Trabalho realizado por:
Prof. Blair José Rosa Filho

Sabendo-se que a postura é uma resposta externa de nossos sentimentos interiores e que uma postura incorreta traduz fadiga e tensão aos ligamentos e músculos podendo resultar em dor e deformidades. Este trabalho visa mostrar e esclarecer a biomecânica da coluna vertebral que é muito complexa, as características principais da deformidade, suas formas de manifestação a prevenção e correção postural.

BIOMECÂNICA DA COLUNA VERTEBRAL

A mecânica vertebral é complexa. Todas as vértebras têm dimensões, formas e localizações diferentes. Para cada espaço articular, cada movimento é a resultante daqueles que acontecem numa soma de pequenas articulações interdependentes: as dos processos articulares atrás de cada lado e corpos vertebrais na frente. O eixo do movimento realizado é sempre a resultante virtual daquele de cada uma delas.

Se, no plano anteroposterior, plano de simetria, os movimentos da coluna normal podem ser analisados e conduzidos bastante facilmente, o mesmo não acontece nos outros planos, lateral ou de rotação, visto que a coluna vertebral raramente é vertical: ora ela se inclina para a frente, ora para trás, e isto mais ou menos a cada espaço.

Várias afirmações foram feitas:

- a posição da cifose de um segmento o bloqueia, a posição de lordose o libera;

- toda inflexão lateral feita em cifose tende a provocar uma rotação para o lado oposto.

Estas afirmações nos parecem dever ter diferenças muito sensíveis. Certamente, a posição em cifose, colocando em tensão todo o sistema ligamentar posterior, bloqueia os processos articulares, estica o ligamento anterior e conduz igualmente a uma limitação do movimento. Então parece que para ter o máximo de amplitude nas mobilizações sistemáticas é preferível agir numa posição média de ereção: o sistema ligamentar é distendido inteiramente por isso. A extensão axial limita as associações dependentes.

Atualmente, atribui-se a manutenção das conexões das vértebras entre si e a elevação geral da coluna ao sistema muscular curto, profundo das goteiras vertebrais. O sistema muscular longo, superficial, por ter um papel mais cinético, iria intervir também nessa manutenção em função das posições gerais tomadas, pendentes nessa manutenção em função das posições gerais tomadas, pendentes ou inclinadas e esforços apresentados.

Deve-se lembrar que a coluna, sendo um mastro articulado, amarrado com cabos de todos os lados, no tronco um sólido eminentemente deformável, toda a musculatura do tronco intervém constantemente nas cineses, ao mesmo tempo para tornar rígido o conjunto em função das posições e dos esforços a produzir e/ou para mobilizá-lo; fixação e mobilização são constantemente associadas no decorrer do trabalho.

Os desvios e as deformações patológicas vem complicar estes problemas e até transformá-los completamente. Os ligamentos e os músculos se encolhem na cavidade. Não somente este encurtamento se opõe à recolocação da curvatura, mas ele provoca a assimetria das pressões sobre as epífises vertebrais, favorecendo as deformações estruturais. Enquanto que as massas musculares da concavidade se encurtam e se enfraquecem, as da convexidade se alongam e se reforçam. Assim, o desequilíbrio das tensões se agrava sem cessar.

Considerando a localização do material metálico e da artrodese, convém então, sempre, relatar o mais possível todos os exercícios que mobilizam as cinturas e os membros. Existe assim a criação de substitutos, aumentando as possibilidades articulares das extremidades interessadas e adaptando as sinergias nos movimentos globais.

Com a aplicação desses princípios:

- Os músculos paravertebrais serão solicitados pelos exercícios tonificantes, estáticos em contração isométrica;

- Os músculos da cintura escapular, mais particularmente aqueles que a unem aos membros superiores, poderão ser mais solicitados em cinétrica, por movimentos amplos desses membros no nível da articulação escápulo-umeral.

- Os membros inferiores poderão ser solicitados, a partir da articulação coxo-femural, por movimentos de amplitude que preparam para substitutos, na medida em que a região lombar foi mais ou menos enrijecida pela intervenção. É indispensável dar uma maior flexibilidade a todas as articulações dos membros inferiores.

Gradativamente, os exercícios tornar-se-ão mais globais. Sua execução, automaticamente, será cada vez mais natural.

CURVAS NORMAIS DA COLUNA VERTEBRAL

Em vista posterior, a coluna normal é vertical. Este alinhamento linear permanece quando o sujeito flete o tronco. De perfil a coluna apresenta curvas fisiológicas anterior e posterior, que aumentam sua resistência é compressão axial.

Ao nascer uma criança apresenta uma curva única, de convexidade posterior; quando ela eleva a cabeça, a partir da posição prona, e desenvolve a capacidade de sentar a coluna cervical toma-se convexa anteriormente. Quando já consegue se manter em posição ereta e caminhar, as vértebras lombares desenvolvem uma convexidade anterior, em parte ocasionada pela tensão do músculo psoas. Aos dez anos mais ou menos as curvas fisiológicas já são iguais as de um adulto, distribuindo-se da seguinte forma: cervical ( concavidade posterior), toráxica (convexidade posterior), lombar ( concavidade posterior) e sacra (convexidade posterior).

Quando uma pessoa normal está em pé e lentamente flete a cabeça, pescoço e tronco, a vista lateral dos processos espinhosos revelam um desenvolvimento de uma convexidade posterior, sem áreas achatadas ou angulações. A flexão lateral, observada posteriormente, também produz curvas simétricas dos processos espinhosos. A falta de simetria, presença de áreas retas ou angulações indicam hipo ou hipermobilidade das articulações ou músculos. Embora estes desvios sejam anormais, podem ou não ser acompanhados de dor ou disfunção.

CURVAS PATOLÓGICAS DA COLUNA VERTEBRAL

CIFOSE

Aumento pronunciado da convexidade posterior da curva torácica é referido como cifose A cifose senil refere-se ao dorso curvo rígido do idoso, associado com o colapso dos discos intervertebrais, devido ao deslocamento do núcleo pulpos.

LORDOSE

Um aumento excessivo em uma das convexidades anteriores da coluna vertebral normal é conhecido como lordose lombar ou lordose cervical. Uma lordose lombar pode ser atribuída a uma postura incorreta, porém o fator determinante pode ser também uma contratura dos flexores de quadril, ou outras patologias do sistema ósseo ou neuromuscular.

ESCOLIOSE

A escoliose é um desvio lateral da coluna, que pode ser funcional ou estrutural.

A curva funcional é flexível e tende a desaparecer quando há uma inclinação para frente na posição de pé; já na curva estrutural, as vértebras desviam-se lateralmente da linha média do corpo e ao mesmo tempo, estão rodadas ao redor do eixo longitudinal. Na região torácica, as costelas rodam com as vértebras, de modo que quando a pessoa inclina-se anteriormente, pode-se então observar uma protuberância das costelas do lado da convexidade da curva.

POSTURA

É a posição que o corpo assume no espaço em função do equilíbrio de vértebras, discos, articulações e músculos.

FUNÇÃO

A coluna vertebral é o centro do suporte do organismo humano, possui três funções básicas, a saber:

1) sustentação do organismo - desempenhado através dos ossos da coluna, (vértebras) e pelos discos intervertebrais.

2) Movimento do corpo - desenvolvida pelas articulações existentes entre a parte posterior das vértebras e principalmente pela musculatura.

3) Proteção - a medula nervosa é um, prolongamento do cérebro e assim sendo é uma parte nobre do sistema nervoso central, a coluna vertebral protege, como se fosse uma caixa, a medula nervosa.

SUSTENTAÇÃO

Ao analisarmos o homem na posição ereta sobre os dois pés, observamos que o eixo de sustentação passa pela coluna vertebral. Em seu desenvolvimento e evolução na escala animal, ao assumir a posição ereta o homem estava tomando uma posição antigravitacional, pois tinha que fazer uma força maior para vencer a força da gravidade. Isso só foi possível graças à coluna e aos músculos. A coluna teve que se adaptar, e, ao invés de ser um tubo rígido adquiriu curvas de adaptação; já os músculos se desenvolveram em várias camadas nas costas, permitindo assim a posição vertical da coluna, (antigravitacional). A posição da cabeça só é possível graças a estrutura óssea da coluna cervical e ao desenvolvimento dos músculos adequados no pescoço.

MOVIMENTO DO CORPO

Toda posição que o corpo adquire no espaço correspondente a um novo eixo de equilíbrio para que não haja uma queda ao solo; desta forma cada movimento que realizamos obriga a coluna (vértebras, discos e articulações) e os músculos a uma ação constantes de equilíbrio.

POSTURA ESTÁTICA

É o equilíbrio do organismo do homem na posição parada (em pé, sentado ou deitado) em situação que não cause nenhum dano as estruturas anatômicas responsáveis por tal, e não produza dor quando essa posição for mantida durante muito tempo.

Olhar no horizonte, ombros bem distendidos, abdome não proeminente e os pés ligeiramente afastados entre si, esta é a postura estática, em pé de um homem parado.

POSTURA DINÂMICA

A coluna participa na realização de todos os movimentos de deslocamento do corpo; logo denominamos postura dinâmica como sendo o equilíbrio adequado na realização dos movimentos que devem ser executados sem dor.

Na posição adequada de equilíbrio, as vértebras, os discos, as articulações e os músculos, executam essa função com mínimo de desgaste.

ALTERAÇÕES DA POSTURA

A postura da pessoa sentada passou a ser alterada ao longo dos anos devido ao formato de cadeiras, mesas, posicionamento incorreto da estrutura no espaço; o modo do indivíduo anda, variou devido ao uso de calçados, principalmente nas mulheres devido ao uso de saltos altos. Ao repousar a postura foi alterada por diversos tipos de colchões, e posições viciosas, que causam o desgaste precoce das estruturas da coluna, principalmente o disco cartilaginoso.

O FATOR PSÍQUICO ALTERANDO A POSTURA

A pessoa deprimida anda cabisbaixa, com ombros arqueados, as pernas semifletidas, como se estivesse carregando todo o peso do mundo em suas costas.

O otimista enfrenta o mundo de frente, olhando as pessoas nos olhos, com disposição para resolver os problemas. Foi observado que pessoas angustiadas, os neuróticos, deprimidos, tensos, etc., têm uma tendência maior de apresentar dores na coluna, porque têm uma postura viciosa, tanto para andar, como para trabalhar, ou sentar; em resumo, o seu modo de viver geralmente esta sendo feito numa atitude mental incorreta, que têm seus reflexos sobre o equilíbrio postural adequado que por si só causam dor.

A IDADE COMO FATOR DE ALTERAÇÃO DA POSTURA

A idade é um fator de desgaste natural para as estruturas; estas alterações estruturais são muito nítidas e na maioria das vezes não causam dores acentuadas e, na absoluta maioria das pessoas, a acomodação se faz naturalmente.

Na pessoa idosa os movimentos são mais lentos e limitados e, por isso, o equilíbrio postural é mais difícil, explicando assim tantas quedas. Já a partir dos 20 anos de idade as articulações em geral e a coluna em particular começam a perder a elasticidade e a maleabilidade. A dona de casa, o operário, o profissional liberal, o trabalhador braçal, com o passar dos anos, apesar de terem melhores conhecimentos nas suas áreas de trabalho, precisam adaptar-se a um ritmo onde cuidados com a saúde física e a prevenção devem ser observados.

COLUNA CERVICAL

A primeira curvatura lordótica aparece entre a sexta e oitava semana de vida e é conseqüente do decúbito ventral da criança que estendendo o pescoço começa o trabalho muscular formando a lordose cervical.

Pelo menos três fatores vão influenciar a postura do adulto após ter assumido a postura ereta: hereditariedade, doenças e hábito postural.

A postura é influenciada por fatores hereditários onde pais e avós transmitem para o filho, exemplo: postura cifótica dorsal grave, pescoço curto de touro. Estas anormalidades estruturais que contribuem para a postura podem ser congênitas, hereditárias ou de moléstias. Sem dúvida a mais insidiosa e difícil de mudar é o efeito das emoções, hábitos e treinamento.

A postura é uma resposta externa de nossos sentimentos interiores, pessoas fatigadas, deprimidas, assumem a postura: costas curvadas para frente e ombros caídos, cabeça adiante do centro de gravidade em posição excêntrica e forçada. Esta postura traduz fadiga e tensão aos ligamentos e músculos resultando em dor.

Uma pessoa tensa, hipercinética é incapaz de relaxar, não consegue aliviar a tensão muscular, isto mantém os músculos em contradições isométricas.

A tensão tanto emocional como física, a de uma atividade tediosa prolongada, irá afetar o pescoço mais do que qualquer outro setor neuro-muscular esquelético. A "mialgia tensional" do pescoço é comum, traz dor e incapacita para os movimentos.

As posturas consideradas "pobres" aumentam a cifose dorsal, colocando a cabeça adiante e aumentando a lordose cervical; levando a quadros de algias.

MOVIMENTO DO PESCOÇO

A movimentação total do pescoço advém de uma composição de todos os movimentos segmentares, onde todos se movem de forma sincronizada. Contudo a direção e o grau do movimento varia nos diferentes níveis do segmento da coluna.

O principal movimento em escala de amplitude ocorre na porção superior entre o crânio e a terceira vértebra cervical; a flexão, extensão, lateralização e rotação ocorrem entre o crânio e o atlas, e entre o atlas e o axis. Abaixo do axis os movimentos dependem da elasticidade dos ligamentos e da distorção e compressibilidade dos discos intervertebrais.

Movimento no plano ante-posterior (flexão/extensão) ocorre entre occipital e atlas; a flexão tem amplitude de 10º e a extensão 25º, podendo assim a cabeça se mover 35º sem a participação do pescoço. Todos os movimentos entre crânio e o atlas são impedidos pelas facetas articulares.

Laterização e rotação da cabeça e pescoço, o occipital e atlas movem-se juntos.

O maior movimento da coluna cervical ocorre entre o atlas e o axis que são capazes de produzir uma rotação de 90º desde a extrema direita e a extrema esquerda.

Entre C2 e C7 ocorre os movimentos de flexão e extensão, lateralização e rotação. Quando ocorre a flexão, a porção anterior do disco se comprime e a posterior se alarga, o inverso ocorre na extensão.

Na flexão anterior, o canal cervical se alonga e na extensão ele se encurta; na rotação da cabeça quer seja para a direita ou esquerda, o canal se estreita. Este estreitamento é causado mais pela dura-máter do que pelo estreitamento ósseo. Os foramens se alargam na flexão do pescoço e se estiram na extensão, e são influenciados pelos movimentos de flexão lateral e rotação da cabeça; os foramens se fecham no lado da inclinação e rotação.

Em uma coluna normal este estreitamento dos foramens não comprime qualquer tecido contido nestes. Já em uma coluna anormal, onde as vértebras estão muito juntas ou na qual o movimento é excessivo os foramens podem se tomar apertados.

SUPORTE LIGAMENTAR

Os ligamentos da coluna cervical são resistentes o bastante para controlar os movimentos, e ajudando no suporte dos músculos do pescoço; têm uma frouxidão que permite uma grande amplitude de movimento. Sua resistência é comprovada pela proteção à medula espinhal e aos nervos espinhais contra as pressões e tensões aplicadas no pescoço.

Músculos e ligamentos suportam o choque das tensões oriundas dos movimentos, mudanças de posição e vários graus de traumas; quando os músculos estão sobrecarregados ou fatigados, os ligamentos suportam sozinhos todas as tensões.

A estabilidade da articulação atlanto-axial depende inteiramente dos ligamentos. O atlas move-se ao redor do processo odontóide e esta preso ao processo pelo ligamento transverso; que é tenso e resistente para manter o relacionamento normal do atlas sobre o axis. O seu rompimento leva a complicações idênticas a uma fratura do processo odontóide.

MÚSCULOS DO PESCOÇO

Estão divididos em dois grupos funcionais:

1º) Os que flexionam e estendem a cabeça; e

2º) Os que flexionam e estendem a coluna cervical.

Os flexores da cabeça são principalmente o reto menor e o longo da cabeça; os extensores são quatro pequenos músculos que vão da base do crânio até o axis e atlas (os retos posteriores da cabeça, o menor e o maior da cabeça e os oblíquos da cabeça, superior e inferior), e ainda músculos maiores (esplênio da cabeça e esplênio cervical) que funcionam como rotadores individualmente e extensores que trabalham de forma bilateral. Existem outros músculos continuações dos músculos eretores da coluna vertebral que atuam no pescoço.

A musculatura principal do pescoço do grupo extensor se localiza sobre a área atianto-axial (principal área de atuação) e a maioria dos músculos flexora se localiza na quarta vértebra cervical C4, maior área de tensão flexora.

DOR, COMO ACONTECE

Aumento de pressão em um disco já degenerado ou lesionado causa dor, oriunda da pressão intradiscal que cria uma protusão no material discal este entra em contato com o ligamento longitudinal posterior que contém fibras dolorosas que se irritam com este processo.

A raiz nervosa dentro do canal da coluna no seu curso através do forâmen intervertebral é um tecido sensível a dor, e três são os locais responsáveis pela geração de dor quando irritadas as raízes nervosas.

1º) Fibras nervosas da bainha dural da raiz nervosa

2º) Envolvimento da raiz dorsal (sensitiva)

3º) Fibras sensitivas da raiz motora.

O estiramento do nervo e de sua bainha dural causam prejuízo a circulação vascular, a isquemia leva a dor nervosa. A dor pode se originar do tecido muscular de várias formas. A teoria de que a pressão na raiz nervosa causa espasmo muscular reflexo e que leva a dor, prova a responsabilidade muscular do pescoço pela geração de dor nesta região.

Contrações musculares constantes podem acumular catabólitos dentro do músculo prejudicando a irritagação intrínseca, estes produtos finais das contrações são irritantes e são fatores importantes na patogenia da dor nos casos de tensão cervical. A contração muscular intensa exerce tração na junção miofascial do periósteo, e a irritação da tração do periósteo provoca dor local e hipersensibilidade. Também o estiramento passivo ou contração ativa do músculo provoca dor; pequenas rupturas de fibras musculares ou elementos fibrosos do interior dos músculos podem provocar dor.

DOR CERVICAL ORlGlNADA NAS PARTES MOLES

A dor na região cervical se apresenta de diversas maneiras e tem origem em muitos tecidos, e são produzidas por mecanismos diferentes. Pode-se sentir dor no pescoço ou ser produzida neste com reflexos em outras áreas.

Geralmente a dor não é sentida onde origina, as que têm origem no osso (periósteo) ou na pele são sentidas na sua origem; porém quando se originam em outras estruturas somáticas profundas sua distribuição e difusa e pode ser sentida em pontos distantes.

A distensão dos tecidos periarticulares, espessados e contraídos leva a dor quando do movimento do pescoço; a prova deste fato é que quando estas estruturas capsulares e musculares são submetidas a exercícios de relaxamento e alongamento há diminuição da dor.

DORES NOS BRAÇOS E MÃOS

O nervo espinhal localizado entre as vértebras C6 e C7 poderá produzir uma dor localizada no braço direito ou esquerdo (dependendo do lado em que o orifício de conjugação estiver comprimido o nervo), também poderá refletir dor para o dedo mínimo e médio; a dor corresponde a um distúrbio da sensibilidade do nervo, que pode ser formigamento, adormecimento. Pode ocorrer também uma perda de força, e isso corresponde a um distúrbio motor do nervo.

DISFUNÇÃO LOMBAR OU ENTORSE LOMBOSSACRA

A sua fisiopatologia se explica pelos desvios da atitude normal ereta, causando strains agudos crônicos, em estruturas ligamentares e articulares "Lombar Strain", responsáveis pelos quadros dolorosos. A grande maioria dos defeitos posturais pode acarretar: exagero da lordose lombar, movimento exagerado da bacia, curvas de compensação, contratura dos músculos paravertebrais e limitação dos movimentos da coluna lombar. Algumas condições levam a estas distorções posturais; atitudes viciosas habituais ou profissionais, permanência em pé prolongada, trabalho sedentário, obesidade, abdome em pêndulo, visceroptose, pé vicioso, massas musculares insuficientemente desenvolvidas.

Muitos pacientes com lombalgias são agrupados nesta categoria, identificada simplesmente como Disfunção ou Distensão Lombossacra. A causa é desconhecida, mas, provavelmente, algumas patologias reversíveis possam apresentar sintomas semelhantes, tais sejam, subluxação das facetas articulares, prolapso transitôrio do disco> laceração parcial de ligamentos. Shestack, R. (1987). Obesidade: interfere negativamente na coluna: o excesso de peso produz uma maior pressão sobre as estruturas envolvidas na dor, quais sejam, os discos intervertebrais, os filetes nervosos as articulações interapofisárias e os ligamentos intervertebrais. Por outro lado, a flacidez e a distensão da parede abdominal são uma constante na obesidade, inpedindo um suporte adequado para a coluna. Sabemos que uma parede tensa e musculosa diminui a carga sobre os discos e corpos vertebrais, em 30% sobre a coluna lombar e 50% sobre a charneira dorsolombar. Daí a importância da fraqueza abdominal na gênese das lombalgias.

ESCOLIOSE

A palavra escoliose procede do grego "curvatura da coluna". É definida como curvatura lateral da coluna vertebral, que se caracteriza por profundas alterações estruturais, que vistas pelo lado côncavo estarão representadas por uma diminuição do espaço intercostal, uma estenose do canal vertebral, um desvio do processo espinhoso de sua linha de simetria e uma projeção lateral e anterior das costelas. Do lado convexo, as alterações são representadas por uma projeção do gradil costal posteriormente, uma rotação do corpo vertebral, e um aumento do espaço interposta como conseqúência da projeção posterior do gradil costal, surge o perfil dorsal assimétrico, também chamado de Giba.

Pode-se definir também a escoliose como uma deformidade da própria vértebra, que tem seus constituintes anatômicos assimétricos, assim como uma posição relativa anormal das vértebras entre si.

Segundo René Perdriolle, Escoliose é uma curva que se desenvolve no espaço. É devida a um movimento de torção generalizado por toda a raque. Esse movimento é produzido por uma perturbação localizada que origina uma ruptura do equilíbrio raquidiano.

De acordo com Charriére, as escolioses tem certas características importantes:

- o desvio é permanente: há sempre uma parte mais ou menos importante de não-redutibilidade.

- as lesões anatômicas são constantes: existe sempre alteração estrutural.

- a rotação vertebral é sempre associada à inflexão lateral. Também, quando se constata gibosidade ou saliência para-espinhal, pode-se afirmar quase infalivelmente que se trata de escoliose.

CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES

- Escolioses não estruturadas: causas reversíveis, sem rotação.

-  postural - freqüente em adolescentes, curvas leves, desaparecendo com a flexão anterior da coluna ou ao decúbito.

- secundárias - diferente longitude dos MsIs, dor e espasmo muscular, lesão dolorosa (inflamação e neoplasia).

- Escolioses estruturadas transitoriamente.

- Escolioses estruturadas: curvas irreversíveis com rotação dos corpos na região da curva principal.

- idiopáticas ou essenciais - geralmente hereditárias, elas constituem a parte mais importante: aproximadamente 70% do conjunto das escolioses. Segundo a idade, há 3 tipos: infantil (antes dos 3 anos), juvenil (dos 3 aos 10 anos) e adolescente (de 10 até a maturidade).

- osteopáticas - congênitas, paralíticas, traumáticas, metabólicas, tumor, infecção e doença reumatóide.

CLASSIFICAÇÃO DAS CURVAS

Quanto a flexibilidade

- Hiperlasia: frouxidão ligamentar dos Msis, ligamentos intervertebrais.

- Postural; diferença dos MsIs, desnível de quadril e hábitos viciosos.

- Estruturais: com componente rotatório, vértebra cuneiforme, gibosidade, hermitórax escoliótico, deformação dos discos e diminuição da expansão torácica.

Quanto à morfologia

- Curva simples ou em C

- Combinadas:

- Com 2 curvas maiores:

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO

No que se diz respeito ao tratamento fisioterápico tem-se uma série de informações importantes de ordem radiográfica e clínica que permite avaliar a gravidade do caso, e a partir dai, traçar-se três esquemas de tratamento:

- o tratamento livre apenas por reeducação para as escolioses ditas "leves" (até 30º).

- o tratamento ortopédico associado à fisioterapia nas escolioses moderadas (30 a 50º).

- o tratamento cirúrgico associado à fisioterapia nos casos mais graves (acima de 50º)

Objetivos do Tratamento:

- Reeducação postural.

- Exercícios de conscientização da postura correta.

- Alongamento

- Fortalecimento

- Eliminação da causa

- Prevenir evolução

TRATAMENTO APENAS POR REEDUCAÇÃO

> Exercícios posturais corretores:

- paciente em pé diante do espelho ortopédico com a ajuda visual permanente:

- em pé: conservando todas as correções, elevar-se na ponta dos pés, voltar os calcanhares ao chão.

- caminhada diante do espelho, com peso leve na cabeça.

- oscilações lentas da bacia em todos os planos, para chegar ao "corpo centrado", bacia colocada corretamente e todas as posturas mantidas.

- posições deitadas, abdominais, primeiramente a fim de ver as costas do paciente na medida em que não existe problema antero-posterior importante.

- posição sentada: em cadeira, geralmente, para evitar a flexão lombar no sentido da cifose e para se colocar em condições de utilização funcional desta posição cada vez mais comum. De frente para o espelho, os olhos abertos, depois fechados, o paciente realiza suas correções, sucessivamente primeiro, depois associadas.

> Exercícios ativos:

- em decúbito ventral: estiramentos praticados em escoliose o mais corrigido possível, corpo centrado:

- exercícios Klapp em deambulação: o deslocamento se efetiva sobre um círculo, quando os exercícios no mesmo lugar estiverem perfeitamente aprendidos.

- em suspensão: passar da suspensão passiva à ativa, com todas as correções:

- manutenção do tronco nas posições inclinadas:

- caminhadas diversas com pesos: normal, ponta dos pés, com parada para losango ou para leve inclinação para a frente.

- exercícios de equilíbrio:

- exercícios respiratórios:

- musculação:

É muito importante ressaltar que o êxito deste tipo de tratamento depende muito da adesão do paciente, de sua participação motivada, ativa e perseverante ao longo do tratamento. E preciso relevar a importância do papel psicopedagógico de todas as equipes que acompanham o paciente: centro especializado e principalmente fisioterapeuta local.

> Exercícios abdominais:

- deitado de costas, corpo centrado, membros inferiores fletidos, pés no chão, todas as correções posturais mantidas nos três planos: Flexão das duas coxas sobre o abdome e retorno.

- deitado em decúbito dorsal, com os dois membros inferiores estendidos entre 40º e 90º do solo de acordo com a lombar:

- sentado em banco, tronco vertical mantido corrigido nos três planos, pés presos: inclinar o tronco para trás, e volta, girando levemente sobre os ísquios. Observar o comportamento lombar.

- decúbito lateral esquerdo, correção dorsal reforçada, mão segurando o degrau da barra sueca, bacia levemente girada para trás: levantar ligeiramente os dois membros inferiores acentuando ainda as correções lombares e tesouras horizontais dos membros inferiores.

É necessário que certos conselhos importantes sejam dados aos pacientes, tais como:

- evitar os esforços violentos ou prolongados.

- se períodos de repouso são prescritos durante o dia, considerá-los como posição de correção.

- pensar em suas correções na vida corriqueira.

- manter um equilíbrio entre atividade física e repouso.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico é reservado para as escolioses de mais de 45 - 50º.

Na intervenção cirúrgica a fisioterapia mantém sua grande importância. Ela atua sempre para preparar a intervenção, para assegurar as seqüências, trazer de forma útil os complementos reeducativos e de reabilitação.

De acordo com a importância do desvio das escolioses possíveis de cirurgia, pode-se classificar essas escolioses em:

- escolioses moderadas - 45º - 50º a 80º - 100º

- escolioses severas - 40º - l00º a l20º - l50º

- escolioses muito graves - 150º - 200º

FISIOTERAPIA NA FASE PRÉ-OPERATÓRIA

Conforme os casos, os tratamentos pré-operatórios empregam exercícios progressivos diferentes. Pode-se esquematizar da seguinte forma:

- fisioterapia com base amaciadora;

- alongamentos vertebrais;

- fisioterapia respiratória para aumentar a capacidade vital;

- cinesioterapia para preparação muscular.

Nesta fase, mobilizações passivas ou ativo-passivas tendem a amaciar sistematicamente, sem insistir sobre a estrita localização das curvaturas. Alongamentos, flexões, extensões, inclinações laterais, rotações são feitas no inicio com posições deitadas, de quatro, sentadas ou mesmo em suspensão. Elas permitem mobilizar em todos os planos, insistindo nas zonas de rigidez e na modelagem das gibosidades.

A respiração é educada a fim de que, nas seqüências imediatas da intervenção, o operado possa praticar corretamente seus exercícios de ventilação e de repouso:

- estudo dos tempos respiratórios, busca de amplitude;

- respiração abdominal, para evitar as reações dolorosas no nível da artrodese dorsal.

FISIOTERAPIA NA FASE DE PÓS-OPERATÓRIO

A fisioterapia é primeiramente respiratória e modeladora.

O trabalho respiratório em todas as suas formas é ainda útil pelo fato mesmo das opressões torácicas inerentes ao gesso. A recuperação da capacidade vital, cortada pela intervenção, tinha sido estimulada durante a fase de enfermagem; ela será prosseguida durante todo o período de contenção; e também, sobretudo, posteriormente.

A fisioterapia visa ainda à recuperação progressiva, primeiro em busca específica ao nível da coluna: oxigenação, marchas com auto-alongamento, exercícios de ginástica em decúbito tendo sobretudo um efeito psicológico.

Progressivamente, a fisioterapia melhora as reações posturais, propõe uma musculação simétrica e efeitos funcionais adaptados.

A musculatura de apoio é tomificada com contração isométrica rigorosa:

- exercícios abdominais estáticos em decúbito dorsal, a angulação dos membros inferiores, com relação á horizontal, é escolhida e mantida para que a zona artrodesada não sofra nenhum efeito de cisalhamento.

- exercícios de tomificação retrovertebral muito progressivos.

- exercícios de marchas.

Nenhum exercício busca mobilizar a região operada. Deu-se evitar as sobrecargas e os maltratos das interlinhas vertebrais que ficaram livres.

TRATAMENTO ORTOPÉDICO ASSOCIADO À FISIOTERAPIA

Esse tratamento associa a fisioterapia à órtese. A fisioterapia garante a necessária manutenção fisiológica geral do paciente.

A fisioterapia participa do tratamento corretor com seus exercícios próprios e permite a rigorosa vigilância da órtese.

Os tratamentos ortopédicos mais praticados atualmente de acordo com os tipos de órtese usadas são:

- os tratamentos ortopédicos ditos lioneses, por gessos corretores e colete.

- os tratamentos por colete de Milwaukee, órtese a qual pode-se associar o colete de Boston.

A escolha terapêutica é feita em função da idade do paciente e da gravidade da escoliose.

A fisioterapia no uso da órtese tem como objetivos:

- exercícios corretores.

- tomada de consciência do corpo e imagem corporal.

- conservar flexibilidade da coluna.

- evitar enfraquecimento muscular.

- alongamentos.

Alguns exemplos de exercícios:

- auto-alongamentos:

FUNÇÕES CARDIOPULMONARES

Elas são tanto mais perturbadas quanto mais grave for a escoliose, e conseqüentes deformações torácicas. Os pulmões são reduzidos e tanto mais abaixados quanto a rigidez torácica limita sua expansão. O pulmão da concavidade respira ainda pior que o da convexidade. O movimento diafragmático, como o dos outros músculos respiratórios é perturbado. Assim, o escoliótico com curvatura de ângulo grande pode tornar-se um deficiente respiratório profundo com prognóstico de vida reservado.

A insuficiência respiratória se instala progressivamente: dispnéia de esforço ou bronquiopatias. Nos casos graves, o coração é afastado pela opressão que a retração e a esclerose pulmonar trazem para a pequena circulação (síndrome coração-pulmão).

COMPLICAÇÕES TARDIAS

Para o adulto, além de quadro evolutivo da doença, elas são também de ordem artrósica. Elas se traduzem por algias da coluna, dores de origem articular e de origem radicular, por irritação do tronco do nervo espinhal no canal invertebral estreitado.

Em compensação, no paciente jovem, os fenômenos dolorosos são muito raros. Mas, pouco a pouco os discos perdem sua elasticidade. Por outro lado, as pressões desiguais sofridas por cada metade lateral dos corpos vertebrais perturbam seu crescimento: retardando o lado côncavo, ponto de pressão máxima, crescimento normal ou mesmo aceleração do lado convexo, ponto de pressão mínima.

Assim, o tecido ósseo reage. Ele torna-se mais denso para resistir aos excessos de pressão (lado côncavo) e calcificações podem aparecer nos ligamentos, espécies de tirantes que sustentam a coluna dobrada. Do lado convexo, ao contrário, os corpos vertebrais não têm mais, ou quase, o papel de apoio e se descalcificam.

CONCLUSÃO

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- Publicado em 2001