Trabalho realizado por:

Celia Regina Caetano Fernandes - Acadêmica do 9º P. da Universidade do Vale do Itajaí - Centro de Ciências da Saúde - Curso de Fisioterapia.

Contato: celiarcfernandes@hotmail.com


Orientadora:

Profª. Aline Moreira.

Resumo:

Se entende por traumatismo craniano grave (TCE), todo paciente que apresenta lesões de origem traumática, que afeta os seguintes sistemas: Nervoso, Respiratorio, Circulatório, Musculo Esquelético, Digestivo e Urinário, podendo comprometer a vida. Método: Este estudo foi realizado no Hospital Infantil (HI) Joana de Gusmão, localizado na cidade de Florianópolis, estado de Santa Catarina, para coleta de dados, foi utilizado o prontuário de internação da paciente no período de 09.09.2011 a 18.10.2011. Resultados: Obtidos durante o atendimento na unidade, e colhidos no próprio prontuário da paciente. Conclusões: O caso ainda é de alta complexidade, devendo a paciente assim que tiver alta hospitalar, dar início ao tratamento fisioterapêutico priorizando sua recuperação.

Descritores: Traumatismo cranioencefálico, lesão cerebral


Abstract

Is meant by severe head injury (TBI), every patient who has lesions of traumatic origin, which affects the following systems: nervous, respiratory, circulatory, skeletal muscle, digestive and urinary systems, compromising life. Method: This study was conducted at Children's Hospital (HI) Joan Guzman, located in Florianópolis, Santa Catarina, for data collection, we used the medical records of patient admission in the period from 09.09.2011 to 18.10.2011 . Results: Obtained during the care unit, and collected in the patient's own medical records. Conclusions: The case is still highly complex, and so the patient is discharged from hospital to initiate physical therapy prioritizing recovery.

Keywords: head injury, brain injury


Introdoção

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é uma das principais causas de morte e déficit neurológico adquirido na infância. No Brasil o trauma é a maior causa de morte entre 10 e 29 anos, e responsável por 40% das mortes na faixa etária entre 5 e 9 anos e 18% entre 1 e 4 anos. Nas crianças abaixo de 3 anos, as quedas são as causas mais freqüentes de lesão cerebral. Na grande maioria dos casos dos traumas cranianos em crianças são classificados de natureza leve. Não obstante, mesmo sendo considerados da forma leve, em se tratando da população pediátrica a apresentação clinica muitas vezes é assintomática, e com alterações de neuroimagem, fazem com que o manejo nessa faixa etária seja diferenciada do trauma craniano em adultos. Manifestações clínicas do trauma crânio-encefálico: A apresentação clínica dos pacientes com trauma craniano pode ser muito variável, pois depende do tipo de trauma, da lesão neurológica, complicações e da idade do paciente. Para uma avaliação apropriada, o pediatra deve analisar todo o contexto do atendimento ao paciente pediátrico. Alguns questionamentos são necessários no acompanhamento evolutivo da criança com traumatismo craniano.

Condições relacionadas à criança devem ser consideradas como:

•    Idade
•    O nível de consciência utilizando-se a Escala de Glasgow para o Coma
•    Presença de sinais neurológicos focais.
•    Ocorrência de crise convulsiva.
•    Alterações no comportamento da criança, como: irritabilidade ou agitação, ou acentuada apatia ou indiferença;
•    Cefaléia intensa e progressiva
•    Vômitos recorrentes
•    Anamnese objetiva buscando-se sempre elucidar as exatas condições de como o trauma ocorreu pricipalmente na suspeita de maus tratos
•    Observar as alterações verificadas na calota craniana ou no escalpe ou equimoses órbito-pálpebrais
•    Lesão vascular traumática cérvico-craniana
•    TCE com múltiplos traumatismos
•    Síndrome de Claude Bernard-Horner
•    Liquido presente em nariz ou conduto auditivo externo com possibilidade de tratar-se de uma fistula liquórica
•    Hematoma retro-auricular

Trauma pode ser definido como uma alteração estrutural ou desequilíbrio fisiológico do organismo, induzido pela troca de energia entre os tecidos e o meio (BATISTA et al, 2006).   Como aproximadamente 30% dos óbitos decorrentes de trauma ocorrem na primeira hora, é importante que a avaliação deste paciente identifique e trate as patologias potencialmente fatais, como alterações na ventilação, hemorragias e hipotermia (CARVALHO, 2005; SCHWARTSMANN et al, 2003). O trauma mata 22 mil crianças e adolescentes por ano no Brasil. Oitenta e cinco por cento daqueles com trauma grave têm traumatismo crânio-encefálico (TCE) associado, e essa lesão responde pela maioria absoluta das mortes. Para cada morte, o número de sobreviventes com sequelas varia de 3 a 31. Após o TCE, eventos como hipoxemia, hipotensão e hipertensão intracraniana (HIC) causam dano secundário ao encéfalo e são os fatores mais fortemente associados a maus resultados. A abordagem dos pacientes está voltada a evitar e corrigir esses fatores, tendo por objetivo garantir adequada oferta de oxigênio ao encéfalo. Dentre as medidas tomadas para esse fim, estão o controle da pressão intracraniana (PIC) e a manutenção de pressão de perfusão encefálica (PPE). A HIC pode levar à redução da pressão de perfusão, limitando ou impedindo o fluxo sanguíneo e causando morte neuronal. Pode, ainda, causar a morte por herniações de estruturas encefálicas. Há mais de 80 anos, reconhece-se que o exame clínico não é parâmetro confiável para detecção de HIC (CARVALHO 2005) Utilizando-se apenas esse critério, ela só é detectada em fase avançada, quando já há intenso sofrimento encefálico, ou quando a herniação e a morte são inevitáveis. Vários autores associam a HIC ao pior resultado neurológico ou a maior mortalidade. Além disso, a monitoração da PIC e o tratamento agressivo da HIC têm sido associados aos melhores resultados descritos na literatura em pacientes pediátricos com TCE grave(SILVA et al). No entanto, as recomendações para monitoração da PIC em crianças e adolescentes com TCE grave das diretrizes pediátricas são classe III de evidência, nível incerto de segurança clínica ou opção terapêutica. Estudos têm procurado fatores relacionados à ocorrência de HIC, mas a maioria em adultos ou com pequeno número de crianças. Há necessidade de estudos pediátricos que determinem esses fatores para a identificação dos pacientes que possam ser beneficiados pela monitoração da PIC e daqueles que possam ser poupados de seus riscos, complicações e gastos. Os dados foram obtidos do prontuário da paciente entre 09.09.2011 a 18.10.2011. A partir dessa data, os dados foram coletados à beira do leito com consentimento dos pais da paciente.

Relato de caso

Paciente S. F. S., 6 anos, residente do município de Anitápolis – SC, deu entrada no hospital Infantil (Joana de Gusmão), no dia 09.09.2011 às 17:18 hs, vítima de atropelamento por moto, foi socorrida por populares e levada ao pronto socorro da cidade, onde chegou com parada cardiorrespiratória, reanimada, foi transferida  pelo SAMU para o hospital Infantil Joana de Gusmão em Florianópolis. Deu entrada na UTI Geral com Escala de Glasgow 6. Paciente foi levada para à UTI, com diagnóstico de Lesão Axonal Difusa, Fratura de Mandíbula, Contusão Hepática e pequenas consolidações pulmonares, a paciente foi entubada e  submetida a colocação de PIC, e iniciado Dopamina para manter pressão de perfusão cerebral. Mantida em sedação por quatro dias, devido instabilidade hemodinâmica e melhora do edema, retirado PIC dia 13.09.201. Devido quadro afebril + raio X compatível, foi extubada dia 16.09.2011, evoluindo para desconforto respiratório. Teve alta da UTI para Unidade E, no quarto paciente faz uso de sonda nasoenteral. Já no quarto foi dado início ao tratamento fisioterápeutico, onde foi possível observar que a criança compreende o que está sendo falado mas não consegue se comunicar ( afasia), possui uma hemiplégica do lado D, mantém semi fechado o olho D, não tem controle de cabeça e tronco, possui pé D em posição equina.


Materiais e Métodos durante os Atendimentos

Os instrumentos que fizeram parte deste estudo foram: Data da Admissão, Diagnóstico, Ficha de Evolução Diária da Paciente, e Avaliação Radiográfica.


Objetivos e Plano de Tratamento

Conforme as alterações identificadas, conclui-se que, a paciente precisa de mais mobilidade no leito por estar muito tempo na unidade. A fisioterapia respiratória é utilizada com o objetivo de prevenir a instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um tratamento adequado, evitando complicações secundárias (SANTOS 2002). As técnicas fisioterapêuticas tem o objetivo de auxiliar a manutenção das funções vitais: Manobra de Higiene Brõnquica:, percussão, vibração manual, vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório (AFE), terapia manual expiratória passiva, , recrutamento alveolar e aspiração traqueobrônquica. Técnica de Reexpansão Pulmonar: exercícios respiratórios, compressão/ descompressão, (KNOBEL 2002).  A mobilização dos MMSS utilizados juntamente com exercícios respiratórios, otimizam o aumento do diâmetro da caixa torácica, melhorando a ventilação ( DANGELO 2002). Os exercícios com os MMII são importantes na manutenção do retorno venoso, sendo as técnicas motoras mais usadas:  mobilizações passiva e ativa, e  posicionamento no leito A partir disso, o plano de tratamento foi baseado em manobras de vibrocompressão, compressão e descompressão, auxílio inspiratório, alongamento ativo e passivo de cadeira posterior, pompagem em cervical, trapézio escalenos ECOM, peitorais , alongamento de MMSS e MMI, mudança de decúbito passando a paciente de deitada para sentada e sentada para posição ortostática. Dentro do protocolo de atendimento, foi feito o reposicionamento da paciente no leito, para evitar as escaras e diminuir os pontos de pressão já existentes.


Resultados e Discussões

O traumatismo continua a ser a principal causa de morbimortalidade no acidente infantil. Foi a causa do acidente em 74,0%, concentrado nas crianças acima de 9 anos, provavelmente porque neste grupo etário há maior interação com o meio e maior atividade de risco. Destaca-se também, neste grupo, a importância das quedas seguidas de lesões de membros, característica de uma faixa de idade que já desenvolveu o reflexo de proteção da cabeça ao cair. Em contrapartida, as quedas da própria altura com TCE predominaram na faixa etária menor de 2 anos, devido às caraterísticas do desenvolvimento neurológico deste grupo (CARVALHO 2005). Nos lactentes predominam as quedas do colo e da cama; na idade pré-escolar as quedas de escadas e na idade escolar as quedas relacionadas com bicicletas e prática de (SILVA et al) É sabido que os acidentes de bicicleta causam significativa morbidade e mortalidade, com alta taxa de risco de (BATISTA 2006) O uso de capacetes, os programas educacionais, as modificações ambientais e a obediência a regras de trânsito poderiam prevenir a maioria desses acidentes. A literatura refere o tratamento fisioterapêutico, como medida fundamental para diminuir a mobilidade e mortalidade de pacientes graves. As lesões neurológicas por exemplo, caracterizam-se por alterações da motricidade da sensibilidade superficial e profunda e distúrbios autonômicos dos segmentos e órgãos do corpo localizados abaixo da lesão. As lesões encefálicas podem comprometer funções cognitivas. As lesões do sistema músculo esquelético comprometem a independência de locomoção e atividades da vida diária. A reabilitação desses pacientes se inicia na fase aguda, logo após a ocorrência do trauma, principalmente por meio dos cuidados respiratórios, da prevenção das úlceras de pressão e de deformidades dos segmentos paralisados ou imobilizados, dos esvaziamentos vesical e intestinal realizados de maneira adequada, dos cuidados com os distúrbios vasomotores, da prevenção dos fenômenos trombo-embólicos e de ossificações heterotópicas (BATISTA 2006). O processo de reabilitação continua, dentro de um centro de reabilitação  especializado, buscando o melhor desempenho funcional de cada paciente, de acordo com o tipo e a gravidade da lesão: locomoção, treino de habilidades específicas, atividades da vida prática e diária, condicionamento físico, apoios psicológico, social individual e familiar.


Conclusões

Novamente deve-se lembrar que, crianças nos diversos estágios de desenvolvimento apresentam traumas diferentes, e isso é fundamental para a definição de programas eficientes de prevenção. O conceito de desenvolvimento do comportamento da criança e as características de cada fase podem ser extremamente úteis para os pais e também para os médicos. Além  disso a comunicação com os pais quanto às limitações físicas e cognitivas específicas dessas faixas etárias pode ajudar na elaboração de regras claras de segurança, que evitariam uma série de riscos desnecessários.  A intervenção fisioterapêutica se mostrou benéfica, uma vez que os objetivos propostos foram alcançados, com o uso de técnicas respaldadas na literatura e estudos da área.  A paciente permanece na unidade D do hospital Joana de Gusmão, sendo que não faz mais uso de medicação. Embora o tratamento tenha sido composto por 15 sessões, houve evolução positiva do quadro inicial do paciente, que certamente também está relacionada à intervenção no atendimento rápido e   acompanhamento médico adequado. Infelizmente o paciente hospitalar muitas vezes não pode ser acompanhado ambulatoriamente após a alta hospitalar, limitando o atendimento fisioterapêutico e tornando necessário educar o paciente quanto a continuidade do tratamento e os cuidados que deverão ser tomados durante a sua recuperação fora do ambiente hospitalar.


Referências

BATISTA, S.E.A. et al. Análise Comparativa entre os mecanismos de trauma, as lesões e o perfil de gravidade das vítimas, em Catanduva – SP. Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 33, no 1, Rio de Janeiro, Jan/Fev, 2006.
GREVE JMD. Tratado de Medicina de Reabilitação. Editora Roca, São Paulo, 2007;
CARVALHO, M.V. Biomecânica do trauma. Rev. Academia Fluminense de Medicina, vol V, no15, set-out-nov-dez, 2005
KNOBEL E.  Condutas no paciente grave. 2º ed  São Paulo, Atheneu 2002
BASS JL, GALLAGHER SS, MEHTA KA. Injuries to adolescents and young adults. Ped Clin North Am 1985; 32:31-40
GARRETSON LK, GALLAGHER SS. Falls in children and youth. Ped Clin North Am 1985; 32:153-62
SILVA, A.A.D. ET AL. Traumatismo craniencefálico grave: abordagem inicial e resultados. Arch.Bras.Neurocir., v.8, n.4, p.189-99, 1989.
GAVA, M. V. PICANÇO, P. S. de A. Fisioterapia Pneumológica. 1º ed. Manole. São Paulo, 2007

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de sua autora.

- Publicado em 30/01/2012.