Trabalho realizado por:

Átila Barros Magalhães.
Daiany Palhares.
Sonia Regina Pires Rampazzo.

* Alunos do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo.

Contato: atila.barros@hotmail.com


Orientado por: Prof.º Angelo Roberto Gonçalves

Resumo

Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, sendo considerada hoje um problema de Saúde Pública devido ao grande números de casos e suas complicações vasculares, neurológicas e deformações ósseas.  A principal complicação é a neuropatia periférica, mais conhecida como Pé Diabético, que é um quadro de infecção, úlceras e/ou destruição dos tecidos profundos relacionados com as anormalidades citadas. Ao controlar a glicemia estaremos cuidando dos pés e com isso evitando o surgimento desta fisiopatologia. Para termos o diagnóstico do Pé Diabético é preciso um bom exame clínico, feito por uma equipe multidisciplinar, composta também de um fisioterapeuta que detém conhecimentos para isso, com exames neurológicos, vasculares e anatômicos. Além de controlar o nível de glicemia, existem outros cuidados para evitar ou minimizar as complicações causadas pela DM, como a gangrena e a amputação do membro, que incluem os cuidados com os pés. A prevenção pode ser feita desde os programas educativos, passando pelo uso de medicamentos receitados pelos médicos, até a utilização de técnicas fisioterapêuticas como Massagem Clássica, Drenagem Linfática, Cinesioterapia e Eletrotermofototerapia.


Palavras-chave: Diabetes mellitus, neuropatias diabéticas, pé diabético, fisioterapia, prevenção primária, prevenção secundária, prevenção terciária, fatores de risco, úlcera.

Abstract

Diabetes mellitus (DM) is a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia and the associated complications, dysfunction and failure of various organs and is today considered a problem of Public Health due to the large numbers of cases and vascular complications, neurological and skeletal deformities. The main complication is the peripheral neuropathy, better known as Diabetic Foot, which is a picture of infection, ulcers and / or destruction of deep tissues related to abnormalities cited. By controlling blood glucose will be taking care of the feet and thereby avoiding the appearance of this pathophysiology. To have the diagnosis of Diabetic Foot we need a proper clinical examination, made by a multidisciplinary team, composed also of a physiotherapist who has knowledge in this, with neurological examinations, vascular and anatomical. In addition to controlling the level of blood glucose, there are other care to prevent or minimize the complications caused by DM, such as gangrene and amputation of the limb, which include the care of feet. Prevention can be made from the educational programmes, through the use of medicines prescribed by doctors, by the use of physiotherapic techniques such as Massage Classical, Lymphatic Drainage, Kinesiotherapy and Eletrothermophototherapy.

Keywords: Diabetes mellitus, diabetic neuropathies, diabetic foot, physiotherapy, primary prevention, secondary prevention, tertiary prevention, risk factors, Ulcer.


Introdução

Segundo a OMS, o Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos.

O Diabetes é a doença crônico-degenerativa mais freqüente no mundo, com altos índices de morbimortalidade, altas taxas de incidência e prevalência e muitas repercussões sociais e econômicas (mortes prematuras, incapacidade para o trabalho e custo associado ao seu controle e/ou tratamento), sendo considerada um importante problema de Saúde Pública (1,2,3).

A Declaração das Américas a considera uma pandemia, estimando que até 2010, o número de casos aumentará para 45 milhões de casos, levando-se em conta o envelhecimento populacional (2).

O Diabetes Mellitus pode ser classificado em 04 subclasses:

a) Tipo 1- Causada pela destruição das células beta do pâncreas, caracterizada pela deficiência de insulina devido à secreção ser pouca ou nenhuma. Os pacientes dependem da administração de insulina exógena. Nos adultos jovens não-obesos anteriormente sadios e crianças ela surge abruptamente e, ao contrário do que acontece com os grupos etários mais avançados, é mais gradual;

b) Tipo 2 – É caracterizada pela resistência à insulina e sua deficiência relativa. É a forma mais comum da doença;

c) Diabetes Gestacional – É detectada pela primeira vez durante a gestação e não antes dela;

d) Outros tipos específicos –Podem estar associados a várias condições clínicas ou síndromes identificáveis (pode ser atribuída a certos fármacos).

Mais adiante explicaremos melhor cada uma delas (4).

Segundo estudo publicado em 1991, estimava-se que 7,6% da população brasileira era portadora de Diabetes e metade deles desconheciam ser portadores da doença. Desse total 90% eram do tipo insulino-não dependente, 5% a 10% do tipo insulino dependente e 2% do tipo secundário associado a outras condições (3).

A OMS estima que mais da metade dos portadores de Diabetes não sabem que têm a doença, e o diagnóstico muitas vezes é feito tardiamente, fazendo com que as complicações resultantes da enfermidade aumentem (2).

Dependendo do país, o gasto com o DM pode chegar de 5 a 14% das despesas toais com saúde. É considerada a 6º causa de internações hospitalares primárias, de 30 a 50% por outras causas como por exemplo cardiopatia isquêmicas, insuficiência cardíaca e renal, retinopatia diabética, AVE e Hipertensão Arterial (HAS). Também é responsável por 30% dos pacientes internados nas Unidades Coronarianas e é responsável pela 4ª causa de morte no Brasil (2).

Em conseqüência do Diabetes Mellitus, temos: a neuropatia periférica, denervação simpática, neuropatia autonômica, paralisia motora dos músculos intrínsecos dos pés e aterosclerose dos vasos poplíteos e tibiais, fazendo com que o indivíduo seja mais suscetível a ulcerações nos pés, infecções e até mesmo amputação dos membros inferiores (2).

A incidência das complicações do Diabetes Melittus vai depender da duração da doença e de seu controle, sendo que 40% dos pacientes diabéticos, depois de 15 anos depois de a doença ter se manifestado, serão acometidos pela neuropatia periférica, 20% desses apresentarão nefropatia e 15% retinopatia, causando cegueira (3).
A neuropatia diabética periférica é mais conhecida como Pé Diabético, que é um estado fisiopatológico que resulta de uma complexa interação de fatores. Ele é caracterizado por úlceras que aparecem nos pés das pessoas portadoras de Diabetes Mellitus, que tem uma cicatrização lenta e surgem após traumas sem muita importância (4, 5).

O Pé Diabético apresenta um quadro de infecção, úlceras e/ou destruição dos tecidos profundos relacionados com as anormalidades neurológicas, por doenças vasculares periféricas nos membros inferiores e deformidades. Quando esse quadro se agrava, pode surgir a gangrena como um agravante, levando a amputação (6,4 ,5).

A perda visual pode contribuir para o surgimento das úlceras devido as dificuldades com o cuidado com os pés (4).
Em 25% dos pacientes surgem infecções que podem ser divididas em infecções de tecidos moles e infecções complicadas (osteomielites), sendo a principal causa de hospitalização (1).

A maior ocorrência de úlceras é em diabéticos adultos com mais de 10 anos de instalada a enfermidade, sendo que 7,8% surgem antes dos 50 anos, 68,8% de 51 a 70 anos e 3,7% em pacientes com mais de 70 anos que não têm controle eficiente da glicemia, com complicações cardiovasculares, oftálmicas ou renais. A sua origem pode ser mista, isquêmica ou renal. As mulheres têm a incidência de lesões vasculares igual a dos homens, só que com maior gravidade após a menopausa (1).

A gangrena é muito freqüente nos pacientes diabéticos, sendo 53 vezes maiores em homens e 71 vezes maiores em mulheres diabéticos do que nos não diabéticos (1).

O DM é responsável por 50% das amputações não-traumáticas de membro inferior, sendo que o risco de amputação é 15 vezes maior que na população não portadora da doença (5).

A porcentagem de sobrevida após 3 anos da amputação do membro inferior é de 50% e de 39% a 68% após 5 anos (5).

Fisiopatologia.

O Pé Diabético é resultado da interação de vários fatores. Ela se caracteriza por úlceras plantares de lenta cicatrização e surgem após pequenos traumas (4).

As úlceras diabéticas possuem 3 origens: Precedidas de insuficiência arterial, de neuropatia ou mistas.

Pós-insuficiência arterial: Geralmente está associada há doença aterosclerótica das artérias femoral superficial distal, poplítea e tibiais e, mais raramente, nos segmentos aorto-ilíacos. Por causa da diminuição do fluxo sangüíneo devido à doença oclusiva, a cicatrização torna-se lenta em conseqüência da redução da oferta de nutrientes essenciais e fatores de crescimento (5).

Pós-neuropatia diabética: Segundo Ochoa-Vigo, o mecanismo da neuropatia diabética não está claro, mas é atribuído à deterioração da função do nervo. O comprometimento motor acarreta em garrificação dos pés, deixando os metatarsos proeminentes, aumentando a pressão dos pés, atrofiando músculos intrínsecos, deformando e diminuindo a mobilidade articular. Esses fatores juntos diminuem a sensibilidade para perceber traumas da superfície plantar e aumenta a probabilidade de se formar úlceras. Além disso, a neuropatia autonômica causa denervação, atrofia da pele, fissuras e formação de calos, juntamente com estagnação sangüínea e edema, que também predispõe a ulceração. A deficiência de fator de crescimento “insulina-like 1” no leito basal das úlceras em diabéticos pode ser responsável pela cronificação das úlceras. Outro fator observado é a relação direta entre a dose de insulina usada diariamente pelo paciente e a incidência de lesões isquêmicas, pois a insulina pode aumentar o risco de hipoglicemia, aumentar a viscosidade sangüínea, a adesividade e agregabilidade plaquetária, causando vasoconstrição generalizada e alergias. Assim, as insulinas podem precipitar e agravar extensa e nitidamente gangrenas distais (1).

As úlceras diabéticas de origem mista, nada mais são do que úlceras decorrentes de neuropatia diabética e insuficiência arterial, concomitantemente.

Quadro Clínico

Os sinais e os sintomas presentes no pé do diabético são: alterações da temperatura, cor, textura e sensibilidade do pé. Podem aparecer formigamento, ausência ou diminuição de pêlos nas pernas e nos pés e alterações das unhas, assim como, impotência funcional das capacidades de suporte, estabilidade e equilíbrio. Pode ocorrer má circulação e casos de trombose, sendo que os principais sinais são: pés dormentes, pele seca ou brilhante e desconforto em membros inferiores (7).

De acordo com Ochoa-Vigo, no pé diabético os sintomas são subdivididos em:

•    Diminuição ou perda da sensibilidade

•    Propriocepção Anormal

•    Alterações biomecânicas e deformidades ósteo-articulares:

- Sustentação do peso sobre as cabeças dos metatarsos;
- Hálux valgo, Dedos em garra, Pé plano, Pé cavo, Calos;
- “Articulação de Charcot”
- Lesões interdigitais, micoses nas unhas, fissuras plantares;
- Presença de úlceras superficiais ou lesões pré-ulcerativas;
- Comprometimento da circulação periférica – edema;
- Necrose;
- Alteração da Coloração e Temperatura;

Diagnóstico

O diagnóstico e o respectivo comprometimento do Pé Diabético deve começar com um detalhado e minucioso exame clínico, que é dividido em três partes: Vascular, Neurológico e anatômico (1).

No exame vascular é feita a palpação dos pulsos femoral, poplíteo, pedioso e tibial posterior, sendo que se o pulso for diminuído ou ausente aconselha-se que seja feita uma nova avaliação por outro profissional. (1, 5).

Deve-se também verificar a temperatura dos pés e das pernas e feita a comparação com a parte distal e proximal e dos membros entre si. Uma temperatura plantar alta pode aumentar o risco de úlcera neuropática e quando baixa aumenta o risco de úlcera vascular. Além disso deve-se verificar a existência de pêlos que junto com a temperatura indicam a existência de suprimento sanguíneo (1) .

O tempo de enchimento capilar de todos os dedos precisa ser examinado e será considerado normal se demorar menos de cinco minutos. O índice tornozelo/braquial da pressão arterial sistólica será verificado e quando menor que 0,45 significa que a cura da ferida é improvável. A calcificação das artérias pode dar uma falsa elevação desse índice, sendo necessários testes não-invasivos como por exemplo a aferição da pressão transcutânea do Oxigênio (1).

Para confirmação do exame clínico onde seja evidente uma obstrução arterial, pede-se um ecodoppler vascular (1).

O exame neurológico deverá ser muito detalhado em virtude de mais de 80% das úlceras nos diabéticos serem de origem neuropática. Nesse caso será feito o Teste do Monofilamento, onde uma fibra de náilon, terá o tamanho comum de 5,07 que equivale a 10 gramas de força linear, e será aplicado na sola do pé com um ângulo de 90º, e o paciente responde com sim ou não a pergunta feita referente a sensibilidade ou não ao toque, que é feito em dez regiões do pé a saber: 1º, 2º e 5º dígitos plantares, calcâneo e dorso entre o 1º e 2º dedos. Se o paciente responder não às perguntas, não sente o toque, teremos um risco maior para o surgimento de úlceras (1, 5).

Um outro aparelho é usado para se fazer esse teste. Ele possui um sensor que vibra a 10Hz quando entra em contato com a pele mas seu custo é um pouco alto, em torno de U$ 400,00, não sendo muito usado. O monofilamento SW pode ser encontrado no Brasil por R$ 7,40 sendo assim mais utilizado (5).

Uma avaliação da força muscular deve ser feita por dois métodos: primeiramente o paciente irá realizar um movimento contra a resistência imposta pelo examinador, que poderá ser um fisioterapeuta. Em seguida ele irá fazer o movimento e manterá o músculo contraído e o examinador tentará desfazer a posição assumida, avaliando assim a força para que a mesma seja mantida (1).

Outro teste para se verificar a sensibilidade é o Teste da Sensibilidade Vibratória, que pode ser feito com um diapasão de vibrações lentas de 128 ciclos por minuto, que é um instrumento manual semiquantitativo, devendo ser aplicado de forma perpendicular sobre as diversas saliências ósseas do pé e nos segmentos mais proximais. O teste será positivo se após três aplicações ela responder pelo menos duas perguntas corretamente. (1, 5).

Existe também testes dos reflexos dos tendões, feito por meio da percussão em determinados pontos secundários que causam a contração muscular. O que muda é o local da estimulação, pois o reflexo será sempre o mesmo. E o Teste da Propriocepção, que é a observação dos vários reflexos tônicos, também devem ser realizados (1).

Ao fazer os testes de sensibilidade, o profissional deve levar em conta a idade do paciente, uma vez que pessoas na terceira idade, devido ao envelhecimento, têm uma diminuição da sensibilidade sem estar ligada à neuropatia periférica (5).

Para localizar as deformidades existentes nos pés, um exame anatômico também pode ser feito. Nele serão procurados proeminências anormais na face interna da 1ª cabeça metatársica, junto com formação bursal resultando no hálux valgo, mais conhecido como “joanete”, a garrificação dos dedos e a proeminência dos demais metatarsos, sendo esses os achados mais comuns nos diabéticos (1).

Deve-se procurar a existência da artropatia neuropática, Pés de Charcot, desenvolvida por 0,16% dos diabéticos, ela causa uma proeminência da parte medial do pé que pode gerar uma úlcera. Também a pele deve ser examinada procurando-se por atrofia dorsal, fissuras plantares, micoses na unhas, macerações e outras lesões interdigitais (frieiras) (1).

Outro gerador de úlceras como os calos que surgem do estresse anormal da área precisa ser examinado e cuidado (1).
Alterações biomecânicas devem ser observadas, entre elas está o movimento do corpo para se avaliar a distribuição da pressão plantar que é feita na fase de apoio na marcha, ela pode gerar um dano estrutural ao pé (5).

Depois de todos esses exames teremos o fator de risco de um paciente ter úlceras, uma vez que eles, os riscos, são proporcionais ao número de fatores de risco, que podem aumentar 1,7 vezes em pessoas que tenham só diagnóstico de neuropatia periférica e 12 vezes se for combinada a neuropatia com deformidades do pé e por 36 vezes para as que tenham neuropatia periférica, deformidade dos pés e uma amputação prévia, comparando-se com pessoas que não tenham os fatores de risco. (5).

Farmacologia

Os pacientes portadores de DM, que são hiperglicêmicos e hipoinsulinêmicos, devem fazer reposição de insulina da seguinte forma: Insulina Regular (subcutânea) de curta duração quando estiver em crise hiperglicêmica, início da ação em 30 minutos com duração de seu efeito por 6 horas; Insulina NPH (subcutânea) de duração intermediária, inicio da ação em 3 horas e seu efeito terá duração de 24 horas; e Insulina Zincica (subcutânea) lenta ou ultralenta, inicio da ação em 08 horas e duração de 36 horas (8).

Existem outros medicamentos para o controle da glicemia que são:

- Hipoglicemiantes orais do tipo Sulfoniluréias, que estimulam o pâncreas a secretar insulina, portanto são indicados para os pacientes hipoinsulinêmicos que tenham as células β-Langerhans funcionais. São eles: Clorpropamida (Diabinese®), Glibenclamida (Daonil®), Glipizida (Minidiab®), Glimeperida (Amaryl®) e Gliclazida (Diamicron®) (8).

- Hipoglicemiantes orais do tipo Biguanidas, que são indicados para pacientes que sofrem resistência insulínica (hiperinsulinêmicos). Eles reduzem a glicemia aumentando a síntese hepática e muscular de glicogênio e estimulam ainda a glicólise anaeróbica. São eles Metformina (Glifage®, Dimefor® e Glucoformin®) e Fenformina (Debei®) (8).

O tratamento dos pacientes que tenham algumas complicações, por exemplo o Pé Diabético, deve ser individualizado pois cada um terá um comprometimento diferente, podendo ser vascular ou neuronal, e também o tamanho da úlcera poderá ser diferente acompanhada ou não de infecção de partes moles ou osteomielite (1).

No caso do pé com complicações neuropáticas o tratamento é feito procurando a prevenção de microangiopatias na vasa nervorum, recomendando o uso de Hipoglicemiantes, de modo especial a Insulina, em doses muito pequenas. O uso de derivados de hidrazida, ácido nicotínico, álcool e indometacina é proibido por agravarem o quadro clínico (1).

O tratamento para o comprometimento neuropático é feito com complexos polivitamínicos B, insuficientes para diminuir a dor, motivo pelo qual se usa outros medicamentos como a Clorpromazina ou preparados com triptofano (1).

Para tratar as infecções existem diversos antibióticos que serão escolhidos tomando por base o agente causador da infecção, exemplo: Clindamicina, Cefalexina, Cefazolina, Ampicilina, Dicloxacina Vancomicina entre outros (1).

No caso de complicações isquêmicas, o tratamento deve incluir fármacos como os antiagregantes plaquetários, fibrinolíticos e anticoagulantes. O principal é a Heparina para prevenir, curar e impedir a progressão da trombose. Já os vasodilatadores devem ser usados com cuidado por causa da Síndrome de Hiperostomia (que é uma disfunção do fluxo microcirculatório arteriolar venoso causador de doenças isquêmicas sem oclusão do vaso, causando um refluxo venoso precoce), freqüente nos diabético (1, 9).

Podem ser utilizados também os imunossupressores nos tratamentos das arterites imunológicas (1) .

No caso da existência de lesões, o tratamento deve ser mais agressivo, com o intuito de salvar o membro afetado, entre eles pode-se aplicar Ketaserina, responsável pela inibição da agregação plaquetária, bloqueando a vasoconstrição, melhorando a perfusão do tecido e provocando o aumento da formação de tecidos de granulação. Pode ser feito o uso de medicamentos com fatores de crescimento na superfície da lesão, com a finalidade de estimular o movimento celular, replicação e síntese de matriz. Para limpar as lesões podem ser usadas soluções antissépticas as mais inócuas possíveis, com alta ação residual, amplamente bactericida como o Clorexidine e o Povidine. As soluções iodadas são contra-indicadas para os pacientes alérgicos ou que usem hipoglicemiantes orais (1, 3).

Discussão

Níveis de Prevenção. A Prevenção Primária é caracterizada por se preocupar em evitar que a doença se instale. Uma equipe multidisciplinar composta de médicos de diversas especialidades, enfermeiras, fisioterapeutas, nutricionistas e podólogos devem passar informações para seus pacientes portadores de Diabetes, sobre as complicações que podem ter com a neuropatia diabética (5).

A melhor e mais eficaz medida além de cuidar da glicose em jejum, HbA, níveis de colesterol, pressão arterial e creatinina, é o cuidado que o paciente deve ter com seus pés. Para isso, precisam-se desenvolver programas educativos para toda a comunidade, com folhetos explicativos, propagandas em jornais, revistas, televisão e incentivar a prática de exercícios físicos (10, 2, 5).

Todos os profissionais da área da saúde precisam fazer uma boa avaliação das extremidades inferiores das pessoas portadoras de Diabetes e com uma freqüência regular. Esta avaliação podológica deve conter uma inspeção dermatológica, estrutural, circulatória e da sensibilidade tátil. Deve ser feita uma análise das habilidades e limitações do auto-cuidado com os pés que inclui inspeção diária (se ele tiver dificuldade visual pode ser feita por outra pessoa), higiene com água morna (e não quente) e sabonete neutro, evitar imersão e enxugá-los com cuidado. Verificar as características do calçado, alertando para o uso de sapatos apertados e com muitas costuras. Deve-se evitar andar descalço mesmo dentro de casa e os calçados devem ser confortáveis, ter forro que permita que o suor evapore, e, se possível, feitos sob medida. Não devem ter saltos muito altos (máximo três centímetros), tampouco bicos finos. Deve-se evitar ainda sandálias abertas e recomenda-se o uso de palmilhas (1, 5).

Alertar aos cuidados como: cortar as unhas dos pés (deixá-las não muito curtas e retas); acidentes com os pedicures na retirada de calos plantares, (pode ser feita com lixa de papel ou pedra-pomes); uso de creme ou óleo hidratantes (2, 5).

Ensinar aos pacientes qual a melhor meia a ser utilizada, que são as de algodão e de lã, não apertadas, sem costuras, furos ou remendada. No caso de usarem meias grossas, os sapatos precisam ser mais largos, para que não exista atrito (2).

A Prevenção Secundária consiste no diagnóstico precoce e em medidas profiláticas que interrompam ou retardem a evolução da enfermidade, geralmente assintomática. Para esses casos temos diversas avaliações e exames clínicos (vascular, neurológico e anatômico) a serem feitos (1).

Nas consultas, os profissionais da área da saúde podem fazer os exames:

- vascular: como palpação de pulsos para verificar a existência de alterações vasculares; verificar a temperatura distal e proximal dos dois membros, a existência de pêlo, e realização de ecodoppler para localizar obstruções, entre outros (1e 5).

- neurológico: como o Teste do Monofilamento, para averiguar a sensibilidade; Teste da sensibilidade vibratória; Teste de força muscular, dos reflexos dos tendões e de propriocepção, entre outros (1).

- anatômico: como a procura de alterações ósseas, proeminência anormal do hálux, garrificação dos dedos, existência de calos, estado da pele, procurando atrofia dorsal ou fissuras plantares, micoses na unhas ou ainda lesões interdigitais, dentre outras (1).

De acordo com Neves, o Fisioterapeuta pode fazer grande parte dessas avaliações e ainda ajudar organizando a postura e a marcha do paciente, que, segundo Brikanith et al, são modificadas pelas alterações biomecânicas, uma vez que, qualquer diferença na amplitude de movimento das articulações do pé, afetam a marcha.

Neste nível de prevenção, o fisioterapeuta pode usar a cinesioterapia com exercícios de alongamento, fortalecimento (que também pode ser feita com Estimulação Elétrica Funcional – FES da Eletroterapia), principalmente visando a musculatura intrínseca dos pés, e mobilizações articulares para evitar comorbidades, e/ou recuperar funções perdidas. Podem também ser utilizadas técnicas de Massagem Clássica, para relaxar e aliviar as dores dos pés aumentando ainda a circulação venosa periférica, e/ou Drenagem Linfática Manual para reduzir o edema, após descartar a possibilidade de infecção local ou sistêmica.

Prevenção Terciária: A prevenção terciária consiste no tratamento da doença em si, em limitar os agravamentos e comorbidades que a doença possa trazer ao paciente, uma vez que ela já se instalou e possivelmente já causou danos. Nesta fase os profissionais da saúde devem fazer curativos nas lesões existentes, podendo ser oclusos com dispositivo não aderente, não devendo ser trocado constantemente e não usando solução ou pomadas antibióticas para não ficarem úmidas, o que poderia aumentar a resistência bacteriana. Uma coleta de cultura de secreção e antibiograma é importante para um tratamento eficaz. Deve-se optar por soluções anti-sépticas o mais inócua possível e com amplo poder bactericida, junto com uma antibioticoterapia (1, 3).

Muitas vezes, a forma de tratamento é cirúrgica para limpeza da área lesada ou até mesmo uma amputação de dedos dos pés, ou partes maiores, para não haver um comprometimento ainda maior. A hora certa de se fazer cada um dos procedimentos é difícil, uma vez que não podem ser precoces (prejudicando uma provável recuperação do membro), nem tardios (pelo risco de comprometer mais a área e/ou outras próximas à lesão) (1).

Nessa etapa, o Fisioterapeuta pode usar os recursos Eletrofototerápicos para atuarem como coadjuvantes na cicatrização e melhora da circulação, assim como usar a seu favor os efeitos bactericidas e anti-inflamatórios de alguns aparelhos. Os aparelhos indicados são:

- Laser: Cicatrização tecidual, diminuição de edema, efeitos circulatórios (12);

- CIV: Melhoria da microcirculação, bloqueio da liberação de mediadores químicos, Anti-inflamatório (12);

- Ultra-Violeta: Anti-bactericida

- CDB: Efeitos circulatórios – drenagem de edema (só tomar cuidado para não passar da intensidade de 15 mV pois o paciente tem déficit de sensibilidade e ele pode não referir dor, o que significa lesão tecidual pela corrente polarizada).

No caso de amputação, o uso de órteses e próteses são tão necessários quanto o treino de marcha para uma deambulação normal.

Conclusão

Concluímos que a prevenção, em todos os seus níveis, é muito importante para o não-aparecimento das complicações do Diabetes Mellitus. Ela pode e deve ser feita por uma equipe multiprofissional composta por médicos de diversas áreas, enfermeiros, nutricionistas, educadores físicos, psicólogos, podólogos e fisioterapeutas.

O Fisioterapeuta tem papel muito importante não só para a reabilitação do paciente durante e depois do tratamento, mas também como agente de prevenção, podendo atuar ainda na avaliação e como coadjuvante do médico no diagnóstico do Pé diabético.

Referências Bibliográficas

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Obs:

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- Publicado em 01/02/2011.