Trabalho realizado por:

- AMÂNDIO BESTEIRO
- DANYELLE SIQUEIRA BAPTISTA
- RAQUEL TAVARES
- RODRIGO LESSA
- TAILANE VIEIRA COUTINHO

Orientador: Prof. Blair J. R. Filho

Curso de Fisioterapia - UNIVERSO São Gonçalo - RJ

INTRODUÇÃO

Abordaremos nesse trabalho sobre os métodos de Brian Mulligan e James Cyriax que são utilizados como diagnósticos e também como tratamento em vários pacientes.
Brian Mulligan desenvolveu o conceito Mulligan, técnica manual muito utilizada em diversos países e com resultados rapidamente percebidos pelo paciente. Esse método pode ser utilizado como diagnóstico e também como tratamento. A técnica de Mulligan  não é diferente e apresenta grandes resultados, pois essa técnica é aplicada por fisioterapeutas no mundo inteiro.
Já James Cyriax elaborou um método de diagnóstico que por sua simplicidade é considerado genial por muitos, baseado na história e exame clínico, em torno da função dos tecidos moles e a sua obra mais importante é "Ortopedia Clínica" e nele, entre outras coisas, defende o papel da fisioterapia e fisioterapeuta no tratamento conservador da patologia músculo-esquelética, especialmente na área de massagem e manipulação
Tanto Brian Mulligan como James Cyriax, desenvolveram métodos e técnicas que atuam de forma eficaz, auxiliando no tratamento, dependendo da gravidade que o paciente apresenta.


BRIAN MULLIGAN

Fisioterapeuta formado na Nova Zelândia em 1954, engajado no interesse em terapia manual por Stanley Paris, ainda na década de 60. Aluno dedicado do norueguês Fred Kaltenborn, estabeleceu contatos com os principais expoentes internacionais da terapia manual, tais como Maitland, Cyriax, Elvey, McKenzie. Vem ensinando seus conceitos desde 1972 em diversos países como Nova Zelândia, Austrália, Inglaterra, Alemanha, Holanda, Singapura, Portugal, Dinamarca e Canadá, entre outros.
O conceito Mulligan foi desenvolvido pelo Dr Brian Mulligan na década de 80 e trata-se de uma técnica de terapia manual que visa o reposicionamento articular. Essas técnicas envolvem a combinação de uma mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo. O resultado esperado é o alivio imediato da dor e o aumento do arco de movimento, apresentando uma abordagem terapêutica diferenciada, de eficácia respaldada por vários artigos da literatura científica dos últimos anos. E é ensinado regularmente por quase 50 profissionais credenciados e certificados em 30 diferentes países. Todos os cursos seguem a mesma metodologia internacional de ensino, assegurando o padrão de qualidade que faz das técnicas do Conceito Mulligan as mais eficazes hoje no tratamento de disfunções musculoesqueléticas.
Brian Mulligan percebeu que este fenômeno clínico de alívio rápido da dor não obedecia os modelos clássicos de tratamento de articulações e tecidos moles. Sendo assim, iniciou suas pesquisas experimentando diferentes combinações de mobilizações acessórias, sempre buscando formas de recuperar a função e amplitude de movimento de seus pacientes de forma indolor. Os resultados de muitos anos de experimentações resultaram em uma abordagem segura e efetiva de terapia manual ortopédica guiada pelas próprias respostas sintomáticas livres de dor do paciente.
O tratamento fisioterapêutico das lesões músculo-esquelética progrediu desde sua fundamentação na ginástica corretiva e exercício ativo até movimentos fisiológicos passivos e acessórios aplicados pelo fisioterapeuta. O conceito de Brian Mulligan de mobilizações com movimentos (mobilizations with movement – MWM’S) nas extremidades e deslizamentos apofisários naturais sustentados(mantidos) na coluna vertebral(sustained natural apophyseal glides – SNAGS) constituem o caminho lógico dessa evolução. A aplicação concomitante de movimentos acessórios livres de dor pelo fisioterapeuta e a geração de movimentos ativos fisiológicos livres de dor pelo paciente, formam o princípio primário que norteiam o conceito de Mulligan.

Algumas particularidades da técnica de SNAGS:
- Realizadas com carga;
- são mobilizações combinadas com movimentos ativos ou passivos;
- seguem as regras de mobilização de Kaltenborn;
- são sustentadas e necessitam de uma pressão mais intensa no final do arco
- podem ser aplicadas a todas as articulações da coluna vertebral;
- são indolores quando realizadas corretamente e bem indicadas clinicamente

Podemos destacar além das técnicas citadas (MWM, SNAGS):
- NAGS (natural apophyseal glides);
- SMWAM  (Mobilização sustentada da coluna com movimentação do membro superior – Mobilizações neuro-meníngeas);
- SMWLM  (Mobilização sustentada da coluna com movimentação dos membros inferiores – Mobilizações neuro-meníngeas);
- Técnicas especiais para cefaleia, vertigens, náuseas, sintomas oriundos da artéria vértebro-basilar.

Princípios de tratamento
1- Durante a avaliação, o terapeuta deve identificar um ou mais “achados comparáveis”, como descritos por Maitland. Estes achados podem ser: Perda do movimento articular, dor associada ao movimento, ou dor associada a atividades funcionais específicas (Ex: Dor lateral em cotovelo associada a atividades resistidas em punho/mão)
2- Uma mobilização assessória passiva é aplicada seguindo os princípios de Kaltenborn (paralela ou perpendicular ao plano articular). Este deslizamento articular deve ser ele próprio livre de dor.
3- O terapeuta deve monitorar continuamente a resposta do paciente para se assegurar de que não esteja causando nenhuma dor. Utilizando os seus conhecimentos de artrocinemática, o terapeuta deve investigar diferentes combinações de deslizamentos articulares até encontrar o plano de tratamento e o grau de deslizamento articular ideais.
4- Enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório, o paciente é instruído a repetir o movimento que lhe causa dor (o achado comparável). Este achado deve agora ter uma resposta melhorada. (ex: Aumento da ADM, aumento da força muscular) e livre de dor.
5- Falha em melhorar o achado comparável pode indicar que o terapeuta não encontrou o plano de tratamento adequado, grau de deslizamento, vértebra a ser tratada ou simplesmente que esta técnica não é indicada
6- O movimento previamente restrito e/ou doloroso deve ser repetido pelo paciente enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório. Uma sobre pressão ao fianl do arco de movimento pode ser aplicada sem encontrara a dor como fator limitante para o arco de movimento.
A dor é sempre o guia (ou pelo menos na maioria das vezes!). A técnica de Mobilização com Movimento bem sucedida resulta em um sinal comparável livre de dor, enquanto melhora significativamente a função.
Um dos pontos mais significativos do conceito Mulligan é a insistência de que todas as mobilizações bem sucedidas devem traduzir-se em um achado comparável original livre de dor e melhora da função. O terapeuta recebe feedback contínuo do paciente durante o tratamento, sob a forma de abolição da dor e consequente melhora da função. O grau e a direção do vetor de força aplicada na articulação a ser tratada e ponto de contato podem agora se escolhidos e modificados baseados na reposta do paciente de movimento livre de dor. Sem a dor como barreira, um ganho na amplitude total de movimento pode ser atingida

Algumas técnicas:
1. - NAGS
2. - SNAGS
3. - MWM (Mobilizações com movimento)
4. - MWAM (Mobilizações da coluna com movimentos dos braços)
5. - MWLM (Mobilizações da coluna com movimentos das pernas)
6. - Técnicas especiais para cefaléias, vertigens e entorses de tornozelo

Graças à sua facilidade e eficácia, as técnicas inovadoras do Dr. Mulligan vêm sendo cada vez mais utilizadas nacional e internacionalmente. São indicadas especialmente para as condições musculoesqueléticas, como a epicondilalgia lateral e a síndrome de DeQuervain, nas quais as dificuldades de abordagem excluem o tratamento com a Terapia Manual tradicional. Entre as técnicas do método está a Mobilização com Movimento (MWM): uma força manual é exercida sobre um segmento e sustentada enquanto a ação previamente comprometida é realizada. Aplicada geralmente em forma de deslizamento articular, a MWM é indicada quando o segmento comprometido pode  mover-se sem dor ou restrição. Casos de movimento restrito e/ou doloroso e contração muscular dolorosa são especialmente beneficiados com a técnica de MWM.


JAMES CYRIAX

Trata-se de um método desenvolvido pelo ortopedista Dr. Cyriax, com o objetivo de aprimorar a prática clínica dentro da Ortopedia e Traumatologia que o mesmo julgava carente, baseando seu método em um exame físico e clínico detalhado que permitisse fornecer dados seguros para a realização de um diagnóstico preciso. O método é aplicado tanto para o esqueleto axial (coluna vertebral) quanto para o apendicular (articulações periféricas), analisando sinais e sintomas do aparelho locomotor e sistema nervoso, principalmente o periférico, podendo haver diferentes propostas de tratamento de acordo com o diagnóstico realizado.
Basicamente as lesões são classificadas em:

1. Lesão do tecido contrátil,
2. Lesão do tecido inerte e
3. Lesão do disco intervertebral.

Entre as propostas utilizadas pelo método no tratamento das doenças temos: infiltrações, massagem transversa profunda e mobilizações ou manipulações.
O Dr. Cyriax acreditava que 90% dos problemas da coluna vertebral tinham origem no disco intervertebral e na atualidade os seus seguidores estimam este índice em 75% e apoiados nesta premissa o tratamento para patologias da coluna vertebral consiste em mobilizar ou manipular o disco intervertebral diferenciando este método de outras técnicas de terapia manual, onde o objetivo das mobilizações ou manipulações são as articulações intervertebrais.

DOR

O padrão da dor vem acompanhada a resistência durante a amplitude de movimento passiva propicia valiosas informações e prognósticos. Cyriax descreveu três padrões que eventualmente podem ocorrer.

1. Dor antes da resistência - A dor ocorre antes que seja atingindo o extremo disponível de movimento. Esse padrão é sugestivo de uma lesão inflamatória aguda de origem extra articular ou articular.
2. Dor simultânea a resistência - Sugestiva de um processo inflamatório subagudo.
3. Resistência antes da dor - a dor não se evidencia no ponto de resistência; ao contrario, deve ser aplicada uma superpressão para que a dor seja explicitada; ou seja, uma força maior para a distensão passiva dos tecidos alem da amplitude fisiológica. Uma articulação sinovial normal pode tolerar a superpressão sem evidenciar a dor. Este padrão é indicativo de uma lesão branda ou crônica que pode tolerar um tratamento agressivo.
Uma completa avaliação de uma articulação requer que o padrão de dor e resistência seja correlacionado ao ponto em que se espera a ocorrência da resistência normal.

Tipo de Resistência: Sensação Terminal

O tipo de resistência, ou seja, a sensação terminal, sentido pelo examinador quando está passivamente alongado uma articulação e seus tecidos moles associados, propicia importância diagnostico e prognosticas. A sensação terminal é sentida no extremo da amplitude de movimento disponível à medida que o clinico impõe uma sobrepressão a articulação e aos tecidos. Existem sensações terminais fisiológicas e patológicas nas articulações periféricas e vertebrais.

Avaliação Diferencial das Lesões do Tecido Mole pelos Movimentos

Cyriax desenvolveu o seguinte esquema para a avaliação das lesões do tecido. Classificou os tecidos como inertes ou contráteis, explicando como reagiam aos três tipos de movimentos. Os Tecidos contráteis compõem a unidade miotendinosa e suas inserções, especificamente músculo, tendão, periósteo e bolsa. Esses tecidos podem provocar a dor quando durante o movimento ativo e resistido, e pelo alongamento imposto ao músculo durante o movimento passivo. Tecidos não-contráteis, também conhecidos como Tecidos inertes, são incapazes de uma contração, portanto não sendo inerentemente capazes de produzir sua própria carga interna; a carga precisa ser aplicada por uma força passiva externa ao tecido. Os tecidos inertes são as cápsulas articular, ligamentos, fáscia, bolsa, nervos (periféricos e radiculares), dura-máter, vasos sanguíneos, cartilagem articular e ossos.
Cyriax esclareceu que os seguintes resultados da aplicação seletiva da tensão aos dois tipos de tecidos para cada movimento.
1- Movimento ativo - Envolve a carga simultânea do tecido inerte e contrátil; e assim, um tipo especifica de tecido não pode ser incriminado como o local da lesão. Contudo, esse movimento realmente serve a um propósito útil. Ele pode identificar macroscopicamente.

a) O segmento do corpo onde a dor está se originando
b) A Capacidade e vontade do paciente em fazer o movimento
c) Onde, na amplitude do movimento, a dor ocorre.
d) O efeito do movimento sobre a intensidade da dor
e) O padrão de movimento, normal ou anormal.
f) A quantidade de movimento funcional disponível ao paciente, para a execução de AVD e tarefas ocupacionais.

2- Movimentos Passivos - Testa as estruturas inertes. O clinico controla qual estrutura está sob carga e, em seguida, aplica superpressão no extremo da amplitude de movimento disponível. O movimento passivo propicia, em linhas gerais, uma avaliação da extensão do tecido mole extra e periarticular.
3- Combinações de Movimentos Passivos e Ativos - Existem dois padrões específicos de movimentos passivos e ativos para a melhor identificação do tipo de tecido responsável pelos sintomas.
a) Movimentos ativos passivos estão restritos ou dolorosos na mesma direção. Esse padrão indica uma lesão capsular ou artogênica.
b) As ações ativas e passivas estão restritas ou são dolorosas em direções opostas. Esse padrão é indicativo de uma lesão tissular contrátil. O movimento resistido fica indicado para incriminar ainda mais o tecido.
4- Movimentos Resistidos - A aplicação manual da resistência ao movimento efetuado pelo paciente permite ao clinico avaliar a força e isolar o tecido contrátil como origem da dor.
A força é avaliada como um indicador geral da capacidade de contrátil do tecido contrátil torque. O clinico usa a informação com fins diagnósticos, e como um previsor da capacidade funcional.
A força é avaliada pela resistividade de uma contração isométrica efetuada a meio caminho entre as amplitudes de movimentos disponíveis. Esse ponto é escolhido para evitar simultaneamente a carga sobre tecido inerte, o que poderia resultar em dor e em prejuízo da capacidade do paciente na produção da resistência máxima. Um sistema de graduação é fornecido na tabela abaixo para o registro clinico da avaliação de força.


CONCLUSÃO

Brian Mulligan desenvolveu uma técnica de terapia manual que visa o reposicionamento articular. Envolvendo uma mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo. O resultado esperado é o alivio imediato da dor e o aumento do arco de movimento.
Além do fisioterapeuta Brian Mulligan ,o ortopedista Cyriax, teve grande contribuição na saúde, descreveu três padrões de dor, ele acreditava que as dores nas costas tinha  envolvimento muscular. E assim desenvolveu um esquema de avaliação diferencial das lesões do tecido mole pelos movimentos que classificou em tecidos. Como: Tecidos inertes, contrateis e não-contrateis. Ele esclareceu que os seguintes resultados da aplicação seletiva da tensão aos dois tipos de tecidos para cada movimento como: Movimento ativo que envolve a carga simultânea do tecido inertes e contrateis; Movimento passivo que testa as estruturas inertes; Movimentos resistidos aplicação manual da resistência ao movimento efetuado pelo paciente.
Vimos que a proposta dele, é utilizada pelo método no tratamento das doenças como: infiltrações, massagem transversa profunda e mobilizações ou manipulações.
Com isso, entendemos que os métodos de Brian Mulligan e James Cyriax são de grande importância para os pacientes que necessitam dessas técnicas para auxiliar no seu tratamento, assim alivia  a dor e proporciona um bem estar dentro do possível, amenizando o quadro que o paciente se encontra.


BIBLIOGRAFIA

http://www.fisioweb.com.br/portal/artigos/49-art-alternativas/585-metodo-cyriax

http://www.terapiamanipulativa.com.br/conceito_mulligan.html