Giovani Bernardo Costa *
Fernando Luiz de Oliveira Souza*
Guilherme Corrêa Quatorze Voltas**

1- Especializando em Fisioterapia Pneumofuncional e Cardiorrespiratória – Atlântica Educacional

2- Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Presidente Antônio Carlos de Juiz de Fora Minas Gerais – UNIPAC/FASA JF, Campus VI

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Palavras Chaves: Fisioterapia, Reabilitação Cardíaca, Pós-operatório.

Resumo

A Reabilitação Cardíaca consiste em um processo de desenvolvimento e manutenção de um nível desejável das condições físicas, mentais e sociais assegurando o retorno do paciente a uma vida ativa e produtiva da melhor maneira possível, e com seus próprios esforços. Tal processo pode ser subdividido em algumas etapas, a saber, como Fase I, Fase II, Fase III. Neste trabalho a Fase II do processo de Reabilitação Cardíaca foi focalizada, esta por sua vez consiste na parte do programa de reabilitação realizada em uma base ambulatorial (Dependência hospitalar, domiciliar ou comunitário) imediatamente após a fase de hospitalização e exigem esforços máximos do fisioterapeuta e da equipe multidisciplinar para conquistar a evolução do tratamento para fases posteriores. Aumentar a capacidade e resistência ao exercício de maneira segura e progressiva, assegurando a continuidade com transição para o ambiente familiar é o objetivo básico e principal da terapia, as formas pela qual e como isso é alcançado, são expostas no presente trabalho.

Introdução:

Aspectos gerais do decorrer da reabilitação cardíaca e as fases envolvidas

As patologias cardíacas que geralmente tem indicação cirúrgica são: as cardiopatias congênitas, as valvulares, as doenças da aorta, transplante cardíaco e doenças coronarianas graves sem indicação de angioplastia [1].

Definida a indicação precisa da cirurgia, o paciente passará por avaliação geral PR=e cirúrgica, onde será colhida a história clínica, realizado o exame físico e solicitado exames complementares de acordo com o quadro clínico.

Na história clínica serão colhidos dados como sinais e sintomas da cardiopatia, fatores de risco para doenças cardíacas, hábitos de vida como a higiene, tipo de dieta, sedentarismo, etilismo, tabagismo, uso de medicamentos, alergias a alimentos e remédios, infecções e uso de antibióticos recentes, vacinação, história de sangramento, gravidez, doenças e cirurgias prévias, enfim, faz-se uma busca por toda a vida do paciente [2,3,4].

Além dos exames laboratoriais de rotina, radiografia de tórax e eletrocardiograma, dependendo de cada patologia serão necessários exames cardiológicos específicos como: ecocardiograma, Doppler de artérias, angiotomografia [2].

Algumas medidas serão recomendadas ou mesmo e exigidas dos pacientes antes do ato cirúrgico, como abandonar o etilismo e tabagismo dois meses antes, controle rigoroso do diabetes por pelo menos um mês, vacinação antitetânica, anti-gripal e anti-pneumocócica, emagrecimento e mudanças nos hábitos de higiene, tratamento dentário nos casos de trocas valvulares, fisioterapia respiratória, suspensão de alguns medicamentos que possam gerar problemas no pós-operatório, como anticoagulantes entre outros e encaminhar doadores de sangue para os hemocentros [5].

Alguns fatores podem aumentar a taxa de mortalidade e complicações no pós-operatório, como a idade avançada, paciente do sexo feminino, infarto do miocárdio prévio, diabetes, tabagismo, cirurgia cardíaca prévia, obesidade, cirurgia de emergência ou de urgência, insuficiência renal e doença pulmonar obstrutiva crônica. Outros fatores como desnutrição e doenças que alteram a imunidade também contribuem para um resultado desfavorável [6].

O planejamento cirúrgico com todos os componentes da equipe multidisciplinar, que incluem cirurgiões cardíacos, cardiologistas, anestesistas, fisioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros e psicólogos, é muito importante para o sucesso da cirurgia. [7].

Na UTI, pós cirurgia, o paciente operado permanecerá 48 horas em cuidados intensos, com monitorização de todos os parâmetros possíveis, como pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, frequência e padrão respiratório, diurese, avaliação clínica contínua, fisioterapia respiratória e cuidados de enfermagem.

Quando estiver em condições clínicas adequadas e com exames laboratoriais normais, o indivíduo receberá alta hospitalar e, isto ocorre, em média, dentro de 72 horas após alta da UTI [1].

Pós Operatório em Cirurgia Cardíaca

O tratamento pós-operatório deve ser iniciado ainda dentro do próprio centro cirúrgico. A cirurgia bem conduzida irá influir decisivamente na evolução pós-operatória, da mesma maneira, a correta preparação pré-operatória é fundamental para o sucesso no tratamento. Além dos médicos, existem outros responsáveis pelos melhores resultados da cirurgia cardíaca, que é a equipe paramédica, formada pelos enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais [7].

Complicações

Complicações cardiovasculares como arritmias cardíacas, disfunções valvares e rejeição, no caso de transplantes e plastias podem ocorrer [6].

Todos os pacientes submetidos a cirurgias cardíacas podem apresentar algum grau de disfunção pulmonar, com diminuição da capacidade residual funcional, aumento do "shunt" intrapulmonar.

Ainda contribuem para a disfunção pulmonar pós operatória, condições prévias como DPOC, tabagismo, obesidade, congestão pulmonar por insuficiência cardíaca, e fatores inerentes à própria cirurgia, como anestésicos e sedativos, que podem deprimir a ventilação. A dor e a própria alteração da dinâmica torácica pela presença de drenos e da esternotomia também comprometem a dinâmica ventilatória [8].

A atelectasia ocorre com frequência superior a 60% no pós-operatório de cirurgia cardíaca e pode ser extensa ou muitas vezes imperceptível à radiografia de tórax ou até mesmo à ausculta pulmonar. O tratamento baseia-se em cuidados de fisioterapia respiratória básicos, como a mobilização precoce e o posicionamento adequado do paciente, bem como o uso de máscaras com pressão expiratória final positiva, para se tentar abrir os alvéolos. Essas medidas são eficazes para a maioria dos pacientes e a necessidade de solicitação de broncoscopia para esse fim vem diminuindo substancialmente [6].

A Fase II do Pós Operatório da Cirurgia Cardíaca

Fase II – Fase de reabilitação intermediária pós cirurgia

Esta fase, que ocorre após o período de internamento, tem uma duração que varia entre 3 e 6 meses pós cirurgia e, pode ocorrer em diferentes contextos (hospitalar, domiciliar ou comunitário), havendo supervisão periódica do paciente pela equipe de reabilitação cardíaca [9].

O papel do fisioterapeuta no processo de reabilitação prende-se com a avaliação, diagnóstico funcional, prescrição/treino de exercício e educação para a saúde, sendo todos estes aspectos discutidos e inseridos em parceria com a equipe multidisciplinar [10].

Para a prescrição dos exercícios na fase II de reabilitação cardíaca, a equipe multidisciplinar deverá ter acesso a informações, tais como o diagnóstico médico, informações cardiológicas, existência de alterações de ritmo ou de condução elétrica, fatores de risco e medicação utilizada.

Decorre logo após o período de internamento, com duração que pode variar entre 3 a 6 meses pós cirurgia, supervisionada por uma equipe multidisciplinar, com coleta regular de dados relevantes. O papel do fisioterapeuta no processo de reabilitação prende-se com a avaliação, diagnóstico funcional, prescrição/treino de exercício e educação para a saúde [1,10,11]. Além disso, o fisioterapeuta deverá avaliar os sinais vitais do paciente, o aparecimento de sinais de dificuldade respiratória, como a dispnéia, a tolerância ao esforço e sintomatologia cardíaca durante o exercício, determinar a capacidade aeróbica máxima do paciente, necessária para o indivíduo desempenhar as suas atividades diárias, os resultados devem ser reportados a equipe multidisciplinar, ainda que não existam estudos conclusivos sobre os benefícios proporcionados pela equipe à sobrevida do paciente [12,13].

A Intervenção Fisioterapêutica

Com base no diagnóstico formulado, a partir avaliação realizada, a equipe de reabilitação verificará a presente condição do paciente e o nível de funcionalidade desejado, com a ação especifica da fisioterapia, pretende-se, durante esta fase de reabilitação aperfeiçoar a independência funcional do paciente facilitando a Identificação das suas limitações físicas, o confronto com as suas limitações físicas, a aquisição do nível de capacidade aeróbica ótima e redução do medo do movimento, e facilitar o desenvolvimento e manutenção de um estilo de vida juntamente com a atividade física [12].

O fisioterapeuta deve influenciar a aquisição de outros objetivos, como estratégias de prevenção secundária a aquisição de um equilíbrio emocional e estratégias para lidar com a disfunção cardíaca de forma funcional, assim, a intervenção do fisioterapeuta pode incluir o fornecimento de informação, aconselhamento e educação, o desenvolvimento e implante de programas de exercícios para o paciente, bem como a instrução de estratégias de relaxamento [13].

Tipos de Exercícios

Os treinos do paciente pós operado na Fase II devem incluir exercícios aeróbicos e de fortalecimento muscular, cada sessão deve também englobar exercícios de flexibilidade com o objetivo de preservar ou aumentar as amplitudes de movimento articular [14,15].

Os exercícios aeróbicos envolvem grandes grupos musculares, capazes de elevar o consumo de oxigênio várias vezes acima do nível de repouso [16,17,18].

A tabela I demonstra alguns aspectos do treinamento aeróbico:

Tabela 1: VOGELS, et al. Clinical practice guidelines for physical therapy in cardiac rehabilitation. Royal Dutch Society for Physical Therapy - KNGF; 2003.

Algumas adaptações são observadas ao exercício aeróbico, como frequência cardíaca (FC) reduzida tanto em repouso como durante o exercício realizado em cargas submáximas de trabalho, redução da pressão arterial de repouso e durante exercício submáximo, aumento dos valores de VO2 máximos, alteração ventricular que resulta na capacidade de uma mesma intensidade de esforço submáximo, o indivíduo treinado apresente o mesmo débito cardíaco, em virtude da FC mais baixa e volume sistólico maior, além de modificação metabólica que resulta em aumento dos leitos capilares, melhor utilização de lipídeos como fonte energética, maior tolerância a acidose muscular [6,16,17,18].

Os exercícios de fortalecimento têm o objetivo de aumentar a força dinâmica do músculo, o que pode levar a um aumento do pico de desempenho no exercício, resistência sub-máxima e redução da taxa de percepção de esforço, o que se torna bastante relevante para o retorno do paciente à sua atividade cotidiana [19].

As atividades podem ser descritas como, marcha corrida, teste ergométrico, subir e descer escadas, atividades com membros superiores e inferiores, geralmente os pacientes se encontram limitados a realização de exercícios com os membros superiores devido a intercorrência cirúrgica, de modo geral as atividades são mais focalizadas em membros inferiores [1].

Independente da atividade aplicada é de extrema importância que essa seja mais próxima possível das realizadas pelo paciente em seu cotidiano [12].

A frequência recomendada para a prática de exercício é de 3 a 5 vezes por semana, sendo que tanto treinos de alta-frequência (5 sessões por semana) como treinos de baixa-frequência (três vezes por semana) apresentam efeitos positivos ao nível da tolerância ao esforço [1,12,14].

Durante o treino os exercícios têm maior duração, menor intensidade e maior frequência; uma intensidade em média de 40 a 50% da força máxima, sendo estruturado com aquecimento, treino de força e relaxamento, observar alterações ortopédicas é relevante devido a estas poderem interferir no processo de reabilitação. As séries variam de uma a três sequências de 10 a 15 repetições [1,14,20].

Para treino aeróbico uma frequência de 3-5 vezes/semana, com intensidade de 50 a 80% da capacidade de exercício e duração de 30 a 60 minutos são recomendados [20].

Na segunda metade da fase II um treinamento anaeróbico com carga pode ser recomendado para melhora do tônus, força e autoconfiança. São elegíveis para treinamento com peso pacientes com IM de no mínimo três semanas, e cirúrgicos com três a quatro semanas [1].

O uso do treinamento de força em programas de reabilitação cardíaca mostrou que, em portadores de doença arterial coronariana estável ocorreu melhora da força muscular e da endurance, sem desencadear episódios de isquemia miocárdica, anormalidades hemodinâmicas, arritmias ventriculares complexas ou outras complicações cardiovasculares [1,15,21].

Término da fase II

Para que se complete a fase II, um mínimo de 6 a 8 semanas decorre. O paciente faz uma prova de esforço até um ponto final limitado por sintomas, isso serve como procedimento diagnóstico para avaliar a extensão da doença. No termino da fase dois o paciente é encorajado a continuar os exercícios físicos entrando na fase III da reabilitação cardíaca.

A fase III pode prolongar-se durante, meses, anos ou por toda a vida do paciente e tem por objetivo a manutenção em longo prazo das capacidades e comportamentos desenvolvidos na fase II [9].

Conclusão

O pós-operatório de cirurgia cardíaca deve promover um acompanhamento fisioterápico para realizar um treinamento físico e retomar suas atividades de vida diárias normais. É de extrema importância este trabalho, visto que há uma debilidade pós cirúrgica, não somente a nível cardíaco, mas psicológico e físico. Os procedimentos utilizados durante a cirurgia são influenciadores na recuperação do paciente. O fisioterapeuta deverá avaliar os sinais vitais do paciente, o aparecimento de sinais de dificuldade respiratória, como a dispnéia, a tolerância ao esforço e sintomatologia cardíaca durante o exercício e aplicar sua terapêutica visando a eficaz recuperação do paciente dentro das expectativas. A intervenção fisioterapêutica beneficiará o paciente, através dos exercícios e treinos com cargas específicas para seu padrão e adaptadas para vida diária, colaborando para recuperação do seu convívio social.

Referências

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Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.

- Publicado em 22/06/2010.