Trabalho realizado por:

Patricia Serravale Afonso.

Contato: path.ssa@ig.com.br

Rose Vanessa R. Oliveira.

Contato: rosevro@yahoo.com.br / rosewanessa@hotmail.com

Acadêmicas do Curso de Fisioterapia - UNIJORGE - Salvador, Ba- Brasil.

Orientadores:

Kristine M. B. Mendes.

Fisioterapeuta, Mestranda em Medicina e Saúde Humana,  Especialista em Fisioterapia Respiratória em Terapia Intensiva, Especialista em Docência do Ensino Superior, Fisioterapeuta do Hospital Especializado Otávio Mangabeira, Integrante do corpo docente dos centros universitários FIB e UNIJORGE - Salvador , Bahia - Brasil.

Contato: kbarberino@gmail.com

Gabriel Ribeiro.

Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Musculoesquelética, Mestre em Morfologia e Medicina Experimental, Integrante do corpo docente do centro universitário UNIJORGE - Salvador , Bahia - Brasil.

Contato: fta_gabrielribeiro@yahoo.com.br

Nina Machado Chamadoiro.

Fisioterapeuta, Pós Graduada em Terapia Manual, formada pela Escola Bahiana de Medicina – Salvador, Bahia – Brasil.

Contato: nina.c@gerarsono.com.br

Resumo

O paciente com síndrome da apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) apresenta interrupção completa ou parcial do fluxo aéreo na faringe durante o sono e micro-despertares recorrentes. Estes impedem que o ciclo de sono se complete e, assim, o portador da SAHOS cursa com sonolência diurna excessiva (SDE) e piora na qualidade de vida. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) evita o colapso de via aérea sendo considerado o tratamento mais eficaz para SAHOS.  
Objetivo: Verificar, de acordo com os trabalhos publicados, se SDE persiste em pacientes com SAHOS após uso de CPAP.
Método: Estudo de Revisão bibliográfica, onde foram pesquisados artigos no período de 2000 à 2008, na base de dados pubmed, Lilacs, Medline e SCIELO. Onde foram encontrados 84 artigos, destes permaneceram 24, por atenderem os critérios de inclusão.
Conclusão: Após a revisão da literatura, pode-se concluir que a sonolência diurna excessiva pode ocorrer após uso do CPAP e que ela pode está relacionado a fatores intrínsecos e extrínsecos.

Palavras-chaves. SAHOS, Sonolência diurna excessiva, CPAP, Escala de Epworth.

Abstract

Those patients with obstructive sleep apneia/hypopneia syndrome (OSAHS) present complete or partial interruption of the aerial flux in the pharynx during the sleep and recurrent microdispertares. All this inhibit the sleep cycle, so those people with that syndrome (OSAHS) developed excessive daytime sleepness (EDS) and worst of quality of life. The Continuous positive airways pressure (CPAP) prevents the airway collapse, and it’s considered the treatment most efficient for OSAHS. Objective: verify if the EDS continuous persisting in the patiens with OSAHS, after the used of CPAP , all this with the according publish works.
Method: bibliographical Revision Study, with searched between 2000 and 2008, of database pubmed, Lilacs, Medline e SCIELO. Results: 84 articles had been found, of these had remained 24, by the exclusion criteria.
Conclusion: After the revision of literature, ca be concluded that excessive daytime sleepness  can continous after the CPAP and it can be related with others factors intrinsic and extrinsic
Key word: OSAHS, excessive daytime sleepness, CPAP, Epworth’ scale.


1. Introdução

SAHOS é definida como episódios repetitivos de diminuição ou total cessação do fluxo aéreo durante o sono, causados pelo colapso das vias aéreas superiores (VA) durante a inspiração, acompanhadas de esforço respiratório.(1)


A SAOS foi descrita pela primeira vez em 1960 quando se identificou a possibilidade de morte relacionada a esta síndrome, que é uma condição relevante por causa da sua alta morbidade e mortalidade. (2).


Atualmente, considerada um problema de saúde pública por causar aumento da morbi-mortalidade cardiovascular e por aumentar os riscos de acidente no trânsito oriundos da sonolência diurna excessiva (SDE). Estima-se que 2 a 4% da população adulta de meia idade seja afetada pela SAOS, atingindo uma projeção de 7 a 18 milhões de pessoas somente nos Estados Unidos. (3,4,5)


A SDE está relacionada diretamente com a SAHOS como um fator de risco para acidentes, problemas interpessoais e diminuição da produtividade e da qualidade de vida.(6)

O CPAP é considerado o tratamento mais eficaz para SAHOS por manter a VA pérvia durante sua utilização. Com isto, ele pode atuar na qualidade do sono e diminuir os fatores de risco para a saúde. (7). O objetivo deste trabalho foi identificar, através de uma revisão na literatura, se a SDE persiste em pacientes com SAHOS após uso de CPAP.


1.1 SAHOS

A SAHOS pode ser conceituada como episódios repetitivos de interrupção completa ou parcial do fluxo aéreo, por mais de 10 segundos, durante o sono. Isso ocorre em virtude do fechamento das vias aéreas superiores. (8).


Sendo a gravidade da SAHOS avaliada pelo índice de apnéia e hipopnéia (IAH). Este indica que há anormalidade do sono quando o paciente apresenta mais de cinco eventos de apnéia e hipopnéia por hora, sendo esta conceituada como uma redução de mais de 50% da passagem de ar pela VA. O valor de IAH entre 5 e 20 associado a SatO2 de 80 e 89% é considerado SAHOS leve. Esta será moderada quando a SatO2 estiver entre 70 e 79% e o IAH entre 20 e 40. Será grave quando este for maior que 40 e a SatO2 menor do que 69%.  (9).


A causa primária da apnéia obstrutiva do sono é a presença de via aérea faríngea pequena ou instável e isto podem ocorrer pela presença de: obesidade na região superior do corpo; hipertrofia tonsilar; retrognatia; dismorfismo craniofacial; micrognatia; hiperplasia mandibular e palato ogival. (4,8,10).


O colapso na faringe pode ocorrer na região da orofaringe e/ou da hipofaringe, pois, estes segmentos necessitam da ação muscular para manutenção da permeabilidade da VA, já que não possuem ossos e cartilagens que sustentem suas paredes. Por isto, quando há diminuição do tônus e obstrução, o fluxo de ar é interrompido.  (8).


Os sintomas mais comuns da SAHOS são ronco alto e descontínuo, episódios de ressonares, movimentação brusca para restabelecer à respiração, sudorese profusa, sonolência diurna excessiva, cansaço crônico, modificações da personalidade com redução da performance motora e intelectual. (11)


O sono possui duas fases, a REM (Rapid Eye Moviment) e a NÃO REM (NREM). Esta é dividida em quatro graus crescentes de profundidade. As apnéias ocorrem nos estágios 1 e 2  do sono NREM  e no sono REM, porém se apresenta de forma mais freqüente e perigosa neste, onde a ventilação torna-se irregular, com perda de tônus da musculatura de VA e variação do volume corrente e da freqüência respiratória. É neste momento que ocorre o colapso da VA. (8,12).


Os pacientes com SAHOS geralmente não possuem dificuldade para iniciar o sono, mas em completá-lo, devido as apnéias e hipopnéias que ocorrem durante o mesmo.  (13).


A polissonografia (PSG), introduzida na década de 60, é o principal método diagnóstico nos distúrbios do sono. O exame é realizado, preferencialmente, em ambiente hospitalar, durante uma noite inteira de sono e nas condições mais naturais possíveis. (14 ) Durante o procedimento são registrados: estágios e continuidade do sono; esforço respiratório; saturação de oxigênio; eletrocardiograma e movimentos corporais . (16).


A falta de ventilação alveolar adequada resulta em desequilíbrio dos gases sanguíneos, tais como, dessaturação da oxihemoglobina e aumento progressivo da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2). O processo de dessaturação geralmente é interrompido por micro despertares recorrentes levando a uma má qualidade do sono, que vai influenciar diretamente na vida dos pacientes portadores de SAHOS. (8).


A existência de apnéia durante o sono pode ocasionar repercussões hemodinâmicas como: bradicardia; batimento ventricular prematuro; assistolia ventricular; bloqueio átrio ventricular; taquicardia, oscilação da pressão arterial sistêmica; e diminuição do débito cardíaco. (17)


Segundo a Academia Americana de Medicina do Sono, o diagnóstico de SAHOS depende da presença, não justificada por outros fatores, dos seguintes critérios: SDE; despertares recorrentes; fadiga diurna; sono não reparador; dificuldade de concentração; e engasgos durante o sono. (8). Geralmente os sintomas da SAOS são atribuídos, pelos próprios pacientes, a desgastes físicos, emocionais ou até mesmo ao envelhecimento, dificultando assim seu diagnóstico. (18).

1.2 SAHOS e Sonolência Diurna Excessiva


A SAHOS está associada à SDE. Esta se refere a propensão do paciente cochilar ou dormir quando a intensão é de se manter em estado de alerta. (19). A SDE acomete 2 a 5% da população, tendo como conseqüências prejuízo no desempenho dos estudos, do trabalho, das relações familiares e sociais, alterações neuropsicológicas e cognitivas e risco aumentado de acidentes. (18)

A escala de sonolência Epworth (ESE) serve para diagnosticar a SDE. Ela é essencial no acompanhamento do paciente com SAHOS, pois gradua a probabilidade do paciente adormecer durante uma atividade diurna.             A pontuação é o resultado da soma das respostas para cada item e varia de 0 a 24 pontos. Se o valor final for maior que 10, a sonolência diurna será considerada patológica. Esta escala tem uma sensibilidade de 93,5% e uma especificidade de 100%. (14, 4).


Donadio et al em 2007, sugeriu que os mecanismos indutores da SDE em SAHOS estão relacionados ao grau de hiperatividade simpática diurna e que têm como conseqüência disfunções cognitivas, irritabilidade e aumento das taxas de acidentes.


Experiências realizadas com animais sugerem que a hipóxia intermitente, relacionadas aos eventos de apnéias, poderia a longo prazo deteriorar as estruturas do cérebro relacionadas à agilidade e que o mesmo poderia ser encontrado em humanos. Isto pode ser considerado outra causa para SDE em pacientes com SAHOS. (20).


1.3 SAOS E CPAP


O CPAP é a forma mais conservadora e eficiente de tratamento para as apnéias do sono. Consiste no uso de pressão positiva nas vias aéreas superiores durante o sono, através da máscara nasal ou facial, sob pressão fixa pré-estabelecida, de forma individualizada através da polissonografia (PSG) de titulação pressórica. Deve-se iniciar com uma pressão baixa (5 cm de H2O) e aumentar gradualmente até reduzir o número de apnéias e hipopnéias e elevar a saturação de O2. (10).


Essa pressão permite a manutenção da abertura das vias aéreas superiores, pois, evita o colapso das paredes musculares faríngeas, mantendo a pressão intraluminar acima da pressão transmural crítica da faringe. Isto impede os despertares e mini-despertares e melhora a qualidade do sono. Apesar da reestruturação do sono não ser seu principal objetivo, o benefício imediato do CPAP é a diminuição da SDE. (10).


2 - Metodologia


Para realização desta revisão bibliográfica, foram pesquisados artigos publicados no período de 2000 à 2008, na base de dados pubmed, Lilacs, Medline e SCIELO. As palavras chaves utilizadas foram: SAHOS, sonolência diurna excessiva, CPAP e Escala de Epworth e seus correspondentes em inglês. Foram excluídos trabalhos, a partir do título e resumo, que abordassem SAHOS em pacientes com patologias pré-existentes que interferissem no sono dos mesmos. Dentre estas pode-se citar: cardiopatia, diabetes mellitus, tireoidopatias e DPOC. O levantamento bibliográfico foi realizado no período de julho de 2007 à novembro de 2008.


3 - Discussão


A SAHOS provoca sonolência, que responde positivamente ao tratamento com CPAP. No entanto, alguns trabalhos na literatura, relatam que a sonolência diurna pode persistir após o tratamento com o CPAP. Alguns trabalhos têm demonstrado que grande parte desta sonolência residual pode ser devido ao tratamento inadequado do CPAP (pressões não satisfatórias, má umidificação, vazamento através da máscara) ou a uma outra causa como periódicos movimentos de membros durante o sono e narcolepsia. (STRADLING, 2007).


Apesar de efetivo, para redução da SDE, a adesão ao CPAP é variável, sendo à intolerância à máscara um problema clínico comum. O fluxo contínuo de ar nas vias aéreas superiores pode ocasionar desconforto, muitas vezes associado a queixas nasofaríngeas tais como: ressecamento nasal; coriza; ressecamento de garganta e obstrução nasal. (FIGUEREDO 2004)


Por outro lado, Bouscoulet em 2007, concluiu que uma das principais causas de abandono ao tratamento por parte dos pacientes com SAHOS, não está relacionado apenas aos sintomas demonstrados e, sim, com o alto custo que inclui desde os cuidados médicos, a utilização de polissonografia para diagnóstico e titulação da pressão necessária para a manutenção da permeabilidade de VA e a compra ou aluguel do equipamento CPAP.


O CPAP reduz a fragmentação do sono, a dessaturação da oxihemoglobina e, por conseqüência, a SDE, melhorando a função cognitiva e psicológica. Este benefício acontece logo após ter iniciado o uso do CPAP e é mantido com o passar do tempo. No entanto, em alguns pacientes, ocorre pequena melhoria na sonolência diurna, apesar de uma redução significante na desordem do sono após o uso do CPAP. Este problema não é incomum na prática clínica cotidiana, embora sua prevalência não seja bem documentada. (SANTAMARIA, 2007).


Em contrapartida, Donadio em 2007, em um estudo longitudinal, com 10 pacientes, todos submetidos a polissonografia, avaliou a SDE antes e após o uso do CPAP e mostrou melhora da SDE após o tratamento. Todos os pacientes que usaram o CPAP negaram queixas de cansaço ou sonolência (p < 0,05). O uso do CPAP aumentou as fases 3 e 4 NREM e o sono REM e também reduziu as etapas do sono 1 e 2 NREM que, segundo MARTINS em 2007, são as fases onde mais se apresentam as apnéias.


Rodrigues 2007, em um estudo prospectivo e analítico, teve como objetivo avaliar a SDE em 2 grupos de pacientes que utilizaram CPAP: um com apenas SAHOS; e o outro com SAHOS e SPI (síndrome das pernas inquietas). Inicialmente, ambos grupos apresentaram pontuação semelhante na avaliação da ESE, mas, após o uso de CPAP, os pacientes com apenas SAHOS tiveram uma resposta mais satisfatória, com redução da SDE, em relação aos pacientes que tinham SPI associado. Os pacientes com SAHOS+SPI apresentaram maiores pontuações na ESE (p<0,02), indicando maiores graus de sonolência.
Em outro estudo, Rodrigues et al em 2006, avaliou a influência do uso de CPAP na SDE e a existência de benefícios a longo prazo na severidade da SPI, em pacientes com SAHOS considerados graves. Nesses pacientes, para avaliação da SDE foi utilizada a ESE e o questionário de fadiga e depressão de Pichot antes e depois de três meses do tratamento com CPAP. No início do estudo o escore da ESE era de 10,64 e quando avaliada após o período de três meses de tratamento este reduziu para 7,41 (P< 0,05). O autor justificou estes achados em razão da redução da fragmentação do sono com estabilização da estrutura do mesmo, restauração de níveis de oxihemoglobina e redução do esforço respiratório.


Conclusão


A partir do levantamento bibliográfico, conclui-se que, a sonolência diurna excessiva pode ocorrer após uso do CPAP e que isto pode está relacionado a fatores intrínsecos, como outras patologias associadas e fatores extrínsecos, como má utilização do CPAP e má higiene do sono.



Referências


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Obs:

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- Publicado em 17/01/2011.