The influence of physical therapy on quality of life related to health of a patient after hemiparetic cerebral vascular disease - case study

Trabalho realizado por:

Alessandra Pokorni das Neves.

Fernanda Maria do Nascimento.

Ilana Cristina da Silva Vicente.

Leila Nascimento da Silva.

Acadêmicas do Curso de Graduação em Fisioterapia - Universidade Estácio de Sá - RJ - 2010.

Contato: fnandaptc@hotmail.com

Resumo

As sequelas causadas por uma doença vascular encefálica (DVE) interferem grandemente na capacidade funcional e na qualidade de vida (QV) de um indivíduo. A incapacidade funcional é a deficiência mais importante, influenciando negativamente na recuperação. Objetivo: O objetivo deste estudo foi destacar a atuação da Fisioterapia com interferência na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em um individuo com sequelas da DVE. Materiais e Métodos: No período de 11 meses um paciente do sexo masculino com 32 anos de idade após sofrer uma DVE foi avaliado em relação a sua capacidade funcional através da Escala de Barthel e em relação ao seu nível de independência funcional através do questionário SF-36. Resultados: Houve um aumento significativo na QVRS desse paciente após 11 meses de Fisioterapia. Ele evoluiu de totalmente dependente para total independência funcional. Conclusões: A Fisioterapia foi  fundamental na vida desse individuo, trazendo uma melhora significativa na QVRS.



Palavras-chave: doença vascular encefálica, qualidade de vida, incapacidade, Fisioterapia.

Abstract

The aftermath caused by a cerebral vascular disease (EVD) interfere greatly in functional capacity and quality of life (QOL) of an individual. Functional disability is the disability most important negative effect on recovery. Objective: The objective of this study was to highlight the work of Physiotherapy interference with quality of life related to health (HRQOL) in an individual with sequelae of DVE. Materials and Methods: During 11 months of a male patient with 32 years of age after suffering a PVS was evaluated in relation to its functional capacity by Scale and Barthel in relation to their level of functional independence using the SF- 36. Results: There was a significant increase in HRQoL of patients after 11 months of physiotherapy. It evolved from totally dependent for total functional independence. Conclusions: Physical therapy was crucial in the life of that individual, bringing a significant improvement in HRQOL.


Key-words: cerebral vascular disease, stroke, quality of life, Physiotherapy.

1. Introdução


A DVE é causada pela interrupção do suprimento sanguíneo cerebral, geralmente causada pelo rompimento de um vaso sanguíneo ou obstrução por um coágulo. Isto interrompe o suprimento de oxigênio e nutrientes, causando dano ao tecido cerebral (OMS 1995). É um evento provocado por uma variedade de alterações histopatológicas envolvendo um ou vários vasos sanguíneos responsáveis pela irrigação ou drenagem encefálica, podendo ser classificado na forma de sua apresentação como: hemorrágico ou isquêmico. Estima-se que 85% das DVE sejam de origem isquêmica e 15% hemorrágicas (BARROS et al., 2006).  
Acredita–se que em 2005, a DVE causou 5,7 milhões de mortes no mundo, o que equivale a 9,9% de todas as mortes (OMS 2009). A prevalência da doença aumenta significativamente com a idade, dobrando as chances de ocorrência a cada década de vida após os 55 anos. Outro fator importante a ser tratado é o aumento da prevalência de DVE em adultos jovens (MAZZOLA et al., 2007).
Os fatores de risco mais comuns da DVE são a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o Diabetes Mellitus (DM) e as cardiopatias, destacando-se a HAS devido às características humanas e comportamentais influenciarem de forma significativa no aumento da pressão sanguínea como o tabagismo, os altos níveis de colesterol, a obesidade, o alto consumo de álcool e o uso de drogas ilícitas (UMPHRED 2009).
De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) a proporção é de 20 a 30% em indivíduos com menos de 45 anos de idade nos países subdesenvolvidos (CESARIO et al., 2006). A CIF foi criada para avaliar o paciente de forma mais abrangente com o objetivo de avaliar todas as suas funções e capacidades para efetuar as Atividades de Vida Diária (AVD). A funcionalidade cobre os aspectos positivos e a incapacidade os aspectos negativos. A incapacidade é resultante da disfunção do indivíduo, limitações de suas atividades, participação social e fatores ambientais que atuam facilitando ou dificultando o desempenho de suas funções e AVD (FARIAS e BUCHALLA, 2005; SILVA et al., 2006). Segundo TEIXEIRA – SALMELA et al., 2005, as consequências da DVE podem atingir os três níveis do modelo da CIF proposto pela OMS (Organização Mundial da Saúde): o nível de estrutura e função do corpo, o nível de atividade e o nível de participação.        
A DVE é considerada a doença que mais incapacita, gerando um impacto maior nas AVD, levando o paciente a passar por sentimentos de isolamento e impotência, interferindo assim em sua integridade biopsicossocial (BUCK et al., 2000). A incapacidade mais comum é a hemiplegia ou hemiparesia que é definido como perda total (plegia) ou parcial (paresia) das funções de um dimídio corporal, resultante de uma lesão no hemisfério cerebral contralateral ao dimídio afetado (ABDON et al., 2008). Outras disfunções motoras percebidas são espasticidade, padrões anormais de movimento e falta de condicionamento físico. Cerca de 70% recuperam sua marcha normal dentro de um ano, 45 a 60% são capazes de realizar sua higiene pessoal sem ajuda, e 5 a 9% tornam-se totalmente independentes. Profissionalmente 9% retornam às suas atividades ocupacionais, 1% tem suas ocupações alteradas, 33% não retornam ao mercado de trabalho e 57% permanecem desempregados (FERNANDES  et al., 2006). Essas disfunções interferem diretamente na QV do indivíduo, gerando uma baixa autoestima, depressão, isolamento social, podendo promover o agravamento das incapacidades (TRÓCOLI e FURTADO 2008).  Entre os transtornos neuropsiquiátricos, a depressão é o mais comum e surge como uma reação psicológica às limitações e incapacidades oriundas da DVE, pois é a forma que alguns pacientes encontram de expressar seus sentimentos e emoções, o que contribui negativamente na QVRS e na recuperação funcional desses pacientes (SILVA et al., 2005).  
A OMS define QV como “a percepção do indivíduo de sua posição de vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A QV é composta de principais áreas como: ambiente objetivo, meio ambiente, as competências comportamentais (incluindo a saúde), percepção da Qualidade de Vida, e bem-estar psicológico (incluindo a satisfação de vida) (BRAJKOVIĆ et al., 2009). Atualmente, na área da saúde são identificados dois conceitos: qualidade de vida como um conceito mais genérico e qualidade de vida relacionada à saúde. No primeiro, o conceito de QV é mais amplo e influenciado por estudos sociológicos, já o termo QVRS possui objetivos semelhantes ao conceito genérico, e mantêm o caráter multidimensional e a percepção geral da QV, porém, referencia o impacto da enfermidade ou do agravo na QV. (SEIDL e ZANNON, 2004; CAROD-ARTAL, 2004). A preservação da QVRS do paciente depende dos cuidados profissionais e cuidados informais realizados por familiares ou pessoas próximas ao paciente, por isso, as atividades realizadas pelo cuidador devem ser sempre planejadas junto ao profissional responsável pela sua reabilitação, garantindo assim a QVRS do paciente e de sua família. A QVRS de alguns pacientes é afetada, sobretudo por prejuízo na energia, no trabalho, na função dos membros superiores e nas relações sociais. Marcha e problemas de equilíbrio podem ser encontrados e são importantes fatores de risco em sobreviventes da DVE (CORDINI et al., 2005; DEAN et al., 2009).
Sobreviventes da DVE quando comparados a indivíduos da mesma idade, apresentaram uma piora na vitalidade e nos aspectos emocionais, além de relatarem insatisfação no relacionamento familiar e na sua funcionalidade. É importante lembrar que a QVRS do paciente após a DVE vai depender principalmente de como está a percepção deste indivíduo em relação a sua função física, social e emocional e não apenas com  
suas habilidades funcionais, pois uma melhora da função neurológica não significa dizer que haverá uma melhora da QVRS, pois pacientes com disfunções e limitações funcionais podem apresentar níveis diferentes de incapacidades. A pior percepção de QVRS destes pacientes tem associação com a presença de depressão, dependência física, ausência de vitalidade e da reabilitação. A reabilitação do paciente deve ter como objetivo acelerar e maximizar a recuperação das limitações funcionais procurando manter as funções do indivíduo por um longo período de tempo, preparando-o para a reintegração comunitária da forma mais completa possível (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2005).
Sendo assim, este artigo teve como objetivo destacar a atuação da Fisioterapia com interferência na QVRS após a DVE em um indivíduo hemiparético do sexo masculino, 32 anos, vítima de uma DVE isquêmica com comprometimento cerebelar à esquerda.



2. Materiais e Métodos

O presente estudo baseou-se no relato do caso clínico de um homem com 32 anos que deu entrada no setor de Fisioterapia em fevereiro de 2009 após ter sofrido um quadro de DVE. Para discussão do caso foi realizada uma revisão de literatura entre os anos 2000 e 2009 utilizando o acervo da biblioteca da Universidade Estácio de Sá e os bancos de dados Medline, Lilacs e Scielo.  O paciente chegou ao setor em cadeira de rodas, pois apresentava hemiplegia à direita e afirma que em janeiro de 2009 sofreu um desmaio com queda da própria altura após um episódio de crise convulsiva. Seu exame de imagem apresentava uma isquemia cerebral importante em hemisfério cerebral frontal à esquerda e hemisfério cerebelar à esquerda. Paciente apresenta HAS controlada, sem mais alterações. Ao exame físico apresentava arreflexia profunda, sensibilidade superficial e profunda preservadas, controle de cintura escapular e pélvica, ausência do sinal do canivete, discreta disartria e disfonia. Devido a lesão acometer o hemisfério cerebelar esquerdo, ele apresentou alterações homolaterais à lesão cerebelar, como: discreta dismetria, tremor de intenção, disdiadococinesia e fragmentação do movimento para index-nariz. No histórico pregresso à DVE, o paciente relatava estresse emocional intenso, devido a uma carga horária superior a 12 horas e sono não reparador há mais de cinco anos. Foi solicitada a sua autorização para participar do estudo de caso, por meio de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá, certificado de apresentação para apreciação ética (CAAE) 0008.0.30.000-10 no dia 04 de fevereiro de 2010.
Neste estudo foi avaliada a sua capacidade funcional através da Escala de Barthel elaborada por Mahoney e Barthel (1965) a fim de mensurar o seu grau de dependência em relação a qualquer tipo de ajuda (física ou verbal). A escala de Barthel é composta por 10 atividades: alimentação, mobilidade, cuidado pessoal, uso do banheiro, banho, vestir-se, transferência, escadas, continência fecal e continência urinária. Seu escore varia de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuação, maior o grau de independência funcional. O paciente também foi avaliado de acordo com o questionário genérico Medical Outcomes Study - item short form health survey (SF-36), traduzido e validado por Ciconelli (1997), a fim de correlacionar a independência funcional e a QV, do paciente após uma determinada patologia. Esse questionário contém 36 itens, englobados em oito “escalas ou componentes” sobre funcionalidade física, limitações em atividades usuais devido a doença, dor corporal, percepções gerais da saúde, vitalidade/energia, limitações em atividades sociais, limitações em atividades usuais devido a problemas emo¬cionais e saúde mental geral (OLIVEIRA et al., 2009).  Destes oito componentes, 10 itens são de capacidade funcional, 4 itens de aspectos físicos, 2 itens sobre dor, 5 itens sobre estado geral de saúde, 4 itens sobre vitalidade, 2 itens sobre aspectos sociais, 3 itens sobre aspectos emocionais, 5 itens sobre saúde mental e uma questão comparativa que avalia as condições de saúde atual em relação a um ano atrás. Os itens avaliados geram resultados que são transferidos para uma escala que varia de 0 a 100, em que 0 caracteriza-se por péssima QV e 100, ótima QV.  Esse questionário avalia aspectos negativos de saúde como doença ou enfermidade e avalia também aspectos positivos como bem-estar (TEIXEIRA et al., 2002; CICCONELLI 1999).
A partir do diagnóstico obtido de DVE do tipo isquêmico e lesão cerebelar no hemisfério esquerdo, foram traçados os objetivos: promover a iniciativa motora, ensinar a execução de movimentos, trabalhar a velocidade dos movimentos executados, fortalecer a musculatura parética, aumentar a estabilidade, aumentar a coordenação motora e o controle de tronco e cintura pélvica, aumentar a resistência física e aumentar o arco de movimento. Para que esses objetivos fossem alcançados foram realizadas técnicas específicas baseadas no Conceito de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), que de acordo com Kabat (1950), trata-se de uma filosofia de tratamento no qual acredita-se que todo ser humano ainda que deficiente tem um potencial a ser explorado. O objetivo primário do PNF é facilitar o paciente a chegar ao seu mais alto nível funcional. Na fase inicial quando o paciente se encontrava plégico a fim de promover a iniciativa motora, utilizou-se a técnica de iniciação rítmica a fim de melhorar a coordenação motora e a sensação do movimento. Para ensinar a execução de movimentos, trabalhou-se com a técnica de iniciação rítmica e combinação de isotônicas a fim de ensinar e aumentar o controle ativo do movimento.  Nessas atividades, os grupamentos musculares mais comprometidos foram beneficiados pela irradiação através do trabalho em sinergia com os grupamentos musculares mais fortes. Na fase parética do paciente, para modificar a velocidade dos movimentos executados, foram utilizadas as técnicas de iniciação rítmica e inversões dinâmicas. Para aumentar a força muscular, utilizou-se as técnicas de combinação de isotônicas, inversões dinâmicas e estabilização rítmica. Para aumentar a estabilidade foram utilizadas as técnicas de combinações de isotônicas e estabilização rítmica. Para aumentar a coordenação motora e o controle de tronco e cintura pélvica, trabalhou-se com as técnicas de iniciação rítmica, combinação de isotônicas, estabilização rítmica e inversões dinâmicas. Para aumentar a resistência física, utilizou-se as técnicas de inversões dinâmicas e estabilização rítmica. Para aumentar o arco de movimento foram utilizadas as técnicas de inversões dinâmicas, estabilização rítmica e contrair-relaxar. Foram associados ao tratamento os treinamentos de duplas tarefas que devem ser consideradas determinantes para o desempenho do paciente, pois a medida que o paciente executa uma tarefa primária, que deve ser o foco da atenção, ele desempenha uma tarefa secundária automaticamente, trazendo benefícios nas AVD do paciente.
Esse paciente foi submetido ao tratamento 5 vezes na semana, durante 1 hora cada atendimento, no período de 11 meses com um total de 96 consultas.
Este estudo se baseou apenas na análise de seis domínios do questionário SF-36: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade e aspectos emocionais. Apesar da recomendação do próprio SF-36 para normalização dos resultados obtidos, optou-se por não fazê-lo.



3.    Resultados

Ao ser avaliado pela Escala de Barthel no ano de 2009, logo após a lesão, o paciente apresentou um total de 15 pontos, caracterizando-o totalmente dependente em suas funcionalidades. Após 11 meses de tratamento o paciente já se encontrava fora da cadeira de rodas e totalmente independente, sendo avaliado novamente pela Escala de Barthel em que o somatório dos pontos obtidos pelo paciente após o programa de recuperação foi de 100 pontos, o que indica uma total independência funcional (Figura 1).

No questionário SF-36 o paciente apresentou um resultado de 5 pontos no item capacidade funcional, no item aspectos físicos 25 pontos, item dor 41 pontos, estado geral de saúde 67 pontos, vitalidade 20 pontos e nos aspectos emocionais apresentou um total de 33 pontos, o que demonstra uma péssima QVRS em sua capacidade funcional, dor, vitalidade, e aspectos emocionais, sendo o seu estado geral de saúde considerado pelo mesmo bom (Figura 2).

Em relação a QVRS do paciente após 11 meses de tratamento, mediante 28 perguntas do questionário SF-36, o paciente apresentou um resultado de 95 pontos em sua capacidade funcional, 75 pontos em aspectos físicos, 84 pontos no item dor, 87 pontos no estado geral de saúde, 70 pontos no item vitalidade e 100 pontos nos aspectos emocionais, o que indicou um aumento considerável em sua QVRS (Figura 3).

4.    Discussão

Neste artigo comprovou-se que o paciente teve uma diminuição na QVRS após a DVE, pois através dos instrumentos utilizados para avaliá-lo, foi constatada uma baixa em todos os domínios do questionário SF-36 e também na Escala de Barthel. É de consenso na literatura que o indivíduo após sofrer uma DVE tem um impacto negativo em sua QVRS. TEIXEIRA-SALMELLA et al., (2005) afirmam que esses pacientes apresentaram uma piora em sua QV devido à presença de depressão, dependência física e ausência de vitalidade corroborando com os resultados obtidos nesse estudo onde foi verificado através do questionário SF-36, que o paciente obteve uma péssima QV e sua vitalidade foi avaliada em 26 pontos, sendo considerada baixa, contribuindo assim para a piora de sua QVRS.
MOTA e NICOLATO (2008) afirmam que a pobreza da QV está relacionada ao déficit da função física, presença de depressão, ser do gênero feminino e ser idoso, o que corrobora em parte com o nosso estudo, uma vez que o paciente aqui estudado é do gênero masculino e estava com 32 anos de idade quando foi acometido pela DVE, porém ele apresentou uma pontuação de 25 pontos nos aspectos físicos e 33 pontos nos aspectos emocionais mediante as perguntas do SF-36, valores estes considerados baixos, o que leva a concluir que a presença de depressão e o déficit da função física influenciam diretamente na QVRS.
CESÁRIO et al (2006) comprovaram através do questionário SF-36 que esses indivíduos sofrem uma diminuição nos domínios que correspondem a capacidade funcional, dor, aspectos físicos, e aspectos emocionais, indo de encontro aos resultados apresentados neste artigo em que o paciente teve uma diminuição considerável em todos esses domínios após sofrer a DVE. COSTA e DUARTE (2002) após avaliarem 18 pacientes através do SF-36 antes e depois de realizarem atividades físicas chegaram a uma média no domínio de capacidade funcional antes das atividades físicas de 34,16 pontos e após 6 meses de prática regular de atividades físicas chegaram a um resultado de 84,72 pontos, concluindo que esses pacientes obtiveram um ganho nas suas capacidades funcionais gerais. Esses resultados vão de encontro com os resultados obtidos nesse artigo, em que após a lesão, o paciente se encontrava com um escore de 5 pontos no domínio capacidade funcional e após 11 meses de tratamento ele apresentou um escore de 95 pontos nesse mesmo domínio, demonstrando um considerável aumento nas suas capacidades funcionais gerais .
Em 2004, NISHIDA confirmou através da Escala de Barthel que os pacientes que sofreram DVE, após participarem de programas de reabilitação, obtiveram um melhor desempenho na realização das AVD.
BENVEGNU et al (2008) após um estudo com 23 pacientes hemiparéticos observaram que os pacientes que realizaram tratamento fisioterapêutico evoluíram de dependente funcional para independente funcional e os pacientes que não realizaram tratamento fisioterapêutico mantiveram o mesmo quadro clínico após a lesão.  Nesse artigo o paciente também obteve uma melhora significativa na realização de suas AVD após 11 meses de tratamento, sendo avaliado pela Escala de Barthel como totalmente independente o que comprova a eficácia de um programa de recuperação aplicado em pacientes que sofreram uma DVE. Em 2005, TEIXEIRA-SALMELA et al, avaliando os ganhos na QV dos pacientes após a DVE, observaram uma melhora significativa após a realização de um programa de treinamento físico, em que a atividade física proporcionou benefícios mentais, coincidindo com a situação do paciente desse estudo, em que logo após a lesão ele apresentava 33 pontos no domínio aspectos emocionais e após tratamento ele evoluiu para 100 pontos, demonstrando que o programa de recuperação é fundamental para proporcionar benefícios emocionais. O mesmo foi submetido a um programa de exercícios e de acordo com a evolução, aumentava também sua autoestima. Já POLESE et al (2008) afirmam que estudos recentes mostram que 40% dos pacientes após a DVE ficaram dependentes dos cuidadores na realização das AVD e que trabalhos afirmam que cerca de 30% a 60% dos pacientes permanecem dependentes, o que demonstra um resultado diferente do obtido neste estudo, pois o paciente estudado retornou as suas AVD e ao mercado de trabalho sem nenhum tipo de restrição ou dependência.
Segundo O´SULLIVAN e SCHMITZ (2010) a Fisioterapia interfere satisfatoriamente no desempenho funcional de pacientes que sofreram distúrbios pela DVE, o que os leva a reconquista da independência. Ele afirma ainda, que alguns pacientes que não participaram de programas de recuperação, conseguem uma boa recuperação espontânea. Os pacientes que, de um modo geral não apresentam melhoras com o tratamento, apresentam idade avançada, comprometimentos neurológicos profundos, baixo nível de atenção, memória deficiente e problemas de saúde persistentes.
A gravidade da deficiência física, a faixa etária e problemas psicológicos podem ser considerados como fatores principais na determinação de uma possibilidade de sucesso contínuo na independência e na QV, o que coincide com o presente artigo porque o paciente estudado é jovem e não possuía nenhuma das demais características que pudessem comprometer o tratamento. Sendo assim, destacou-se a independência funcional total do paciente através da Escala de Barthel e um aumento significativo em todos os domínios do questionário SF-36 após o programa de recuperação.    


5. Conclusão

Conclui-se que o presente estudo destacou de forma satisfatória o quanto a Fisioterapia foi importante para a QVRS deste indivíduo, elevando ao máximo a sua capacidade funcional e tornando-o funcionalmente independente, pois proporcionou a este indivíduo o retorno ao mercado de trabalho sem nenhuma limitação, contribuindo para o seu bem estar físico, social e emocional, devolvendo assim uma QVRS melhor.
Destaca-se a intervenção fisioterapêutica de forma satisfatória a nos oferecer subsídios em que o programa de recuperação após a DVE é fundamental para a melhora da QVRS do paciente.



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- Publicado em 22/10/2010.