Trabalho realizado por:
Michelle - Luana - Vanessa

Orientador:
Prof. Blair José Rosa Filho

Introdução:

O osteossarcoma ou sarcoma osteogênico é o segundo tumor ósseo maligno mais comum, vindo atrás do mieloma múltiplo e corresponde a 21% entre as neoplasias malignas do esqueleto. Nos Estados Unidos, a incidência é um caso para cada 1.700 neoplasias malignas. A maioria dos pacientes acometidos são da segunda ou terceira década de vida, embora já tenha sido descritos casos que acometeram pessoas após 50 anos de idade. Os homens são ligeiramente mais atingidos do que as mulheres, numa proporção de 1,5 casos masculinos para um caso feminino. Os sintomas clínicos são: dor, inchaço, restrição de movimentos, febre.

Nas formas mais graves, sem tratamento, pode haver necrose do tumor e posterior ulceração. Secundariamente, há o quadro de hipotrofia muscular proximal e distal à lesão e comprometimento articular. O tumor costuma apresentar-se endurecido, fixo aos planos profundos. 

Histologicamente o tumor se caracteriza pela proliferação de tecido osteóide, imaturo a partir de osteoblastos. Os locais de maior envolvimento são os ossos tubulares dos membros, particularmente o fêmur (40% a 57%), a tíbia (16 a 27%), úmero (7% a 15%) e fíbula (2% a 5%). 

Ossos chatos, tais como os da pélvis, tórax e ossos do crânio podem estar envolvidos. O sarcoma osteogênico que adquire uma forma esclerosante, tem um prognóstico pior de sobrevivência.

O aspecto radiológico do tumor pode ter características muito variadas. Os tipos de destruições ósseas, lesões císticas e outras características ficam mais evidentes na ressonância magnética ou na tomografia. As metástases viscerais são raras sendo a mais freqüente para o pulmão que muitas vezes também se calcifica. Gânglios metastáticos podem ocorrer. 

O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum, representando aproximadamente 20% de todos os sarcomas. A definição do osteossarcoma por nós utilizada implica: um tumor maligno formador de osso com: 

* Presença de um estroma francamente sarcomatoso;

* A formação de osteóide neoplásico e osso pelos osteoblastos malignos (Figs. 26, 28 e 29). 

Existem várias formas de osteossarcoma: 

* Osteossarcoma clássico ou central: desenvolve-se no interior do osso; 

* Osteossarcoma justacortical: desenvolve-se junto ao periósteo, relacionado ao tecido conetivo periosteal; 

* Osteossarcoma endosteal: é uma forma recém descrita de osteossarcoma que tem origem no endósteo, dentro do osso; é uma forma maligna de baixo grau que cresce lentamente e metastatiza tardiamente; 

* Osteossarcoma telangiectásico: é uma forma maligna de alto grau que mostra pouca ou nenhuma evidência de ossificação, sofrendo necrose, degeneração cística e fraturas patológicas devido a seu rápido crescimento (29),(36); 

* Osteossarcoma secundário à irradiação: é uma forma maligna de alto grau que se desenvolve alguns anos depois de radioterapia, geralmente nas áreas de "sombra" da aplicação; 

* Osteossarcoma secundário à doença de Paget: não é encontrado em crianças, sendo responsável por um pico de incidência nas faixas etárias mais avançadas.

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26C	26D

26. Osteossarcoma. 

(A) Note o osso maligno (Tu) invadindo a medula óssea (MO) ao lado das trabéculas ósseas existentes (TO).

(B) note o osteóide imaturo (Ost) produzido pelas células osteoblásticas malignas (OM) e a presença de várias células mesenquimais de aspecto bizarro (setas); 

(C) note o osteóide imaturo (ost) produzido pelos osteoblastos atípicos (setas.). 

(D) osteossarcoma justacortical. Note as ilhas ósseas normais (IO) ao lado do estroma fibroso.
Note a grande diferença histológica com o osteossarcoma central.


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 

O osteossarcoma clássico ou central costuma ocorrer em adolescentes e adultos jovens. Aproximadamente metade dos osteossarcomas central ocorre na região do joelho, sendo a extremidade distal do fêmur a localização mais freqüente.

O osteossarcoma central costuma acometer a região metafisária de um osso longo; quando a fise ainda está presente, o tumor costuma permanecer na metáfise, sem atravessar a placa de crescimento e sem acometer a epífise. Há, no entanto exceções e às vezes podemos encontrar osteossarcomas epifisários. Além disso, as lesses diafisárias e as dos ossos chatos não são incomuns. Assim como em outros tumores ósseos, os sintomas não são específicos. A presença de dor e de uma massa é freqüente. Pode haver aumento de temperatura e a presença de veias do subcutâneo dilatadas pelo crescimento do tumor. 

Não são freqüentes as fraturas patológicas. Os sintomas costumam estar presentes vários meses antes do diagnóstico definitivo. Raramente a criança apresenta comprometimento do estado geral, mesmo nos osteossarcomas de grande tamanho. 

Há um interesse relativo nos exames laboratoriais no diagnóstico e prognóstico dos pacientes com osteossarcoma central. O nível sérico da fosfatase alcalina, que indica a atividade osteoblástica, é de relativo valor e pode estar grandemente elevado. No entanto, valores normais não afastam o osteossarcoma central, nem tampouco, na evolução, significam cura do processo. Atualmente estão sendo realizados estudos prospectivos para se estudar a dosagem da fosfatai alcalina diretamente no tecido neoplásico. 

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28. Radiografia de frente (A) e perfil (B) de um paciente portador de osteossarcoma da extremidade proximal da tíbia. Note no perfil a invasão extracortical do tumor, em direção à região poplítea.

29A	29B

29. Radiografia do fêmur, de frente (A) e perfil (B), de uma criança portadora de osteossarcoma. 
Note a metástase salteada ("skip metastasis") na região proximal da diáfise do fêmur.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O osteossarcoma central é freqüentemente visto como uma lesão destrutiva com bordos indistintos, que gradualmente destrói a cortical óssea e apresenta invasão extra-óssea. Quantidades variadas de calcificação e de osso mineralizado estão freqüentemente presentes dentro da lesão (Fig. 30). 

30. Radiografia mostrando o triângulo de Codman em um osteossarcoma da extremidade distal do fêmur.

A reação periosteal está freqüentemente presente e tem uma aparência de "raios de sol". Pode haver também o conhecido "triângulo de Codman", que representa o levantamento do periósteo, ocasionado pelo crescimento do tumor. No triângulo há osso neoformado normal ( Figs. 31 e 32).

31. Radiografia de um corte da peça cirúrgica de um osteossarcoma do úmero, onde se evidencia a reação periosteal em raios de sol e a invasão da epífise, através da placa de crescimento.

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	32. Radiografia da metade distal do fêmur em frente (A) e perfil (B) de um paciente portador de osteossarcoma, e da parte proximal do fêmur e da bacia (C), com comprometimento disseminado.
32C

O aspecto do tumor pode variar grandemente. Os tumores predominantemente osteoblásticos costumam apresentar grandes áreas de osso esclerótico com o aspecto radiográfico mais comum. Se o tumor é primariamente telangiectásico, a lesão pode aparecer totalmente lítica e cística. Nesses casos o diagnóstico pode ser confundido com um cisto ósseo aneurismático ou com um tumor de células gigantes. 

A tomografia axial computadorizada é de grande valor na avaliação da destruição e produção óssea. O grau de extensão extra-óssea e a relação com os planos fasciais vizinhos são demonstrados com precisão pela TAC. Metástases salteadas maiores do que 2 mm podem ser diagnosticadas pela TAC, informação imprescindível no planejamento cirúrgico (Fig. 33). 

33A	33B
33C	33D

33. Radiografia de frente (A) e de perfil (B) de um paciente portador de osteossarcoma da extremidade proximal da tíbia,
onde se nota o tumor intra-ósseo estendendo-se para a região extracortical poplítea. Note em (C) e em (D) o comprometimento extra-ósseo na ressonância magnética.

A ressonância nuclear magnética é de valor no diagnóstico da invasão extra-óssea dos tecidos circundantes do tumor e é de extrema valia no estadiamento pré-operatório (Fig. 34).

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34C	34D

34. Radiografia de frente (A) e ressonância magnética (B) de um paciente portador de osteossarcoma da extremidade proximal da tíbia. Note a invasão extracortical bem visibilizada na ressonância, assim como o comprometimento da epífise através da placa fisária. Na radiografia (C) de frente e (D) de perfil nota-se a resposta do tumor após a quimioterapia.

A cintilografia do esqueleto com tecnécio é de valia no diagnóstico da extensão do tumor no osso comprometido, além de auxiliar no diagnóstico das metástases salteadas e das metástases em outras regiões do esqueleto.

DIAGNÓSTICO

Dor persistente, profunda e localizada, principalmente se associada com massa palpável, necessita de uma avaliação radiológica, onde poderá ser levantada a suspeita de tumor. A biópsia da lesão suspeita deve ser realizada, e este procedimento deverá ser feito pelo cirurgião que fará a cirurgia definitiva para se preservar a opção de se manter o membro afetado. Estudos de imagem incluem tomografia do tórax para procurar metástase pulmonar e cintilografia óssea para pesquisa de metástase óssea, além de ressonância nuclear magnética do tumor primário para total avaliação da extensão dentro da medula e dos tecidos moles que rodeiam o osso. Destacamos como exemplo os aspectos do osteossarcoma na tíbia:

Osteossarcoma da tíbia. Externamente, o tumor é fusiforme e parece bem delimitado. Ao corte, porém, forma massa esbranquiçada que infiltra e destrói parte da metáfise e diáfise do osso. O corte foi excêntrico, pois começa na medular, tangencia a cortical e volta à medular. Parte da medular está, portanto, oculta pela cortical. É importante notar que o tumor começa na medular e o envolvimento da cortical se dá a partir da camada medular. 

É característico que o tumor cause levantamento do periósteo. Entre o periósteo levantado e a superfície do osso há deposição reativa de osso neoformado formando um triângulo isóscele de ângulo agudo. Este é o chamado triângulo de Codman, um sinal bem visível em radiografias simples e que auxilia no diagnóstico, embora não seja patognomônico deste tumor. 

O osteossarcoma é um dos exemplos mais comuns de sarcoma na prática clínica e é definido como um tumor maligno mesenquimal originado em osteoblastos e que produz matriz óssea. Corresponde a cerca de 20% dos tumores primários dos ossos. 75% dos casos ocorrem antes dos 20 anos de idade, e cerca de 60% em volta do joelho (metáfise distal do fêmur ou proximal da tíbia). Em segundo lugar vem a metáfise proximal do úmero e depois os ossos da bacia. Tendem a ocorrer em regiões de crescimento ósseo acelerado. Os osteossarcomas são tumores agressivos e de crescimento rápido. O primeiro sintoma pode ser aumento de volume, dor no local, ou uma fratura, dita patológica (isto é, sem um trauma desencadeante). Há tendência à disseminação hematogênica, como em outros tipos de sarcoma. Cerca de 20% dos pacientes já têm metástases pulmonares na ocasião do diagnóstico. 


SINTOMAS

Os sintomas mais comuns são dor localizada e inchaço do local. É freqüente o paciente associar a dor a um trauma recente. No exame físico podemos encontrar aumento do volume local, dor, calor local e limitação na movimentação da articulação comprometida.

As metástases ocorrem principalmente para pulmões e outros ossos e geralmente dão pequenos sintomas desde um estágio precoce da doença.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

O diagnóstico clínico e radiográfico do osteossarcoma central deve ser confirmado pela biópsia, se possível percutânea com trefinas, antes do tratamento definitivo. 

Calo ósseo, osteomielite sub-aguda, miosite ossificante ativa, cisto ósseo aneurismático e granuloma eosinófilo são algumas das condições benignas que podem facilmente ser confundidas com o osteossarcoma central. Entre as lesões malignas, o tumor de Ewing, o fibrossarcoma e o carcinoma metastático são lesões que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.


ESTADIAMENTO 

Um estadiamento cuidadoso deve preceder o tratamento dos tumores do esqueleto . Tanto o estadiamento como a biópsia deve ser realizada pelo cirurgião que irá realizar a cirurgia definitiva. Freqüentemente biópsia mal realizada provocam uma extensão extracompartimental de uma lesão a princípio intracompartimental, formação de hematoma e complicações na cicatrização da ferida da biópsia. No Departamento de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina utilizamos as biópsias percutâneas no diagnóstico dos tumores ósseos, com uma precisão diagnóstica de 90% .


TRATAMENTO 

Até por volta de 1975, o tratamento de escolha para o osteossarcoma central era a cirurgia ablativa. O controle local primário da lesão era obtido na maioria dos casos com a amputação do membro acometido, ou pela desarticulação da extremidade. No entanto, a sobrevida em cinco anos desses pacientes era de apenas 20%, mesmo nos melhores centros de tratamento dos Estados Unidos e da Europa, provavelmente porque 80% dos pacientes já apresentavam, no momento do diagnóstico e da cirurgia, doença microscópica sistêmica. 

Após essa época, com a advento de novas drogas quimioterápicas, houve uma mudança no prognóstico e na sobrevida dos pacientes com osteossarcoma. Atualmente, em nosso meio, a sobrevida atuarial em 5 anos é de 67%, que se aproxima dos resultados internacionais de sobrevida livre de doença . Isto se deve, além dos novos agentes quimioterápicos, ao diagnóstico precoce, ao estadiamento preciso e à cirurgia ortopédica, de preservação do membro, com quimioterapia pré e pós-operatória. 

A taxa de recidiva local após um procedimento cirúrgico conservador nos pacientes com osteossarcoma central é de aproximadamente 7%, em nosso meio. 

No momento, os agentes quimioterápicos utilizados em nosso protocolo são epirrubicina, carboplatina, ifosfamida e methotrexate em altas doses. A quimioterapia deve ser administrada pelo oncologista clínico e o paciente tratado por uma equipe multidisciplinar. 

O plano de tratamento para o osteossarcoma central consiste em: 

- Estadiamento e biópsia para se ter o diagnóstico definitivo; 

- Quimioterapia neo-adjuvante pré-operatória, com methotrexate em altas doses endovenoso ou epirrubicina, carboplatina, ifosfamida endovenosas, num total de 4 ciclos, o que leva aproximadamente 12 semanas. As principais vantagens da quimioterapia pré-operatória são: a redução do edema, a diminuição do tamanho do tumor e o efeito sobre as micro-metástases; 

- Cirurgia, que pode ser ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecções, endo-próteses, homo-enxertos), dependendo da resposta do tumor ao tratamento pré-operatório, da localização da lesão, da idade do paciente e da perspectiva de crescimento da extremidade ; 

- Quimioterapia pós-operatória: 6 ciclos, aplicados em um período de aproximadamente 15 semanas após a cirurgia. A manutenção ou não do esquema de quimioterapia ou o acréscimo de novas drogas depende da resposta histológica do tumor à quimioterapia pré-operatória (Fig. 35). 

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35. Radiografia (A) e tomografia computadorizada (B) de um paciente portador de um osteossarcoma na extremidade proximal da diáfise da fíbula.

Considera-se a resposta: 

* Grau I: aquela na qual houve mínimo ou nenhum efeito da quimioterapia pré-operatória no tumor; 

* Grau II: a resposta foi parcial com 50 a 90% de necrose; 

* Grau III: houve mais do que 90% de necrose, mas focos de tumor viável são vistos em algumas lâminas; e 

* Grau IV: onde não se encontrou nenhuma área de tumor viável. 

Nos Graus I e II de resposta à quimioterapia pré-operatória, os agentes quimioterápicos são trocados, enquanto que nos graus III e IV, o esquema é mantido. Esta individualização efetivamente melhorou a compreensão do prognóstico e das diferenças de sobrevida nos pacientes. 

Apesar do tratamento quimioterápico neo-adjuvante ser realizado em todos os pacientes elegíveis, nem sempre é possível a realização de uma cirurgia de preservação do membro ("limb salvage") (Figs. 36, 37, 38 e 39).


Tratamento Ortopédico

Amputação: Cirurgia indicada nos pacientes com osteossarcomas de grande tamanho maior que 12 cm de diâmetro, e também nos que o tumor compromete o osso em grande extensão, nos casos de lesões com importante comprometimento vasculonervoso e em pacientes de baixa idade, mesmo com boa resposta ao tratamento oncogênico. A amputação deve ser realizada com margens de segurança em tecido ósseo e nos tecidos moles. Muitas vezes o tumor no nível do osso permite a amputação transmedular, mas o comprometimento das partes moles junto à articulação obriga a realização da desarticulação. O ideal é deixar nas extremidades uma margem óssea de segurança de aproximadamente 5 cm e margens de no mínimo 5 cm para os tecidos moles. 

Cirurgia de preservação do membro: A decisão de manter o membro, obriga a ressecção de todo o tumor, a preservação da função sempre que possível, e também manter as mesmas margens de segurança antes referidas, quando não for possível deve ser feita a amputação.

As ressecções em bloco são possíveis em ossos considerados dispensáveis, como: clavícula, costelas, um dos ossos do antebraço, a fíbula, ossos da mão ou do pé. Na região das raízes dos membros, na cintura escapular, a manutenção é mais difícil. Em algumas cirurgias do ombro que fica sem nenhuma reconstrução óssea, apenas realiza-se a aproximação dos tecidos moles. Esta técnica apresenta a vantagem de preservar o membro superior com sua sensibilidade e na maioria das vezes com função satisfatória para as atividades da vida diária. 

Na região da bacia, a ressecção através das hemipelvectomias internas que promove a retirada do ilíaco, ísquio ou púbis, com ou sem acetábulo e o fêmur proximal, mantendo o membro flácido, sem reconstrução. Cerca de 40% dos pacientes andam sem auxílio de órteses após esse tipo de cirurgia. Os restantes 60% costumam fazer uso de sapatos especiais e bengalas ou muletas, conseguindo vida independente.

Nas ressecções em bloco com reconstrução, são utilizados auto-enxertos, homoenxertos ou endopróteses.

Auto-enxerto: é utilizado nas ressecções de osteossarcomas pequenos. Em vários pacientes de pouca idade utiliza-se a reconstrução do defeito criado após a ressecção do osteossarcoma, com o auto-enxerto da fíbula ipso ou contralateral, vascularizada ou não.

A ressecção dos osteossarcomas operados antes do acometimento da placa epifisária em crianças de baixa idade merece um estudo especial.

Homoenxerto: é uma técnica útil, principalmente quando se trata de crianças, que têm nas endopróteses indicação restrita. Principalmente para os tumores metadiafisários, é a técnica que se tem mostrado de grande valia.

Endopróteses: desenvolvidas com o aparecimento da possibilidade de preservação dos membros, preencheram lacuna importante no tratamento desses pacientes. Não são indicadas em pacientes com tumores grandes, ou aqueles que acometem extensamente o canal medular, e nos casos de invasão dos tecidos moles ou nos tumores que comprometem o feixe vasculonervoso, mesmo nos casos com boa resposta ao tratamento quimioterápico pré-operatório.

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36. Radiografia de frente (A) e de perfil (B) de um paciente portador de osteossarcoma na extremidade distal do fêmur, onde se evidencia a invasão extracortical e o triângulo de Codman. Note em (C) o aspecto do fêmur após a substituição, com osso de banco, do segmento distal do fêmur. Em (D) nota-se o aspecto radiográfico após a consolidação e integração do enxerto de banco.

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37. Radiografia da extremidade distal de um fêmur acometido por osteossarcoma, antes (A) e depois (B) do tratamento quimioterápico pré-operatório. Note que houve delimitação das margens do tumor, assim com sua calcificação, o que fala a favor de boa resposta.

38A	38B
38C	38D

38. Radiografia da peça (A), peça cirúrgica (B) e radiografia da extremidade distal do fêmur
com 1 ano e 4 meses de pós-operatório, em frente (C) e perfil (D) de um paciente portador de
osteossarcoma da extremidade distal do fêmur que foi submetido à ressecção e substituição
por osso de banco.

39A	39B

39. Radiografia do joelho de um paciente submetido à substituição por endoprótese não convencional de joelho.


Deve-se lembrar que esta técnica de cirurgia conservadora só está indicada quando garantir ao paciente uma sobrevida exatamente igual ou melhor do que a amputação. Isto só é possível nos pacientes em que o tumor é diagnosticado precocemente, apresenta as estruturas neuro-vasculares adjacentes livres e principalmente não apresenta um grande tamanho. Hoje em dia sabemos que os pacientes portadores de osteossarcomas maiores do que 12 cm no maior diâmetro têm uma porcentagem de sobrevida muitas vezes menor do que aqueles pacientes com osteossarcomas menores do que 12 cm de diâmetro. 

No membro inferior, a discrepância esperada ao término do crescimento da extremidade não pode ser maior do que 6 cm e a cirurgia deve dar estabilidade ao membro, enquanto que, no membro superior, o objetivo é manter a extremidade porque a sensibilidade e a função da mão e dos dedos são o principal objetivo do tratamento, não importando as discrepâncias de comprimento do membro resultantes da cirurgia preservadora. 

A presença de metástases pulmonares, embora modifique o prognóstico da doença, não contra-indica o tratamento clinico ou cirúrgico e a regra é a realização de toracotomias para a ressecção das metástases. O objetivo da cirurgia é o de ressecar todas as metástases presentes (Fig. 40). 

40. Radiografia do tórax de um paciente portador de metástases de um osteossarcoma da extremidade distal do fêmur.