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Trabalho realizado por:
- Yvana Franco Machado
E-mail: yvamachado@hotmail.com
Trabalho de conclusão de curso de graduação em Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo.
Orientador: Prof. Alexandre Alcaide
Co-orientador: Prof. Renato Paranhos
RESUMO
O Ballet clássico é uma arte que exige muitas habilidades físicas e treino atlético, expressando-se por movimentos elaborados que são realizados seguindo um ritmo que será pré-determinado pela música. Os bailarinos profissionais dedicam-se integralmente à essa prática, sobrecarregando principalmente as extremidades inferiores do corpo em posições anti-fisiológicas, especialmente o sistema músculo-esquelético que é com frequência levado ao limite. Isto deve-se a exigência de grandes amplitudes articulares de rotação externa e abdução de quadril, que normalmente não são alcançadas e geram alterações em ambos MMII, o que prejudica a articulação do joelho, que passa a realizar um trabalho mais intenso, como forma de compensação, geralmente observado através da frouxidão ligamentar. A técnica clássica mal aplicada, leva esses profissionais à aquisição de encurtamentos musculares, como o da banda iliotibial, além da deficiência de força muscular no compartimento adutor. Estes desequilíbrios musculares, são com frequência causadores de lesões de joelho, principalmente na execução de grandes saltos pelos homens (lesões traumáticas, alto impacto). Patologias patelares, também podem ser encontradas, pelo aumento da rotação externa da tíbia em relação ao fêmur, aumentando o atrito que posteriormente leva a lesões de cartilagem. Já, as mulheres sofrem mais lesões por overuse, acreditando-se estarem relacionadas ao início precoce da prática e ao trabalho sobre as pontas. Com isto, este trabalho visa analisar a incidência das principais lesões que acometem bailarinos clássicos profissionais e correlacioná-las com a biomecânica do ballet, através de uma revisão da literatura, em um período compreendido entre 1966 à 2005, abrangendo todos os idiomas, utilizando as bases de dados Medline, Lilacs e Scielo. Apesar dos trabalhos sobre o assunto mostraram-se pouco conclusivos e metodológicamente falhos, as lesões de joelho mais comumente encontradas foram:lesão meniscal, dor lateral no joelho, condromalácea patelar e “joelho de saltador”, não havendo entretanto, um consenso literário.
Palavras-chaves: ballet clássico, lesões e joelho.
ABSTRACT
The classical Ballet is an art that demands many physical abilities and training, expressing itself for elaborated movements that are carried through following a rhythm that will be definite by the music. The professional dancers dedicate themselves integrally to the this practical, mainly overloading the inferior extremities of the body in anti-physiological positions, especially the muscle skeletical system, that is frequently taken to the limit. This must it requirement of great range of motion be articulated of external rotation and abduction of hip, that normally are not reached and generate compensations in both legs, what it harms the knee’s joint, that starts to carry through a more intense work, as a compensation form, generally observed through the ligaments laxity. The classical technique badly applied, takes these professionals to the acquisition of muscle tigthness, as of the iliotibial band, beyond the deficiency of muscle force in the adductor compartment. These muscle imbalances are frequently causing knee injuries, mainly in the execution of great jumps for the men (traumatic injuries, high impact). Patellofemoral disease, also can be found, for the increase of the external rotation of the tibia related to femur, increasing the attrition that later takes to the osteochondral injuries. Already, the women suffer more overuse injuries, giving credit itself to be related to the precocious beginning of the practical and to the work on the tips. With this, this work aims identify the incidence of the main injuries that account professional classical dancers and correlate them with the biomechanics of classical ballet, through a literature review, in a period of 1966 to 2005, including all the languages, using the databases Medline, Lilacs and Scielo. Despite the works reveal little conclusive and defective methods, the more common knee´s injuries are: menisci´s injurie, knee’s lateral pain, patellar disorders and "jumper´s knee”, however, there isn´t a literary consensus.
Key words: classical ballet, injuries and knee.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADÁGIOS – Movimentos lentos
ALLEGRO – Salto, saltito
ARABESQUE – “Arabesco” (ornamento mourisco)
ATTITUDE – “Attitudine” do Italiano (pose da famosa estátua de Mercúrio)
BATTEMENTS TENDUS – “Batidas”, movimentos com os MMII esticados em todas as direções (à frente, ao lado, atrás)
DEMI PLIÉ – Pequena flexão (MMII)
DERRIÉRE – Atrás
EN DEHOURS – Em abertura
GRAND ALLEGRO – Grande salto
LCM – Ligamento colateral medial
LCL – Ligamento colateral lateral
LCA – Ligamento cruzado anterior
LCP – Ligamento cruzado posterior
LPF – Ligamento patelofemoral
PIROUETTES – Giros, piruetas
POINTE POSITION – Sobre as pontas dos pés
VMO – Músculo vasto medial oblíquo
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Estruturas ligamentares do joelho
Figura 2 – Vista anterior e posterior da patela
Figura 3 – 1° posição básica do Ballet clássico
Figura 4 – 2° posição básica do Ballet clássico
Figura 5 – 3° posição básica do Ballet clássico
Figura 6 – 4° posição básica do Ballet clássico
Figura 7 – 5° posição básica do Ballet clássico
Figura 8 – Vista anterior do demi plié
Figura 9 – Vista lateral do demi plié
Figura 10 – Arabesque sobre as pontas
Figura 11 – Attitude derriére
Gráfico 1 – Média da incidência das lesões de joelho encontrada pelos autores
Quadro 1 – Metodologia dos estudos encontrados
1. INTRODUÇÃO
O Ballet clássico é uma arte que exige muitas habilidades e treino atlético, por isso é necessário diferenciar a dança do ballet clássico. O ballet expressa-se através de movimentos elaborados, para ser dançado por determinado número de pessoas, utilizando a música como ponte de travessia, assim como a utilização de elementos externos: roteiro, libreto, cenário, adereços e iluminação (BERTONI, 1992, MILAN,1994).
Os bailarinos se destacam dos demais atletas por qualidades e aptidões que o tornam um artista, seguindo normas e técnicas da dança com o corpo adequadamente preparado, demonstrando expressividade, e uma biomecânica do movimento humano extremamente complexa. Apesar do Ballet ser conhecido como disciplina estética, também requer enorme preparo atlético, o que predispõe estes a um amplo espectro de lesões (LIMA, 1995, GREGO e cols., 1999).
O bailarino, no sentido de criar aparência de graça e beleza, sobrecarrega as extremidades de modo não fisiológico, em posições não anatômicas, que são potencialmente deletérias. Isto porque, o movimento é sempre uma força intrínseca resultante de uma reação psíquica e emocional que atuando sobre o corpo, determina desprendimento de energia e variações de tensões musculares que podem ou não favorecer o deslocamento de um ou mais segmentos corporais. Por isso, essa exigência extrema imposta aos bailarinos, especialmente do sistema músculo-esquelético, que permite a manutenção da postura e dos membros inferiores, é com frequência levado ao limite do que é suportável pelos mecanismos fisiológicos (GOERTZEN e cols., 1989; LIMA, 1995; GREGO e cols., 1999).
Portanto, o Ballet Clássico é resultado de uma sucessão de poses no tempo, sendo que os movimento coreográficos devem se harmonizar com a estética do tempo e lugar da sua execução. Tudo é coordenado pelo ritmo, cuja cadência pode variar infinitamente. Enfim, deve também estar implícita a vontade do indivíduo, para que um sentimento possa ser traduzido de maneira voluntária, harmônica e rítmica (MANZO, 1995).
Observando um consenso literário sobre a postura adotada por bailarinos, temos que o movimento de anteversão e retroversão do cíngulo pélvico, associado a rotação externa de quadris, utilizando os princípios fundamentais que atuam na estabilidade do quadril pelo glúteo médio e tensor da fáscia lata, somados a hipermobilidade adquirida e à um desequilíbrio muscular, podem resultar em um genum recurvatum e a perda da estabilidade da articulação do joelho. Não podendo deixar de lado as variações anatômicas, como geno valgo e varo que resultam em diferentes forças e fraquezas no joelho, considerando as atividades relacionadas ao ballet, sempre levando em consideração que as cinco posições básicas do ballet clássico, exigem uma rotação externa de membros inferiores, que deve sempre iniciar da articulação coxo-femoral, sendo considerado normal um valor de 90° para esta rotação (GÓIS, CUNHA e KLASSEN,1998; MARGHERITA,1994).
Guimarães e Simas (2001) , relatam que a força dos rotadores externos para manter a rotação, ou seja, o en dehors , durante o movimento é primordial. Então se esses músculos tiverem um desenvolvimento insuficiente, será produzida uma inclinação medial do joelho, principalmente durante o plié e os saltos. Isso pode provocar problemas patelofemorais, subluxação patelar e tendinite por uso excessivo do tendão patelar. Por isso, Margherita (1994), relaciona essas lesões ao estresse imposto pelos giros. Pois, mais uma vez se a rotação externa do quadril for inadequada, ocorrerão compensações por consequência do déficit, que irão gerar pequenos movimentos rotatórios no joelho, sobrecarregando o ligamento colateral medial, resultando em dor medial na articulação.
Porém, quando o assunto são os acometimentos patológicos do joelho, Winslow e Yoder (1995) em seu estudo, demostraram também, que essa excessiva rotação externa do quadril, levando ao encurtamento da banda iliotibial, irá gerar uma rotação externa da tíbia como compensação. Por sua vez, foi concluído por eles que ocorre uma lateralização da patela durante o movimento de flexão dos joelhos (demi plié), o que pode gerar exacerbação da dor anterior no joelho e dor patelofemoral, havendo lesão de tecidos contráteis e conjuntivos associados a esta articulação, pela grande força de reação ao solo que acontece principalmente na 1° posição básica com os pés fixos.
Mas Góis, Cunha e Klassen (1998), apresentam uma justificativa histórica, além da estética e biomecânica, para essa grande importância que é dada ao posicionamento dos membros inferiores quando fala-se em ballet clássico. No século XVII, o ballet iniciava sua participação em palcos elevados, onde os espectadores ficavam à frente dos mesmos. Desta forma , a rotação externa de toda porção inferior começou a ser mais evidenciada, pois não existiam mais os antigos espaços cênicos no formato de arena , onde havia a necessidade do bailarino posicionar-se sempre de frente para o público, mesmo ao deslocar-se lateralmente.
Então o que se sabe, é que a arte representativa, tem entre os bailarinos motivados, absoluta prioridade em relação as próprias exigências do organismo, o que leva ao negligenciamento dos sinais de alerta do corpo e consequentemente ao retardo de diagnósticos ortopédicos (GOERTZEN e cols., 1989).
Considerando, a biomecânica do ballet clássico, a falta de cuidado na aplicação da técnica, o estresse físico e psicológico a que esses profissionais são submetidos para manterem-se em uma Companhia, nos propomos à revisar a literatura para tentarmos encontrar o grau de envolvimento da articulação do joelho, na grande quantidade de lesões que são sofridas pelos bailarinos profissionais durante suas carreiras.
2. OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é identificar a incidência das principais lesões que acometem a articulação do joelho em praticantes profissionais do Ballet Clássico, através de uma revisão da literatura.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi realizado através de uma revisão da literatura, utilizando as bases de dados Medline , Lilacs e Scielo, nas quais os artigos que continham as palavras-chaves: ballet clássico, lesões e joelho, foram incluídos de 1966 até 2005, abrangendo todos os idiomas.
* Critérios de inclusão: Apenas trabalhos que tivessem sido realizados em Companhias de ballet clássico profissional através de uma pesquisa de campo.
* Critérios de exclusão: Artigos de revisão bibliográfica e/ou pesquisas de campo realizadas com praticantes amadores de ballet clássico ou praticantes de ballet não clássico (dança moderna, dança regional, dança teatral entre outras).
4. DESENVOLVIMENTO
4.1. A história da dança e sua relação com as lesões
A dança é uma arte que através de diferentes formas e movimentos, expressados em um ritmo pré-estabelecido, dentro de uma variação no espaço, projetam para o exterior emoções, anseios e expectativas do indivíduo que a pratica (ULLMANN,1990).
O Ballet clássico é o envolvimento no mundo artístico, através de uma prática biomecânica complexa e extremamente técnica, a qual exige de seu praticante desempenho atlético, ela é engajada no universo da arte (LIMA, 1995).
Neste sentido, a dança proporciona ao bailarino a oportunidade de usar seu próprio corpo, para elaborar um produto de sua criação, e nenhum elemento se interpõe, pois criador e criação estão em uma pessoa só. Wedgenood, citado por este autor, também define a dança como “um fenômeno rítmico de alguma ou todas as partes do corpo para expressar emoções ou idéias, segundo um esquema individual ou coletivo (MENDES, 1987).
A dança é movimento. Movimento e gestos ordenados no tempo e espaço que podem estar regulados pelo ritmo interior e pessoal do indivíduo ou imposto pelo ritmo exterior. O ritmo é o ponto de partida para dança (COHEN, 2003).
Segundo Laban (1978) apud Ullmann (1990) cada fase do movimento, cada mínima transferência de peso, cada simples gesto de qualquer parte do corpo revela um aspecto de vida interior, já que cada um dos movimentos se origina de uma excitação interna dos nervos, provocadas tanto por uma complexa cadeia de impressões sensoriais experimentadas anteriormente e arquivadas na memória, quanto por uma impressão sensorial imediata, o que leva a uma excitação que resulta de um esforço interno voluntário ou involuntário, impulsionando o movimento (ULLMANN,1990).
O Ballet Clássico por definição é uma forma de expressão plástica e cinética , desenvolvido através do corpo e para determinado número de indivíduos, necessitando de uma técnica de movimento específica. Sua linguagem é regida por determinadas formas estéticas e sua estrutura fundamenta-se na Teoria da Poética de Aristóteles (estrutura do drama) . O Ballet é composto por elementos internos e externos, tais como: a música, a coreografia, o libreto (histórias que dão origem ao ballet de repertório, ou seja, criado em outro século e já dançado por companhias mundialmente renomadas), o roteiro, o cenário, figurinos, iluminação, adereços, sem os quais a característica artística poderia ser diluída. A linguagem coreográfica do Ballet é elaborada através da combinação e ordenação dos passos, de tal forma que os movimentos executados em conjunto ou em solo, desenham plasticamente o espaço cênico ( FREITAS e NOGUEIRA, 2001).
A dança na sua forma elementar é uma necessidade natural e instintiva do homem exaurir pela movimentação, seu estado latente. O Ballet clássico é portanto o desenvolvimento da dança primitiva, para uma dança formada por passos diferentes, de ligações, gestos e figuras previamente elaborados (GUIMARÃES e SIMAS, 2001).
Dentro da arte do Ballet, a técnica usada com um propósito passa a ser um meio através do qual estes elementos expressam fluência e liberdade, caracterizando a força simbólica desta arte. Diferentes escolas foram responsáveis pela sua formação metodológica, como a francesa, a italiana e a russa. No entanto, escolas como a inglesa e a americana assumiram características próprias quanto a linha metodológica e nomenclatura, porém mantendo a estrutura técnica já absorvidas das escolas anteriormente citadas. Para que a resposta corporal seja límpida e forte, impressionando os sentidos, numa completa harmonia entre cada um dos elementos internos e externos que compõe a Dança Clássica, é preciso que haja definição de método e domínio da técnica. Através deste caminho o corpo desenvolverá aptidões musculares precisas, que o tornarão condutor da linguagem artística em questão, dando forma, temperamento, vida e cor a plasticidade da Dança. O corpo fisicamente elaborado dentro da técnica clássica acadêmica, terá o domínio para desenhar com fluência o movimento no espaço, captando todas as suas nuances (BERTONI, 1992; FREITAS e NOGUEIRA, 2001).
Do ponto de vista estético, a dança é capaz de exprimir emoções sem auxílio da palavra, de forma ilimitada. Através do tempo tornou-se complexa, passando a ser executada por pessoas ou grupos organizados, com estudo específico, apresentações em palcos, tornando-se uma técnica. Uma atividade que iniciou na Renascença, no século XVI, época na qual ocorreu a união da Dança, música, artes plásticas e declamação. Catarina de Médicis (Corte de Médicis) que foi influenciada pelo Renascentismo, produziu o primeiro espetáculo que se denominou “Ballet”, levando a Paris, os costumes de sua terra, a Itália (MENDES, 1987).
O Ballet clássico foi trazido para França e prosperou com os benefícios e a participação de Luís XVI, que fundou a primeira escola de Ballet em 1661. Os estilos de dança tem surgido de acordo com as regras sócio-culturais de sua época, e a dança moderna e o jazz, por exemplo já chegaram a ser considerados como formas frustradas do Ballet clássico (STRETANSKI e WEBER,2002).
A partir de então, Malanga (1985) apud Guimarães e Simas (2001) destaca que a evolução da técnica clássica norteou-se pela busca da leveza e agilidade, na qual o bailarino almeja o total domínio do corpo, de seus músculos e movimentos, de modo a poder utilizá-los de forma expressiva, sem estar preso as limitações naturais. A técnica clássica, possui certos princípios de postura - ereta e alongada - e colocação do corpo, que devem ser mantidos em todos os movimentos, levando ao máximo a potencialidade de equilíbrio e harmonia do corpo humano, tendo, portanto seu valor e permanência no tempo (GUIMARÃES e SIMAS,2001).
A dança Clássica no decorrer de sua evolução, vem exigindo de seus praticantes desempenhos cada vez mais complexos, a fim de manter sua tradição e o grau de dificuldade técnica desta arte ( PICON e cols., 2002).
Muitos bailarinos realizam performances em vários estilos de dança, porém é o ballet clássico que requer um treinamento mais árduo e maior eficiência do sistema músculo esquelético por parte dos mesmos (STRETANSKI e WEBER,2002).
De acordo com Ossona (1988) apud Freitas e Nogueira (2001) o ballet clássico entra na etapa moderna conduzido por coreografias geniais, dentre eles Michael Fokine (1880-1942) e Vaslav Nijinski (1869-1950). A fusão de estilos começara a partir do êxito dos Bailles Russes apresentados em Paris em 1909. O neoclassicismo introduz mais liberdade nas formas, e progressivamente os coreógrafos utilizarão mais e mais as fórmulas surgidas da dança contemporânea. A maioria dos bailarinos, que mudaram a linha estética , passando da dança clássica à moderna, não o fizeram por escolha de uma forma distinta ou saturação da anterior, mas por necessidade de expressão, que se manifestou no começo por uma livre escolha de movimentos, transforma-se numa corrente de emoções expressáveis com cada parte do corpo, não só limitando-se a certas expressões codificadas das mãos e do rosto (FREITAS e NOGUEIRA, 2001).
Para Malanga (1985) apud Guimarães e Simas (2001) o ballet clássico trabalha essencialmente a amplitude dos movimentos articulares, a precisão de giros sobre ou fora do eixo corporal e o domínio do equilíbrio emocional. A auto confiança gerada auxilia na transposição de limites corporais, bem como no aprimoramento da personalidade, conduzindo ao domínio da técnica (GUIMARAES e SIMAS, 2001).
Há uma crescente valorização a experiência fisioterapêutica oferecida aos cuidados dos indivíduos praticantes desta dança. Este crescimento é decorrente do alto estresse físico a que são submetidos, o que eleva o potencial e número de lesões, aumentando assim a procura para reabilitação (MILAN,1994).
Nas escolas de dança, o ballet clássico é responsável por 67% das lesões, e isto independe se há ou não uma predisposição para tais, o que não ocorre com outros estilos de dança (STRETANSKI e WEBER,2002).
Muitas articulações acabam sendo sobrecarregadas com os movimentos realizados na dança, sendo que a maioria das bailarinas convivem e continuam trabalhando com lesões crônicas, pois temem perder sua posição na companhia (BYHRING e BO,2002).
A maioria das lesões ocorrem por overuse (uso excessivo) e podem levar a um longo período de dor, sendo o pé e o tornozelo regiões vulneráveis no ballet clássico. Bailarinos que estão empregados nas companhias por mais de um ano, significam em porcentagem 95% das lesões durante o período em que a pesquisa citada foi realizada (NILSSON e cols., 2001).
As lesões mais freqüentes observadas em estudos realizados são no joelho, tornozelo e pé, seguidas de quadril e ombro. As mais comumente registradas em estudos publicados são: joelho (17,7%), tornozelo (13,7%), nas quais a mais frequente é a luxação de tornozelo (11,3%), pés (8,9%), dedos (6%), pelve (5,9%) e tendinite no tendão de Aquiles (4%) (SOHL e BOWLING,1990).
Baseado também em revisões da literatura, há alta incidência de dor patelofemoral idiopática em bailarinas, pois a técnica exige altos graus de rotação externa de quadril e abdução na maioria dos passos, desde os mais básicos, como o demi-plié, até os mais tecnicamente elaborados. Isto promove e facilita um desvio lateral da patela e favorece a rotação externa da tíbia. Esses fatores aliados aos tecidos contráteis e a articulação do joelho resultam no que se conhece como “dor anterior no joelho” (WINSLOW e YODER, 1995).
Outro estudo, comprova que contrariamente aos padrões fisiológicos normais, a força de adução é notavelmente menor que a de abdução em 25% dos indivíduos estudados. O grande trabalho de rotação e giro externo do membro inferior ocorre em cerca de 60% acima do joelho, e os 40% restantes, resultantes da região distal da mesma articulação (COHEN, 2003).
No ballet clássico há uma forte associação entre limitações anatômicas e mecânicas e o aumento da incidência da dor patelofemoral em bailarinas, que devido a 40% da rotação externa membros inferiores ocorrer na parte distal facilita a rotação da tíbia e promove o desvio da patela, alterando a biomecânica normal do joelho (WINSLOW e YODER, 1995).
4.2. O joelho: Anatomia e Biomecânica
O joelho é parte do sistema osteo-articular de sustentação e de fundamental importância tanto na integridade anatômica quanto funcional. Esta articulação está localizada nos extremos de dois importantes braços de alavanca : o fêmur e a tíbia (AMESTOY e LIMA, 2000).
O joelho era comumente classificado como uma articulação dobradiça, pois seus dois movimentos principais são a flexão e extensão. No entanto, como existe uma rotação da tíbia, essencial para o movimento harmônico, essa articulação não pode ser considerada uma dobradiça verdadeira. Passou a ser conhecida como articulação condilóide e intermédia do membro inferior, a qual suporta o peso do corpo e transmite as forças provenientes do solo, regulando a distância do corpo com relação ao mesmo, além de permitir uma grande quantidade de movimentos entre fêmur e tíbia. O joelho trabalha, essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade (HAMILL e KNUTZEN, 1999; KAPANDJI, 2000; PRENTICE e cols, 2002).
Apesar de ter um grau de liberdade principal (flexão-extensão), utiliza ainda a rotação sobre o eixo longitudinal da perna de uma forma acessória, pois só aparece quando o joelho está flexionado e portanto mais móvel, o que requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos que cercam esta articulação. Por outro lado, quando estendido, fica estável devido ao alinhamento vertical, à congruência das superfícies articulares e ao efeito gravitacional sobre o compartimento (HAMILL e KNUTZEN,1999; KAPANDJI, 2000).
Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que é capaz de resolver estas contradições biomecânicas e anatômicas, graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados. Contudo, como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, está mais sujeita a algumas lesões (KAPANDJI, 2000).
Em seu estudo, Andrews e cols. (2000), revela que essa articulação possui na verdade seis graus de liberdade, em um sistema de três eixos. Siliski e cols (2002), descrevem que seus movimentos são bem mais complexos, consistindo em três movimentos translacionais (antero-posterior, medial lateral e compressão-distração) e em três movimentos rotacionais (flexão-extensão, varo-valgo e rotação interna- rotação externa). A relativa incongruência das estruturas ósseas é compensada por tecidos moles, especialmente os meniscos, nos compartimentos lateral e medial.
O fêmur distal, a tíbia proximal e a patela formam a articulação do joelho. Esta é dividida em três compartimentos: tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral e patelofemoral anterior. As duas primeiras são os locais onde os côndilos femorais medial e lateral fazem contato, através da cartilagem interposta, com a face articular superior da tíbia. Os arredondados côndilos femorais são proeminências assimétricas do fêmur distal que se projetam, levemente, na parte anterior e marcadamente na parte posterior da diáfise do osso. As superfícies articulares vistas lateralmente, estão encurvadas excêntricamente com maior raio de curvatura anterior do que posterior. O côndilo lateral, é mais compactamente curvado, achatado, com maior área de superfície, proeminente anteriormente, fica alinhado com o fêmur e mantém a patela no lugar. O côndilo medial projeta-se mais longitudinal e medialmente, sendo mais longo antero posteriormente, angula-se para fora do fêmur e fica alinhado com a tíbia. Anteriormente, a confluência dos côndilos forma a tróclea, para que haja articulação com a patela. Já, a superfície articular para a patela é maior e se projeta mais anteriormente sobre o côndilo lateral do que sobre o medial, o que gera proteção contra subluxações patelares laterais. Os côndilos repousam sobre o platô tibial (superfície medial e lateral separada por uma saliência óssea)(RASCH e cols,1991; HAMILL e KNUTZEN, 1999; SILISKI e cols, 2002).
Essa saliência óssea, denominada eminência intercondilar, serve como local de inserção para ligamentos, centraliza a articulação e estabiliza os ossos durante a sustentação de peso. A superfície medial do platô tem forma oval, é mais longa no sentido ânterto-posterior e é côncava para aceitar o côndilo femoral convexo. Como consequência a tíbia medial e o fêmur praticamente se encaixam comodamente, mas atíbia lateral e o fêmur não se encaixam porque as duas superfícies são convexas. Essa diferença estrutural, determina em partes a rotação, já que o côndilo lateral tem mais excursão durante a flexão e extensão do joelho (HAMILL e KNUTZEN,1999).
O tubérculo tibial, que é o ponto de inserção do ligamento patelar da tíbia, situa-se usualmente na linha média para lateral, porém ocasionalmente, pode situar-se em direção ao aspecto lateral, o que gera o aumento do ângulo do quadríceps (ângulo Q), podendo contribuir para uma rotação lateral da patela (TRIA e cols., 2002).
Os meniscos são bem definidos. São discos fibrocartilaginosos em forma de quarto crescente e interpostos entre os côndilos femorais e platôs tibiais. Sendo que, ao redor de suas circunferências existe uma proliferação de vasos sanguíneos (o que torna possível somente cicatrização da estrutura) e suas inserções encontram-se na cápsula e nos ligamentos cruzados. Porém, são avasculares na sua porção interna, de modo que quando ocorre uma ruptura , a cicatrização é díficil , porém estudos recentes provam que a mesma não é impossível (HAMILL e KNUTZEN, 1999; TRIA e cols., 2002; SILISKI e cols., 2002 ).
Dois meniscos fibrocartilaginosos ou fibrocartilagens semilunares separados localizam-se entre a tíbia e o fêmur. O menisco lateral tem forma oval com inserções nos cornos anterior e posterior pelos ligamentos coronários. Também recebem inserções do quadríceps femoral na parte anterior e do músculo poplíteo e ligamento cruzado posterior atrás. O menisco lateral ocupa uma porcentagem mais larga da área do compartimento lateral e forma um anel quase completo com formato de O, enquanto o menisco medial se parece mais com uma meia lua e tem forma de C, ocupando menor área no compartimento medial. Por sua vez o menisco lateral é mais móvel, capaz de mover-se quase o dobro da distância que o menisco medial no sentido ântero-posterior (HAMILL e KNUTZEN, 1999; KAPANDJI, 2000).
Os meniscos são formados por três faces, que segundo Kapandji (2000) compreendem em: superior côncava, em contato com os côndilos; periférica cilíndrica, sobre a qual se fixa a cápsula pela sua forma profunda e inferior quase plana, situada na periferia da glenóide interna e externa. Prentice e cols. (2002), mostram que essas estruturas atuam para melhorar a estabilidade do joelho, para aumentar a absorção de impacto e distribuir o peso em uma área de superfície maior, além de proteger a cartilagem articular subjacente e o osso subcondral. Especialmente o menisco medial, ajuda estabilizar o joelho, quando em flexão de 90°.
Os meniscos transmitem metade da força de contato no compartimento medial e uma porcentagem ainda mais elevada de carga de contato no compartimento lateral, sendo que a perda da sua função resulta em efeitos significativos no osso subcondral, na substância esponjosa da tíbia proximal e no córtex tibial, bem como na cartilagem articular . Biomecanicamente, os meniscos limitam o movimento entre a tíbia e o fêmur. Na flexão e extensão, os meniscos movem-se com os côndilos femorais. Na medida em que as pernas flexionam-se os meniscos movem-se posteriormente, devido ao rolamento do fêmur e à ação muscular dos músculos poplíteos e semimenbranoso. No final do movimento de flexão, os meniscos preenchem a porção posterior da articulação, agindo como um tampão. O movimento contrário ocorre na extensão, quando o quadríceps femoral e a patela assistem no movimento dos meniscos para frente sobre a superfície. Além disso, os meniscos seguem a tíbia durante os movimentos de rotação (RASCH e cols., 1991; HAMILL e KNUTZEN, 1999).
As outras quatro importantes estruturas que devem ser citadas são os ligamentos, sendo dois colaterais, responsáveis pela estabilidade medial e lateral do joelho e dois cruzados, importantes pela estabilidade ântero-posterior e rotacional, determinando também a amplitude de movimento do joelho em três dimensões. Os colaterais são particularmente importantes na estabilidade medial e lateral do joelho. A cápsula circunvizinha também pode ser dividida em zonas estratégicas, entre os ligamentos colaterais; três zonas são importantes para a estabilidade rotacional do joelho. Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para a estabilidade ântero-posterior e rotacional do joelho (TRIA e cols., 2002).
O ligamento colateral medial (LCM), encontra-se tenso na extensão total, começa a relaxar entre 20° e 30° de flexão, passando a ficar novamente sob tensão entre 60° e 70° de flexão. Seu principal objetivo é proteger o joelho contra estresses em valgo ou que levam o joelho em rotação externa. Este ligamento costuma ser considerado o estabilizador principal do joelho, na posição valga, quando combinada com a rotação. O ligamento colateral lateral (LCL) (fibular) é uma corda fibrosa e arredondada, do tamanho aproximado de um lápis. Está inserido no epicôndilo lateral do fêmur e à cabeça da fíbula. O LCL atua com a banda iliotibial, o tendão poplíteo, o complexo do ligamento arqueado e os tendões do bíceps, afim de dar suporte ao aspecto lateral do joelho. Este ligamento está sob constante tensão e sua configuração espessa e firme é bem projetada para suportar essse estresse constante. O LCL se encontra tenso durante a extensão do joelho, porém relaxado durante a flexão (PRENTICE e cols., 2002)
O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das estruturas ligamentares cruzadas do joelho, formada por dois feixes importantes: um antêro-medial e outro póstero-lateral. Este ligamento é intra articular (dentro da cápsula), porém é extra sinovial e provê restrição primária do movimento anterior da tíbia em relação ao fêmur. A sinóvia do joelho reveste os dois ligamentos cruzados, isolando-os do líquido sinovial. Uma simples ruptura no revestimento sinovial pode levar a destruição da integridade do ligamento, pela exposição ao ambiente liquído, e também, por comprometer o aporte vascular, o qual parece estender-se desde o revestimento até a parte interna do ligamento. O ligamento consiste de dois feixes, que tem origem no côndilo femoral lateral e se dirigem distalmente e medialmente até se inserirem na superfície do platô tibial. A origem do côndilo femoral é horizontal, quando o joelho está a 90° de flexão e se desloca para uma orientação mais vertical ou quando o joelho está em extensão total (HAMILL e KNUTZEN, 1999; TRIA e cols., 2002)
O ligamento cruzado posterior (LCP) oferece restrição primária para o movimento posterior da tíbia sobre o fêmur, sendo responsável por 95% da resistência total a esse movimento. O ligamento diminui em comprimento e relaxa cerca de 10% com 30° de flexão, mantendo seu comprimento. Mas aumenta em cerca de 5% com a rotação interna da articulação acima de 60° de flexão e diminui em comprimento em 5 a 10% na medida na qual a flexão continua. Este ligamento tem sua origem no côndilo femoral medial e desce posteriormente para se inserir na superfície cortical posterior da tíbia, na linha medial sagital. É coberto por sinóvia, assim como o LCA, no entanto, está intimamente associado à capsula posterior à medida que ele desce a partir do côndilo femoral. Este ligamento é menos suscetível a lesão vascular que o LCA , isto devido sua ampla inserção distal e sua íntima proximidade com a cápsula, gerando um aporte sanguíneo mais generoso (HAMILL e KNUTZEN, 1999; TRIA e cols., 2002). Além desses ligamentos principais, há outras estruturas ligamentares importantes que servem para estabilizar a articulação do joelho, que incluem os ligamentos poplíteo oblíquo e poplíteo arqueado, que reforçam a parte posterior e ajudam a resistir qualquer tendência para a articulação se mover além do seu limite de extensão (hiperextensão). Todos esses fatores também são ajudados pela direção de suas fibras, que sugerem aida, a restrição dos movimentos rotatórios (RASCH e cols., 1991). Figura 1. Estruturas ligamentares do joelho.
As estruturas capsulares, são espessamentos localizados entre os principais ligamentos e a porção posterior do joelho, somam-se ao controle rotacional da articulação. A cápsula é uma estrutura grande , reforçada por numerosos ligamentos e músculos, incluindo o LCM, LCA e LCP e o complexo arqueado. Na frente, a cápsula forma uma grande bolsa que oferece uma área patelar ampla e é preenchida com tecido adiposo infrapatelar e a bolsa infra patelar. Este tecido adiposo serve como coxim no compartimento anterior do joelho. A cápsula é revestida com a maior menbrana sinovial do corpo, e é formada por três bolsas separadas. Diferentemente das outras articulações, a cápsula não forma uma estrutura envolvente completa no joelho, pois esses poucos ligamentos capsulares verdadeiros que conectam os ossos são auxiliados por tecidos tendíneos dos músculos associados à articulação. Em 20 à 60% da população, uma dobra permanente chamada “ prega” permanece, estando localizada normalmente medial e superior à patela. Tem consistência macia e complacente, ultrapassando o côndilo femoral em flexão e extensão. Existem também, mais de 20 bolsas localizadas dentro e ao redor do joelho para reduzir o atrito entre músculo, tendão e osso (RASCH e cols., 1991; HAMILL e KNUTZEN, 1999).
Mas para que o joelho execute sua função adequadamente, uma série de músculos, ao total 12, devem trabalhar em conjunto com todas essas estruturas ósseas, ligamentares e capsulares, de forma altamente complexa. A flexão do joelho é executada pelos músculos bíceps femoral, semitendinoso, semimenbranoso, grácil, sartório, gastrocnêmio, poplíteo e plantar, que são classificados como grupo do jarrete. Além de fletirem o joelho o semitendíneo e o semimembranoso, giram medialmente a tíbia quando o joelho está parcialmente fletido, já os músculos gastrocnêmio e plantar, apesar de atuarem na flexão, são utilizados potencialmente pela articulação do tornozelo. A extensão e também rotação medial da tíbia (secundariamente, devido sua inserção medial) é realizada pelo quadríceps, composto pelo vasto medial, lateral e intermédio e reto femoral, que é o unico músculo destes quatro que atua em mais de uma articulação. A rotação externa da tíbia é controlada pelo bíceps femoral, sendo que a anatomia óssea também produz a rotação externa tibial, a medida que o joelho move-se para extensão. A rotação interna é realizada pelo músculo poplíteo, semitendinoso, semimenbranoso, sartório e grácil, sendo que este último também tem função adutora e o sartório auxilia na flexão de quadril. Porém, a rotação interna é limitada e ocorre apenas quando o joelho se encontra em flexão. A banda iliotibial merece destaque, pois atua primariamente como estabilizador dinâmico lateral (PRENTICE e cols., 2002; RASCH e cols., 1991).
Biomecanicamente, o movimento da articulação do joelho é mensurável ao redor dos três eixos. A amplitude de movimento da extensão completa (0°) à flexão completa é de aproximadamente 140° . O movimento do joelho no plano transversal, acompanha tipicamente a flexão e extensão e é referido como rotação tibial medial e lateral. Nenhuma rotação é permitida quando o joelho está completamente estendido; contudo, até 45° de rotação lateral e 30° de rotação medial são possíveis quando o joelho está fletido até 90°. Na extensão completa, a rotação é restrita pela arquitetura óssea da articulação, enquanto além de 90° de flexão o movimento é limitado pelos tecidos moles esticados ao redor da articulação (RASCH e cols., 1991).
4.3. A patela e estruturas patelofemorais
A patela é um osso sesamóide, que se caracteriza pelo seu desenvolvimento dentro de um tendão, neste caso o do músculo quadríceps. A patela protege a face anterior da articulação do joelho e atua como um tipo de polia mudando o ângulo de inserção do ligamento da patela na tuberosidade da tíbia, aumentando a vantagem mecânica do músculo quadríceps (RASCH e cols, 1991).
A patela tem como função mais importante a facilitação da extensão do joelho, aumentando a distância do aparelho extensor, em relação ao eixo de flexão e extensão do joelho. A cartilagem hialina, com sua firmeza e coeficiente de fricção dificilmente modificáveis, é indispensável para transmissão da força do quadríceps em torno do fêmur distal e da tíbia, ou seja, aumentar a distância do braço de força. A patela atua como um guia para o tendão quadriciptal, ao centralizar as forças divergentes de seus quatro músculos, transmitindo-as para o tendão patelar, diminuindo as forças de compressão lesivas para o tendão do quadríceps no momento da flexão do joelho . Isto diminui a possibilidade de deslocamento do aparelho extensor e controla a tensão capsular do joelho. A patela articula-se com as superfícies anterior e distal em forma de sela e também protege a cartilagem da tróclea assim como os côndilos, atuando como uma cobertura óssea (SMITH e cols., 1997; FULKERSON, 2000).
Distalmente, a patela está ancorada na tuberosidade da tíbia pelo forte tendão patelar. Densos retináculos fibrosos e músculos ancoram a patela de cada lado. Lateralmente, é estabilizada por retináculos superficiais e profundos, o trato iliotibial e o músculo vasto lateral. Quando o joelho é fletido estas estruturas movem-se posteriormente e criam forças laterais de inclinação sobre a patela. Mas, normalmente esses movimentos são impedidos pelas forças equilibradas criadas pelas estruturas mediais de estabilização: o ligamento patelo femoral (LPF), menisco patelar medial, e as fibras oblíquas do músculo vasto medial oblíquo (VMO). Superiormente, o reto femoral e vasto intermédio, fixam-se na base da patela. Assim, a patela pode ser afetada, tanto por forças estáticas (fáscias), quanto dinâmicas (músculos) (SMITH e cols., 1997).
O LPF estende-se do epicôndilo medial do fêmur até a margem superior medial da patela e é considerado um estabilizador estático da patela, que resiste à translação lateral desta para evitar subluxações ou luxações totais. O tamanho desse ligamento varia de indivíduo para indivíduo, mas é sempre constante de diferentes formas (MARCZYK e GOMES, 2000).
Durante a extensão total, a patela se encontra ligeiramente lateral e próxima a tróclea. A 20° de flexão de joelho, ocorre a rotação tibial e a patela move-se para dentro da tróclea. A 30° a patela está maximamente proeminente. A partir de 30° a patela move-se mais profundamente para dentro da tróclea. A 90° posiciona-se mais uma vez lateralmente. Quando a flexão do joelho chega a 135° , a patela move-se lateralmente em relação à tróclea. Em relação aos movimentos, então, a patela move-se para cima e para baixo, ocorrendo, também inclinações e rotações, fazendo com que haja este grande contato entre a face interna da patela e o fêmur (PRENTICE e cols , 2002; MACEDO e cols., 2003).
Smith e cols. (1997), citam que na medida em que a patela desliza sobre as superfícies trocleares durante a flexão do joelho, as superfícies de articulação patelares também mudam. Ao começo do movimento, a área de contato é no terço distal da patela. Mas a medida que a flexão aproxima-se de 90°, a superfície de articulação move-se no sentido da base, para cobrir a metade proximal da patela. Estes autores observaram que as pressões de contato são as mesmas nas facetas medial e lateral e aumentam com a flexão do joelho a 90°. A 0° de flexão ocorrem duas áreas de contato e pressão, uma é na articulação patelofemoral, e a outra é entre o tendão quadriciptal e o fêmur.
Figura 2. Vista anterior e posterior da patela.
 Fonte: http//: www.anatomiaradiologia.blog.uol.com.br, 2005.
4.4. A biomecânica do Ballet clássico
Diferente de outros atletas profissionais, o bailarino clássico é um artista que frequentemente lida com uma vida solitária, dedicando de 6 á 7 dias por semana à uma intensa atividade física, a qual pode iniciar-se entre 4 e 6 anos e requer altas demandas de recursos físicos que devem ser previamente analisados (MILLER e cols.,1975).
No ballet, o movimento não é somente um resultado físico, um deslocamento de matéria e a força que o determina. Há sempre uma força intrínseca resultante de uma reação psíquica e emocional que, atuando sobre o corpo, determina o desprendimento de energia e variações de tensões musculares que podem ou não resultar no deslocamento de um ou mais segmentos corporais (LIMA,1995).
Por isso, Goertzen e cols. (1989), afirmaram que uma boa execução da técnica permite uma mudança rápida em todas as direções, e ao mesmo tempo dirigir a silhueta do corpo para o público. Todos os passos e movimentos são cuidadosamente apresentados, e em todo o mundo são identificados com a mesma nomenclatura francesa. Então, segundo estes, ao seguir a risca todas as regras, o bailarino pode ter controle de seu sistema músculo-esquelético e manter o equilíbrio em todas as situações.
A técnica clássica possui certos princípios de postura e colocação do corpo que devem ser mantidos em todos os movimentos. De acordo com Di Donato (1994) e Achcar (1998) apud Guimarães e Simas (2001) foi ao final do século XVII que Pierre Beauchamps definiu as posições de ballet clássico, que descrevem o começo e o final obrigatório de todos os passos (GUIMARÃES e SIMAS, 2001).
Os posicionamentos e os movimentos realizados no ballet clássico exigem um preparo físico adequado, com bom condicionamento cardíaco e respiratório, já que o bailarino pode permanecer em cena por até uma hora e meia, dependendo da coreografia apresentada (MARGHERITA, 1994).
As cinco posições dos pés básicas do Ballet, exigem uma máxima rotação lateral dos membros inferiores, sendo que este fato auxilia na execução de movimentos graciosos e estéticos dos bailarinos. Estas posições são consideradas básicas e se dividem de 1° à 5° posição, nesta sequência. Todas as posições sitadas promovem uma rotação dos pés à 180º (BERTONI, 1992; MARGHERITA, 1994; KHAN e cols., 1995).
Essas posições são descritas por Bertoni (1992), segundo definições do mestre Beauchamps (1650), que também codificou e elaborou a técnica clássica acadêmica. Estão classificadas sequencialmente, de acordo com a dificuldade exigida:
- 1° posição: Ambos os pés em linha reta, unidos pelo calcanhar;
Figura 3: 1° posição básica
Fonte: Próprio autor, 2005.
- 2° posição: Ambos os pés em linha reta, mantendo separados os calcanhares, compreendendo o espaço de um pé entre eles;
Figura 4 : 2° posição básica
Fonte: Próprio autor, 2005.
- 3° posição: Pés e pernas continuam em rotação externa. Um pé será cruzado na frente do outro, até a metade. Um pé estará encostado ao outro, mantendo os tornozelos para cima;
Figura 5: 3° posição básica
Fonte: Próprio autor, 2005.
- 4° posição: Nesta posição os pés estarão separados, numa distância de um pé entre eles, cruzados um na frente do outro. A rotação externa deverá ser mantida desde de o quadril até o tornozelo;
Figura 6: 4° posição básica
Fonte: Próprio autor, 2005.
- 5° posição: Ambas as pernas sustentando a rotação externa, unidas no sentido inverso, de modo a coincidir a extremidade de uma com o calcanhar da outra.
Figura 7: 5° posição básica
Fonte: Próprio autor, 2005.
Há também 26 posições de membros inferiores, 7 de tronco e 7 de braços, que são executadas com os pés totalmente apoiados no chão, em meia ponta (realizando plante flexão, com os joelhos estendidos) ou então nas pontas (“pointe position”). Além do mais, há uma enorme possibilidade de variações, que devem ser executadas em cadeia cinética fechada (MARGHERITA, 1994).
O en dehours, ou seja, a máxima rotação externa possível de todo o compartimento inferior do corpo, que inclui: quadril e joelhos , tíbia, tornozelos e pés, é o atributo físico fundamental no ballet clássico. O en dehours, é uma posição na qual todos os movimentos do ballet começam e terminam, neste momento portanto, ocorre uma rotação externa de quadril combinada com retroversão femoral e alongamento anterior da cápsula (KHAN e cols., 1995).
Toledo e cols. (2004), também definem o en dehours , principalmente na 1° posição, afirmando que o pé e o tornozelo de uma das pernas se posiciona exatamente na direção oposta à outra perna e forma um ângulo de 180° entre os pés e os joelhos de ambos os membros inferiores. Desde estágios iniciais, os bailarinos realizam um imenso esforço físico para atingir esta rotação ideal. Porém segundo os mesmos autores, é possível que ocorra uma adaptação anatômica, na qual por repetição de movimentos e alongamentos, a cabeça do fêmur em relação ao acetábulo se posicionará em uma maior retroversão, resultando em aumento da rotação externa deste compartimento. Mas esta adaptação somente será possível até a adolescência, antes que haja a consolidação da epífises de crescimento.
Outro movimento básico é chamado de demi pilé, que consiste em um movimento que o bailarino vagarosamente flexiona seus joelhos na mesma linha dos pés que estarão em total rotação externa (en dehours), juntamente com o quadril. Este movimento também é solicitado a todo momento, quando é executado qualquer tipo de allegro ou grand allegro, que são combinações de pequenos ou grandes saltos, que dependerá do nível do praticante, sendo realizados com velocidade considerável (KHAN e cols., 1995).
Figura 8: Vista anterior do demi plié.
Fonte: Próprio autor, 2005.
Figura 9: Vista lateral do demi plié.
Fonte: Próprio autor, 2005.
O arabesque é um movimento que compõe a técnica clássica, e também é um dos passos mais característicos, pois sempre serve como representação da figura da bailarina. É uma posição na qual a bailarina estará suportando seu peso somente em uma das pernas, sendo que está estará en dehours (nas pontas, no chão ou na meia-ponta), e a outra perna estará totalmente esticada exatamente atrás da bailarina, normalmente formando um ângulo de 90° ou até mesmo maior. A execução de um arabesque requer um equilíbrio excelente, pois a base de apoio é pequena e qualquer movimento lateral da linha de gravidade, pode acarretar perda do equilíbrio (KHAN e cols., 1995; HALL, 1993).
A denominação arabesque , provém da forma de ornamento (arabesco), mourisco. O tronco direcionado para frente deve estar totalmente alongado, o quadril em simetria com os ombros e os braços estendidos na posição determinada, estabelecendo a continuidade harmônica da linha desenvolvida desde a ponta do pé (da perna em arabesque), até os dedos das mãos, fluindo sem tensão. Esta fluidez, não estática, faz com que a plasticidade da forma do arabesque desenvolva a unidade como um todo, expandindo-se e mantendo a visualização dinâmica das linhas no espaço. Os arabesques são utilizados tanto nos adágios como nos allegros, sendo que dependendo da Escola (Russa, Italiana, Cubana, Inglesa, Americana) terá determinadas variações (BERTONI,1992).
Figura 10: Arabesque sobre as pontas.
Fonte: http://www.festivaldedanca.com.br, 2002.
O attitude constitui também uma das poses da Dança Clássica, que foi desenvolvida por Carlos Basis, inicialmente para terminção de giros, lembrando a attitude da famosa estátua de Mercúrio, de Giovani Bologna, no século XVI. A palavra attitude, deriva do italiano, attitudine. A pose do attitude é definida pela posição, onde o corpo está sustentado por uma das pernas, enquanto a outra é levantada atrás ou na frente a 90°, com o joelho flexionado. A perna que estiver na posição de attitude, deve sustentar a posição en dehors, mantendo o joelho para cima; esta posição é desenvolvida da altura da posição do joelho para cima, sendo levada por ele. Esta pose não deve escapar ao lado, mantendo-se cruzada tanto na frente como atrás. O braço correspondente a perna em attitude é levado para cima, enquanto o outro se mantém ao lado do corpo, sendo que é uma postura que permite maior desenvoltura e elegância aos giros, proporcionando ao tronco maior flexibilidade, quando comparado ao arabesque (BERTONI, 1992).
Figura 11: Atittude derriére.
Fonte: Próprio autor, 2005
Todos esses fatores combinados exigem um trabalho muscular específico. Quando um determinado grupo muscular é solicitado com uma contração rápida e potente (grand allegros), o grupo muscular antagonista necessita de um alongamento intenso para permitir a amplitude de movimento desejado (normalmente são movimento muito amplos) e no mesmo momento, outros grupos musculares estão sendo solicitados de forma isométrica para dar sustentação ao corpo durante a realização do movimento (MARGHERITA , 1994).
Por isso, é necessário que a aula de ballet siga uma estrutura pré- determinada, que é formada de barra, na qual o bailarino terá apenas um suporte conseguido pelo leve apoio dos membros superiores e a prática no centro. Esses nomes são designados somente para ilustrar uma sequência de exercícios estruturados que irá progredir de acordo com o nível que o bailarino se encontra. Os exercícios no centro, são a prática da dança propiamente dita, pois incluem desde o adágio (movimentos vagarosos e sustentados), pirouettes (movimentos giratórios com apoio unipodal) até allegros (saltos) (KHAN e cols., 1995).
Os exercícios na barra, são considerados um aquecimento e também preparatórios para o centro, pois servem de apoio para execução dos exercícios que darão aos bailarinos segurança, agilidade e irão preparar a musculatura para execução adequada dos demais passos e movimentos técnicos. Um dos exercícios que é repetido em diversas velocidades e em diferentes posições são os tendus ou battements. Estes passos são caracterizados por movimentos de pernas (“pequenas batidas”), no qual uma das pernas servirá de base de suporte, para que a outra, ou seja, a que está em movimento, se feche, normalmente em uma das cinco posições básicas (KHAN e cols., 1995; GUIMARÃES e SIMAS, 2001).
Espejo e cols. (1990), também afirmaram em seu estudo que os movimentos de grandes amplitudes, sendo estas muito superiores aos valores considerados normais, são o resultado de elasticidade e flexibilidade adquiridas durante anos de trabalho articular e muscular realizado através de movimentos combinados. Neste trabalho, foram explorados 18 movimentos corporais, sendo que 7 foram significativamente maiores nas bailarinas do que na população em geral. Os movimentos que apresentaram amplitudes exacerbadas foram: flexão, extensão e rotação de tronco; extensão e abdução de quadril; flexão plantar e eversão de tornozelo. Estes autores acreditam que isso ocorre graças a elasticidade que os bailarinos adquirem, inclusive nos ligamentos, sendo um maior grau de movimento limitado somente pelas estruturas ósseas.
No ballet clásssico, outro fator primordial é uma boa colocação postural, que segue alguns príncipios básicos: os pés devem suportar o peso do corpo do bailarino e o arco do pé deve ser estimulado para cima para evitar sobrecarga na articulação do hálux; o quadril é a base para uma perfeita colocação postural, as escápulas devem estar para baixo, contrair os músculos oblíquos do abdomem, os braços estão sempre arredondados, e os cotovelos são os pontos mais importantes, pois conduzem o movimento (GUIMARÃES e SIMAS, 2001).
4.5. Análise multifatorial geradora das lesões de joelho em bailarinos clássicos profissionais
Há uma grande necessidade de conhecer melhor a ocorrência das lesões neste grupo de pessoas, bem como sua carga de trabalho (tempo de exposição), o número de horas que dançam por semana, as performances executadas por semana, as semanas em uma estação do ano e as semanas em um ano de contrato, que seria a diferença entre as performances semanais e as semanas de ensaios (BRONNER e BROWSNTEIN,1997).
Essa população de profissionais convive durante anos de treinamentos intensivos tendo experiências com lesões, não somente físicas, mas também sofrem com alguns distúrbios psicológicos e emocionais, como: ansiedade, medo da ocorrência de novas lesões, estresse, insegurança financeira, desordens nutricionais e em alguns casos, abuso de álcool e drogas. Portanto, emocionalmente prejudicados, seus corpos ficam mais expostos e frágeis à desenvolverem desequilíbrios físicos (KELMAN, 2000).
Há muitos fatores importantes que contribuem para as lesões. Dentre eles :
* Treinamento impróprio, que inclui escassez de uma rotina de exercícios para aquecimento;
* Saltos repetitivos e mau alinhamento do peso corporal durante os exercícios;
* Técnica mal aplicada, como por exemplo: calcanhares valgus e varus e rotação externa de quadril inadequada;
* Locais de ensaios e aulas inadequados, como: pisos sem amortecimento, treinamentos e até mesmo coreografias sem calçados adequados (descalços);
* Deformidades estruturais dos pés, como: hálux rígido, pés cavos (arcos plantares muito aumentados);
* Desequilíbrio biomecânico: fraqueza de musculatura excêntrica de MMII, músculos pélvicos em desequilíbrio e falta de condicionamento cardio-respiratório (TOLEDO e cols., 1994).
O ballet sofre alterações de valores tanto coreográficos quanto dinâmicos a cada dia, tudo por conta da busca insessante da perfeição por grandes bailarinos. Mas, os movimentos basicamente devem sempre ser compostos pelo eixo em determinado plano, acompanhados de força, dividida em energia, potência e resistência, para uma direção, com certa velocidade e impulso. Se, portanto, em algum momento este ciclo for interrompido ou mal realizado, a harmonia corporal será perdida, gerando repercurssões negativas no corpo (lesões) (MANZO, 1995).
Segundo Barradas e cols. (1993), os diferentes tipos de lesão (aguda ou crônica) normalmente estão ligados ao nível de aprendizado em que o bailarino se encontra. Assim, há três níveis de classificação:
- NÍVEL 1 - Básico (principiantes) – aulas uma ou duas vezes por semana, baixo impacto, sapatilhas sem ponta, posições básicas dos pés e braços, controle de tronco e início dos giros e aprendizagem de combinações.
- NÍVEL 2 - Intermediário – aulas de três a cinco vezes por semana, para as meninas o início das pontas, maior complexidade dos saltos. Atitudes mais avançadas e posições de equilíbrio. Aumenta-se a frequencia das aulas e podem ser incluídos cursos de férias com professores desconhecidos (não familiares), além de aulas com maior duração. Deve-se ter cuidado para não aumentar excessivamente as rotações externas e a flexibilidade para o nível do estudante.
- NÍVEL 3 - Avançado – Maior trabalho nas pontas, exercícios na barra e centro para fortalecimento de MMII, preparando para um trabalho mais complexo nas pontas. Os dois primeiros metatarsianos são os que suportam a maior parte do peso corporal nas pontas, o que ocasiona uma remodelação nos pés, durante o desenvolvimento da carreira profissional. É introduzida a dança em par (pas-de-deux) , podendo ocorrer lesões com levantamentos inadequados. Iniciam-se os grandes saltos e manobras mais complexas.
Portanto, a técnica clássica aplicada incorretamente seja talvez uma das maiores causas do alto índice de lesões apresentadas entre os bailarinos, sendo que o desenvolvimento destas se devem também ao uso excessivo (overuse), bem como a idade ideal de iniciar o trabalho em point position e de como a rotação externa do quadril pode predispor estes sujeitos (KHAN e cols., 1995).
Uma curvatura tibial aumentada, pode levar a uma excessiva rotação lateral da patela, além de sintomas patológicos no joelho. O genum valgum pode ser um problema estético e também sujeita os joelhos das bailarinas a uma força que predispõe a lesões patelares e meniscais (KHAN e cols., 1995).
Os bailarinos e toda a atmosfera que envolve o ballet clássico, geralmente são conservadores em muitos aspectos. Por exemplo, o modelo das sapatilhas de ballet ainda hoje utilizados, tem um design (formato) muito ultrapassado. Além do mais, nas Companhias profissionais de Ballet estudadas e em muitas outras, não é uma regra que os bailarinos realizem um programa de aquecimento fisiológico antes de iniciar os ensaios ou até mesmo as apresentações. Os pisos da maioria dos maiores palcos são inclinados, a fim de proporcionar o máximo de visibilidade possível durante as performances nos espetáculos. Portanto, isto torna-se uma causa adicional de estresse em ligamentos e articulações nos bailarinos (NILSSON e cols., 2001).
Outra possibilidade, citada por Khan e cols. (1995), é o início precoce da utilização das sapatilhas de ponta. Sabe-se, que é um trabalho muito estressante e que exige treinamento gradual da bailarina como um todo, principalmente coluna, pernas e pés, além de coordenação e colocação de cada parte do corpo, com distribuição uniforme de peso sobre os pés (sem tendência de maior descarga de peso em algum dos dedos, prejudicando o alinhamento), com joelhos esticados e perfeito equilíbrio.
Por conta deste trabalho, encorajado já há muitos séculos entre as bailarinas, estas desenvolvem lesões características, como: tendinopatias, hálux rígido, sesamoidites. Por isso, para iniciar-se sobre as pontas a estudante de Ballet deve ter 12 anos, sendo este o critério principal. Isto se deve porque as epífises de crescimento não estão solidificadas antes desta idade e o crescimento ósseo ainda ocorrerá por alguns anos, portanto mesmo com 12 anos, o trabalho não deve ocorrer arbitrariamente (TOLEDO e cols., 2004).
Guimarães e Simas (2001), justificam que esta idade foi determinada, pois acredita-se que é quando a extremidade inferior é suficientemente forte para manter o equilíbrio e o alinhamento correto sem a ajuda proporcionada pelo contato de todo o pé no chão. Portanto, o sustentar sobre as pontas não é somente uma evolução técnica, mas também uma adaptação do corpo a uma nova forma de equilíbrio, com fortalecimento ósseo, tendíneo, ligamentar e muscular.
Bronner e Brownstein (1997), discutem que outra dificuldade em estudar sobre as lesões musculo-esqueléticas em bailarinas é a falta de uma definição comum sobre a lesão. Dois fatores são exigidos para determinar esta taxa. Estes são, a quantidade de lesões (numerador) e o número total de participantes (denominador). Os fatores que influenciam então o componente numerador da taxa de lesões, incluem a definição da lesão e quem ou o quê determina esta lesão.
Por isso, em seu estudo descreveram um sistema de classificação, o qual define as lesões na dança segundo o tempo em que a peça ficou em cartaz, as lesões ocorridas durante um período determinado de apresentações na Broadway e discutiram os fatores que poderiam ter influenciado a ocorrência dessas lesões. Baseados nesta estatística, encontraram que a articulação do joelho e a região de panturrilha (ambas 8% de frequência) sustentaram respectivamente 8% de erros durante a apresentação e 10% de performances parciais. As queixas de lesões eram relatadas nos bastidores das apresentações para o fisioterapeuta, o que fazia com que o tempo não fosse perdido, gerando mais fidelidade aos relatos (BRONNER e BROWNSTEIN, 1997).
Porém, Margherita (1994), diz que as lesões podem ser classificadas seguindo um modelo padrão: uso errado, overuse , mau uso, desuso ou pouco uso. Cada uma dessas condições exige um acesso diferente para diagnosticar, tratar e reabilitar. Mas, segundo este autor as lesões desta população normalmente ocorrem por traumas e são consideradas agudas, ou são crônicas ou ainda por sobrecarga repetitiva. Os traumas agudos geralmente envolvem cartilagem, ligamentos ou estruturas ósseas e as lesões crônicas afetam primeiramente as unidades músculo-tendíneas.
Em um estudo estatístico que avaliou a performance de bailarinas, incluiu uma avaliação de postura, alinhamento, força, vascularização e função neurológica. O equilíbrio ou desequilíbrio muscular tambem foi avaliado clinicamente e quando necessário foi utilizado o dinamômetro isocinético. Esta avaliação minuciosa permitiu que o estudo mostrasse que bailarinos normalmente apresentam hipermobilidade articular, mesmo modificando os valores considerados normais de acordo com a atividade executada (MARGHERITA , 1994).
Esta hipermobilidade, afeta obviamente a articulação do joelho, promovendo uma hiperextensão. Uma hiperextensão não tão acentuada é até desejada entre as bailarinas, pois acontece uma anteriorização maior do tronco e de todo componente superior do corpo, que altera o centro de gravidade em relação ao joelho, também anteriormente , produzindo uma linha de pernas mais agradável e bonita de ser vista nas pontas, além de uma maior curvatura em “S” do que a considerada retilínea. Porém, na posição hiperextendida, há uma menor mobilidade articular para que o joelho possa absorver as forças rotacionais aplicadas sobre ele (KHAN e cols., 1995).
Winslow e Yoder (1995), mostram em sua revisão que a contratura da banda iliotibial tem sido identificada como um mecanismo que contribue para um alinhamento patelar anormal. Tendo o trato iliotibial sua origem no glúteo médio e tensor da fáscia lata e sua inserção deslizando em direção a patela, para porção lateral do retináculo do joelho, um encurtamento adaptativo dessas estruturas irão resultar nessa contratura, interferindo no deslizamento normal da patela. Essa relação pode então resultar na dor patelo femoral e determinar uma maior rotação externa da tíbia durante a execução de alguns passos do Ballet, como o demi plié.
Lesões envolvendo ligamentos e músculos são frequentes e estão diretamente relacionadas ao estresse físico e a hipermobilidade articular, principalmente a hiperextensão de joelho que gera alteração das tendências posturais e dificuldades no trabalho em pontas, apesar de ser um fator mais determinado pela genética do que pelo treinamento. Os compartimentos mais acometidos são os tornozelos, seguidos dos joelhos . Este estudo, mostra que das 14 lesões sérias envolvendo os ligamentos do joelho, todas foram indicadas para tratamento cirúrgico. Isto porque houve 2 lesões isoladas de LCA e as demais uma combinação de ruptura de LCA, LCM e lesão meniscal (KLEMP e LEARMONTH, 1984).
Portanto, Byhring e Bo (2002), sugerem que existem causas multifatoriais para explicar as lesões e são classificadas em fatores internos e externos. Os fatores internos incluem a biomecânica, o condicionamento , o estágio maturacional e o biotipo. Já os externos são considerados como o clima regional, as condições de trabalho na Compania de ballet, as regras e os equipamentos utilizados. Além disso, deve-se sempre relacionar qualquer causa ou fator, aos componente psicológico e psicossocial aos quais estão submetidos esses bailarinos diariamente.
5. RESULTADOS Foram encontrados seis artigos sobre este tema, ou seja, relacionando as lesões de joelho em bailarinos profissionais atuantes em Companhias clássicas. Porém destes, apenas quatro preencheram os critérios de inclusão e exclusão, já previamente explicados no item 4 deste trabalho. Um destes OVERUSE INJURIES IN CLASSICAL BALLET (KHAN e cols., 1995), trata-se de uma revisão bibliográfica e o outro, PROFILE OF DANCE INJURIES IN A BROADWAY SHOW: A DISCUSSION OF ISSUES IN DANCE MEDICINE EPIDEMIOLOGY (BRONNER e BROWNSTEIN, 1997), apesar de ser uma pesquisa de campo, foi realizada em uma Companhia de dança não clássica (Broadway school).
Destes que foram utilizados na revisão da literatura, segue resultados obtidos abaixo:
Gráfico 1. Média de incidência das lesões de joelho encontrada pelos autores.
QUADRO 1. METODOLOGIA DOS ESTUDOS ENCONTRADOS
| AUTOR/ANO |
TÍTULO DO TRABALHO |
METODOLOGIA |
| MILLER e cols. (1975) |
A new consideration in atletic injuries: The classical ballet dancer
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Estudo realizado na Companhia de Ballet profissional de Cincinati, sem delimitação: do número de participantes, critérios de inclusão e exclusão, grupos de homens e mulheres, oferecendo pouca significância estatística (6 casos - sendo um caso de lesão meniscal).
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| REID e cols. (1987) |
Lower extremity flexibility patterns in classical ballet dancers and their correlation to lateral hip
and knee injuries |
Estudo realizado em Companhias Americanas de ballet clássico, contendo grupo controle aplicação de questionário e mensuração da flexibilidade de quadril e joelho (30% de lesões, sendo dor lateral no joelho a principal queixa).
|
| GOERTZEN e cols. (1989) |
Verletzungen und Überlastungsschäden beim klassischen Ballet-Tanz (Lesões e danos por esforço excessivo na prática do ballet clássico) |
Estudo com 108 bailarinos de Óperas clássicas alemãs. Realizados testes específicos para analizar angulação pélvica e índices para avaliar flexibilidade articular- coluna, quadril, joelhos e tornozelos(17% de lesões no joelho, sendo mais comum condromalácea patelar = 46% em bailarinos).
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| NILSSON ecols. (2001) |
The injury panorama in a Swedish professional ballet company |
Estudo retro e prospectivo através de questionários realizado de 1988-1993 na Royal Swedish Opera House, em Stockholm, durante 5 temporadas, com 78 participantes, sendo 46 mulheres e 32 homens (74% lesões ocorreram em homens = “joelho de saltador”).
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6. DISCUSSÃO
Após delimitar os critérios de inclusão e exclusão de artigos científicos para realização desta pesquisa, observou-se a escassez de literatura específica, que correlacionasse as lesões de joelhos em bailarinos clássicos profissionais de grandes Companhias com a biomecânica da dança clássica. Muitos deles, não estudaram esta articulação com especificidade, gerando uma conclusão estatística dúbia, pois nem ao menos dividiam as lesões que ocorriam mais comumente em profissionais homens e mulheres, mostrando uma grande heterogeneidade nos grupos estudados (idade, posição que ocupa na Companhia, início da prática do ballet clássico, quantidade de horas dedicadas à aulas-ensaios e espetáculos, entre outras).
Porém, Miller e cols. (1975), relatam que o bailarino clássico, entre outras habilidades, deve criar uma aparência de graça e beleza, forçando as extremidades em posições antifisiológicas e não-anatômicas, as quais tem um grande potencial lesivo. Em seu estudo, foram incluídos todos os membros da Companhia de ballet profissional de Cincinati (54 bailarinos) que estavam sediados no College-conservatory of music da Universidade de Cincinati, além de outras Companhias profissionais, por terem apresentado um interesse particular. Entretanto, essas outras Companhias não foram incluídas nas análises estatísticas, somente nos estudos de caso, pois a variedade de treinamento técnico e a atenção, foram voltadas para uma única escola e seu programa de treinamento. Para tal, foi realizado um exame ortopédico detalhado, que enfatizava a limitação da movimentação de quadris, estabilidade dos joelhos, condição dos pés e tornozelos, bem como um exame de coluna e MMSS. Radiografias detalhadas de coluna, quadril e de todo o membro inferior entre outros exames de imagem.
Juntamente a esses dados foi incluída uma história detalhada relacionando à dança e os participantes do estudo, como: idade e local que iniciaram às aulas, se fosse mulher, a idade com a qual havia iniciado o trabalho sobre as pontas, escolas que frequentou e experiências, horas de aulas e ensaios por dia e qualquer peculiaridade sobre a técnica que fosse pertinente. Também era questionado sobre dieta, suplementos, histórico médico detalhado, incluindo medicações, frequência e tipo de fisioterapia realizada, mas no estudo os itens pesquisados não foram demonstrados estatisticamente, pois alegam que cientificamente o conjunto de bailarinos analisados não era relevante, já que existem aproximadamente 200 Companhias de ballet profissional nos EUA (MILLER e cols., 1975).
As lesões são frequentes, mas felizmente são menos severas. Apesar disso, mesmo as lesões menores podem produzir grande desarmonia corporal nos bailarinos, pois estes tem o corpo como “instrumento” de trabalho, portanto uma enorme sobrecarga física. Fraturas osteocondrais, fraturas por estresse, instabilidade ligamentar nos joelhos, atrito meniscal, osteófitos secundários a lesões ligamentares, degeneração da articulação sacro-ilíaca e dor em MMII, tem sido comumente identificadas (MILLER e cols., 1975).
Foi dada atenção especial para determinar a possibilidade do bailarino de alterar as estruturas ligamentares do quadril, modificando o ângulo da cabeça femoral ou gerando frouxidão de estruturas dos joelhos, o que promove um mecanismo no qual permitirá que a tíbia rode externamente em relação ao joelho, enquanto este permanece em sua total extensão. Demonstra também que mesmo os homens iniciando a prática do ballet com idade mais avançada (normalmente por volta dos 16 anos), apresentam significante frouxidão nos ligamentos do joelho enquanto estão totalmente estendidos. Isto foi observado pelo examinador através da habilidade de promover a rotação da tíbia em relação ao fêmur com os joelhos em total extensão e com o quadríceps relaxado. Isto ocorre pela obtenção desta rotação através de um termo conhecido entre professores de ballet como “ torcer (rosquear) o joelho” (MILLER e cols., 1975).
Portanto, o mecanismo extensor dos joelhos contraí-se, forçando-os em uma posição reta (180°), enquanto a tíbia se mantém firmemente em rotação externa. Por isso, há uma alta incidência de lesões degenerativas em um grupo pequeno de bailarinos veteranos que foram examinados. Um bailarino foi submetido a meniscectomia medial e lateral por causa de uma ruptura gerada pela força de atrito em ambos meniscos dos dois joelhos. Este bailarino possuía frouxidão em ligamentos do joelho e havia iniciado a prática da dança com 19 anos (Caso 1) (MILLER e cols., 1975).
Reid e cols. (1987) mostraram que lesões de joelho e quadril somam um total de 20 à 40% em bailarinos clássicos, gerando mais significância estatística quando comparado ao estudo de Miller e cols. (1975), no qual somente 6 casos foram estudados.
Foram comparados o grau de mobilidade de joelho e quadril em 30 bailarinas de nível avançado com 30 voluntários com média de 30 anos, sendo que as entrevistas, observação e a mensuração da flexibilidade foram realizadas em Escolas de ballet locais e suas Companhias profissionais correspondentes (REID e cols., 1987).
Em análise de Nilsson e cols. (2001), com a Companhia de ballet profissional Royal Swedish Opera House in Stockholm durante cinco temporadas, de agosto a junho entre 1988-1993, do total das lesões de joelho, 74% ocorriam nos homens, sendo que as lesões por overuse eram mais comuns do que nas mulheres e “joelho de saltador” era o diagnóstico mais encontrado.
Porém, Miller e cols. (1975), não especificaram a quantidade de indivíduos que foram estudados, a média de idade, bem como o tempo que praticava ballet. Já Reid e cols. (1987), relataram a quantidade de bailarinos e não bailarinos (ou seja, um grupo controle) avaliados e a quantidade de horas por dia, por semana e por ano de ensaios, aulas e apresentações, bem como a somatória de todos esses valores. Nenhum desses dois trabalhos, documentou o período a que esses bailarinos foram submetidos aos estudos. Nilsson e cols. (2001), descreveram com clareza o intervalo de tempo utilizado, a quantidade de indivíduos participantes (78), inclusive separando dois grupos, um com homens (32) e outro com mulheres (46), discriminando também qual a posição ocupada por cada integrante na Companhia (solistas, corpo de baile e primeiros bailarinos) e durante os cinco anos estudados calculou uma idade média do grupo, que era de 28.3 anos, mas seus resultados apresentaram dualidade ao encontrar 390 tipos de lesões mais frequentes, citando que foram estudados 98 bailarinos, o que é contraditório aos materiais e métodos previamente apresentados em seu estudo.
Mesmo não havendo um consenso literário sobre os tipos de lesões de joelho que mais acometem essa classe profissional, estudos demonstraram que quando havia lesão de joelho, a ruptura ou lesão de menisco (medial ou lateral) ocorria com mais frequência, principalmente em bailarinos homens (MILLER e cols., 1975; NILSSON e cols., 2001).
Mas uma atenção diferencial foi dada por Reid et al (1987), para o tempo que era dispendido entre o aquecimento e alongamento, duração por semana devotada ao alongamento após a prática da dança e quanto a ocorrência de dor lateral e anterior no quadril, creptação e dor lateral nos joelhos. O mesmo procedimento também foi adotado com o grupo de participantes que não eram praticantes de ballet clássico, bem como aplicação de questionários para obtenção de informações sobre idade em que iniciou a prática da dança, quantas horas por dia são dispendidas com ensaios, aulas e apresentações.
O ballet clássico tradicional, é composto de manobras de dança executadas em uma barra no ritmo da música. Isto seria realizado para aumentar a temperatura corporal; entretanto, a ênfase em alongamentos estáticos prolongados seria surpreendentemente pequena. Por outro lado, confirma-se que a eficácia do aquecimento no ballet, ocorre quando é possível alcançar grande flexibilidade de flexão de quadril, rotação externa, abdução e extensão de joelho. Estes são os principais movimentos de joelho e quadril no ballet clássico e raramente adota-se rotação interna e adução. Por isso, estudaram a teoria de que haja um encurtamento de tecidos moles limitando a rotação interna (cápsula lateral do quadril e rotadores externos) e adução (glúteo médio e banda iliotibial). Provavelmente, esta adaptação seja mais exagerada em bailarinos mais velhos e experientes , porque há uma tendência natural de diminuição da flexibilidade e falta de alongamento de certas estruturas, bem como o aumento da flexibilidade quando estas são constantemente alongadas, devido ao fator idade (REID e cols., 1987).
Os sintomas mais comuns nessa grande demanada de bailarinos foram dor, sensibilidade e creptação na porção lateral de quadril e joelho. Após o exame foi diagnosticado bursite trocanteriana, síndrome do estalito lateral de quadril ou síndrome do atrito da banda iliotibial. Esta última síndrome, tem sido relacionada como um fator predisponente para cada uma dessas condições. A tensão resulta em um aumento do atrito da banda iliotibial quando esta cruza sobre o trocânter maior e o côndilo femoral lateral. Embora apresentem uma grande flexibilidade na maioria dos grupos musculares dos MMII, a adução passiva de quadril (Teste de Obe) nestes bailarinos, geralmente é limitada por uma dor lateral de quadril e joelho (REID e cols., 1987).
A grande ênfase da técnica clássica é a rotação externa e abdução de quadril, bem como a extensão de joelhos e quadril. Do grupo estudado 30% (nove profissionais) tiveram experiência com problemas (principalmente dor) na porção lateral do quadril e nos joelhos e apenas cinco voluntários (não praticantes de ballet), referiram os mesmos problemas, o que provou que este grupo de bailarinos tinham menor grau de flexibilidade em adução de quadril do que outros que não haviam tido esta experiência ou comparados ao grupo de voluntários (não praticantes de ballet) (REID e cols., 1987).
Goertzen e cols. (1989) realizaram um estudo com 108 bailarinos profissionais de Companhias de óperas alemãs. Na metodolgia citam que foram realizadas meticulosas pesquisas ortopédicas, incluindo a avaliação da ADM de coluna vertebral, quadris, joelhos, ombros, tornozelos e pés. Relataram ter utilizado um aparelho de marca RIPSTEIN para que pudessem obter uma visão geral da pelve, principalmente nos movimentos de retro e anteversão. Realizaram também a avaliação da flexibilidade desses bailarinos através de uma classificação desenvolvida por Beigton et al (1973), sendo graduada de 0-9 pontos. Se os valores se mostrassem maiores que os citados, significaria, que aquela determinada articulação seria hipermóvel.
Nos resultados apresentados, a articulação dos joelhos obtiveram resultado de extensão máxima acima de 10°, portanto foram consideradas hipermóveis. Além destes testes que foram aplicados, um questionário foi preenchido durante a anamnese do grupo participante. Neste, informações como: início da atividade, tempo de prática da dança, formação, rotina diária de treinamento, técnicas específicas da dança e lesões decorrentes da prática também eram levadas em consideração. Foram obtidos os valores de gordura corporal a partir de um aparelho medidor de dobras de pele da British Indicators Ltd, St.Albans, England . Os autores padronizaram essas medidas em: antebraço esquerdo, ângulo da escápula, sobre a crista ilíaca e sobre a curvatura das costelas e os cálculos realizados estavam de acordo com a tabela de Edwards (1955) (GOERTZEN e cols., 1989).
Nilsson e cols. (2001) observaram diferenças nos locais e tipos de lesões entre homens e mulheres, sendo que somente durante uma única temporada a incidência das lesões nos homens foi maior. Além disso, puderam perceber que as mulheres estão mais suscetíveis à lesões por overuse , sendo que os homens sofrem mais lesões traumáticas, como torções e contusões. Citam que alguns estudos com mulheres atletas indicam um aumento do risco de lesões, principalmente as que envolvem a articulação do joelho. Isto porque há uma série de diferenças anatômicas e fisiológicas, como por exemplo o nível de condicionamento físico, o alinhamento e anatomia dos MMII e uma frouxidão ligamentar generalizada.
Esta diferença do tipo e local das lesões entre os sexos, provavelmente é um reflexo das diferentes técnicas executadas entre eles no ballet clássico. Portanto, das lesões traumáticas de joelho, 79% ocorreram nos bailarinos, devido suas performances prolongadas em equilíbrio e pelos saltos em altura elevada, sendo que estes fatores podem explicar porque lesões de joelho e “joelho de saltador” são mais comuns nos homens, considerando que as mulheres executam movimentos caracterizados como sendo mais estéticos e normalmente realizam suas performances sobre as pontas. Para eles, a anatomia do quadril determina a habilidade de rotação desta articulação, bem como de todo o membro inferior. Devido à isto, quando a rotação total através da articulação do quadril não é alcançada , ocorre então um movimento rotacional compensatório que gera grande sobrecarrega em joelhos e posteriormente em tornozelos (NILSSON e cols., 2001).
Goertzen e cols. (1989), assim como Nilsson e cols. (2001) separaram de toda população estudada um grupo de homens e outro de mulheres. Sendo que, 58 participantes eram homens e 50 mulheres, tendo apresentado também a média de idade de ambos, do 1° grupo – 28.9 anos e do 2° grupo – 26.4 anos. Discriminou que o tempo médio em que o ballet era praticado pelos homens – 14.9 anos e para mulheres – 17.3 anos.
Para Goertzen e cols. (1989), a média de idade para o início da atividade clássica neste grupo, foi de 8,6 anos para mulheres, que é bem inferior se comparado aos homens com média de 13,3 anos. Ainda encontraram, que as lesões mais comuns independente das estruturas acometidas eram em sua maioria por overuse, principalmente nas extremidades inferiores como pés, tornozelos e joelhos em mulheres.
Porém, Goertzen e cols. (1989) afirmaram que não há qualquer relação entre a idade e o tempo de atividade do bailarino, porque o movimento de extensão das articulações de joelho e quadril, é em média sempre mais alta entre as bailarinas que em bailarinos.
Miller e cols. (1975), Reid e cols. (1987), Goertzen e cols. (1989) e Nilsson e cols. (2001), mostraram que as lesões de joelho ocorrem com relativa frequência entre bailarinos profissionais, porém, seus estudos não conseguiram definir ao certo um consenso estatístico, nem relacionado ao tipo de lesão mais comum e nem a porcentagem deste grupo que é afetada. Isto pode ter sido resultado de pesquisas não randomizadas, na falha ao indicar critérios de inclusão e exclusão (quando eram citados na metodologia), apenas Reid e cols. (1987) adicionou um grupo controle e além disso, os questionários aplicados não continham os mesmos dados.
Dos trabalhos desenvolvidos sobre o assunto, os resultados mostram-se pouco conclusivos e falhos do ponto de vista metodológico, sendo que apesar dos autores (MILLER e cols., 1975; REID e cols., 1987; GOERTZEN e cols., 1989; NILSSON e cols., 2001) terem encontrado lesões de joelho com mais frequência em homens, acredita-se que pelo maior tempo e início precoce da prática da dança, além das diferenças anatômicas, as mulheres tendem a desenvolver mais lesões por overuse.
Contudo, fica explícita a necessidade da realização de novos estudos clínicos controlados sobre o tema abordado, que através de métodos mais elaborados poderão proporcionar resultados mais fidedignos e ampliarão desta forma a disponibilidade de material científico específico.
7. CONCLUSÃO
Fica claro que ainda não há um consenso na literatura, sobre quais são realmente as principais lesões de joelho que acometem os profissionais da dança clássica, bem como sua real incidência no sexo feminino e masculino, apesar deste estudo ter demonstrado que os homens estão mais predispostos as mesmas, tendo em vista o treinamento específico ao que são submetidos.
Entretanto, foi possível concluir, que as lesões mais comuns na articulação do joelho são: lesão meniscal, dor lateral no joelho, condromalácea patelar e “joelho de saltador”, sendo caracterizadas por uma instalação tardia, pelo alto impacto da técnica, alta demanda de treinamento e adaptações anatômicas que ocorrem ao longo do tempo no sistema músculo-esquelético desses profissionais, fazendo com que desenvolvam processos patológicos.
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- Publicado em 01/09/06
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