1. Introdução

Após a mastectomia, a paciente poderá estar sujeita a desenvolver linfedema secundário no membro superior homolateral, estando associado ao comprometimento da circulação linfática (FREITAS JUNIOR, 2001). Segundo Freitas Junior (2001), após o tratamento do câncer da mama, 90% dos casos surge o linfedema no membro superior homolateral à cirurgia. Esta morbidade é causada pela remoção dos linfonodos axilares, sucção do dreno e/ou radioterapia, provocando o comprometimento na via linfática responsável pela drenagem da mama e membro superior (FREITAS JUNIOR, 2001; BERGMANN, 2004).

Palavras-chave: Fisioterapia Descongestiva Complexa, linfedema, mastectomia

2. Definição

O linfedema (Fig. 1) pode ser definido como acúmulo anormal de líquido altamente protéico nos espaços intersticiais, devido à falhas na filtragem e drenagem linfática (FREITAS JUNIOR, 2001).

Figura 1 Linfedema do membro superior

Fonte: GUIRRO, 2004

3. Fisiopatologia

A ocorrência de obstrução linfática após tratamento do câncer da mama é ativada mecanismos compensatórios, a fim de evitar a instalação do edema, sendo eles: a) circulação colateral por dilatação dos coletores remanescentes; b) dilatação dos vasos pré-coletores, conduzindo a linfa a regiões íntegras;                c) neo-anastomoses linfáticas ou venosas; d) aumento da capacidade de transporte por incremento do trabalho das válvulas e dos linfangions e;                         e) estímulo do mecanismo celular, produzindo na região edemaciada um aumento da pinocitose e um acúmulo de macrófagos que atuam na proteólise extra-linfática (SALVADOR NIETO, 1994).

4. Etiologia

Esses mecanismos fazem com que o membro superior afetado permaneça sem edema, controlando a circulação linfática. Entretanto, esse equilíbrio pode ser alterado por fatores como: a) "esgotamento" do mecanismo compensador; b) fibroesclerose dos linfáticos a partir da quarta década de vida; c) traumatismos locais; d) secções cirúrgicas de coletores; e) inflamações;             f) excessivo esforço muscular; g) exposições a altas temperaturas e;                        h) alterações da pressão atmosférica. A instalação do edema ocorre pelo aumento do fluxo linfático, que supera a capacidade de transporte ou pela redução de níveis inferiores aos de carga e fluxo linfático (VOGELFANG apud BERGMANN, 2006).

No estudo realizado por Freitas Junior (2001) mostrou associada ao “risco de surgimento do linfedema maior nas mulheres mais idosas e obesas, devido a uma possível dificuldade no retorno linfático”.

A fisioterapia iniciada nos primeiros dias após a cirurgia pode trazer vantagens, como prevenção de linfedema, retrações e disfunção do ombro, encorajando a paciente em reassumir atividades da vida diária (AVD`s) (SILVA, 2004). Antes e depois do tratamento do câncer da mama, a paciente deve ser avaliada para possíveis morbidades (PEREIRA, 2005). Segundo Bergmann (2006), após o tratamento de câncer da mama para avaliar a evolução do linfedema deve ter um acompanhamento realizado em rotina, semestralmente e/ou anualmente, não sendo fornecida alta, mesmo após longo período.

5. Exame Físico

A definição de caso clínico do linfedema foi realizada em base a diferentes critérios objetivos e subjetivos referentes às pacientes. Sempre será avaliado o membro contralateral à cirurgia como controle, porém as mulheres com câncer da mama bilateral deverão ser realizadas a perimetria nos dois membros superiores antes do tratamento cirúrgico para a comparação (BERGMANN, 2006).

6. Fisioterapia Descongestiva Complexa

A Fisioterapia Descongestiva Complexa consiste na combinação de várias técnicas que atuam em conjunto, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), contenção na forma de enfaixamento ou por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica. O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira, o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 6 semanas e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema (FÖLDI, 1989)

§ Primeira fase de tratamento:

Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o tratamento, devendo ser empregado anterior ou concomitantemente à fisioterapia (BRITISH LYMPHOLOGY SOCIETY apud BERGMANN, 2006). A realização das medidas higiênicas tem como objetivo abolir infecções da pele, causadas na maioria das vezes pelas bactérias Streptococcus pyogenes da erisipela (FÖLDI, 1989; OLIVEIRA, 2004).

A DLM é uma técnica complexa, representada por um conjunto de manobras muito específicas, que atuam basicamente sobre o sistema linfático superficial. As manobras da DLM devem ser iniciadas como objetivo de:          a) aumentar velocidade no transporte da linfa; b) transportar linfa às vias secundárias da drenagem linfática através de anastomoses linfáticas superficiais axilo-axilar e axilo-inguinal; c) dissolver fibroses linfostáticas nos tecidos acometidos; d) estimular vasos linfáticos, que se encontram inativos e; e) aumentar motricidade dos linfangions. As manobras são lentas, rítmicas, suaves, devendo sempre direcionar suas pressões obedecendo ao sentido da drenagem linfática fisiológica e realizada de proximal para distal do membro (CAMARGO, 2000). A pressão das manobras, segundo Leduc (2000) “não pode ser superior a 40 mmHg, o que causaria micro-traumas nos vasos linfáticos e sangüíneos”.

Em uma sessão de DLM ocorrem dois processos diferentes: evacuação e  captação. Segundo Camargo (2000), “o primeiro processo é o de evacuação, manobras que descongestiona as vias linfáticas das regiões próximas à zona edemaciada”. Portanto, a DLM sempre será iniciada na região que esteja livre do linfedema, mas que deve ser evacuada, liberada e suas vias linfáticas têm que ser estimuladas para aumentar o fluxo e aumentando a motricidade do linfangion. Assim, poder receber um volume maior de líquido deslocado da região edemaciada. Após a realização da evacuação é que serão executadas manobras de captação sobre a região afetada, visando drenar e absorver o líquido acumulado no interstício.

Entretanto Leduc (2000) e Guirro (2004) recomendaram iniciar a DLM pelas manobras de captação, pois aumenta a pressão tissular, promovendo a evacuação.

As principais manobras utilizadas na DLM, tanto no processo de evacuação como no de captação, podem ser divididas da seguinte forma:

a) Manobras de drenagem dos linfonodos:

As manobras de drenagem dos linfonodos fazem parte do processo de evacuação. Tem como objetivo descongestionar os linfonodos intactos da axila, cubital e inguinal contralateral e homolateral à cirurgia (CAMARGO, 2000; LEDUC, 2000). Inicia-se pelo contato palmar com os dígitos da mão, podendo ser com duas ou com apenas uma mão na região cubital, axilar e inguinal, realizando movimentos circulares com uma pressão leve, mas suficiente para promover um deslocamento na pele da paciente (CAMARGO, 2000).

b) Manobras em ondas:

As manobras em ondas fazem parte dos processos de evacuação e captação (CAMARGO, 2000). São manobras suaves, prolongadas, ritmadas e sem deslizamento, caracterizadas por um movimento de “vai-e-vem”.                  A pressão promovida durante essas manobras tem como objetivo mobilizar levemente a pele sobre os tecidos moles subjacentes, facilitando a reabsorção de líquido intersticial ao nível dos capilares linfáticos e venosos (LEDUC, 2000).

c) Manobras em bracelete:

As manobras em bracelete fazem parte apenas do processo de captação, realizadas exclusivamente no membro edemaciado. Inicialmente, as mãos envolvem a circunferência distal do membro com as bordas dos indicadores e polegares, exercendo uma pressão uniforme, circular e contínua à axila.          O objetivo dessas manobras é promover um efeito de aspiração do líquido intersticial para os capilares linfáticos, conseqüentemente para os vasos                            pré-coletores e coletores, melhorando o transporte da linfa (LEDUC, 2000).

d) Manobras em “S”:

As manobras em “S” fazem parte apenas do processo de captação. São manobras de pressão mais profundas e intensas, mobilizando o tecido subcutâneo da região comprometida, formando um “S” com ambos os polegares. Têm como objetivo dissolver as fibroses linfostáticas e/ou outras alterações do trofismo cutâneo (CAMARGO, 2000).

e) Manobras dos cinco pontos:

As manobras dos cinco pontos fazem parte do processo de evacuação. São indicadas em pacientes submetidas à linfantectomia axilar total (LAT) bilateral, pois os linfonodos a serem estimulados são os inguinais.                       A linfa proveniente dos membros superiores é drenada, através das vias de anastomoses áxilo-inguinais, filtrada nos linfonodos inguinais e depois é drenada pela via dos troncos lombares até chegar na cisterna do quilo.                Estas manobras têm como objetivo estimular a cisterna do quilo por meio de exercícios respiratórios diafragmática, associados às pressões manuais exercidas em cinco pontos diferentes na região abdominal e direcionadas para a cisterna do quilo (CAMARGO, 2000).

As manobras do DLM são contra-indicadas nos casos de processos inflamatórios, infecciosos agudos e em tromboses agudas. Nos casos de insuficiência cardíaca, renais, obstrução da veia cava superior, inflamações crônicas, disfunções da tireóide, história de tromboses e câncer avançado, a DLM pode ser realizada com bastante cautela (BRITISH LYMPHOLOGY SOCIETY apud BERGMANN, 2006; LEDUC, 2000).

Depois da sessão de DLM, simultaneamente são aplicadas bandagens compressivas sobre o membro comprometido, sendo de extrema importância durante a primeira fase de tratamento do linfedema. A aplicação das bandagens ocorre em várias camadas, de forma circular e em diagonal até o processo axilar (FÖLDI, 1989).

Antes da aplicação das bandagens compressivas (Fig. 2), alguns cuidados devem ser realizados: a) a pele é protegida por creme hidratante e por malha tubular de algodão e; b) sobre a malha tubular, utiliza-se espuma que amorteça e distribua a pressão exercida pelas ataduras, além de proteger protuberâncias ósseas e nervos periféricos (CAMARGO, 2000).

Figura 2 Aplicação de bandagens compressivas

A) Início da aplicação de bandagens compressivas e B) aplicação completa das bandagens compressivas

Fonte: A) www.linfedema.com.br, 2006; B) www.infovenas.com.ar/bandage.jpg, 2006

A pressão exercida será maior na região distal, diminuindo à medida que se aproxima da região proximal do membro. Ao aplicar um suporte externo na pele promove: a) aumento da pressão intersticial com redução da ultra-filtração;                b) melhora a eficácia do bombeamento muscular, levando a um aumento do fluxo venoso e linfático; c) não permite o refluxo causado pela insuficiência valvular e; d) evacuação do líquido intersticial acumulado sem que regrida (FÖLDI. 1989).

A aplicação da bandagem é contra-indicada na existência de infecções, doenças varicosas, grandes alterações de sensibilidade e hipertensão arterial grave (CAMARGO, 2000). As bandagens compressivas são mantidas até a próxima sessão fisioterapêutica (BERGMANN, 2006).

A cinesioterapia realizada combinada à bandagem compressiva promove pressões das contrações musculares somadas à contrapressão da bandagem compressiva ao músculo, comprimindo os vasos linfáticos (FÖLDI, 1989).

A combinação de exercícios de flexibilidade, treinamento aeróbio e alongamentos associados à aplicação de bandagens compressivas têm apresentado melhores resultados (CASLEY-SMITH, 1998; BRENNAN apud BERGMANN, 2006). As pressões das contrações musculares, somadas à contrapressão da bandagem compressiva têm como objetivo estimular o funcionamento linfático, aumentando: a) absorção do líquido no interstício como a atividade motora dos linfangions; b) peristaltismo dos vasos linfáticos e veias, potencializando a circulação de retorno e; c) reabsorção de proteínas (CASLEY-SMITH, 1998).

Os pacientes portadores de patologias cardíacas e pulmonares apresentam algumas contra-indicações relativas à prática de exercícios.                    A cinesioterapia deve ser realizada na primeira fase de tratamento com o membro enfaixado e na segunda fase com o uso de contenção elástica (BRENNAN apud BERGMANN, 2006).

§ Segunda fase de tratamento:

Na segunda fase, ao final do tratamento, as bandagens são substituídas pelo uso de contenção elástica (braçadeiras / luvas), preferencialmente feita sob medida, devendo seu uso ser constante (FÖLDI. 1989; BERGMANN, 2006).

A auto-massagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-axilares e áxilo-inguinais. Além da orientação em realizar cinesioterapia ativa em domicílio O retorno para reavaliação é realizado com 30 dias e revisto a cada 6 meses (BERGMANN, 2006).

7. Conclusão

As mulheres que desenvolvem linfedema apresentam danos estéticos, alterações psicológicas, sociais, sexuais e funcionais. Após o término deste trabalho conclui-se que a fisioterapia tem um papel importante no tratamento, evitando o surgimento do linfedema, facilitando o transporte da linfa e absorção do líquido intersticial.

As intervenções com melhor efetividade terapêutica são as cinco técnicas da Fisioterapia Descongestiva Complexa, baseada no estudo realizado por Michael Földi, em 1989. As técnicas são eficazes quando utilizadas em conjunto e corretamente.

Referência Bibliográfica

BERGMANN, A. Prevalência de linfedema subsequente a tratamento cirúrgico para câncer de mama no Rio de Janeiro. [dissertação]. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2000. Disponível em: http://www.bibiff.cict.fiocruz.br. Acesso em: 01 set. 2006.

BERGMANN, A.; MATTOS, I.E.; KOIFMAN, R.J. Diagnóstico do linfedema: análise dos métodos empregados na avaliação do membro superior após linfadectomia axilar para tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 50, n. 4, p. 311-20, 2004.

CAMARGO, M.C.; MARX, A.G. Fisioterapia pós-operatória. In:_________. Reabilitação física no câncer de mama. [s.n]. São Paulo: Roca, 2000.                     p. 35-56.

_________. Tratamento do linfedema. In: _________. Reabilitação física no câncer de mama. [s.n]. São Paulo: Roca, 2000. p. 83-8.

_________. Linfoterapia. In: _________. Reabilitação física no câncer de mama. [s.n]. São Paulo: Roca, 2000. p. 89-112.

CASLEY-SMITH, J.R. et al. Treatment for lymphedema of the arm – The Casley-Smith method. American Cancer Society, v. 83, n. 12, p. 2843-59, dez. 1998.

FÖLDI, E.; FÖLDI, M.; CLODIUS, L. The lymphedema chaos: a lancet. Annals of Plastic Surgery, v. 22, n. 6, p. 505-15, dez. 1989.

FREITAS JUNIOR, R. et al. Linfedema em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 23, n. 4, p. 20-8, 2001.

GUIRRO, E.C.O; GUIRRO, R.R.J. Mastectomia. In: _________. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos-recursos-patologias. 3 ed. Barueri: Manole, 2004. p. 465-90.

LEDUC, A.; LEDUC, O. Prática da drenagem linfática manual. In: _________. Drenagem linfática: teoria e prática. São Paulo: Ed. Manole, 2000. p. 33-62.

OLIVEIRA, J.G. et al. Erisipela pós-mastectomia. Femina, v. 32, n. 6, p. 481-6, jul. 2004.

PEREIRA, C.M.A.; VIEIRA, E.O.R.Y.; ALCÂNTARA, P.S.M. Avaliação de protocolo de fisioterapia aplicado a pacientes mastectomizadas a Madden. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 50, n. 2, p. 143-8, 2005.

SALVADOR NIETO. Fisiologia del sistema linfatico. In:_________. Linfedema de las extremidades: tratamiento medico y Terapia Descongestiva Compleja (Método Földi). [s.n]. Buenos Aires (ARG): [s.n], 1994. p. 35-40.

SILVA, M.P.P. et al. Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pós-operatório. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 26, n. 2, p. 125-30, 2004.

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.

- Publicado em 29/10/2010.