Training effects resisted of superior members in the respiratory muscular force in dpoc bearers.

Trabalho realizado por:

Érika Marques Silva.

*Acadêmica do curso de fisioterapia da faculdade Mineirense (Fama), Mineiros, GO- Brasil.

Orientadora:

Wainny Rocha Guimarães.

**Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI/PUCGO, docente em Fisioterapia na Faculdade Mineirense (Fama), Mineiros, GO –Brasil.

Coontato: wainnyrg@hotmail.com

Resumo

A doença pulmonar obstrutiva crônica é a principal causa de morbidade e mortalidade no mundo, sendo caracterizada por uma obstrução lenta e irreversível ao fluxo aéreo e a perda progressiva da função pulmonar. A principal causa de hospitalização e a exacerbação aguda, e apesar da terapia farmacológica, esses pacientes apresentam sintomas que limitam suas atividades físicas normais e reduzem a qualidade de vida. Há algum tempo treinamento físico vem sendo parte obrigatória no tratamento de portadores de doenças pulmonar obstrutiva crônica, os quais apresentam comumente intolerância ao exercício de intensidade variável e relacionada à disfunção muscular esquelética. Neste sentido, o exercício físico apresenta-se como um dos ramos mais importantes no processo de reabilitação pulmonar. O exercício aeróbio e o treino de força com pesos para membros superiores são fundamentais no incremento de capacidade física e qualidade de vida, principalmente naqueles indivíduos que apresentam as formas moderada ou grave da doença pulmonar obstrutiva crônica.

Palavras chaves: DPOC, Reabilitação Pulmonar, exercício físico de MMSS

Abstract

The chronic obstructive pulmonary disease is the leading cause of morbidity and mortality worldwide and is characterized by a slow and irreversible obstruction to airflow and progressive loss of lung function. The leading cause of hospitalization and acute exacerbation, and despite drug therapy, these patients have symptoms that limit their physical activities and reduce quality of life. Physical training for some time been a vital part in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease, which commonly exhibit exercise intolerance of variable intensity related to skeletal muscle dysfunction. In this sense, the exercise presents itself as one of the most important branches in the pulmonary rehabilitation process. Aerobic exercise and strength training with weights for upper limbs are fundamental in increasing physical activity and quality of life, especially for individuals who have moderate or severe forms of chronic obstructive pulmonary disease.

Key-words: COPD, Pulmonary Rehabilitation, exercise of MMSS.

Introdução

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) caracteriza-se por uma obstrução lenta e progressiva das vias aéreas e seu sintoma mais comum é a dispnéia, é uma doença prevenível e tratável ocasionada principalmente pela exposição ao tabagismo e gases tóxicos, a qual leva a uma diminuição da oxigenação por hiperinsuflação pulmonar com redução do fluxo aéreo e consequentemente a um processo inflamatório sistêmico, reduzindo a resistência à fadiga da musculatura esquelética produzindo hipoxemia, e diminuição do fluxo sanguíneo periférico.

Segundo dados da organização mundial de saúde (OMS), a DPOC ocupa o sexto lugar de causa de mortalidade no Brasil, estima-se que 4,5 a 6 milhões de brasileiros sejam portadores de DPOC, ela é uma das principais causas de mortalidade no mundo será a quarta causa de mortes em 2020. A incidência da DPOC é maior em homens do que em mulheres.

O diagnóstico da DPOC é realizado através da história clínica, exame físico e exames complementares, sendo o histórico o mais importante deles, o teste espirométrico é indicado quando há suspeita.

Para diagnosticar a fraqueza dos músculos respiratórios em portadores de DPOC é comumente usada a Pimáx e Pemáx através da manovacuometria que permite uma avaliação funcional da força dos músculos respiratórios.

Depois do diagnóstico fechado o tratamento da DPOC tem como objetivos minimizar a progressão da doença, aliviar os sintomas, prevenir e tratar as complicações, as exacerbações e diminuir a mortalidade, o tratamento na fase instável da DPOC inclui medidas farmacológicas e não farmacológicas.

A prática de exercícios físicos de forma regular, recreativa, e que não leve à exaustão, é frequentemente recomendada para a promoção da saúde e do bem-estar durante o tratamento. Alguns autores defendem que a prática de exercícios aeróbios são os mais eficazes, para produzir efeitos benéficos.

Outra parte importante do tratamento é o treinamento resistido dos músculos de membros superiores (MMSS) que desempenha um papel importante na realização de muitas atividades de vida diárias (AVD’s), estas atividades representam um desafio único para esses portadores pelo simples motivo de que vários músculos dos MMSS são também músculos acessórios da respiração. Atividades com o braço elevado e sem apoio fazem com que diminua a participação destes músculos acessórios da respiração, aumentando o trabalho respiratório do diafragma.

O treinamento de força para MMSS em pacientes com obstrução grave do fluxo aéreo pode ser uma alternativa mais adequada, se comparada ao treinamento de endurance, pela possibilidade de se trabalhar com cargas mais altas com menor sensação de dispnéia. Todavia, ainda são necessários mais estudos envolvendo treinamento de força isolado e com amostras mais consistentes, contudo o presente trabalho tem como objetivo levantar dados consistentes sobre o efeito do exercício resistido de MMSS no ganho de força muscular respiratória em pacientes com DPOC.

Metodologia

Este trabalho foi realizado com ênfase em treinamento resistido de membros superiores para o portador de DPOC. O material bibliográfico foi obtido através de visitas às bases de dados do Google acadêmico, Bireme (Lilacs, Medline), Scielo. A busca nas fontes de dados foram realizadas sem período pré-determinado e de maneira circunstancial. Foram selecionadas inicialmente as referências que continham as palavras: reabilitação pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica, exercício físico de MMSS. Para excluir os textos não pertinentes foram descartadas as referências nas quais a reabilitação pulmonar era utilizada em qualquer outra doença que não fosse doença pulmonar obstrutiva crônica.

Revisão de Literatura

Segundo Dweik e Stoller, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) caracteriza-se por uma obstrução lentamente progressiva das vias aéreas e seu sintoma mais comum é a dispnéia. A inflamação das vias aéreas e a destruição do parênquima pulmonar são as alterações características da DPOC e levam a limitação do fluxo aéreo que se deve a partir da combinação da redução do recolhimento elástico pulmonar e ao aumento da resistência das vias aéreas. A dispnéia é o sintoma primário de limitação ao exercício em pacientes com a doença mais avançada e, frequentemente, leva à limitação das atividades com consequente perda do condicionamento muscular periférico.

Sua etiologia possui causas multifatoriais, já que o tabagismo guarda estreita relação com o desenvolvimento da DPOC, e que o consumo de cigarros é um fator causal importante da bronquite crônica e do enfisema. A poluição ambiental, exposição a químicos, fumaça inalada, tabagismo passivo, infecções virais e bacterianas, deficiência de alfa –1– antitripsina e outras moléstias pulmonares, associadas ou não são consideradas importantes fatores de risco para o desenvolvimento de DPOC, que leva a não só uma diminuição da oxigenação por hiperinsuflação pulmonar com redução do fluxo aéreo como a um processo inflamatório sistêmico, reduzindo a resistência à fadiga da musculatura esquelética produzindo hipoxemia, diminuição do fluxo sanguíneo periférico. A cessação do tabagismo melhora a hipoxemia, a intolerância ao exercício, porém não recupera o tecido lesado. A DPOC é uma doença grave que pode ser evitada se houver uma conscientização maior da população a respeito dos malefícios do cigarro.

A bronquite crônica e o enfisema são as principais manifestações da DPOC, o processo inflamatório que pode produzir modificações dos brônquios é chamado de bronquite crônica, e quando causar destruição do parênquima pulmonar com consequente redução de sua elasticidade é o enfisema. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significantes. A presença destas alterações varia de individuo para individuo e determina os sintomas da enfermidade, que incluem tosse crônica, produção de expectoração, dispnéia ao esforço, é também uma das principais causas de mortalidade no mundo, segundo dados da organização mundial de saúde (OMS), será a quarta causa de mortes em 2020. No Brasil ocupa o sexto lugar de causa de mortalidade. Estima-se que 4,5 a 6 milhões de brasileiros sejam portadores de DPOC, representando altos custos com seu tratamento e grande impacto sobre a sociedade, familiares e os planos de saúde.

A incidência da DPOC é maior em homens do que em mulheres e aumenta acentuadamente com a idade. As diferenças em relação ao sexo podem ser devidas à maior prevalência do tabagismo e sua exposição ocupacional entre os homens.Os pacientes com enfisema tendem a ser magros, taquipnéicos, com o tórax em barril, timpanismo, utilizando os músculos acessórios da respiração. Aqueles em que predomina a bronquite crônica, por outro lado, têm tendência a obesidade, são menos dispneicos, cianóticos, com sinais de insuficiência cardíaca direta A DPOC foi a quinta maior causa de internação no sistema único de saúde (SUS) do Brasil, nos maiores de 40 anos, em 2003, com 196.698 internações, o que a coloca entre as principais doenças consumidoras de recursos econômicos.

Segundo Jardim et al., o diagnóstico da DPOC se dá através da história clínica, exame físico e exames complementares, sendo o histórico o mais importante deles, e quando houver possibilidade desse diagnóstico então deve ser indicado um teste espirométrico. O diagnóstico de DPOC é geralmente tardio porque a doença progride de forma lenta e os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar manifestações discretas da doença, no entanto o tratamento da DPOC tem como objetivos minimizar a progressão da doença, aliviar os sintomas, prevenir e tratar as complicações, as exacerbações e diminuir a mortalidade, e para atingir estes objetivos, o tratamento se apresenta em três pilares fundamentais: a cessação tabágica, o tratamento farmacológico e a reabilitação respiratória.

Entretanto pacientes com DPOC queixam-se frequentemente de dificuldade em realizar AVDs com os MMSS, principalmente quando elevam sem suporte. Sabe-se que a hiperinsuflação pulmonar, presente na maioria dos pacientes com DPOC em grau mais elevado, aumenta dinamicamente durante exercícios físicos realizados com os MMSS em decorrência das alterações no padrão respiratório, o que acarreta diversas consequências sensoriais e mecânicas no sistema respiratório.

Segundo Velloso e Jardim, pacientes com DPOC apresentam um padrão respiratório irregular, superficial e rápido, seguido por dispnéia durante atividades de vidas mais simples, como tomar banho, escovar os dentes, pentear os cabelos e amarrar os sapatos. Realizou-se um estudo em pacientes com DPOC, que realizaram quatro AVD’s envolvendo os MMSS, e observou-se um aumento da relação ventilação minuto sobre a ventilação voluntária máxima (VE/VVM), justificando assim a intensa dispnéia relatada por esses pacientes durante a realização de simples atividades diárias.

A reabilitação pulmonar (RP), é um programa multidisciplinar de cuidados para pacientes com doenças respiratórias crônicas, utilizado para aperfeiçoar o desempenho físico e social e a autonomia desses pacientes, sendo que a RP promove melhora na capacidade funcional do exercício, na qualidade de vida, reduz a dispnéia e a frequência de durações das internações, além de reduzir a frequência das exacerbações.

O impacto da DPOC no portador não acontece somente no aspecto limitação física. Além das dificuldades físicas durante a realização das AVDs, as limitações da doença são percebidas também nas relações afetivas, conjugais e sexuais, assim como nas atividades de lazer e profissionais. Devido a essas limitações, muitos pacientes tornam-se amplamente dependentes de seus familiares, o que acaba reforçando seu sentimento de incapacidade, piorando sua auto estima.

Diante destas limitações o exercício físico tem por objetivo melhorar a capacidade aeróbica, a força, a flexibilidade corporal e a coordenação motora. Mello e Tufik, relatam em seu estudo que a prática de exercícios físicos de forma regular, recreativa, e que não leve à exaustão, é frequentemente recomendada para a promoção da saúde, do bem-estar e da auto-estima. Os mesmos defendem que a prática de exercícios aeróbios são os mais eficazes, para produzir efeitos benéficos, pois acredita-se que este tipo de exercício pode aumentar o fluxo sanguíneo e o fornecimento de oxigênio para o cérebro e todo o corpo.

Já a atividade física regular tem um papel fundamental na prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis, melhor mobilidade, capacidade funcional e qualidade de vida durante o envelhecimento. É importante enfatizar, que tão importante quanto estimular a prática regular da atividade física aeróbica, de fortalecimento muscular, do equilíbrio, as mudanças para a adoção de um estilo de vida ativo são parte fundamental de um envelhecer com saúde e qualidade.

Os efeitos benéficos da prática regular da atividade física: Controle ou diminuição da gordura corporal, manutenção ou incremento da massa muscular e da densidade óssea, fortalecimento do tecido conectivo, melhora da mobilidade e flexibilidade, aumento do volume de sangue circulante, diminuição da frequência cardíaca e diminuição do risco de doença cardiovascular, acidente vascular cerebral tromboembólico, hipertensão, diabetes tipo 2, osteoporose, diminuição do risco de depressão, diminuição do estresse, ansiedade, diminuir o consumo de medicamentos e incremento na socialização.

O treinamento de exercício (TE) condiciona uma melhor tolerância ao exercício e melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Atualmente, o TE é reconhecido como uma vertente essencial da reabilitação pulmonar, e os benefícios obtidos com um programa de reabilitação pulmonar são sentidos a curto e longo prazos, como já está demonstrado. No entanto, não existe consenso acerca de qual a estratégia de treinamento mais adequada para esses pacientes, assim como na duração, intensidade e frequência das sessões de treinamento, as modalidades mais utilizadas são a marcha e a bicicleta [26,27].

O exercício físico e o treino de força com pesos tornam-se muito importantes no processo de RP, melhoram o desempenho nos questionários de qualidade de vida e aliviam a intolerância que estes pacientes sentem ao fazer algum tipo de exercício. Há, atualmente, um grande número de terapias úteis no processo de RP de indivíduos com DPOC. Contudo, há evidências de que o exercício físico é a conduta mais efetiva na RP. Associado a qualquer outro tipo de terapia, o exercício físico pode aumentar significativamente a capacidade física e a qualidade de vida destes pacientes.

O treinamento de MMSS desempenha um papel importante na realização de muitas AVDs, estas atividades representam um desafio único para esses portadores pelo simples motivo de que vários músculos dos MMSS são também músculos acessórios da respiração. Atividades com o braço elevado e sem apoio fazem com que a participação destes músculos acessórios da respiração diminuam, aumentando o trabalho respiratório do diafragma, é importante relembrar que o diafragma encontra-se em desvantagem mecânica pois em pacientes com DPOC tende a retificação.

Rodrigues relata em seu estudo que os exercícios de MMSS sem apoio são mais fáceis de serem realizados, pois não necessitam de equipamentos sofisticados para sua execução e mostram semelhança com os movimentos realizados com os MMSS na execução das AVDs. Dentre os movimentos que podem ser realizados, encontram-se: elevação dos braços ao nível do ombro com ou sem peso, exercícios com bastões, com faixas elásticas, em diagonal (FNP). Não existe consenso sobre qual a melhor forma de exercício, porém o mais usado parece ser o de elevação do braço ao nível do ombro.

Esta forma de exercício consiste em elevação de pesos com os braços estendidos até a altura do ombro, usando um peso inicial de 500 a 750 gramas; os movimentos são realizados por 2 min, numa frequência igual à da respiração, seguindo-se um período de 2 min de repouso. A duração de cada sessão deve ser de 30 min, com incrementos de 250 gramas no peso a cada cinco sessões, ou de acordo com a tolerância do paciente. É necessária também a monitorização de parâmetros.

Neste trabalho pode-se concluir que os exercícios com levantamento de peso acima dos ombros são os que oferecem resultados mais satisfatórios, portanto a execução das AVDs, após um programa de RP que inclua treinamento de MMSS, é realizada com menor esforço, traduzindo melhora na autonomia social e física, no sentido de tornar o paciente mais independente, mais ativo fisicamente e, portanto, mais seguro.

Em um estudo realizado por IKE, com o teste para a determinação de 1 RM realizado da seguinte maneira: um breve aquecimento (cinco minutos) com exercícios ativo-livres de MMSS (diagonal primitiva de Kabat e flexo-extensão de ombro), seguido de um protocolo crescente, as cargas foram aumentadas progressivamente até a obtenção da maior carga deslocada na amplitude articular total,após seis semanas de tratamento chegou-se a conclusão de que os resultados encontrados apontaram que, embora a capacidade funcional não tenha apresentado diferença significativa em ambos os grupos, o treinamento de força de MMSS mostrou-se importante na reabilitação do paciente com DPOC moderada a muito grave, porque, mesmo treinando com alta intensidade (80% de 1RM), foi bem tolerado e resultou em aumento da força muscular.

Zanchet, Viegas e Lima, em um estudo avaliaram a eficácia da reabilitação pulmonar na capacidade de exercício, força da musculatura respiratória e qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, com o treinamento físico que durou seis semanas, com frequência de três sessões semanais, sempre pela manhã. Cada sessão era composta por exercícios de aquecimento, fortalecimento de membros superiores, condicionamento aeróbico e desaquecimento. O aquecimento era composto por exercícios físicos calistênicos intercalados para diferentes grupos musculares dos membros superiores e inferiores.

O fortalecimento de membros superiores foi realizado inicialmente com 50% da carga máxima atingida no teste incremental de membros superiores, sendo que a cada semana havia incremento de 0,5 Kg na carga, até o limite de tolerância do paciente. O fortalecimento era realizado com movimentos de flexão de cotovelo, flexão e abdução de ombro. Eram realizadas duas séries de dois minutos cada, com também dois minutos de intervalo entre elas.

O condicionamento aeróbico era realizado em bicicleta ergométrica durante 30 minutos, sendo que na primeira semana de treino, o paciente realizava somente 20 minutos, progredindo para 25 minutos na segunda semana e 30 minutos na terceira. A partir daí, o tempo de treino era mantido em todas as sessões até o final do programa. O desaquecimento consistia em alongamento para a musculatura do pescoço, cintura escapular, e membros superiores e inferiores. Eram mantidos 20 segundos em cada posição de alongamento, com três repetições para cada uma delas. Durante as sessões foram monitoradas a sensação de dispnéia, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio. Após o PRP Concluíram que a RP consegue quebrar o ciclo vicioso da DPOC, melhorando a qualidade de vida e a capacidade de exercício funcional dos pacientes.

Considerações Finais

Por meio desta pesquisa, pode-se concluir que a prática de exercícios físicos e o treino de força muscular de MMSS pode trazer benefícios à saúde destes portadores, desde que seja bem orientada por um profissional qualificado. É considerado conveniente que se procure ajustar o nível de intensidade do exercício mais adequado e tolerado para cada individuo.

Com base nos artigos discutidos, os componentes mais efetivos da reabilitação pulmonar são aqueles relacionados à atividade física como os exercícios aeróbios, os exercícios resistivos periféricos e respiratórios, além da associação destas duas modalidades, atualmente há o interesse da comunidade científica em desenvolver terapias coadjuvantes com o intuito de maximizar os efeitos dos programas de condicionamento físico. De acordo com os artigos pesquisados, os exercícios de MMSS tornam-se essenciais nos programas de RP começando a ser incluídos no tratamento da DPOC, abrem novas perspectivas em relação às estratégias para o recondicionamento muscular esquelético em pacientes comprometidos. Os profissionais que atendem esses doentes devem conhecer em profundidade as novas alternativas de diagnóstico tratamento para reduzir a morbidade e mortalidade da doença e os custos associados a elas.

Referências Bibliográficas

1.DWEIK, R. & STOLLER,J. (2009). Obstructive Pulmonary Disease: COPD, Asthma and Related Diseases. In Wilkins, R. L., Stoller, J. K., and Kacmarek, R. M. (Eds.), Egan’s Fundamentals of Respiratory Care (9th. ed., pp. 503-524). United States: Mosby.

2.LAIZO, A. Doença pulmonar obstrutiva crónica: Uma revisão. Rev. PortPneumol, nov. 2009, vol.15, no.6, p.1157-1166. ISSN 0873-2159.

3.BAGATIN,E; JARDIM, J. R. B; STIRBULOV. R. Doença pulmonar obstrutiva crônica ocupacional. J. Bras. Pneumol., Campinas, v. 32, n. 2, Mai. 2006.

4.GODOY, I. Avaliando a gravidade e o prognóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica: a medida do VEF1 ainda é suficiente?. Rev. Bras. Fisioter 2007.

5.COSTA,D. Avaliação da Força Muscular Respiratória e Amplitudes Torácicas e Abdominais após a RFR em Indivíduos Obesos. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.11, n.2, p.156-160, mar./abr. 2003.

6.JUNIOR,F. et al. Pressões Respiratórias Máximas e Capacidade Vital: comparação entre avaliações através de bocal e de máscara facial. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 30, n.6, p.515-520, nov./dez.2004.

7.PAMPLONA,P; MORAES,L.Treino de exercício na doença pulmonar crónica.Revista portuguesa de pneumologia.Vol XIII N.º 1 Janeiro/Fevereiro 2007.

8. JARDIM, R. J; PINHEIRO, B; OLIVEIRA, A. J. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Revista Brasileira de Medicina, 2009.

9.MELLO, M.T. & TUFIK, S.Atividade física, exercício físico e aspectos psicobiológicos. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2004.

10.OROZCO; LEVI, M. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation. EurRespir J 2003; 22:41s-51s.

11.IKE.D; JAMAMI.M; MARINO.M.D; GRUAS.G; PESSOA.V.B; LORENZO.A.P.D.V. Efeitos do exercício resistido de membros superiores na força muscular periférica e na capacidade funcional do paciente com DPOC.Fisioter. mov. Curitiba, v. 23, n.3, Sept. 2010.

12.YAKSIC, M. S.; TOJO, M.; CUKIER, A.; STELMACH, R. Perfil de uma população brasileira com doença pulmonar obstrutiva crônica grave. J. bras.pneumol., São Paulo, v. 29, n. 2, mar-abr de http://w.jornaldepneumologia.com.br/PDF/2003_29_2_4_portug ues.pdf> acesso em: jun. 2009.

13.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II Consenso brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC. J BrasPneumol. 2004;30 Suppl 5:S1-41

14.PESSOA,C.L.C; PESSOA,R.S;Epidemiologia da DPOC no presente – aspectos nacionais e internacionais.Pulmão RJ - Atualizações Temáticas 2009;1(1):7-12

15.BAGATIN, E; JARDIM, J. R. B; STIRBULOV, R. Doença pulmonar obstrutiva crônica ocupacional. J. Bras. Pneumol., Campinas, v. 32, n. 2, Mai. 2006.

16.JARDIM, J. R. et al. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. DoençaPulmonarObstrutiva. n. 5, ago. 2005.

17. MCKEOUGH, Z; ALISON, J; and Bye P ; Arm exercise capacity and dyspnea ratingsinubjects with Chroni Obstructive Pulmonary Disease. JournalofCardiopulmonaryRehabilitation(2003).

18.VELLOSO, JARDIM, J.R.Funcionalidade do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e técnicas de conservação de energia.J BrasPneumol. 2006;32 (6):580-6.

19.ZANCHET, R.C; VIEGAS.C.A.A; LIMA.T. A eficácia da reabilitação pulmonar na capacidade de exercício, força da musculatura inspiratória e qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.J. bras.pneumol. . 2005, vol.31, n.2, pp. 118-124.

20.MCARDLE,William.D; Frank.I.katch,Vitor.L.Katch; fisiologia do exercício: energia, Nutrição e desempenho humano . 6 ed. -Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

21.ANTONIO,C; GONCALVES, A.P.;TAVARES, A; Doença pulmonar obstrutiva crónica e exercício físico.RevPortPneumol, ago. 2010, vol.16, n °4, p.641-648. ISSN 0873-2159.

22. MATSUDO, S. M. M. Envelhecimento, atividade física e saúde, São Paulo, 2009.

23. SUNDQUIST, K.; QVIST, J.; SUNDQUIST, J.; JOHANSSON, S.E. Frequent and occasional physical activity in the elderly: a 12-year follow-up study of mortality, 2004.

24. MANINI, T.M.; EVERHART, J.E.; PATEL, K.V. et al. Daily activity energy expenditure and mortality among older adults, 2006.

25.INOUE, K.; SHONO, T.; MATSUMOTO, M. Absence of outdoor activity and mortality risk in older adults living at home, 2006.

26.O'SHEA. SD, TAYLOR.NF, PARATZ J. Peripheral muscle strength training in COPD: a systematic review. Chest. 2004;126(3):903-14.

27.GODOY.R.F, TEIXEIRA .P.J, BECKER. JÚNIOR B, MICHELLI.M, GODOY.DV. Long-term repercussions of a pulmonary rehabilitation program on the indices of anxiety, depression, quality of life and physical performance in patients with COPD. J BrasPneumol. 2009.

28.DOURADO,V. Z., GODOY, I. Recondicionamentomuscular na DPOC: principais

intervenções e novas tendências. RevBrasMed Esporte, 10(4):331-334, 2004.

29.RODRIGUES.S.L.Reabilitação pulmonar: conceitos básicos. São Paulo: Manole; 2003

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- Publicado em 01/03/2013.