Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): a literature review

Trabalho realizado por:

Nahiara Bianchin de Oliveira.

Academica de Fisioterapia da Universidade Paulista – Campus Flamboyant.

Contato: nahiarabianchin@hotmail.com

Orientadores:

Xisto Sena Passos.

Doutor em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Goiás. Professor Titular do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista

Letícia Firmino Rodrigues.

Professora Mestre em Fisiologia e Farmacologia pela Universidade Federal de Minas Gerais.

Resumo

Introdução: A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) é ocasionada por um processo inflamatório, causando rompimento da barreira alvéolo-capilar gerando a formação de edema intersticial e alveolar, diminuindo a capacidade respiratória. O objetivo deste trabalho é rever e analisar qual o modo e os parâmetros ventilatórios utilizados nos pacientes com SARA sob Ventilação Mecânica (VM).

Discussão: A VM é usada para promover trocas gasosas adequadas, com baixos volumes-correntes, alto valor de PEEP e limitação da pressão de platô. Podem ser utilizados o modo a volume-controle ou a pressão-controle, sendo que o modo a pressão-controlada oferece maior proteção pulmonar.

Conclusão: Existem controvérsias em relação a VM nesses pacientes, no entanto o modo e parâmetros são ajustados, sempre, visando a proteção pulmonar.

Descritores: Síndrome da Angustia Respiratória Aguda, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, Ventilação Mecânica, PEEP, Estratégias de Proteção, Parâmetros Ventilatórios.

Abstract

Introduction: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is caused by an inflammatory process, causing disruption of the alveolar-capillary barrier leading to formation of interstitial and alveolar edema, reducing breathing capacity.

Objective: To review and analyze which ventilatory parameters are used in ARDS patients on mechanical ventilation (MV). Discussion: The MV is used to promote adequate gas exchange with low tidal volume, high value of PEEP and limiting plateau pressure. Mode can be used to control volume or pressure control, and the pressure-controlled mode offers greater lung protection.

Conclusion: There is controversy over the MV in these patients, however the mode and parameters are set, always aimed at lung protection.

Keywords: Acute Respiratory Distress Syndrome, Acute Respiratory Distress Syndrome, Mechanical Ventilation, PEEP, protection strategies, ventilatory parameters.

Introdução

A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é caracterizada por um processo inflamatório que ocasiona o rompimento da membrana alvéolo-capilar, havendo formação de edema intersticial e alveolar, gerando uma insuficiência respiratória aguda, diminuindo a complacência pulmonar e os volumes pulmonares, e alterando a relação Ventilação/Perfusão (V/Q). A SARA pode ser ocasionada por fatores diretos (infecção pulmonar, aspiração de conteúdo gástrico e quase afogamento) ou fatores indiretos (choque séptico/sepse, pancreatite, politransfusões e circulação extra-corpórea).

Os critérios diagnósticos compreendem a relação entre pressão parcial de oxigênio arterial e fração inspirada de oxigênio (P/F) < 200mmHg, perfusão capilar periférica (PCP) < 18mmHg, infiltrados bilaterais observados na radiografia de tórax, hipoxemia refratária a utilização da oxigenoterapia e ausência de hipertensão atrial esquerda. A SARA é uma forma grave de Lesão Aguda do Pulmão (LPA), o que as diferencia é o grau de hipoxemia. A relação P/F em LPA é < 300mmHg, sendo assim, o paciente que apresente SARA também apresentará LPA, porém nem todos os pacientes com LPA, necessariamente, evoluirão para SARA.

A fisiopatologia da SARA ainda não está bem definida, a lesão pode ser no endotélio pulmonar, caracterizando a SARA extrapulmonar, ou no epitélio alveolar, caracterizando a SARA pulmonar. Na fase inicial da doença tem-se um aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, com extravasamento de líquido rico em proteínas, que se acumula no interstício e no alvéolo formando o edema. A proteína no espaço alveolar inativa a produção de surfactante e, consequentemente há um aumento da tensão superficial, gerando áreas focais de atelectasia e diminuindo a complacência pulmonar. Como a progressão da doença as áreas de atelectasia tornam-se maiores, a proliferação de fibroblastos da início uma fibrose progressiva, nesta fase pode ocorrer a formação de pequenos trombos devido a ativação de pró-coagulantes8.

Este trabalho, objetiva rever e analisar os parâmetros ventilatórios mais adequados aos pacientes com SARA sob Ventilação Mecânica.

Revisão da Literatura

Objetivos da Ventilação Mecânica

O objetivo da ventilação mecânica na SARA é promover trocas gasosas adequadas, através do recrutamento e estabilização alveolar, evitando danos aos alvéolos. A lesão pulmonar associada à VM e o comprometimento hemodinâmico, podem ocorrer devido ao aumento das pressões intratorácicas. A VM mal ajustada pode lesar ainda mais o pulmão.

Parâmetros da VM na SARA

Modo Ventilatório

Ainda não existem informações suficientes que determine qual o modo, a volume-controlado (VCV) ou a pressão-controlada (PCV) que tem maior efeito sobre a morbimortalidade de pacientes com SARA. De início, o modo à pressão-controle, no paciente sedado, promove conforto e diminuição do trabalho respiratório. Um conceito de proteção pulmonar, na utilização desta modalidade é necessário atenção ao volume corrente que se altera à medida que a mecânica respiratória também sofre alterações.

Estudos demonstram que o uso do modo PCV, sugere menor tempo dos pacientes em VM se comparado com o modo VCV, além do que, a mortalidade hospitalar e o número de órgãos em insuficiência, além do pulmão foram maiores em pacientes ventilados com volume-controlado.
Pressão nas Vias Aéreas e Volume-Corrente (VC)

Baixos VC devem ser utilizados em todos os pacientes com SARA independente de sua etiologia1. O volume corrente utilizado deve ser de 4 a 7ml/kg, respeitando uma pressão de platô de 35cmH2O, a freqüência respiratória deve estar entre 12 a 20 ciclos/min, a fim de evitar um volume minuto acima de 7,5l/min, freqüências mais elevadas podem aumentar a lesão alveolar10.
Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP)

A PEEP a ser usada na SARA, denominada ideal, pode ser definida através da curva pressão X volume, PEEP X complacência (crescente e decrescente) e, PEEP X saturação. Geralmente, no início da SARA há aumento da histerese pulmonar e a parte inferior da curva pressão X volume sofre uma inflexão, apresentando alvéolos colabados. Para determinar a PEEP ideal através do cálculo de PEEP X complacência crescente, realiza-se a elevação da PEEP de 2 em 2cmH2O escolhendo o último valor antes da complacência estática começar a decresce. Para a utilização do método de PEEP X complacência decrescente, deve-se iniciar com a PEEP de 25cmH2O decrescendo de 2 em 2cmH2O, calculando o valor da complacência estática para cada PEEP. Quando a complacência estática alcançar seu valor máximo, a PEEP que a determinou deve ser somada a 2-3 cmH2O. A PEEP ideal, também pode ser aquela que mantenha uma saturação acima de 90%.

A PEEP é utilizada na SARA com o intuito de diminuir a lesão pulmonar associada à toxicidade do O2 inspirado, evitando o colapso pulmonar no final da expiração. Ela mantem os alvéolos abertos, evitando o colabamento alveolar e aumentando as áreas de trocas gasosas, o que resulta no aumento da PaO. Além de diminuir o trabalho respiratório, que, nestes pacientes está aumentado. No entanto, nenhum estudo comprova se a PEEP é responsável pela diminuição do índice de mortalidade nos pacientes com SARA.

Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2)

Em todo procedimento a FiO2 deve ser ajustada inicialmente em 100%, e reajustada após a análise da gasometria arterial do paciente, para os menores valores possíveis. Sempre que possível, deve ser mantida, abaixo de 60%, os valores altos podem gerar toxicidade por oxigênio e atelectasias de absorção. Uns dos objetivos da oxigenoterapia são, a manutenção da PaO2 > 60mmHg e/ou a SaO2 > 90%.

Técnicas Associadas à Ventilação Mecânica

Hipercapnia Permissiva

A finalidade da hipercapnia permissiva é manter o maior número de alvéolos recrutados sem que haja uma hiperdistensão alveolar, melhorando as trocas gasosas, diminuindo a pressão de platô, melhorando a oxigenação com valores baixos de FiO2. Pode haver uma queda da PaO, que pode ser corrigida através do controle da FiO24. A hipercapnia é bem tolerada por estes pacientes, que não apresentam alterações hemodinâmicas expressivas até o sétimo dia de VM.

O uso dessa estratégia está indicada nos pacientes que apresentam acidose metabólica, sendo contra-indicada nos casos de hipertensão intracraniana, insuficiência coronariana e disritmias agudas. Em pacientes com mais de 65 anos dever ser analisada a relação risco – benefício.

Relação inspiração: expiração invertida

A relação inspiração:expiração invertida proporciona melhora da oxigenação, visto que a prolongação do tempo inspiratório mantem as unidades alveolares abertas por mais tempo e a diminuição do tempo expiratório mantem uma pressão positiva no fim da expiração evitando o colabamento alveola.

No entanto, essa técnica aumenta a pressão média das vias aéreas e a auto-peep, aumentando o risco de barotrauma, podendo ocasionar a diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco já que há consequente aumento da pressão intratorácica.

Manobras de Recrutamento Alveolar

As manobras de recrutamento alveolar visam a melhora da oxigenação sanguínea, realizando a abertura de unidades alveolares. Dessa forma há uma diminuição do shunt, aumento do número de alvéolos ventilados e maior complacência pulmonar, o que possibilita maiores volumes com pressões menores. São indicadas nos casos de hipoxemia grave, atelectasias e, para evitar colapsos alveolares, como contra-indicações estão a instabilidade hemodinâmica, hemorragia intra-craniana, hemoptíase, pneumotórax não drenado e fístulas broncopleurais.

Se o recrutamento alveolar for seguido de manobras que melhorem a estabilidade alveolar das áreas que foram recrutadas, como uma PEEP alta, o efeito será mantido. Pressões inspiratórias elevadas com elevação da PEEP ou o uso da posição prona favorecem a sustentação da oxigenação arterial.

Posição Prona

Utilizada em pacientes com SARA para melhorar a oxigenação, que é um de seus principais efeitos fisiológicos, permanecendo mesmo depois do retorno a posição supina. Esta técnica deve ser utilizada precocemente e nos pacientes mais graves.

Existem pacientes, que podem não responder a essa manobra, por motivos morfológicos do pulmão, pelas propriedades da mecânica torácica, tempo de aplicação da técnica e etiologia da doença. Estudos mostram que pacientes com SARA extrapulmonar não respondem bem a técnica de posicionamento em prono.

Discussão

A estratégia terapêutica através da VM busca a adequada oxigenação e a melhora das trocas gasosas, reduzindo o trabalho respiratório do paciente. Uma VM mal ajustada pode provocar lesões.

Segundo Amato 2007, a ventilação com o modo PCV promove conforto e o mínimo de trabalho respiratório, porém o VT pode se alterar conforme as mudanças da mecânica respiratória, outros estudos demonstram eficácia da utilização do modo VCV para a manobra de recrutamento alveolar18.

O VT, segundo Souza 2008, deve ser de 4 a 7 ml/kg e respeitar uma pressão de platô de 35cmH2O, já Amato 2007 descreve que se, com a utilização de VT de 6 ml/kg a pressão de platô se manter ≤ 31cmH2O a redução no valor do VT não apresentará mais benefícios. Para Ignácio o VT deve estar entre 6 a 8ml/kg e as pressões limitadas entre 28 e 32cmH2O. Portanto baixos VT devem ser utilizados em todos os pacientes com SARA independente de sua etiologia.

A PEEP alta diminui os riscos de colabamento alveolar. Foram observadas como formas de titulação da PEEP ideal, a curva PEEPXcomplacência crescente e decrescente, a curva pressãoXvolume e a PEEP que mantenha melhor SPO2 com menor FiO2, que é a preferível para ventilar pacientes com TCE e SARA. Estudos sugerem que o valor da PEEP ideal seria mais fidedigno se fosse de acordo com a pressão de fechamento dos alvéolos, ao invés da pressão de abertura, pois os alvéolos se fecham mais rapidamente do que se abrem.

Inicialmente a FiO2 deve ser ajustada em 100%, após a estabilização do paciente, é reajustada para o menor valor possível9, e deve ser reduzida para menos de 60%, para evitar a toxicidade pelo O2, sempre que possível.

A hipercapnia permissiva é utilizada para redução da pressão de platô e do VT nos pacientes com SARA, estudos mostraram que esta estratégia é eficiente no tratamento de crianças e recém-nascidos e não aumenta o risco de lesão cerebral.

A inversão da relação I:E, atualmente não é mais utilizada, pois resulta em maior pressão de platô, aumentando a possibilidade de barotrauma não tendo os benefícios em relação à proteção e oxigenação pulmonar, apresentando instabilidade hemodinâmica.

A PEEP ideal é aquela que recrute a maior quantidade de unidades alveolares, foi desempenhado um protocolo ventilando pacientes a um volume de 6ml/kg por 40seg, com o valor de PEEP ideal, os resultados foram obtidos após 20min e duraram apenas 20min, sendo, aumento de volume e da relação P/F. Em outro protocolo foi usado o modo VCV, PEEP ideal 3-4 pontos acima da curva de pressaoXvolume, mantendo a manobra por 2min, obtendo melhora da oxigenação e da complacência pulmonar e diminuição da pressão de platô, o que permaneceu por 15min apenas. Estudos demonstraram que o valor de PEEP entre 0-15 cmH2O não promove recrutamento alveolar. Outro ensaio clínico evidenciou que pacientes com SARA ventilados com baixo volume corrente e PEEP de aproximadamente 15 cmH2O obtinham melhora da oxigenação e do shunt e voltava aos valores de base 30 min após o recrutamento.

Estudos mostram que a posição prona melhora a oxigenação, relação P/F, aumentando a SpO2, o VT e a complacência estática. Além de efetivar o recrutamento alveolar, sendo necessário menores valores de PEEP para a manutenção da oxigenação. Em relação ao tempo, Rossetti et al 2006, manteve seus pacientes por 3h nesta posição observando os benefícios até 48h depois do retorno à posição supina em 46,3% dos pacientes. Outro estudo manteve os pacientes cerca de 4 a 6h nesta posição, obtendo respostas após duas horas de manobra, que permaneceu estável, ou com pequeno acréscimo após o retorno à posição supina. Mancebo et al 2006, relatou a manutenção da manobra por 20h contínuas, apesar de não relatar diferença em relação a mortalidade, sugere a aplicação da técnica mais precocemente e em pacientes mais graves.

Conclusão

A VM é uma estratégia indispensável no tratamento dos pacientes com SARA, no entanto existem muitas controvérsias quanto aos parâmetros a serem utilizados, bem como as técnicas associadas, necessitando de mais pesquisas.

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Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de sua autora.

- Publicado em 21/11/2011.