Trabalho realizado por:

Kênia Moreira de Souza

Monografia apresentada como exigência para obtenção do titulo de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade São Francisco de Barreiras-FASB, sob a orientação do profª Luciane Cristiane Jóia.

Contato: kenialuanda_10@hotmail.com

RESUMO

A Fisioterapia representa um papel importante na vida de um paciente com câncer de mama , pois o tratamento vem sofrendo varias mudanças , sendo assim o fisioterapeuta vêm ajudando na recuperação dos pacientes tornando mais eficiente e mais rápido .

O objetivo desse trabalho foi abordar os métodos de tratamento mais eficaz e disponível para os pacientes na reabilitação pós –operatória.

Palavras-chave: fisioterapia, câncer de mama,Oncologia

ABSTRACT

The Groceries addresses various aspects operated in patients with breast cancer, working from the functional rehabilitation, healing, prevention of complications lymphatic, by strengthening muscular.A woman who does physical therapy reduces the time of recovery and returns faster the daily activities and occupations. In a general context, the Physiotherapy facilitates integration operated alongside the rest of the body, facilitating the return of their routine occurring and also the acceptance of your body, and finally help in the prevention of other complications common in patients operated for breast cancer. The treatment of breast cancer, specifically a mastectomy, results in physical and emotional consequences for women, requiring, therefore, a multi professional care, highlighting to fisioterapia.O objective of this study was to show the role of physical therapy in post-operative rehabilitation by early return to the activities of daily life of these patients.

Keywords: FISIOTERAPIA, CÂNCER DE MAMA, ONCOLOGIA

INTRODUÇÃO

O grande desenvolvimento da área da saúde nas últimas décadas do século XX, junto com as melhorias das condições de vida, tem feito com que a expectativa de sobrevivência do ser humano venha aumentando continuadamente. No começo do século XX a expectativa de vida era em torno de 34 anos e, na atualidade, já passa dos 80 anos em países desenvolvidos. Este fato tem feito crescer a incidência de doenças crônicas, degenerativas e de câncer (BALLONE, 2002).

Dessa forma, a incidência de neoplasia tem aumentado muito no Brasil nos últimos anos, assim como, a abordagem ao paciente portador de câncer sofreu mudanças, em decorrência do melhor prognóstico e conduta para essa doença. Antes a preocupação da equipe de saúde voltava-se principalmente para a sobrevivência dos pacientes, hoje a atenção está direcionada, também, para a qualidade de vida que eles terão ao longo do tratamento. Logo, surgiu a necessidade de se prestar um serviço mais completo ao paciente, para garantir maior independência e retorno precoce às atividades diárias.

Neste contexto, uma equipe multidisciplinar se enquadra como um profissionais que atendem paciente oncológico, entre eles o fisioterapeuta , nele se objetiva o caráter de prevenção, minimização das complicações e reabilitação. Mesmo sabendo que os pacientes portadores de oncopatias diversas se beneficiam da aplicação sistematizada dos recursos terapêuticos, evidencia-se uma carência de publicações e pesquisas nesta área, surgindo daí o interesse por este tema.

Além disso, o oncopata é um paciente especial, que apresenta alterações físicas e psíquicas importantes em decorrência da repercussão do câncer. Tanto a doença em si quanto o seu tratamento debilitam o paciente nas mais variadas formas. Então, para que todos os profissionais da equipe , entre eles o fisioterapeuta tenham uma melhor atuação é preciso conhecer a doença e todos os aspectos que envolvem o paciente, para dessa forma, promover um tratamento mais adequado, direcionando melhor sua conduta; evitando as possíveis complicações; diminuindo o tempo de hospitalização e de recuperação; reduzindo os custos com internação hospitalar e medicamentos e principalmente melhorando sua qualidade de vida.

Este trabalho tem como objetivos demonstrar as principais desordens causadas pelo câncer e pelo seu tratamento e sistematizar os recursos fisioterapêuticos disponíveis para cada fase da doença.

CAPITULO I

DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DO CÂNCER

No Brasil o câncer representa a segunda maior causa de mortalidade, superada apenas pelas doenças cardiovasculares. A relação morbidade/mortalidade ainda é desproporcionada devido às medidas de prevenção serem insuficientes. Associada a esta, o diagnóstico é tardio e, freqüentemente malfeito e a orientação terapêutica nem sempre é adequada (GOMES, 1997).

“O termo câncer é aplicado a mais de 100 formas de doença – todas elas iniciadas quando uma dada população de células sofre transformações nas seqüências de bases nucleotídicas de um ou mais genes de seu DNA. Essas transformações alteram a codificação das proteínas reguladas ou expressas por eles, o que dá início às diferentes etapas do processo carcinogênico. Os fatores que causam a mutação maligna (carcinogênese) são múltiplos em sua natureza e, normalmente, vários fatores diferentes encontram-se envolvidos no processo de formação e posterior desenvolvimento do câncer” Segundo Yamaguchi (1999, p. 01),

É comum ver-se a utilização de termos como neoplasia, tumor, câncer, como sinônimos. Neoplasia significa “crescimento novo”, e esse crescimento é um neoplasma. Tumor foi originalmente aplicado ao intumescimento causado pela inflamação. As neoplasias também podem induzir intumescimentos; entretanto, com o decorrer do tempo, o uso não-neoplásico do termo tumor foi abandonado, de modo que, na atualidade, o termo é sinônimo de neoplasia. A oncologia (do grego oncos = tumor) refere-se ao estudo dos tumores ou neoplasias. A palavra câncer é o termo comum utilizado para referir-se a todos os tumores malignos, embora as origens antigas deste termo sejam um tanto incerto, ele provavelmente, deriva do latim caranguejo, câncer – presumivelmente pelo fato de um câncer “aderir a qualquer parte e agarrar-se de modo obstinado, como um caranguejo” (CONTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000, p. 234- 235).

Segundo Goldman, Bennett (2001), o câncer descreve uma classe de doenças caracterizadas pelo crescimento descontrolado de células aberrantes. Os cânceres matam em conseqüência da invasão destrutiva de órgãos normais por extensão direta e disseminação para locais distantes através do sangue, linfa ou superfícies serosas. O comportamento clínico anormal das células cancerosas é freqüentemente refletido por aberrações biológicas, como mutações genéticas, translocações cromossômicas, expressão de características fetais ou outras características antológicas discordantes, bem como pela secreção inapropriada de hormônios ou enzimas. Todos os cânceres invadem ou se metastatizam, porém cada tipo específico exibe características biológicas e clínicas singulares que têm de ser avaliadas para a abordagem apropriada do seu estudo, diagnóstico e tratamento.

As metástases são implantes tumorais sem continuidade com o tumor primário. A metástase caracteriza de forma inequívoca um tumor como maligno, pois as neoplasias benignas não metastatizam. A invasividade dos cânceres lhes permite penetrar nos vasos sanguíneos, nos linfáticos e nas cavidades corporais, criando a oportunidade para a disseminação. Com poucas exceções, todos os cânceres podem metastatizar, em geral, quanto mais agressiva, de crescimento rápido e volumoso, for à neoplasia primária, maior será a probabilidade de vir a metastizar (CONTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).

As causas mais comuns e cada vez mais conhecidas do câncer dividem-se em dois grandes grupos, os ambientais (agentes químicos, radiações, vírus e outros) e do hospedeiro (fatores genéticos, transtornos imunológicos e outros). Sendo que, considera-se que aproximadamente entre 75 a 80% dos tipos de câncer se devem a fatores ambientais. E do grupo do hospedeiro vale ressaltar que dentro dos fatores genéticos cabe distinguir duas categorias, câncer de predisposição ou transmissão hereditária, dos quais se conhecem, cada vez mais e melhor, as alterações dos cromossomos ou genes que os acompanham e o câncer por alterações adquiridas nos genes que, em parte, podem ser provocadas por agentes ambientais (ROZMAN, 1999).

CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER

As doenças malignas são comumente divididas em neoplasias hematológicas e tumores sólidos. As primeiras são as doenças com origem em células sanguíneas. Neste grupo encontram-se as leucemias agudas e crônicas, os linfomas, o mieloma, a doença de Hodgkin e algumas outras mais raras. Já os tumores sólidos respondem em conjunto por quase 90% dos casos de câncer diagnosticados. Originando-se de células malignas de um determinado órgão, crescem no seu interior, migram para os gânglios que recebem a drenagem de sua linfa, podendo se estender para órgãos vizinhos e, com alguma freqüência, criar metástases em regiões distantes do corpo (KOWALSKI,2002). Os tumores sólidos podem ser divididos em dois grandes grupos, que são os carcinomas com origem em tecidos epiteliais e os sarcomas que tem origem embriológica. Há também os melanomas que são formados por células pigmentadas da pele, os tumores de células germinativas com origem nas células reprodutoras presentes nos testículos e ovários e os tumores do sistema nervoso (FERRARI; HERZBERG, 1997).

Os tumores podem ser constituídos por um único tipo de célula neoplásica, embora contenham também elementos não-neoplásicos do estroma, como os vasos sanguíneos; eles também podem apresentar diversos tipos de células neoplásicas de origem comum, a partir da mesma camada de células germinativas-tumores mistos ou podem derivar de mais de uma camada de células germinativas embrionárias-teratomas.

1.1.2 Tipos de Câncer

1.1.2.1 Câncer de Boca

Este tipo de câncer não é dos mais freqüentes, representando menos de 5% do total da incidência no âmbito mundial, com as maiores taxas encontradas na Austrália e Canadá, principalmente em pacientes do sexo masculino, tabagista e etilista (KOWALSKI,2002). No Brasil, ele assume importância por causa do câncer de lábio, uma vez que se trata de um país tropical que sustenta também em sua economia atividades rurais nas quais os trabalhadores ficam expostos de forma continuada à luz solar. O câncer de lábio é mais freqüente em pessoas brancas, e registra maior ocorrência no lábio inferior em relação ao superior. O câncer em outras regiões da boca acomete principalmente tabagistas e os riscos aumentam quando o tabagista é também alcoólatra. A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia são, isolada ou associadamente, os métodos terapêuticos aplicáveis ao câncer de boca. Em se tratando de lesões iniciais ou seja, restritas ao local de origem, sem extensão a tecidos ou estruturas vizinhas e muito menos a linfonodos regionais ("gânglios"), e dependendo da sua localização, pode-se optar ou pela cirurgia ou pela radioterapia, visto que ambas apresentam resultados semelhantes, expressos por um bom prognóstico (cura em 80% dos casos). Nas demais lesões, se operáveis, a cirurgia está indicada, associada ou não à radioterapia.

1.1.2.2 Colo de Útero

No Brasil, estima-se que o câncer do colo do útero seja o segundo mais comum na população feminina, só sendo superado pelo de mama. Este tipo de câncer representa 15% de todos os tumores malignos em mulheres. É uma doença que pode ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de subdesenvolvimento do país(KOWALSKI,2002).

De acordo com as Estimativas sobre Incidência e Mortalidade por Cãncer do Instituto Nacional de Câncer (INCA,2004), o câncer de colo do útero foi responsável pela morte de 6.900 mulheres no Brasil em 1999. Para 2000, estima-se 3.625 novos óbitos. As estimativas apontam, nesse ano, para o diagnóstico de 17.251 novos casos. Isto representa um coeficiente de 20,48 novos casos de câncer do colo do útero para cada 100.000 habitantes do sexo feminino.

Faz-se o preventivo quando toda mulher com vida sexual ativa deve submeter-se a exame preventivo periódico, dos 20 aos 60 anos de idade. Inicialmente o exame deve ser feito a cada ano. Se dois exames anuais seguidos apresentarem resultado negativo para displasia ou neoplasia, o exame pode passar a ser feito então a cada três anos. O exame também deve ser feito nas seguintes eventualidades: período menstrual prolongado, além do habitual, sangramentos vaginais entre dois períodos menstruais, ou após relações sexuais ou lavagens vaginais.

1.1.2.3 Câncer de Fígado

Indicamos o tratamento cirúrgico nos tumores hepáticos primários, na ausência de metástases à distância e nos tumores hepáticos metastáticos em que a lesão primária foi ressecada ou é passível de ser ressecada de maneira curativa. A eficácia e segurança na ressecção hepática são fundamentadas no conhecimento da anatomia e compreensão da fisiologia do fígado. A indicação de uma cirurgia de ressecção hepática, dependerá do estado clínico do paciente. Somente pacientes com a classificação de Child são candidatos a ressecção hepática segura.
Em estudos realizados por ( Hughes,2003) a única contra-indicação absoluta para a ressecção da doença metastática hepática é a impossibilidade de uma garantia de margem de ressecção livre de doença, presença de comprometimento linfonodal e/ou impossibilidade da ressecção da lesão primária. A ultrassonografia intra-operatória pode auxiliar muito na correta indicação cirúrgica.

1.1.2.4 Câncer de Laringe

O câncer de laringe é um dos mais comuns a atingir a região da cabeça e pescoço, representando cerca de 25% dos tumores malignos que acometem esta área e 2% de todas as doenças malignas.Aproximadamente 2/3 desses tumores surgem na corda vocal verdadeira e 1/3 acomete a laringe supraglótica (ou seja, localizam-se acima das cordas vocais).

O tratamento dos cânceres da cabeça e pescoço pode causar problemas nos dentes, fala e deglutição. Quanto mais precoce for o diagnóstico, maior é a possibilidade de o tratamento evitar deformidades físicas e problemas psico-sociais. É necessária avaliação de um grupo multidisciplinar composto de dentista, cirurgião-plástico, cirurgião plástico reconstrutivo, fonoaudiólogo, radioterapeuta, cirurgião e clínico no planejamento do tratamento, fase de reabilitação e avaliação dos resultados das modalidades terapêuticas utilizadas.

Além dos dados de sobrevida, considerações sobre a qualidade de vida dos pacientes entre as modalidades terapêuticas empregadas são muito importantes para determinar o melhor tratamento. O impacto de se preservar a voz na qualidade de vida no paciente é da maior importância, já que a laringectomia (retirada da laringe) faz com que 30% dos pacientes passe a ter fala esofágica incompreensível e aproximadamente 50% deles ficam reclusos em sua residência, perdendo assim seus empregos e se retirando do convívio social ( INCA,2004). De acordo com a localização e estágio do câncer, ele pode ser tratado com radioterapia ou cirurgia, havendo uma série de procedimentos cirúrgicos disponíveis de acordo com as características do caso e do paciente. Em alguns casos, com o intuito de preservar a voz, a radioterapia pode ser selecionada primeiro, deixando a cirurgia como resgate quando o a radioterapia não for suficiente para controlar o tumor.

1.1.2.5 Câncer de Mama

O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres devido à sua alta freqüência e sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção de sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.

No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. Dos 284.205 novos casos de câncer com previsão de serem diagnosticados em 2000, o câncer de mama será o principal a atingir a população feminina, sendo responsável por 28.340 novos casos e 8.245 óbitos. O sintoma do câncer de mama já localmente detectável ao exame físico é o aparecimento de nódulo ou caroço no seio, com ou sem irritação e dor no local (BERGMAN,2000).

O exame clínico é feito por um profissional da saúde treinado, que faz uma avaliação sistematizada das mamas. A eficiência do exame é proporcional ao grau de habilidade e experiência do profissional para detectar qualquer anormalidade nas mamas examinadas. Ele deve ser realizado anualmente, e o médico indicará a necessidade de mamografia.

1.1.2.6 Câncer de Próstata

O câncer de próstata representa um sério problema de saúde pública no Brasil, em função de suas altas taxas de incidência e mortalidade. Ele é o segundo mais comum em homens - só sendo superado pelo de pele - e o terceiro em óbitos. Segundo as Estimativas de Incidência e Mortalidade Por Câncer no Brasil, do Instituto Nacional de Câncer, deverão ocorrer 14.830 novos casos de câncer de próstata e 6.850 mortes causadas pela doença no país, em 2000(INCA ,2001).

A cirurgia é o tratamento indicado para tumores localizados; ela apresenta risco de causar impotência ou incontinência urinária. A hormonioterapia e a radioterapia reduzem o câncer, mas ele geralmente volta em alguns anos, verificando-se também o risco de impotência com estes tratamentos.

1.1.2.7 Câncer de Pulmão

O câncer de pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua incidência mundial. Em 90% dos casos diagnosticados está associado ao consumo de derivados de tabaco (leia mais em Tabagismo). No Brasil, a estimativa é de que tenham sido registrados 19.600 novos casos e 12.750 óbitos em 1999, segundo as Estimativas de Incidência e Mortalidade por Câncer. (INCA 1999). Em 2000, o câncer de pulmão deverá atingir 20.082 pessoas (14.460 homens e 5.622 mulheres) e causar 14.522 mortes.

O câncer de pulmão de células não pequenas corresponde a um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos distintos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes, ocorrendo em cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com câncer de pulmão. Dentre os tipos celulares restantes, destaca-se o carcinoma indiferenciado de células pequenas, com os três subtipos celulares: o linfocitóide (oat cell), o intermediário e o combinado (de células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma). A expressão oat cell ganhou importância no linguajar médico por trata-se de um subtipo especial de câncer pulmonar, caracterizado por um rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e, inclusive com invasão cerebral precoce, alto grau de resposta ao tratamento e, a despeito deste último detalhe, baixo percentual de cura.

Se a doença for detectada no início - especialmente nas mulheres mais jovens - é possível remover somente o ovário. Normalmente a operação é feita com um corte longitudinal longo. Os tumores menores são mais fáceis de curar. Quando o câncer de ovário é diagnosticado no início, quando ainda estiver localizado, o índice de sobrevida é de 90%. Esta taxa, para todos os estágios da doença, cai para 42%, porque somente 23% de todos os casos são detectados na fase inicial(KOWALSKI,2002).

1.1.2.8 Câncer de Ovário

O câncer de ovário é o mais difícil de ser diagnosticado, tornando-se assim o mais perigoso: quando descoberto é letal em 70% dos casos. Embora não seja o que mais mata em termos relativos - o câncer genital com maior taxa de mortalidade é o do colo do útero - esta neoplasia também faz muitas vítimas.

Se a doença for detectada no início - especialmente nas mulheres mais jovens - é possível remover somente o ovário. Normalmente a operação é feita com um corte longitudinal longo. Os tumores menores são mais fáceis de curar. Quando o câncer de ovário é diagnosticado no início, quando ainda estiver localizado, o índice de sobrevida é de 90%. Esta taxa, para todos os estágios da doença, cai para 42%, porque somente 23% de todos os casos são detectados na fase inicial(INCA,1993).

1.1.2.9 Câncer Infantil

O progresso no desenvolvimento do tratamento do câncer na infância foi espetacular nas últimas 4 décadas. Atualmente, 70% das crianças acometidas de câncer podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e tratadas em centros especializados. A maioria dessas crianças terá vida praticamente normal(INCA ,1993).

Câncer infantil corresponde a um grupo de várias doenças que têm em comum a proliferação descontrolada de células anormais e que pode ocorrer em qualquer local do organismo. Neoplasias mais freqüentes na infância são as leucemias (glóbulos brancos), tumores do sistema nervoso central e linfomas (sistema linfático). Também acometem crianças o neuroblastoma (tumor de gânglios simpáticos), tumor de Wilms (tumor renal), retinoblastoma (tumor da retina do olho), tumor germinativo (tumor das células que vão dar origem às gônadas), osteossarcoma (tumor ósseo), sarcomas (tumores de partes moles).

O tratamento do câncer começa com o diagnóstico correto, em que há necessidade da participação de um laboratório confiável e do estudo de imagens. Pela sua complexidade o tratamento deve ser efetuado em centro especializado e compreende três modalidades principais (quimioterapia, cirurgia e radioterapia), sendo aplicado de forma racional e individualizada para cada tumor específico e de acordo com a extensão da doença. O trabalho coordenado de vários especialistas também é fator determinante para o êxito do tratamento (oncologistas pediatras, cirurgiões pediatras, radioterapeutas, patologistas, radiologistas), assim como o de outros membros da equipe médica (enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos).

1.1.2.10 Leucemia

O tratamento do câncer começa com o diagnóstico correto, em que há necessidade da participação de um laboratório confiável e do estudo de imagens. Pela sua complexidade o tratamento deve ser efetuado em centro especializado e compreende três modalidades principais (quimioterapia, cirurgia e radioterapia), sendo aplicado de forma racional e individualizada para cada tumor específico e de acordo com a extensão da doença. O trabalho coordenado de vários especialistas também é fator determinante para o êxito do tratamento (oncologistas pediatras, cirurgiões pediatras, radioterapeutas, patologistas, radiologistas), assim como o de outros membros da equipe médica (enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos).

Tão importante quanto o tratamento do câncer em si, é a atenção dada aos aspectos sociais da doença, uma vez que a criança está inserida no contexto da família. A cura não deve se basear somente na recuperação biológica, mas também no bem estar e na qualidade de vida do paciente. Neste sentido, não deve faltar a ele, desde o inicío do tratamento, o apoio psicossocial.

1.1.2.11 Melanoma (Câncer de pele)

Melanoma cutâneo é um tipo de câncer que tem origem nos melanócitos (células produtoras da melanina, substância que determina a cor da pele) e que predomina em adultos. Sua mortalidade vem aumentando nas populações brancas de ambos os sexos, em várias partes do mundo. Nos Estados Unidos, foi o câncer de aumento mais expressivo, tendo sua incidência quase triplicada nas últimas quatro décadas. No Brasil, a incidência de melanoma obtida a partir dos Registros de Câncer de Base Populacional de São Paulo, Porto Alegre, Recife e Fortaleza para os anos de 1978 a 1982 variou de 4,0 a 1,3 por 100 mil habitantes A cirurgia é o tratamento mais indicado(INCA,1993). A radioterapia e a quimioterapia também podem ser utilizadas dependendo do estágio do câncer. Quando há metástase, o melanoma é incurável na maioria dos casos. A estratégia de tratamento para a doença avançada deve ter então como objetivo aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente.

1.1.2.12 Tumores de Ewing ( Tumor de Askin)

A família de Tumores de Ewing compreende um espectro de neoplasias de células neuroectodérmicas primitivas, que são células embrionárias que migram da crista neural. Esses tumores acometem primariamente osso e tecido mole. Dependendo do grau de diferenciação neural, são denominados Sarcoma de Ewing, quando é um tumor indiferenciado, ou Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico (PPNET), quando apresenta características de diferenciação neural. PPNET na parede torácica é referido como tumor de Askin.

Originalmente, se pensava que estes tumores fossem diferentes, mas atualmente são conhecidas características biológicas que indicam representarem um mesmo tumor. Ambos compartilham a mesma anormalidade citogenética, sendo que a translocação dos cromossomas 11;22, ou menos comumente 21;22, ocorre em cerca de 90% dos casos. O rearranjo genômico específico é decorrente da fusão de EWS/FLI-1 e pode ser detectado por hibridação in situ por imunofluorescência (FISH) e reação em cadeia de polimerase por transcriptase reversa (RTPCR). Sua característica antigênica comum é a expressão na superfície da célula de uma molécula de adesão, a glicoproteína MIC2, que pode ser detectada por um número de anticorpos monoclonais. O diagnóstico é mais frequente na segunda década de vida (64%), seguido da primeira década de vida (27%), sendo que 9% podem ocorrer na terceira década de vida(INCA,1993).

A localização mais comum é em ossos, sendo 80% Sarcoma de Ewing e 20% PPNET. Na família de Sarcoma de Ewing, os ossos longos e chatos são igualmente acometidos. Sarcoma de Ewing e PPNET podem ocorrer em quase todos os ossos do corpo, sendo que em ordem de frequência observados em ossos pélvicos, seguidos de fêmur, tibia e úmero. Tumores indiferenciados que ocorrem em tecido mole são denominados Sarcoma de Ewing extra-ósseo e tumores de tecido mole com características neurais são denominados PPNET. O Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico da área toracopulmonar é frequentemente denominado tumor de Askin. Dados de 18 estudos dos EUA, Europa e Japão, que incluiram 1505 pacientes, mostraram a seguinte distribuição: Sarcoma de Ewing do osso (87%), Sarcoma de Ewing extra-ósseo (8%), PPNET ósseo e extra-ósseo (5%) (INCA,1993).

A causa é desconhecida. Não parece ser hereditária. São tumores extremamente raros em negros e asiáticos O tratamento de Sarcoma de Ewing e PPNET, requer erradicação do tumor no local primário, com cirurgia e radioterapia; em sítios metastáticos ou micrometastáticos, com quimioterapia. Quase todos os doentes apresentam doença micrometastática (que não pode ser detectada pelos métodos habituais) ao diagnóstico. Logo, o tratamento de Sarcoma de Ewing e PPNET requer quimioterapia seguida de cirurgia ou radioterapia. Ainda não está estabelecida qual é a melhor forma de controle local: cirurgia ou radioterapia. Para obter-se um resultado ótimo é necessária a combinação racional das modalidades de tratamento.

1.2 Estadiamento Geral do Câncer (Simplificado) (INCA ,1993)

Estágio 1. Localizado. Geralmente confinado ao órgão de origem. Geralmente curável com medidas locais, como cirurgia ou irradiação.

Estágio 2. Localizado, mas extenso. Pode se estende para fora do órgão de origem, mas mantém a proximidade. É às vezes curável com medidas locais (cirurgia e irradiação), às vezes em conjunto com a quimioterapia.

Estágio 3. Disseminado Regionalmente. Estende-se para fora do órgão de origem, atravessando vários tecidos. Pode atingir linfonodos (gânglios) na região do tumor. Tem ainda o potencial de ser curado, embora as recidivas sejam mais freqüentes. O tratamento local ou sistêmico depende das características do tumor.

Estágio 4. Disseminado difusamente. Geralmente envolve múltiplos órgãos distantes e é raramente curável.

1.3 MODALIDADES TERAPÊUTICAS

CIRURGIA. É o mais antigo e mais definitivo, quando o tumor é localizado, em circunstâncias anatômicas favoráveis. Em geral é o tratamento mais importante, que influencia mais na cura do paciente. Para alguns tipos de câncer, no entanto, apenas a cirurgia não é suficiente, devido à disseminação de células cancerosas local ou difusamente.

RADIOTERAPIA. É o mais utilizado para tumores localizados que não podem ser ressecados totalmente, ou para tumores que costumam recidivar localmente após a cirurgia. Pode causar efeitos colaterais localizados, principalmente por lesão de tecidos normais adjacentes ao tumor. A quantidade de radiação utilizada depende do tipo de tumor.

QUIMIOTERAPIA. É o tratamento sistêmico para o câncer. Pode ser de aplicação endovenosa, oral ou intraarterial, mais raramente. Consiste na utilização de medicamentos que tem ação citotóxica (causa danos às células). Podem ser utilizadas combinações de vários medicamentos diferentes, pois nos tumores há freqüentemente subpopulações de células com sensibilidade diferente às drogas antineoplásicas. Os mecanismos de ação das drogas são diferentes, mas em geral acabam em lesão de DNA celular. A toxicidade contra células normais é a causa da maioria dos efeitos colaterais (náuseas, vômitos, anemia, mielossupressão). Pode ser usada como tratamento principal (leucemias, linfomas, câncer de testículo), mas normalmente é adjuvante, após tratamento cirúrgico ou radioterápico, ou paliativo, em doenças mais avançadas.

TERAPIA BIOLÓGICA. Usam-se modificadores da resposta biológica do próprio organismo frente ao câncer, "ajudando-o" a combater a doença (linfoquinas, anticorpos monoclonais). Pode-se usar também drogas que melhoram a diferenciação das células tumorais, tornando-as de mais fácil controle.

O sucesso da terapia contra o câncer depende da escolha das modalidades de tratamento que mais se adequam ao paciente e à sua doença, necessitando muito a cooperação entre especialidades. Suporte geral também é muito importante, incluindo controle de distúrbios metabólicos, infecciosos, cardiopulmonares, freqüentes nos pacientes submetidos a tratamentos agressivos.

CAPITULO II

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Os pacientes com diagnóstico de câncer têm vivido mais tempo, em parte devido à detecção precoce, a uma seleção mais ampla de opções de tratamento e a um melhor manejo da equipe multiprofissional que os assistem. Os tumores de estômago, esôfago, fígado, pâncreas, pulmão, sistema nervoso e leucemias/mielomas têm a taxa de 5 anos de sobrevida. Outros tumores, como os de mama, laringe, próstata, rim, entre outros, têm um prognóstico melhor (DELISA, 2002).

Historicamente, intervenções de reabilitação raramente eram consideradas para o primeiro grupo de tumores acima citado, devido ao mau prognóstico. Tradicionalmente os especialistas em reabilitação eram considerados desnecessários para essa população e eram contatados apenas para pacientes que precisavam de órteses ou próteses, auxílios para marcha ou equipamentos adaptativos.

Os pacientes não sobreviviam o suficiente para merecer a reabilitação ou justificar seu custo, muitos só recebiam assistência aguda ou pós-operatória (DELISA, 2002).

O prognóstico precisa ser levado em conta na decisão da reabilitação na internação, embora indicadores ruins de sobrevida a longo prazo não excluam a realização da mesma, se houver probabilidade de serem obtidos ganhos funcionais substanciais mesmo a curto ou médio prazo.A reabilitação oncológica pode ser oferecida de várias formas, incluindo reabilitação para pacientes internados em hospitais, assistência de consultoria enquanto os doentes estão recebendo o tratamento primário, e quando os mesmos se encontram em atendimento ambulatorial (incluindo assistência domiciliar).

Para Delisa (2002) existem evidências cada vez maiores de que pacientes que ficam internados para tratamento de câncer podem obter bons resultados. Pacientes com câncer têm ganhado comparáveis na função aos pacientes com doenças nãocarcinogênicas que recebem reabilitação na internação, segundo as pontuações de um instrumento de medida- Functional Independence Measure-FIM. Contudo, a incidência de interrupção no curso da reabilitação é mais alta.

A assistência ambulatorial em geral aborda problemas músculo-esqueléticos ou de tecidos moles específicos, como linfedema, contraturas, mobilidade, cuidados pessoais e dor. Os tratamentos mais prováveis de serem usados, como exercícios supervisionados, treinos de mobilidade, uso apropriado de órteses e outros auxílios adaptativos para deambulação, são mais bem prestados de forma ambulatorial. A assistência domiciliar poderá ser prescrita se a mobilidade for um dos obstáculos para o tratamento (DELISA, 2002).

Segundo Kaplan (2001), reabilitação do câncer pode ser definida como um processo que ajuda o paciente oncológico a obter máximo funcionamento físico, social, psicológico, e vocacional dentro dos limites criado pela doença e tratamento resultante. O fisioterapeuta é um membro da saúde com sólida formação científica, que atua desenvolvendo ações de prevenção, avaliação, tratamento e reabilitação, usando nessas ações programas de orientações e promoção da saúde (DELIBERATO, 2002).

2.1 - PREVENÇÃO PRIMÁRIA

O nível primário de prevenção é aplicável durante o período de pré-patogênese, ou seja, quando o indivíduo se encontra em um estado de saúde ótima ou no mínimo, saúde subótima (DELIBERATO, 2002).

Apesar dos recentes avanços no diagnóstico e tratamento de muitos tipos de câncer, a morbidade e a mortalidade permanecem elevadas. É preferível a prevenção primária como a melhor alternativa do que um diagnóstico ou mesmo um tratamento.

Os epidemiologistas estimaram que 70 a 80% dos tumores resultam de causas ambientais. Sugerindo, assim que tem possibilidades de intervir e evitar o surgimento do câncer (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1999).

As pesquisas indicam que o tabaco é o maior causador de câncer, apresentando,

33% dos casos a interrupção do hábito de fumar deve ser incentivada por todo profissional da área de saúde (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER,1999).

Mais recentemente, estudos enfatizaram que o aumento do fator de risco está relacionado com uma dieta pobre em vegetais e frutas, por causa da carência de várias vitaminas (A, C e E), micronutrientes (selênio, ferro) e fibras. A quimioprevenção é a ingesta de certas substâncias, como vitaminas, para prevenir ou inibir o processo cancerígeno. Há, também, quatro viroses bem estabelecidas como causadoras de câncer humano, os vírus da hepatite B, Epstein-Barr, papiloma e leucemia de células T (HTLV). Programas extensos de vacinação são necessários, já que há vacinas contra osvírus da hepatite B e Epstein-Barr. Para os demais vírus, as vacinas ainda estão num estágio de desenvolvimento inicial (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA OCÂNCER, 1999).

A radiação ultravioleta por excessiva exposição solar tem um papel importante na incidência de câncer de pele, principalmente entre as populações de pele clara. A

diminuição à exposição ao sol com a decorrente prevenção das queimaduras solares deve ser incentivada com o uso de proteção indumentária e filtros solares. Esses procedimentos são necessários, já que a incidência de câncer de pele no Estado de Goiás e em Goiânia é muito grande.

A exposição ocupacional é uma das mais antigas causas de câncer. O maior número de agentes cancerígenos está na área industrial. O mais conhecido é o asbesto. A higiene industrial e as regulamentações dos ambientes de trabalho devem ser controladas. Além disso, é importante promover palestras para informar os funcionários sobre os riscos, com os quais estão expostos e incentivar o uso de equipamentos de proteção individual.

A história familiar há muito tempo foi conhecida como um importante risco para o câncer. Logo os pacientes com predisposição devem ser orientados a fazerem exame freqüentemente e evitar outros fatores de risco.

A radiação ionizante é um risco conhecido para tumores. Grupos ocupacionais, particularmente no campo da saúde, podem expor-se diariamente a doses baixas desta radiação. Eles devem ter adequada monitorização e vigilância.

Uma novidade reconhecida como fator de risco para o câncer é a pouca atividade física. Os fisioterapeutas devem incentivar a mesma, pois segundo McArdle; Katch, F.; Katch, V. (1998) existe evidência epidemiológica concreta de que o exercício regular desempenha um papel significativo na redução de câncer.

Várias hipóteses podem explicar como o exercício regular ajuda a prevenir o câncer. Dentre elas, tem-se que o exercício regular, reduz os níveis de glicose, de

insulina e eleva os níveis de hormônios corticosteróides. Ele também eleva os níveis de citocinas antiinflamatórias e aumenta a expressão dos receptores da insulina nas células que combatem o câncer. Sabe-se também que o exercício aumenta a produção de interferon, estimula a enzima glicogênio sintetase, aprimora a função dos leucócitos e acelera o metabolismo do ácido ascórbico. Todos os quais podem reduzir a formação de tumores cancerosos (MCARDLE; KATCH, F.; KATCH, V., 1998).

Os profissionais de saúde devem também assumir a liderança na promoção de ações governamentais e comunitárias adequadas. Eles devem encorajar legisladores a aprovarem leis apropriadas para proteção ambiental e controle da poluição. Assim como, prover fundos para vacinação e programas de detecção que possam melhorar a saúde pública (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1999).

2.2 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

O nível secundário de prevenção pode ser caracterizado quando o organismo já se encontra com alterações na forma e na função, ou seja, está no período de patogênese e em enfermidade real. Neste momento, as ações são realizadas com objetivo de diagnosticar precocemente o problema e estabelecer as medidas terapêuticas adequadas (DELIBERATO, 2002).

O fisioterapeuta sabendo que tanto o câncer quanto o seu tratamento debilitam o pacientes nas mais variadas formas, deverá redobrar sua atenção quanto a seus efeitos,através de cuidadosa anamnese e avaliação física. Ele tem uma atuação fundamental dentro da oncologia. Pois, possui uma visão sistêmica do paciente.

O objetivo da reabilitação é melhorar a qualidade de vida do paciente. Na época do diagnóstico, os planejamentos devem ser feitos para prevenir ou minimizar limitações potenciais antecipadas. Uma equipe de reabilitação pode assistir o paciente e à família promovendo ajustamentos de necessidades, ensinando técnicas compensatórias para as mudanças na função e estilo de vida e suportando o paciente para sua reentrada na sociedade.

Muitas vezes, a fisioterapia começa no período pré-operatório para que seja feita uma preparação pulmonar, o que vai facilitar no transcorrer da recuperação póscirúrgica. Esse tipo de procedimento pode ocorrer, por exemplo, nos casos de tumores de cabeça e pescoço, cirurgia abdominal alta e em pacientes com idade avançada ou ainda com história de tabagismo e sobrepeso, pois são fatores que aumentam o risco pós-operatório.

A fisioterapia também tem o objetivo de manter o paciente em boas condições pulmonares e/ou reverter às mudanças que ocorrem no pós-operatório (KNOBEL, 1998). “Nas malignidades gastrointestinais a reabilitação é indicada para melhorar o descondicionamento que em geral ocorre após procedimentos cirúrgicos abdominais extensivos” (DELISA, 2002, p. 1382).

Sabendo que o pulmão é considerado um freqüente alvo de infecção e de metástase é importante promover um programa de manutenção da capacidade pulmonar com exercícios e padrões respiratórios que visem a expansão pulmonar e propiciem adequada ventilação, bem como a manutenção da higiene brônquica, impedindo o acúmulo de secreção.

Ao abordar pacientes internados para tratamento de câncer, é importante estar alerta para os problemas médicos intercorrentes, além disso, o fisioterapeuta deverá estar atento aos sintomas apresentados nas urgências oncológicas para que possa prestar um atendimento precoce.

No caso de derrame pericárdico, a conduta indicada é a realização de manobras de reexpansão torácica e posicionamento correto no leito. Na síndrome da veia cava superior, o tratamento consta de decúbito dorsal elevado e oxigenioterapia. Nas obstruções por tumor das vias aéreas e na linfangite carcinomatosa deve-se acompanhar o paciente e verificar a necessidade de oxigenioterapia. Na síndrome da compressão medular o tratamento é feito por laminectomia descompressiva ou cirurgia e radioterapia. A fisioterapia participa do processo de reabilitação para evitar seqüelas permanentes. Já na hipertensão craniana preconiza-se a intubação imediata do paciente, mantendo leve hiperventilação. O fisioterapeuta deve acompanhar o paciente visando o desmame do ventilador mecânico, a prevenção de deformidades, edema de extremidades e escaras de decúbito.

A deficiência do equilíbrio nutricional e o funcionamento inadequado do sistema imunológico deixam o paciente susceptível às infecções. Portanto, cabe a equipe interdisciplinar que o assiste, manter estratégias profiláticas para evitar o surgimento das mesmas, tais como lavar as mãos antes e depois do contato com o paciente, mobilizar as secreções traqueobrôquicas, posicionar o paciente com elevação da cabeceira.

2.3- PREVENÇÃO TERCIÁRIA

O nível terciário de prevenção é estabelecido quando o indivíduo portador da enfermidade passou pelos estágios anteriores, permanecendo com uma seqüela residual e\ou uma incapacidade que necessitam ser minimizados, para se evitar a invalidez. O objetivo principal desse nível é recolocar o paciente em posição útil na sociedade, na expectativa da máxima utilização de suas capacidades residuais (DELIBERATO, 2002).

Para ser sensível e eficaz, o fisioterapeuta deve ficar a par dos procedimentos que o sobrevivente ao câncer teve ou que antecipadamente provê-se que terá, assim como os efeitos colaterais potenciais dos tratamentos e da progressão da doença (YAMAGUCHI, 1999).

Depois de conhecer os comprometimentos físicos e funcionais mais comuns em pacientes oncopatas, deve-se traçar os objetivos para cada paciente individualmente.É necessário estabelecer metas realistas e acessíveis para cada um deles. Eles e as famílias são importantes participantes na formulação destas metas. A conduta ideal do fisioterapeuta é aquela que visa restaurá-lo dentro de suas possibilidades de acordo com a fase no processo da doença. De acordo com Kowalski, Anelli, Salvajoli, Lopes (2002) deve-se aproveitar períodos de disposição e bem-estar para estimular o máximo e saber respeitá-lo quando em sua fase terminal.

A restauração completa da função deveria sempre ser o objetivo da reabilitação. Se não for possível, a manutenção da capacidade funcional em sua extensão máxima permanece como objetivo. Os objetivos devem ser adaptados a cada paciente e, se necessário, alterados de acordo com as mudanças das necessidades do mesmo. Os objetivos podem ser preventivos, quando as complicações da malignidade ou do tratamento podem ser previstos e contornados por tratamento antecipado. Eles também podem ser restauradores quando a doença pode ser tratada por conduta adequada e o paciente é capaz de se acomodar suficientemente para minimizar qualquer deficiência residual.

Os objetivos são sustentadores quando a terapia diária melhora a função, preserva a capacidade do paciente atender suas necessidades de cuidados pessoais e permite um senso de valor próprio apesar da doença progressiva ou da permanente incapacidade. Por fim, os objetivos podem ser paliativos quando são usados para antecipar o potencial para desnutrição, os efeitos retardados do repouso no leito com sua concomitante perda de três por cento de força física por dia, para tratar problemas respiratórios, intestinais e urinários e para limitar contraturas e úlceras de decúbito (KOTTKE; LEHMANN,1994).

As quatro categorias de Dietz (1980), Reabilitação preventiva, Reabilitação Restauradora,Reabilitação Suporte e a Reabilitaçao Paleativa apud Cole; Scialla; Bernarz (2000) para classificação da recuperação funcional das habilidades motoras foram fundamentadas nos objetivos de tratamento possíveis de serem atingidos por um paciente com câncer, considerando-se as expectativas da equipe, o tipo de câncer, a malignidade da doença, a presença e o número de metástases, a idade, as comorbidades e o estado pregresso de saúde.

Após uma fase aguda de tratamento oncológico, o paciente passa por um período de limitações físicas, com resistência diminuída, fadiga, uma capacidade reduzida para o exercício, amputação de uma parte do corpo, ou perda do cabelo. Devido a isso, ele se encontra com uma imagem corporal alterada, levando-o ao medo, isolamento e perda da auto-estima. Por isso, é importante realizar um trabalho de conscientização corporal e promover a reeducação postural.

A técnica de adaptação protética pós-operatória imediata do paciente com câncer tem resultado em uma recuperação física e psicológica mais rápida para o paciente e sua família (KOTTKE; LEHMANN, 1994).

As amputações estão reservadas aos casos onde não é possível a preservação do membro para o controle da doença. Nestas situações o fisioterapeuta tem atuação desde o pré-operatório, preparo do coto para o uso de prótese, propriocepção, tratamento da dor fantasma e reabilitação da marcha (KOWALSKI; ANELLI; SALVAJOLI; LOPES, 2002).

Metástases ósseas acometem freqüentemente os pacientes com câncer, sendo responsáveis por fraturas patológicas e quadros álgicos intensos, podendo comprometer ou não corpos vertebrais, levando até mesmo a quadros de compressão medular. A fisioterapia nestes casos deve ser empregada com máxima cautela e as decisões de conduta devem sempre ser decididas junto à equipe multidisciplinar (KOWALSKI; ANELLI; SALVAJOLI; LOPES, 2002).

O terapeuta precisa aprender que quando a pessoa adoece, ela o faz de forma integral, não em parcelas, partes ou prazos. Todos os componentes do ser humano ficam afetados e cada um deles demanda sua própria sintomatologia, sua própria necessidade. Assim, a doença gera sintomas físicos como a dor, desequilíbrios metabólicos, limitações e, com a mesma tenacidade, gera também sintomas emocionais, como o medo, ansiedade, ira, depressão, necessidades espirituais, sentimentos de culpa, de perdão, de paz interior. Além disso tudo, a doença determina ainda necessidades sociais como apoio, conforto material, segurança econômica, consideração por parte dos demais e o não abandono (BALLONE, 2002).

Dados sugerem que os aspectos biopsicossociais do câncer são importantes para a sobrevida e recorrência de tumores. Habilidades de alto nível para lidar com problemas e o favorecimento de comportamentos ativos para lidar com dificuldades ao longo do tempo, são previsões de taxas mais baixas de recorrência e morte. O bom manejo dos sintomas está associado ao bom funcionamento físico e mental (DELISA, 2002).

A relação terapeuta-paciente é um processo complicado, mas é importante para um resultado bem sucedido. Ela é baseada no elemento confiança, o paciente deve confiar que o terapeuta tudo fará para dar-lhe o melhor tratamento possível. Se o profissional tem noção do prognóstico e as perspectivas futuras não são boas, as discussões e ações dele devem ser cuidadosamente ponderadas, a fim de manter a confiança e a esperança do paciente durante a terapia. O lado da esperança deve sempre ser enfatizado, mas sem otimismo desmedido, pois o paciente sabe que lhe estão faltando com a verdade (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1999).

Pesquisas demonstraram que a ansiedade, independentemente de seu grau, pode reduzir substancialmente a qualidade de vida dos pacientes e de suas famílias, podendo ainda favorecer a morte prematura do paciente. Assim sendo, a atenção terapêutica da ansiedade é uma das medidas fundamentais durante o tratamento do câncer (BALLONE, 2002). Além disso, o fisioterapeuta deve estar atento ao comportamento do paciente e quando notar que ele está apresentado alteração emocional patológica, deve encaminhá-lo para tratamento.

O paciente deve aprender o que é a sua doença, como é o tratamento, quais são os principais efeitos colaterais da terapia, como será o processo de reabilitação, para que ele possa conviver com a realidade, buscando formas de enfretamento que o fortaleça na luta contra o câncer. A família do paciente também deverá ser orientada, a fim de ajudá-lo no decorrer do tratamento.

O edema é um problema para os pacientes oncológicos, especialmente aqueles com diminuição da mobilidade ou aqueles que foram submetidos à dissecação linfonodal axilar ou inguinal. A radioterapia, cirurgia ou quimioterapia podem causar edema periférico ou linfedema, que é a tumefação dos tecidos moles devido à acumulação de linfa. O melhor tratamento inclui medidas preventivas como elevação do membro, vestimentas elásticas de suporte instaladas no pós-operatório imediato, outras intervenções envolvem massagem manual, enfaixamento compressivo, drenagem linfática, compressão mecânica, hidroterapia, exercícios ativos e instruções para o tratamento domiciliar. Estes procedimentos ajudam temporariamente a reduzir a tumefação, mas raramente alcançam o controle prolongado do linfedema grave seja no membro superior ou inferior. Esses métodos não são práticos para uma pessoa ativa e geralmente são abandonados depois de limitada tentativa (KOTTKE; LEHMANN, 1994).

Um membro edemaciado é um excelente meio de cultura para bactérias que entram através de alguma ruptura na pele. Com a circulação sanguínea e linfática comprometidas, o membro edemaciado é incapaz de combater infecções tão eficazmente quanto um membro normal (KOTTKE; LEHMANN, 1994).

De maneira geral, a quimioterapia por ser sistêmica tem o poder de disseminar suas reações, afetando todo o organismo, enquanto que as reações causadas pela radioterapia ocorrem mais no seu local de aplicação.

Pacientes com uma neuropatia clinicamente sintomática causada por medicamentos são tratados com exercícios de flexibilidade, coordenação, fortalecimento, o uso de acessórios para deambulação e órteses leves quando indicadas (KOTTKE, LEHMANN, 1994).

Durante o tratamento com a radioterapia o fisioterapeuta deverá direcionar sua conduta para alongamento passivo e ativo, manobras de relaxamento e exercícios, buscando atingir o limite máximo de seu grau de amplitude, para evitar deformidades (KOWALSKI; ANELLI; SALVAJOLI; LOPES, 2002).

A radioterapia exige muitas precauções. A absorção varia com a temperatura da pele. Conseqüentemente, as modalidades térmicas são contra-indicadas logo antes ou imediatamente após uma radiação por feixes externos. Se a radiação for dada nas extremidades, o paciente deve ser avisado para não participar de esportes de contato. A radioterapia pode levar à osteoporose, desvascularização e necrose óssea (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1999).

A avaliação da dor deve ser sistematizada e realizada regularmente, para permitir o diagnóstico etiológico, a identificação de suas repercussões nas atividades biológicas, funcionais, mentais e sociais do paciente, bem como a seleção das intervenções terapêuticas anti-álgicas. O tratamento da dor visa, além do seu alívio, a normalização das funções psíquicas e operacionais dos diferentes sistemas e aparelhos, bem como a correção dos desajustamentos familiares e sociais que contribuem para o sofrimento, através da assistência de uma equipe multiprofissional (YAMAGUCHI, 1999).

As modalidades físicas como Estimuladores Nervosos Transcutâneos (TENS), corrente interferencial, modalidades de calor ou frio e exercícios e as intervenções psicológicas que incluem o biofeedback, técnicas imaginativas e aconselhamento de suporte podem ser adjuvantes úteis ao uso de analgésicos no manuseio da dor oncológica. Dor, fraqueza, perda da resistência e imobilização são problemas interdependentes. A resistência é comprometida no paciente que permanece em repouso prolongado no leito ou em inatividade. Além disso, a radioterapia pode levar a bloqueio articular permanente e fibrose muscular devido aos danos aos pequenos vasos sanguíneos. Um programa de exercícios pode melhorar a função cardiopulmonar, fortalecer o paciente, assistir na prevenção da osteoporose e ter um efeito positivo sobre o bem-estar psicológico.

Os efeitos benéficos da fisioterapia através dos exercícios físicos nos pacientes desnutridos podem ser otimizados com a combinação de maior ingestão calórica, até que se recupere a massa muscular. A oferta adicional de oxigênio durante a realização dos exercícios pode promover a diminuição do custo de oxigênio para a ventilação e melhorar a capacidade aeróbica da musculatura. As curtas séries de exercícios de intensidade moderada, realizados diariamente, irão levar, em médio prazo, a um processo adaptativo que resultará no aumento das reservas nitrogenadas periféricas. Durante os exercícios deve-se controlar a variação das freqüências cardíaca (variação máxima aceitável de 20 bpm – batimentos por minuto) e respiratória e pressão arterial (REGENGA, 2000).

Com poucas informações acerca da prescrição de exercícios e da reabilitação oncológica, em geral recomenda-se que a prescrição do exercício seja progressiva, limitada pelos sintomas e individualizada. Devem ser enfatizadas muito mais as sessões de trabalho aeróbio intervalado que o exercício contínuo. A prescrição deve incluir também exercícios de amplitude de movimento e de flexibilidade, assim como outros exercícios capazes de aprimorar a força muscular e a mobilidade global. Na maioria dos casos usa-se o exercício de baixo nível por curtos períodos, realizados vário vezes ao dia (MCARDLE; KATCH, F.; KATCH, V., 1998).

Ao estabelecer as precauções com os exercícios, é preciso considerar fatores hematológicos, cardíacos, pulmonares e esqueléticos. A depressão e a fadiga limitam a participação nos exercícios, e a febre reduz a tolerância aos mesmos.

A maioria dos parâmetros hematológicos para exercícios é empírica. Mas, em geral podem ser feitos exercícios sem restrições com contagens de plaquetas cima de 30.000 a 50.000. Pode ser considerada a realização de atividades aeróbicas, porém não resistidas, com contagem de plaquetas acima de 10.000 a 20.000. A terapia ativa não é defendida com contagens abaixo de 10.000. O exercício também não é recomendado com febre acima de 40oC devido à baixa tolerância, aumento das freqüências respiratórias e cardíacas e aumento no consumo de plaquetas. Não existem precauções específicas relativas à contagem de glóbulos brancos, mas o exercício pode produzir aumentos transitórios na contagem dos mesmos, de modo que pacientes devem ser aconselhados a evitar exercícios intensos antes de monitoração laboratorial de rotina (DELISA, 2002).

Programas de exercício gradual poderiam ser iniciados tão logo o paciente se torne medicamente estável, mesmo em uma unidade de terapia intensiva. Os familiares devem ser instruídos quanto às posturas adequadas no leito. Quando for possível, devem ser iniciados os exercícios ativos ou isotônicos. Os músculos que foram estirados por cirurgia ou comprometidos por mau posicionamento devem ser reeducados através de exercícios seletivos. A força pode ser mantida por exercícios isométricos. Se a perda muscular é considerada irreversível, órteses feitas sob medida podem melhorar a independência do paciente.

A anemia é outra alteração sanguínea observada nos oncopatas, caracterizada por cansaço e tontura, podendo ser acompanhada de taquicardia e dispnéia à movimentação e mudanças de decúbito. A restrição na conduta de tratamento fisioterapêutico está relacionada aos valores de hematócritos e hemoglobina. A mesma regra é aplicada as alterações do número de plaquetas, implicando o risco de sangramentos quando manipulados ou até mesmo hemorragias espontâneas, (KOWALSKI; ANELLI; SALVAJOLI; LOPES, 2002).

Em alguns casos, o tratamento deve ser baseado na sintomatologia referida e nas seqüelas instaladas, nos casos mais avançados a manutenção é realizada através do uso de mobilização passiva, alongamento e inibição de padrões posturais inadequados, evitando contraturas e deformidades.

A reabilitação paliativa nasceu da necessidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes para os quais a cura não é mais possível e a qualidade de vida está ou estará em breve deteriorada. O objetivo concreto é aliviar os sintomas decorrentes de doenças degenerativas, crônicas e refratárias, favorecer o melhor possível às atividades do paciente, oferecer adequada atenção emocional e social, tanto ao paciente quanto à própria família. Os cuidados paliativos não prolongam a vida, nem tampouco aceleram a morte.

As intervenções realizadas pela fisioterapia na área da oncologia podem ser avaliadas, principalmente, pelo grau de independência funcional alcançada pelo paciente.

CAPITULO III

3. CÂNCER DE MAMA COM ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA

O tratamento do câncer de mama, especificamente a mastectomia, resulta em conseqüências emocionais e físicas para as mulheres, requerendo, portanto, um cuidado multiprofissional, destacando-se a fisioterapia.O objetivo deste trabalho é para mostrar a atuação da fisioterapia na reabilitação pós-operatória através do retorno precoce às atividades de vida diária destas pacientes. Foi comprovado que a fisioterapia apresentou uma relevante contribuição física e psicológica as pacientes operadas favorecendo-lhes uma melhor qualidade de vida.

O carcinoma mamário é uma patologia complexa e heterogênea, que consiste na formação de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e desordenada de células anormais, podendo apresentar-se através de inúmeras formas clínicas e morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metastásico (CÂNCER DE MAMA, 2003; Freitas et al. ,1997).

Acomete mulheres jovens, com curva ascendente á partir dos 25 anos de idade, com a maioria dos casos concentrados entre 45 e 50 anos. (Freitas et al. ,1997).

A mastectomia é o procedimento cirúrgico que se caracteriza pela remoção da mama para disseminação do câncer (MACHADO, 2003), ou seja, retirada total do tecido mamário, ela pode ser realizada de várias maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo, o que logo encontram-se; Tumorectomia, Quadrantectomia, Mastectomia simples ou total, Mastectomia radical modificada e Mastectomia radical, que é a intervenção sofrida pelas as pacientes que consiste em retirada da mama, dos músculos do peito, todos os gânglios linfáticos da axila, alguma gordura em excesso e pele. Este tipo de cirurgia é raramente realizado; somente é aplicado em tumores maiores(American Câncer Society et al., 2003).

Este trabalho tem como objetivo mostrar a atuação da fisioterapia no acompanhamento pós-operatório de mastectomia radical. A mama é um órgão simbólico, tido como representativo a feminilidade, maternidade e sexualidade.

Cirurgias nesse órgão acarretam danos tantos físicos como psicológicos.

A atuação da Fisioterapia tem como importância à assistência na reabilitação física da mulher no período pós-operatório do câncer de mama, prevenindo algumas complicações, como; aderência cicatricial, retrações, fibrose, dor na incisão cirúrgica, e região cervical, alterações de sensibilidade, alterações posturais e respiratórias, linfedemas, diminuição de amplitude de movimento (ADM), fraqueza, encurtamentos musculares, além de alterações psicológicas, como modificação de auto-imagem. (Freitas et al.,1997) promovendo assim adequada recuperação funcional, e conseqüentemente propiciando melhor qualidade de vida.

A Fisioterapia aborda vários aspectos em pacientes operadas com câncer de mama, trabalhando desde a reabilitação funcional, cicatrização, prevenção de complicações linfáticas, até fortalecimento muscular.

A mulher que faz fisioterapia diminui o tempo de recuperação e retorna mais rapidamente as atividades diárias e ocupacionais.

Num contexto geral, a Fisioterapia facilita integração ao lado operada ao resto do corpo, facilitando o retorno da sua rotina e ocorrendo também a aceitação de seu corpo, e finalmente auxiliando na prevenção de outras complicações comuns na paciente operada do câncer de mama.

Como se trata de uma mutilação em um órgão tão significativo para a mulher, concluiu-se neste trabalho que a Fisioterapia contribuiu para o ganho de ADM fazendo com que a mulher se torne gradativamente mais independente com o aumentando da sua funcionabilidade.

Em outros países, como no caso do Brasil, o aumento da incidência tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído, principalmente, a um retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada. Frente às limitações práticas para a implementação, junto à população, de estratégias efetivas para a prevenção do câncer de mama, as intervenções, do ponto de vista da Saúde Pública, passam a ser direcionadas a sua detecção precoce, com a garantia de recursos diagnósticos adequados e tratamento oportuno.

O tratamento clássico para o câncer de mama é a retirada da mama comprometida juntamente com os linfonodos regionais (gânglios linfáticos da axila próxima à mama afetada). Em casos selecionados, os cirurgiões vêm fazendo apenas a retirada do quadrante da mama onde se localiza o tumor, juntamente com o esvaziamento cirúrgico da axila do mesmo lado. Com isto, obtêm-se bons resultados em termos de sobrevida, além de melhor efeito estético, já que o órgão é conservado.

O esvaziamento axilar é importante no controle local da doença e no planejamento dos tratamentos complementares, uma vez que se os gânglios exilares já contiverem células tumorais será necessário um tratamento sistêmico com quimioterapia e/ou hormonoterapia.

Infelizmente, este esvaziamento tem possíveis complicações como o edema do braço ou linfedema (inchaço), parestesia (diminuição da sensibilidade) da região axilar e do terço mediais do antebraço e pequenas alterações nos movimentos do ombro.

Tem-se dado muita importância aos resultados estéticos no tratamento do câncer de mama, porque eles possibilitam melhor recuperação física e principalmente psíquica da mulher após o tratamento cirúrgico. Por esta razão, cada vez mais se desenvolvem técnicas de cirurgia plástica que permitem a reconstrução do órgão meses ou anos após a mastectomia, além das técnicas de reconstrução mamária imediata.

A indicação de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico e do tipo histológico, podendo ser conservadora ressecção de um segmento da mama (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a quadrantectomia), com retirada dos gânglios axilares ou linfonodo sentinela, ou não-conservadora (mastectomia). São modalidades de mastectomia: mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo papilar); mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais acompanhada de linfadenectomia axilar (radical modificada); mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(is) acompanhada de linfadenectomia axilar (radical); mastectomia com reconstrução imediata; mastectomia poupadora de pele.

A Reconstrução de Mama (RM) é uma possibilidade atual de reabilitação para as mulheres que necessitam da retirada da mama (mastectomia) como parte do tratamento do câncer, ou por outras causas diversas durante a vida. Com o grande avanço técnico dos últimos 20 anos, a RM tomou-se mais segura e com resultados altamente satisfatórios para aexpectativa estética e psicológica.

Em um passado não tão longo, as mulheres que sofriam de câncer de mama, e alcançavam a cura com a retirada da mama, davam-se por satisfeitas e conformadas. Nos dias de hoje, as mulheres já anseiam a cura do câncer e a reintegração do aspecto físico com a RM.

Esta mudança no decorrer do tempo se explica por fatores tais como: detecção mais precoce do câncer de mama, com exames mais precisos; evolução das técnicas cirúrgicas e anestésicas; um número maior de mulheres jovens mastectomizadas; a importância da sexualidade que a mama representa para a mulher e, a ajuda do reequilibro emocional que a RM oferece.

É muito importante que o cirurgião plástico faça uma avaliação detalhada do caso. A RM dependerá de aspectos como: peso/altura, idade, estado de saúde, tratamento prévio ou complementar com radioterapia, outras cirurgias que a paciente já tenha realizado, etc.

As técnicas cirúrgicas mais usadas empregam a musculatura da própria paciente (que é transferida para a região da retirada da mama) podendo ser da "barriga" ou "das costas".

Empregam-se também próteses de silicone. Muitas vezes é necessária uma associação tanto com músculo transferido, como com a prótese de silicone.

A atuação do fisioterapeuta deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando conhecer as alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de risco para as complicações pós-operatórias, e quando necessário, deve ser instituído tratamento fisioterapêutico nesta etapa, visando minimizar e prevenir as possíveis seqüelas.

No pós-operatório imediato, objetiva-se identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença de sintomatologias álgicas, edema linfático precoce, e alterações na dinâmica respiratória. Durante a terapia adjuvante e no seguimento, deve-se priorizar a prevenção e minimização das complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais e/ou respiratórias. Para o controle dos sintomas álgicos, as pacientes devem realizar exercícios domiciliares, manobras ativas de relaxamento muscular e automassagem no local cirúrgico. A atividade física deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do braço em movimentos rápidos e de repetição, assim como atividades com carga.

A atuação do fisioterapeuta junto às pacientes no pós-operatório do câncer de mama torna-se cada vez mais freqüente, porém, não contava com um serviço que oferecesse atendimento às pacientes de baixa renda submetidas à mastectomia.

Mulheres com câncer de mama acumulam experiências de ajustamento psicológico durante o ciclo de tratamento. Intervenções que possam ajudar a reduzir o impacto negativo do tratamento na qualidade de vida devem ser designadas e integradas nas rotinas de prática clínica (NAGEL et al., 2001).

O avanço da conscientização da prevenção, da detecção precoce e da modernização no tratamento, trouxe como resultado o declínio da mortalidade por

câncer de mama e levou um número maior de mulheres, que formam o grupo das sobreviventes, a valorizarem os fatores psicossociais e a qualidade de vida (SHIZOMUMA, 1999; SALES et al., 2001; HELGESON; SNYDER; SELTMAN, 2004).

Há grande interesse em avaliar a eficácia de diversas modalidades de tratamentos para o câncer de mama, considerando além da taxa de mortalidade, o aumento na qualidade de vida dessas pacientes (NAGEL et al., 2001).

Há o consenso clínico de que a paciente deve ser tratada como um todo, globalmente. Para isso, são utilizados tanto parâmetros fisiológicos, quanto psicológicos (BRUNETTO; ZAMPIERI, 1997).

Na paciente submetida à mastectomia, o estigma do câncer, a mutilação, a estética, a limitação nas atividades da vida diária após a cirurgia, a rotina de exames, e as complicações não são os únicos problemas apresentados. A ausência da mama traz, além dos efeitos físicos, conseqüências sociais e emocionais que irão afetar diretamente a qualidade de vida dessas mulheres. As conseqüências destas disfunções superam o marco individual e estendemse aos familiares, amigos e relações profissionais. Isso implica em uma sobrecarga emocional para a paciente (WHELAN et al., 2000; KRISHNAN et al., 2001; MOREIRA et al., 2002).

O tratamento fisioterapêutico para as pacientes submetidas à cirurgia para tratamento do câncer de mama deve começar no pré-operatório, estendendose ao pós-operatório. No Hospital Universitário, após a alta, a paciente é encaminhada para atendimento ambulatorial individual e, em seguida, em grupos. O fisioterapeuta tem como objetivo o alívio dos sintomas e o bem-estar da paciente, minimizando as disfunções físicas, prevenindo e/ou restabelecendo a perda da função, da força muscular e da amplitude de movimento da cintura escapular, desvios posturais, drenagem linfática. Esse trabalho visa permitir o retorno o mais breve possível às suas atividades diárias e profissionais, melhorando, dessa forma, a qualidade de vida.

Para avaliar uma paciente mastectomizada como um todo, devem ser examinados vários aspectos: o grau dos sintomas, o estado emocional, o estado do humor e a adaptação à nova aparência física. Esses aspectos podem ser medidos por meio de instrumentos quantitativos, como os questionários de qualidade de vida utilizados para este fim. Os instrumentos destinados à mensuração da qualidade de vida podem ser divididos em duas categorias: gerais e específicos.

Ambos possuem a mesma função, porém suas características particulares justificam a eleição dos questionários específicos como os mais indicados para o uso clínico. Os instrumentos gerais utilizam-se de perguntas amplas a respeito de como a doença afeta a atividade diária do paciente, e permitem obter respostas geralmente representadas por uma escala compacta que varia do “pouco” ou “nada” ao “muito”. Eles possuem caráter abrangente, podendo ser utilizados para doenças crônicas em geral, e são igualmente curtos e de simples administração, porém, em sua maioria, não possuem o requisito sensibilidade. Os instrumentos específicos, por sua vez, são relacionados a determinados distúrbios na vida diária e bem-estar de pacientes acometidos por uma patologia crônica em especial. Envolvem perguntas mais direcionadas à sintomatologia do entrevistado e requer maior complexidade na administração quando comparados aos instrumentos gerais. Grande parte desses instrumentos são comprovadamente sensíveis, reprodutíveis e válidos (GUYATT; FUNY; PATRICK, 1993;MCSWEENNY; CREER, 1995).

Qualidade de vida das pacientes mastectomizadas atendidas pelo serviço de fisioterapia do HU de Londrina Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, v. 26, n. 1, p. 21-30, jan./jun. 2005 A aplicação das medidas gerais e específicas de qualidade de vida tem sido citada, por vários estudiosos, com diferentes objetivos. Jones et al.(1992) propõem a utilização das medidas gerais em pesquisas que visam a avaliar o custo-efetividade, os efeitos colaterais e grau de invasividade de tratamentos aplicados a uma mesma patologia.

Com relação às medidas específicas, sua aplicação tem sido sugerida por Guyatt et al. (1987) e Guyatt, Funy e Patrick (1993) com objetivos clínicos. Segundo o autor, a delimitação das áreas de comprometimento da qualidade de vida do paciente é importante, tanto na mensuração do benefício do tratamento executado, quanto na elaboração de um tratamento ideal.

As principais razões para que o fisioterapeuta se preocupe em verificar a qualidade de vida de suas pacientes são: justificar diferentes formas de terapêuticas de tratamento, identificar as seqüelas de doenças, provar a eficácia de determinados métodos, e identificar quanto uma determinada alteração ou doença interferem na vida do indivíduo.

CAPITULO IV

4.0 ASPECTOS BIOÉTICOS

A citação dos aspectos bioéticos da assistência ao oncopata, visa discutir a relação terapeuta-paciente, e mais especificamente fisioterapeuta-paciente, no que diz respeito ao paciente terminal, questionando o que fazer com ele neste estado, parar ou prosseguir o tratamento.

No meio da escassez de pesquisas e discussões no que tange aos pacientes no estágio terminal, no campo da fisioterapia, é que este assunto se faz ainda mais necessário, considerando que todos os profissionais da saúde estão sujeito a se depararem com pacientes nesta situação e, para isso precisa de um melhor preparo técnico-psicológico.

Silva, F. (1993), afirmava que não é possível uma relação de familiaridade com a morte. E por mais que se conviva com ela, a morte só parece natural para quem a define apenas como o término objetivo das funções vitais. Mas, esta terminalidade, no ser humano, não é somente a cessação da funcionalidade biopsíquica: é a consciência do fim da vida que traz, seja qual for a maneira como se interprete a situação, algo de angústia e de mistério, de profunda intimidade consigo mesmo e de inevitável solidão.

A relação terapeuta-paciente, se mantida com autenticidade até o final, inclui o defrontar-se com a sua parcela de participação nesta experiência vertiginosa.

A fase final ou terminal de uma doença grave ocorre quando a morte se converte em algo iminente. Neste momento se alteram os objetivos e, ao invés de se tentar a cura ou prolongar a vida do paciente, os esforços se concentram em ajudar a pessoa a se sentir mais confortável e mais aliviada de sofrimentos. As tarefas durante esta fase final, com freqüência, se enfocam no aspecto religioso (BALLONE, 2002).

Para Piva, Carvalho (2003) existe um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente não é mais

salvável, ou seja, está em processo de morte inevitável. Este conceito não abrange apenas a potencialidade de cura ou reversibilidade de uma função orgânica atingida, mesmo tratando-se de órgão nobre. Refere-se àquele momento em que as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer. A terapêutica, neste caso, torna-se fútil ou pressupõe sofrimento. Neste momento, a morte não mais é vista como um inimigo a ser temido e combatido, muito pelo contrário, deve ser bem-vinda e recebida como um amigo que trará alívio aos sofrimentos.

Atualmente, devido à conscientização de se avaliar os possíveis efeitos maléficos e/ou injustiça em contraposição aos possíveis benefícios, o aspecto ético tornou-se bem distantes dos tempos em que imperava o pressuposto de que "se algo poderia ser feito, então deveria ser feito". Hoje o possível benefício obtido por meio de um ato da equipe multidisciplinar é contrabalanceado com outros valores, tendo por finalidade fornecer o meIhor cuidado possível compatível com a melhor evolução e de acordo com os recursos disponíveis. Do ponto de vista ético, pretende-se evitar que a tecnologia venha a se transformar em um instrumento que prolongue o sofrimento e retarde, a qualquer custo, o inevitável processo de morte, submetendo o paciente a uma agonia por métodos artificiais (PIVA; CARVALHO, 2003).

Com freqüência as mortes associadas ao câncer têm processos longos, muitas vezes com dores e sofrimentos em longo prazo e perda do controle sobre as funções mentais e corporais. Outra trajetória para a morte é a caracterizada por um decréscimo grande e lento da saúde, seguido por um período de estabilização. Neste tipo, os pacientes devem adaptar-s e à perda de alguns níveis de funcionamento ao longo da doença (BALLONE, 2002).

Para discutir-se um assunto como este, várias facetas devem ser avaliadas, como por exemplo, o lado do paciente, dos familiares, do profissional que assiste ao paciente, das instituições de saúde, ou melhor, dos hospitais e dos planos de saúde.

Os profissionais da saúde, em sua formação, são orientados para curar a doença e não para o cuidado paliativo e do processo de morte. Na situação de doente terminal ou de doente irreversível, o terapeuta vê a morte como um insucesso, um fracasso contra o qual ele luta eternamente com todas as forças e, às vezes, perde até o bom-senso. Já que não é preparado para cuidar do doente terminal e de seus familiares, considerando que o objetivo da saúde como um todo, seria tratar a família e não apenas o paciente, como, por exemplo, conversar com a família na hora da visita (SOUZA, P.; SOUZA, M., 2000).

Sob a ótica do paciente temos várias faces, no que se refere ao medo da morte, principalmente daquela morte no hospital, morte com solidão, isolada, longe da família, onde falta o tipo de discussão entre o paciente e a equipe sobre o final da vida, os desejos, as possibilidades. Já pelo lado dos familiares, existe a falta de confiança, uma vez que o hospital talvez não era o desejado, ou por não ser o mais próximo de casa, ou por ser desconhecido, ou por ter sido cenário de alguma experiência ruim, ou ainda por ser o único a dar cobertura pelo plano de saúde. Enfim, qualquer que seja a razão, aquela não foi uma escolha pessoal. A inexistência de uma relação de longa data entre a equipe e o paciente, uma relação de confiança como a que existia antigamente com o médico da família, complica a questão. Nos dias de hoje, cada vez mais, o paciente é tratado num local desconhecido e por profissionais completamente desconhecidos e, diante das questões de “parar ou prosseguir”, essas definições seriam de grande ajuda (SOUZA, P.; SOUZA, M., 2000).

O problema tem uma outra faceta, talvez ainda mais complicada, que é a instituição de saúde, ou seja, o hospital. Muitas vezes, pode pairar uma dúvida, jamais revelada, de que a instituição quer o leito para internar outro paciente, ou então é uma instituição privada e o plano de saúde quer que o doente morra mais rápido para os gastos diminuírem. Diante de uma série de aspectos nos quais devem ser considerados em relação às instituições, quer sejam públicas ou privadas, faz com que a família encare a questão sem boa vontade e ache que possa haver outras coisas por trás, não muitas claras, em relação à decisão de se suspender à terapia (SOUZA, P.; SOUZA, M., 2000).

O que se observa muitas vezes é uma tendência ao isolamento do paciente terminal. Por várias razões, quase todas compreensíveis do ponto de vista humano, a equipe passa, involuntariamente, a evitar um contato mais freqüente com esse tipo de paciente: sem dúvida, a frustração proveniente do reconhecimento forçado do limite da ação destes tem um grande peso nesta atitude, uma vez que os profissionais, depois de ter de aceitar que nada mais podem fazer do ponto de vista terapêutico, sentem que sua presença junto ao paciente é inútil e embaraçosa. E o resultado deste comportamento será o corte da possibilidade de diálogo numa situação em que o apoio e a solidariedade seriam especialmente importantes (SILVA, F.,1993).

É compreensível que os profissionais entendam que sua missão é curar e quando isto já não mais é possível deve dar sua tarefa por encerrada. No entanto, se admitimos que há uma ligação íntima entre curar e cuidar, e se o cuidado do paciente deve ser entendido como atenção à pessoa, tanto ou mais do que à doença, a presença do terapeuta junto ao paciente terminal passa a ter sentido, uma vez que a relação terapêutica, compreendida como benefício e ajuda, se prolonga no diálogo, que embora muitas vezes seja penoso, sempre será necessário para proporcionar ao paciente a indispensável assistência para viver a experiência-limite do pensamento. Aqui não se trata tanto de conforto e consolo quanto da elucidação de fatos e significados, o paciente deve ser assistido no procedimento de saber a verdade e reconhecer o significado do que está acontecendo com ele. É uma fase em que cada evento, cada palavra, cada pensamento, cada propósito, cada decisão e cada atitude assumem significado inteiramente novo, dado o contexto específico em que se inserem, já que este diálogo solidário, significa nada menos do que a promoção da dignidade humana (SILVA, F., 1993).

Se este diálogo dá o direito ao paciente saber a verdade e reconhecer o significado do que está acontecendo com ele, este também expressará o reconhecimento da autonomia, que Ferreira (2000, p. 77) define como “faculdade de se governar por si mesmo”, ou melhor, é o direito que assiste ao paciente em decidir qual o rumo do tratamento ele quer seguir. Mas diante de uma morte, às vezes, inevitável, deve-se levar em consideração que dificilmente alguém que esteja em confronto com a terminalidade terá condições psíquicas de decidir o seu destino terapêutico, sem nenhuma perturbação psicológica.

Sendo neste ponto, uma das partes bonitas e importantes da “saúde como um todo”, que é o de não tratar apenas o paciente, mas também, de conversar com a família e juntamente com esta, decidir qual o rumo tomar, no qual a equipe mostra o lado científico e a família, mantendo o respeito ao paciente, mostra o lado dela. E é, também, neste ponto que se coloca em jogo toda a cultura, tanto da família quanto do paciente, princípios de ordem filosófica, moral e religiosa, fatores nos quais pesam muito nas decisões que dizem respeito aos pacientes terminais e que às vezes se tornam até mesmo decisivos.

Mas em que sentido o paciente tem o direito de decidir? Na relação terapêutica habitual, a equipe detém o privilégio do conhecimento daquilo que é melhor para o paciente. Ainda assim, a administração de terapêuticas está, em princípio, sujeita ao acordo do paciente, de seus familiares e dos eventuais responsáveis. Para obter o necessário consentimento, os profissionais da saúde transmitem ao interessado a informação pertinente, assegurando-se de que a resposta estará condicionada ao correto entendimento da informação, convertendo palavras de cunho técnico-científicas em palavras ao nível de compreensão daquela pessoa. Exceto em circunstâncias excepcionais, o consentimento informado, aí incluído um balanço de riscos e benefícios, é requisito para procedimento clínico. Na prática, o consentimento informado pressupõe uma parcela não desprezível de confiança no profissional, que afinal é quem está em princípio melhor habilitado para um julgamento objetivo da situação. Nestas circunstâncias, é inevitável que parte ponderável dos fatores condicionantes da decisão do paciente corresponda tanto às informações quanto à opinião do profissional, que é, via de regra, tomada como um juízo objetivo (SILVA, F.,1993).

Se considerarmos a questão exclusivamente pelo ângulo ético, a radicalidade da decisão implica um exercício mais profundo da autonomia, já que os fatores informativos detêm um menor peso e, em contrapartida, é grande o peso da resposta à situação, adquirindo maior relevância o fato de a opção provir do sujeito autônomo. O grau maior de consistência propriamente ética da decisão do paciente acarreta um grau maior de respeitabilidade. Conseqüentemente, no plano da ética biomédica, assume extraordinária importância o direito que tem o paciente terminal de decidir sobre o decurso de sua história pessoal (SILVA, F.,1993).

No que tange a reabilitação, em específico, sabe-se que as intervenções que podem beneficiar o paciente inicialmente poderão depois deixar de ser apropriadas, e nos estágios terminais da condição talvez haja pouco a oferecer. Isso pode representar um desafio significante para a equipe interdisciplinar porque será preciso evitar abandonar o paciente e ao mesmo tempo não oferecer uma falsa esperança (DELISA,2002).

Em vista disso, mesmo sabendo que a reabilitação pode deixar de ser necessária em pacientes terminais, cabe ao profissional da área em consenso com a equipe, fazer um balanço do risco e do benefício, traçando para cada situação o tratamento que realmente for indispensável, a fim de evitar tratamentos desnecessários, e que este excesso não venha ferir o respeito à dignidade humana.

O fisioterapeuta que desenvolve um trabalho com paciente oncopatas, muitas vezes, terá que lidar com situações de fortes emoções, que envolvem a morte. Por isso, ele necessita de amparo psicológico para que consiga realizar sua conduta da melhor maneira possível, sem que essa situação comprometa a sua sensibilidade, fazendo com que se torne uma pessoa “fria” e sem empatia pelo paciente. É importante que o terapeuta converse com outros membros da equipe ou mesmo com outro profissional da área, quando estiver com dúvidas a respeito da sua atuação diante de um caso complicado.

CONCLUSÃO

Trabalhar com pacientes com câncer de mama implica em uma carga mental pesada, pela convivência com a dor, o sofrimento e às vezes até a morte das pacientes, que são questões geradoras de ansiedade e estresse.

Algumas medidas podem ser tomadas para que o trabalhador tenha a carga mental diminuída e tenha mais satisfação com seu trabalho. Sugere-se que a equipe de saúde tenha um acompanhamento psicológico individual e em grupo, na forma de grupos de reflexões para discutir as ansiedades e angústias que o paciente oncológico desperta, já que o câncer, como doença metafórica, traz um simbolismo muito forte. Questões como a morte e a necessidade de enfrentar a própria finitude, as questões da existência e significado da vida, bem como as angústias do sujeito em sua profissão, como as exigências e frustrações, são difíceis de lidar e podem acarretar em estresse e insatisfação com o trabalho.

Assim, é importante que o profissional cultive uma percepção positiva sobre o seu trabalho, o que vai influenciar em sua conduta e suas emoções, tornando o trabalho uma fonte de prazer e realização pessoal. Maturana (1999) ressalta a importância das emoções em nossas vidas - afirma que todos os nossos atos são baseados em emoções, que as nossas emoções vão influenciar toda a nossa visão de realidade e, conseqüentemente, os nossos atos. Para o autor, a emoção mais importante e criadora é o amor, que deve ser estimulado em todas as relações.

O profissional de saúde deve educar-se para o sentimento, para o conhecer-se e conhecer o paciente, sua cultura, sua história, suas angústias e seus anseios, ampliando seu olhar de fisioterapeuta não somente para o corpo, mas também para a história de vida do paciente, escrita no corpo e na alma. É importante realmente olhar, respeitar, amar e aprender com o paciente.

Do mesmo modo, uma qualidade indispensável ao bom exercício da profissão é a auto-estima, que gera uma percepção positiva sobre si e sobre o trabalho.

É importante que o profissional sempre esteja atento às suas necessidades, refletindo e cuidando de si mesmo, em seus aspectos físico, mental, emocional e espiritual. Isso pode incluir medidas que vão desde um programa de exercícios físicos até o auto-questionamento e auto-exame, medidas que conduzem ao crescimento espiritual.

Os fisioterapeutas também devem ser incentivados a procurar atividades que lhes tragam satisfação no período em que não estão trabalhando.

A formação universitária também deve ser repensada, conduzida a um enfoque mais humanista e holístico, a fim de que o profissional possa enxergar o paciente em sua totalidade, como responsável por sua saúde e como parceiro terapêutico, além de aprender a lidar com os sentimentos que o exercício da profissão desperta.

O paradigma de saúde que coloca o profissional de saúde como total responsável pela saúde do paciente gera uma grande carga mental no trabalho. Assim, a responsabilidade sobre o tratamento precisa ser dividida com o paciente, que deve sempre ser informado sobre todos os passos do tratamento e fazer parte ativa dele. As emoções dos profissionais podem ser compartilhadas com os pacientes. As relações estabelecidas conduzem ao aprendizado e ao crescimento, à formação de novas crenças, processo que pode mudar as emoções, propiciando uma nova visão e a manifestação do amor.

As relações permitem que o indivíduo entre em contato com suas crenças através de outros olhos, uma observação diferente baseada na história de vida do outro e esta troca de experiências propicia uma consciência crítica e a criação de novos pensamentos, novas emoções e novas realidades.

Assim, se bem aproveitada, a crise que trabalhar com pacientes com câncer proporciona pode servir para o crescimento pessoal e profissional, modificando o trabalhador de forma positiva. Desta forma, o trabalho pode ser uma fonte de equilíbrio, satisfação e prazer, conduzindo à realização pessoal.

Alguns pacientes representam sua história de vida como insatisfatória, com decepções e uma longa história de desesperança, a insatisfação aparece quase sempre relacionada aos seus relacionamentos conjugais, fato este reportado na literatura como um fator que pode levar ao desencadeamento do câncer.

A vivência do câncer de mama, em geral, fez com que começassem a questionar a realidade em que viviam e a enxergar novas possibilidades, propiciou o olhar para si, para as suas necessidades e a possibilidade do resgate do contato consigo mesmo e da sabedoria interior.

Nota-se em geral que a experiência do câncer modificou totalmente as vidas de pacientes, desde a dinâmica familiar e das relações até os valores e percepções sobre a vida. Assim, a doença pode ser vista como uma oportunidade de crescimento e autodesenvolvimento. Certas medidas podem ser tomadas pela mulher para auxiliar neste processo, como uma reflexão profunda e o auto-questionamento. Como cada paciente é única e cada doença tem a sua história particular, é importante que a mulher procure, através de uma reflexão profunda, respostas e atitudes que lhe propiciem um crescimento. De um modo geral, percebe-se que quando a mulher encontra seu significado e sua importância no mundo e decide lutar por sua vida e por sua realização pessoal, o sistema imunológico é mobilizado para a recuperação da doença. Assim, o profissional de saúde pode conduzir o paciente a uma reflexão, através de questionamentos, que conduzam ao auto-conhecimento e desenvolvimento pessoal. É importante que o profissional enxergue as potencialidades latentes em cada paciente, que descubra, junto do paciente, o que este gosta de fazer e como se sente importante, que resgate seu sentimento de auto-estima e de significado. Isso vai contribuir para a qualidade de vida da paciente.

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Obs.:
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- Publicado em 31/05/2010