Acadêmico do curso de Fisioterapia da Fundação Educacional Serra dos Órgãos

RESUMO

Os objetivos do trabalho foram o de mostrar a grande quantidade de complicações que podem surgir no pós-cirúrgico de mastectomia radical. O trabalho consiste em uma revisão bibliográfica e aborda os aspectos da anatomia da mama, da cirurgia e de suas complicações. A ênfase do trabalho não é o aspecto da patologia e sim seus aspectos anatômicos, priorizando a importância de uma abordagem de uma equipe multidisciplinar e especialmente da fisioterapia no tratamento do câncer de mama.   

A conclusão é que as complicações do pós-cirúrgico são proporcionais a agressividade da cirurgia, sendo mais freqüentes nas radicais e que as complicações mais freqüentes são o edema linfático e a diminuição da qualidade de movimentação do membro superior.

PALAVRAS CHAVE: mastectomia radical, pós-cirúrgico, fisioterapia, câncer de mama.

SUMMARY

The purposes of the work were to show the big quantity of complications that can to appear in post-operative of radical mastectomy. The work consists in a literature review  and tackles the aspects of breast anatomy, the surgery and your complications. The emphasis of the work is not the pathology aspects, but your anatomic aspects, emphasizing the importance of a tackle of a multidisciplinar team, and specialy the physical therapy in breast cancer treatment.

The conclusion is the complications of the post-operative are proportionals to agressivity of the surgery, being more frequent in radicals and the more frequents complications are the lymphedema and the diminution of quality of moving of upper limbs. 

KEY WORDS: radical mastectomy, post-operative, physical therapy , breast cancer.

RESUMEN

Los objectivos del trabajo fuerón el de mostrar la cantidad de complicaciones que pueden surgir en el pós-quirúrgico de mastectomía radical. El trabajo consiste en una revisión bibliográfica y aborda los aspectos de la anatomía de la mama, de la cirujía y sus complicaciones. La énfasis del trabajo no es el aspecto de la patología mas sus aspectos anatomicos, priorizando la importancia de un abordage de un equipo multidisciplinar especialmente de la fisioterapia en el tratamiento del cáncer de mama.

La conclusión es que las complicaciones del pós-quirúrgico son proporcionales a la agresivedad de la cirujía, siendo más frecuente en las radicales y que las complicaciones más frecuentes son el edema linfático y la diinuición de la cantidad de movimentación del membor superior.

PALABRAS LLAVE: mastectomia radical, pós-quirúrgico, fisioterapia , cáncer de mama.

INTRODUÇÃO

A mastectomia radical foi por muito tempo a principal forma de tratamento para câncer de mama. Como algum tempo atrás não haviam técnicas que possibilitassem um diagnóstico mais preciso, a radicalidade da terapia local era a melhor opção que se tinha. Com o desenvolvimento de novas técnicas como a radioterapia e a quimioterapia e com a evolução da avaliação do estadiamento do tumor, novos tipos de cirurgias começaram a aparecer.

Inicialmente desenvolveu-se a mastectomia radical modificada, para então posteriormente surgir as cirurgias conservadoras.

A mastectomia radical representava um tratamento curativo para grande parte das pacientes, mas também significava uma cirurgia extremamente agressiva para pacientes com tumores pouco avançados. As cirurgias conservadoras possuem um resultado similar aos da cirurgia radical em tumores iniciais, e ainda apresentam uma grande vantagem: são cirurgias menos mutiladoras.

Atualmente a mastectomia radical é cada vez menos utilizada, e só é realizada quando não há possibilidade de avaliação que indique uma cirurgia mais conservadora, ou quando o tumor se encontra em um estágio avançado.

A radicalidade da cirurgia é proporcional ao grau de evolução do tumor, ou seja, quanto mais avançado mais radical é a cirurgia. As complicações do pós-cirúrgico também são proporcionais, sendo maiores e mais freqüentes nas cirurgias radicais do que nas conservadoras.

OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho é identificar as possíveis complicações do pós-cirúrgico de mastectomia radical e mastectomia radical modificada, e avaliar o impacto causado por essas complicações na vida da paciente.

JUSTIFICATIVA

Demonstrar a importância de uma abordagem multidisciplinar na recuperação de uma paciente pós-mastectomia, enfatizando a participação do profissional de fisioterapia.

MATERIAL E MÉTODOS

A metodologia utilizada foi uma revisão bibliográfica. Na pesquisa bibliográfica foram utilizadas obras das mais diferentes áreas, com o objetivo de uma melhor abordagem do assunto. Na bibliografia deste artigo consta obras na área da anatomia, biomecânica, patologia, cirurgia, oncologia e ginecologia/obstetrícia.  

DISCUSSÃO

Anatomia da mama

A mama está localizada entre as camadas superficial e profunda da tela subcutânea, superiormente na parede torácica, na qual está ventralmente situada aos músculos peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo externo do abdome. Ela se encontra acomodada entre a camada profunda da aponeurose superficial, e o revestimento aponeurótico do músculo peitoral maior, ficando sobre uma fina camada de tecido frouxo, denominado espaço retromamário (espaço de Chassaignac), que contém linfáticos e pequenos vasos. Elas se estendem verticalmente da segunda até a sexta costela, e transversalmente do esterno a linha axilar média. O peso médio das mamas gira em torno de 150 a 200 gramas, aumentando durante o período de lactação. As mamas são estruturas que são consideradas como anexas da pele, pois sua parte funcional (parênquima), é formada por glândulas cutâneas que modificaram-se. As glândulas mamárias ou unidades lobulares são formadas de dúctulos ou ácinos e seu agrupamento origina os lobos (ou lóbulos). Cada glândula mamária é composta por cerca de 15 a 20 lobos, as unidades funcionais do parênquima mamário, ou seja, os produtores do leite. Dos lobos partem os ductos terminais, que irão dar nos ductos segmentares. Cada ducto terminal e seus dúctulos compõem a unidade lobular ductal terminal. Os ductos terminais e segmentares fazem parte dos ductos lactíferos. 

Os ductos lactíferos são os canais responsáveis pela condução do leite. O sistema ductal é circundado por células mioepiteliais especializadas, que possuem propriedades contráteis que auxiliam na condução da secreção láctea no sentido do mamilo. Esses ductos são envolvidos por uma membrana basal contínua, e esta membrana é de alta importância para a diferenciação do câncer de mama in situ do invasivo, no caso de câncer de mama ductal. Quando esta membrana não possui interrupções em sua continuidade, o tumor é não invasivo. Quando o tumor infiltra-se nesta membrana ele é chamado de invasivo.

No ápice do sistema de arborização dos ductos, estes se alargam formando os seios lactíferos, que irão desembocar na papila mamária (mamilo), através de 15 a 20 orifícios.

A papila mamária e a aréola da mama estão exteriorizadas, e são recobertas por uma pele mais escamosa. A papila mamária está situada na altura do quarto espaço intercostal, e é altamente inervada. A pele da aréola é pigmentada e sua sustentação se dá por músculo liso. As glândulas areolares (de Montgomery) encontram-se mais pronunciadas na gestação e sua função é a lubrificação do mamilo.

A parte estrutural da mama (estroma) é constituída basicamente de tecido conjuntivo e tecido adiposo; o estroma interlobular. O tecido conjuntivo constitui-se de faixas densas que se alongam por toda a extensão da gordura da mama; os ligamentos suspensores da mama (ligamentos de Cooper). A constituição do estroma mamário é variável. Com o passar dos anos aumenta a quantidade de tecido adiposo diminuindo a quantidade de tecido conjuntivo. No período final da gestação a mama é constituída basicamente de lobos separados por uma quantidade pequena de estroma.

A mama é uma estrutura que tem sua inervação originada dos ramos cutâneos anterior e lateral do quarto, quinto e sexto nervo torácicos. Os nervos intercostais enviam fibras sensitivas para a pele da mama e ramos autônomos para os músculos lisos e vasos sanguíneos. Os seguimentos superiores da mama são inervados pelos ramos supraclaviculares (C3 e C4) do plexo cervical e os mediais são inervados pelos ramos cutâneos dos nervos que inervam o músculo peitoral maior.

A vascularização da mama se origina de diversos grandes vasos. A artéria axilar emite um ramo que é a artéria torácica lateral, que corre ao longo da borda lateral do músculo peitoral menor, que por sua vez emite novos ramos chamados de ramos mamários laterais que irão nutrir a mama.

A artéria subclávia dá origem a artéria torácica interna, que está situada lateralmente à origem da artéria vertebral. A artéria torácica interna tem um caminho descendente e passa posteriormente ao músculo esternocleidomastóideo, clavícula, veias subclávias e jugular interna. Também passa posteriormente as seis cartilagens costais superiores e aos músculos intercostais internos, e lateralmente ao osso esterno. Seu trajeto foi citado, pois esta artéria fornecerá ramos que irá nutrir a mama. Da artéria torácica interna, partirá os ramos perfurantes, e destes partem os ramos que nutrirão a mama, que são conhecidos como ramos mamários mediais.

As artérias intercostais posteriores (ramos parietais da aorta torácica), dão ramos que farão parte da nutrição da mama. Destas artérias partem os ramos cutâneos laterais. Destes ramos se originam os ramos mamários laterais, que vão diretamente para a mama.

O tronco tóraco acromial que é ramo da segunda parte da artéria subclávia gera o ramo peitoral que nutre músculos peitorais e glândulas mamárias. A artéria torácica lateral gera ramos que nutrem os linfonodos axilares.

A drenagem venosa da mama é dividida em superficial e profunda. O plexo venoso areolar, também chamado de círculo venoso, é uma anastomose de forma circular situada ao redor da base da papila mamária. Deste plexo partirão ramos que levarão sangue para a circunferência da mama. Estes vasos terminam nas veias axilares e torácicas internas. Esta é a circulação venosa superficial.

As veias profundas da mama drenam para as veias perfurantes tributárias da torácica interna, intercostais e axilares.

Existem conexões entre a drenagem venosa da mama com o plexo venoso vertebral, através das veias intercostais. Por isso que as metástases podem ocorrer no cérebro e na coluna vertebral.

A drenagem linfática da mama e dos membros superiores está diretamente relacionada com os linfonodos da cadeia axilar, sendo que por esse motivo ambos serão descritos juntos.

Os linfonodos axilares atuam como uma seqüência de filtros entre a mama e a circulação venosa.

O sistema de vasos linfáticos da mama se origina em um plexo entre os lóbulos e das paredes dos ductos lactíferos. Das regiões centrais das glândulas partem vasos que vão até um plexo sob a aréola; o plexo subareolar. Este plexo drena as glândulas mamárias juntamente com o plexo perilobular e também recebe linfáticos da aréola e da papila mamária. O plexo de linfáticos em torno da mama também é conhecido como plexo de Sappey. Destes dois plexos surgem dois troncos coletores que drenam para os linfonodos axilares peitorais (anteriores). Estes linfonodos são entre quatro e cinco, e se encontram ao longo da borda lateral do músculo peitoral menor, e medialmente em relação a artéria torácica lateral. Estes linfonodos são os responsáveis pela drenagem da pele e dos músculos da parede torácica anterior e lateral. Estes linfonodos emitem seus ramos para os linfonodos axilares centrais e linfonodos axilares apicais (subclaviculares). Os linfonodos subclaviculares são entre seis e doze; uma de suas partes está situada posteriormente a porção apical do músculo peitoral menor e na borda deste músculo superiormente. Seus vasos aferentes regionais acompanham a veia cefálica e um outro vaso drena a periferia da mama. Os linfonodos subclaviculares recebem vasos de todos os outros linfonodos axilares, estes vasos se juntam e formam o tronco subclávio. Este tronco pode desembocar em dois lugares: junção da veia jugular interna com a veia subclávia ou no tronco linfático jugular. Uma pequena quantidade de vasos pode ainda desembocar nos linfonodos cervicais profundos inferiores. Em casos de tumores malignos da mama, metástases podem ocorrer através destas vias.

Os linfonodos axilares centrais encontram-se em pouco número: entre 3 ou 4. Este número reduzido é compensado com um tamanho maior desses linfonodos. Seus vasos desembocam nos linfonodos subclaviculares. Estão situados na base axilar onde estão inseridos no tecido adiposo. Seus vasos aferentes possuem um sentido descendente, e vão em direção da mama. Seus vasos eferentes vão para os linfonodos subclaviculares. 

Os linfonodos paraesternais, também chamados de esternais ou torácicos internos, estão situados nos espaços intercostais, posteriormente aos músculos intercostais internos e anteriormente a fáscia endotorácica. Por isso são classificados como linfonodos torácicos. Porém os vasos que drenam a região medial da mama terminam neles, daí sua importância. São de 3 a 5 em cada lado.

Os linfonodos axilares umerais ou laterais situam-se medialmente e posteriormente a veia axilar, e são de quatro a seis linfonodos. São os responsáveis pela drenagem da maior parte do braço, com exceção daquelas drenadas pelos vasos linfáticos satélites da veia axilar. Seus vasos eferentes possuem três destinos: linfonodos axilares centrais, subclaviculares e linfonodos cervicais profundos inferiores.

Os linfonodos axilares subescapulares também conhecidos como posteriores, recebem esse nome por estarem situados no trajeto da artéria subescapular ao longo da borda inferior da parede posterior da axila. Estes linfonodos são os responsáveis pela drenagem da pele e da musculatura da região dorsal do tórax, incluindo a nuca.

Os linfonodos axilares subescapulares se ligam aos linfonodos axilares centrais, através de seus vasos eferentes. Os subescapulares são em torno de 6 a 7 linfonodos e estão situados para fora da margem externa do músculo peitoral menor.    

Entre as duas mamas existem vias que são denominadas de vias para a mama oposta ou para a mama contra lateral, que também são vias de disseminação tumoral. Elas podem fazer com que as células cancerosas atinjam a outra mama, ocasionando um câncer bi-lateral. 

Os linfonodos interpeitorais (de Rotter) não são classificados como axilares. Estes linfonodos estão situados entre os músculos peitoral maior e menor.

Os linfonodos do membro superior se dividem em superficiais e profundos. Os linfonodos superficiais são em pequeno número e tamanho. Na mão o plexo linfático superficial dos dedos drena para os plexos da região dorsal e palmar da mão. Destes linfonodos partem vasos que se deslocam superiormente, em um grupo medial que acompanha a veia basílica e os laterais que acompanham o trajeto da veia cefálica. A maior parte desses linfonodos desembocará diretamente nos linfonodos axilares. Os linfonodos superficiais são: os supratrocleares ou cubitais e os deltopeitorais ou infraclaviculares. Os supratrocleares são de 1 a 2, e estão situados superiormente ao epicôndilo medial do úmero e medialmente a veia basílica. Eles drenam os dedo médio, anular e mínimo e também a região ulnar superficial do antebraço e a porção medial da mão. Portanto eles recebem o grupo medial que partiram da mão. No antebraço estes vasos se anastomosam com os outros vasos linfáticos. Os linfonodos supratrocleares irão desembocar nos vasos profundos acompanhando a veia basílica, pois seus vasos ascendem no braço e unem-se aos linfáticos profundos e desembocam nos linfonodos axilares laterais (umerais). O linfonodos deltopeitorais situam-se inferiormente na clavícula, entre os músculos peitoral maior e deltóide, e lateralmente e superiormente à veia cefálica. São encontrados entre 1 e 2 linfonodos deltopeitorais. Estes linfonodos estão localizados no trajeto dos troncos coletores laterais do braço, e drenam uma pequena parte da região medial do braço e antebraço e drenam a chamada zona de vacinação.

Os vasos linfáticos profundos encontram-se principalmente na região axilar, mas também são encontrados no antebraço onde acompanham o trajeto das artérias radial, interóssea e ulnar, e no braço onde situam-se medialmente ao longo da artéria braquial e terminam nos linfonodos axilares laterais (umerais).

Através disto percebe-se que a maior parte dos vasos linfáticos da mama, os linfáticos do membro superior e os ramos cutâneos que drenam a parede torácica acima da cicatriz umbilical, drenam para os gânglios linfáticos da região axilar.

A mastectomia radical

O câncer de mama é uma neoplasia que vem sofrendo contínuos avanços em seu tratamento, de maneira que atualmente a mastectomia radical clássica, tem cada vez menos espaço no tratamento desta patologia. Esse fato se deve ao aumento do diagnóstico precoce e a crescente precisão das cirurgias de mama, de modo que se obtêm resultados semelhantes aos da mastectomia radical, utilizando-se técnicas mais conservadoras. Acrescente-se a isso a novas técnicas terapêuticas que hoje são amplamente utilizadas, como a quimioterapia, a radioterapia e a hormônioterapia.

A utilização ou não da mastectomia radical clássica depende não somente do estadiamento da doença, mas também da avaliação do cirurgião. Em casos de comprometimento amplos de linfonodos axilares e/ou de infiltração do tumor para os músculos peitorais, o cirurgião pode optar pela mastectomia radical. Em caso de metástases a distância, onde a doença não corresponde mais ao tratamento curativo, normalmente não se utiliza a mastectomia radical. Nesses casos na maior parte das vezes se opta por cirurgias conservadoras, seguindo a terapia paliativa.

A mastectomia radical clássica (de Halsted), consiste na retirada total do tecido mamário, músculos peitoral maior e peitoral menor, e linfadenectomia axilar completa. A linfadenectomia axilar completa consiste na retirada da gordura axilar junto com todos os linfonodos da cadeia. Em algumas cirurgias pode ocorrer também a retirada dos linfonodos paraesternais (mamários internos), caso o tumor esteja localizado nos quadrantes mediais da mama, e dos linfonodos supraclaviculares. Quando estes linfonodos são retirados a cirurgia é chamada de mastectomia radical alargada. 

Com o passar do tempo a mastectomia radical clássica sofreu algumas alterações, e outras modalidades de cirurgia surgiram: as mastectomias radicais modificadas.

A mastectomia radical modificada surgiu da necessidade de se obter uma cirurgia menos agressiva, porém com resultados similares aos da radical. A mastectomia radical clássica representava um processo curativo para boa parcela das pacientes, porém causava danos psicológicos e físicos desnecessários a pacientes com tumores em estágio pouco avançado. Nestes casos a mastectomia radical modificada apresenta resultados similares ao da cirurgia radical clássica, porém com menores danos. Atualmente existe uma grande variedade de cirurgias para tumores malignos de mama, muitos delas mais conservadoras que as mastectomias radicais modificadas. As modalidades de mastectomia radical modificada mais utilizadas são a de Patey e a de Madden. Na de Patey preserva-se o músculo peitoral maior e na de Madden preserva-se ambos os músculos peitorais. Há também a mastectomia total onde se retira toda a mama preservando as demais estruturas; a mastectomia subcutânea onde se retiram as glândulas mamárias preservando a aréola mamária e a papila mamária; e a quadrantectomia onde se retira o tumor mais o quadrante da mama onde este estava localizado.

Pouco conhecida é a mastectomia profilática. Esta cirurgia é igual as outras mastectomias só que é realizada em pacientes sadias. Ela é realizada em mulheres que se encontram em alto risco de desenvolverem um câncer de mama, seja por possuir patologia benigna que pode evoluir para um câncer, ou por ter na família uma grande quantidade de parentes em 1º que apresentam ou que apresentaram a doença. Esta modalidade de cirurgia atualmente não encontra muitos simpatizantes e é muito pouco difundida.

Pacientes com tumores em estágios muito avançado e com dores intratáveis podem ser submetidas a cordotomia. A cordotomia é uma cirurgia onde se secciona o tracto espino-talâmico lateral, que é o responsável pela condução de estímulos dolorosos ao cérebro. Há também a rizotomia posterior onde se faz a secção das raízes posteriores, eliminando a chegada de impulsos dolorosos na medula de determinada área, porém sem alterações da motricidade. Uma outra opção para se provocar a analgesia é a alcoolização de plexo.

O pós-cirúrgico

As cirurgias radicais são bastante agressivas podendo ocasionar uma série de comprometimentos para a paciente. As complicações após a cirurgia mais observadas são: edema linfático de membro superior homolateral a cirurgia, seroma, alterações da dinâmica respiratória, retrações cicatriciais, deficiência do músculo serrátil anterior, e limitação de movimentos.

O edema linfático é uma das possíveis complicações após a cirurgia de mastectomia radical. Ele não ocorre necessariamente em todas as pacientes que passaram pela cirurgia, mas não é raro, ocorrendo em aproximadamente em 25% dos casos.

Os edemas linfáticos são classificados em primários ou secundários de acordo, com os distúrbios causadores. Nos edemas linfáticos primários ocorre alteração congênita do desenvolvimento de vasos linfáticos ou obstrução de linfonodos de etiologia desconhecida (linfedemas idiopáticos). Alguns exemplos que podem ser citados são o linfedema associado a síndrome de TURNER e a doença de MILROY. Nos edemas linfáticos secundários ocorre disfunção em tecido linfático previamente normal. Neste caso podemos classificar o edema linfático pós mastectomia radical de secundário. O edema pós mastectomia poderá instalar-se no membro superior em conseqüência da retirada ou ressecção dos linfonodos axilares, ou em conseqüência da radioterapia da fossa supraclavicular.   

O linfedema ocorre porque a drenagem linfática do membro superior fica extremamente prejudicada, já que a linfadenectomia axilar e a radioterapia são altamente maléficas. Na verdade o edema linfático não está associado a retirada da mama ou a radioterapia sobre ela. A simples retirada da mama não causaria o linfedema do membro superior, assim como a radioterapia só poderá acarretar em linfedema se for realizada a irradiação de linfonodos. Ambos os procedimentos são realizados somente quando ocorrem metástases axilares, a fim de se evitar a metástase a distância. A radioterapia e a linfadenectomia axilar são necessárias em alguns casos, mesmo que possam a vir acarretar em um linfedema. Sua realização não garante a cura da doença, mas possibilitam um melhor prognóstico.

Antes de começar a comentar o edema linfático, é ideal ter uma breve definição do que é o sistema linfático.

O sistema linfático é um sistema auxiliar do sistema circulatório, transportando tudo aquilo que o sangue não pode ou não consegue transportar. Estas substâncias são recolhidas pelos capilares linfáticos, conduzidas nos vasos linfáticos até chegar aos linfonodos. A circulação linfática é mais lenta que a circulação sanguínea.

Normalmente uma substância passa por dois ou três linfonodos, até ser lançada na corrente sanguínea novamente. É importante dizer que a rede de circulação linfática não está presente no sistema nervoso central. O líquido transportado pela vias linfáticas é a linfa, que é incolor e viscosa, possuindo uma composição semelhante ao do plasma sanguíneo. Dentro do sistema linfático, os coletores linfáticos são os vasos de maior calibre. No sistema linfático encontram-se os linfócitos, que são células que desempenham função imunológica.    

Podemos definir um edema linfático com um extravasamento de líquido linfático para outros tecidos, ocorrendo edema e inflamação, estando principalmente relacionados com as extremidades. Considera-se linfedema a diferença de pelo menos 2 centímetros entre os membros, em um ou mais pontos, aferidos através da perimetria ou volume residual de 200 ml. Normalmente as medidas para se averiguar um linfedema são obtidas comparando as circunferências entre os membros, 15 centímetros acima do olécrano e em torno do antebraço, 10 centímetros abaixo do olécrano. Há alguns estudos que ainda classificam o linfedema, como: leve (diferença de 2,1 a 4,0 centímetros), moderado (diferença de 4,1 a 6,0) e severo (qualquer diferença acima de 6 centímetros).

Como já foi dito a retirada dos linfonodos axilares são os responsáveis pelo edema linfático no membro superior, sendo por esse motivo uma tendência atual evitar a retirada total dos linfonodos. Existe uma técnica chamada de linfonodo sentinela na qual injeta-se líquido contrastante na área do tumor e posteriormente se analisa os primeiros linfonodos que drenam esta área. Se os linfonodos estiverem livres de comprometimento não há a necessidade de se retirar os linfonodos subseqüentes.

Os edemas se manifestam muito mais intensamente no membro superior, por se tratar de uma extremidade. A maior pré-disposição destas regiões se dá devido alguns fatores: ação da gravidade, maior movimentação e conseqüentemente um maior número de lesões. Qualquer pancada ou ferimento que seja, o sistema linfático entra em ação, pois as substâncias geradas não serão transportadas pelo sistema sanguíneo. Portanto se ocorrer um trauma no membro superior de um indivíduo que passou pela mastectomia radical, as chances de se desenvolver um edema linfático é grande, pois as substâncias geradas não terão como serem drenadas. A prática demonstra que o edema linfático geralmente aparece até 4 meses após a cirurgia diminuindo as chances de manifestação após esse período. As chances se tornam menores, porém não inexistentes. Um edema linfático pode aparecer até mesmo anos após a cirurgia. O linfedema é observado muito mais comumente em pacientes mais velhas (entre 50 e 60 anos) e mais obesas, e menos observado em pacientes jovens (idade inferior a 45 anos) e que estão dentro do peso ideal. Através disto chega-se a conclusão que pessoas acima do peso tem uma maior dificuldade de retorno linfático, devido a maior quantidade de tecido adiposo.

O edema linfático pode ser prevenido evitando-se traumas no membro superior, que pode ser um ato simples como retirar as cutículas. O esforço repetido também favorece o surgimento do edema. Processos infecciosos como micoses, roupas que comprimem o membro superior também devem ser evitadas, já que prejudicam a circulação, o mesmo ocorrendo com relógios e pulseiras. 

As pessoas com linfedema apresentam desconforto, sensação de peso, dor e diminuição da capacidade de movimentação do membro afetado.

O edema linfático depois de instalado é basicamente tratado através da drenagem linfática. Esta drenagem visa acelerar o fluxo linfático, diminuindo o edema.

Normalmente o edema é tratado nas suas fases mais iniciais. Quando o quadro já instalado é de um edema severo a drenagem linfática pode não ter o resultado esperado. Como os linfonodos desembocam nas veias a drenagem linfática do membro superior é feita fazendo com que esse líquido acumulado retorne a circulação venosa. Normalmente este líquido será drenado para as veias mais superiores do membro superior. Outros tratamentos também podem ser utilizados como técnicas compressivas, exercícios físicos específicos e até hidroterapia.

Uma conseqüência extremamente grave do edema linfático é a possibilidade de sua evolução para um linfangiosarcoma. Essa patologia é de difícil tratamento e as perspectivas também não são muito boas. Felizmente uma parcela muito pequena das pacientes com edema linfático evolui para esta patologia.

Como já foi dito a tendência atual é de se evitar ao máximo a retirada total dos linfonodos axilares. Quando ocorre a preservação de alguns linfonodos, o edema linfático no membro superior não apenas torna-se mais difícil de surgir, mas também mais fácil de tratar.

O seroma é um acúmulo de líquido no local da cirurgia, originado de pequenas lesões em vasos linfáticos e sanguíneos. No momento da cirurgia estas pequenas estruturas sofrem lesões, fazendo com que extravase linfa e sangue. Se essa quantidade de sangue e linfa que foi extravasada não é drenada, formará um acúmulo chamado de seroma.

As alterações da dinâmica respiratória podem ocorrer devido a retirada dos músculos peitoral maior e peitoral menor. Há também a chance de se lesar o nervo torácico longo (C5, C6 e C7) levando a uma fraqueza do músculo serrátil anterior. Todos estes músculos agem sobre a caixa torácica, influenciando na manutenção do seu diâmetro e de sua expansibilidade. Com a retirada desses músculos esses fatores serão alterados, ocasionando uma maior esforço para respirar. Outro fator que é importante citar é que haverá uma diferença do comportamento da caixa torácica do lado operado para o lado não operado, pois somente de um lado foram retirados os músculos.

Estes músculos possuem essa importância na dinâmica respiratória porque suas origens estão amplamente relacionadas a caixa torácica. O músculo serrátil anterior tem origem nas 8 ou 9 primeiras costelas e se insere na borda medial e ângulo inferior da escápula; o músculo peitoral menor tem origem da 2ª a 5ª cartilagens costais e se insere no processo coracóide da escápula; e o músculo peitoral maior tem origem na borda do esterno, metade medial da clavícula, aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome e 6 primeiras cartilagens costais e se insere na crista do tubérculo maior do úmero. A inspiração forçada também é prejudicada, mas além de não ser necessária a todo o momento (somente quando se exige muito da mecânica respiratória) outros músculos irão atuar nessa situação: esternocleidomastóideo, esternohióideo, escalenos, subclávio, serrátil póstero superior, serrátil póstero inferior, esternotireóideo, intercostais e levantadores das costelas.

O tratamento para essas alterações respiratórias é realizado através da fisioterapia, cujo objetivo será recondicionar a paciente a sua nova condição. A introdução da fisioterapia deve ser o mais cedo possível.

As retrações cicatriciais diminuem a elasticidade da pele no local, dificultando a mobilização do membro superior. A paciente tenderá a não movimentar muito este membro podendo gerar um encurtamento da musculatura, principalmente do peitoral maior. Como a paciente evita mover o membro homolateral ao da cirurgia, a produção de líquido sinovial que depende dos movimentos de compressão e descompressão, tende a diminuir, assim como tende haver um espessamento dos ligamentos e da cartilagem articular. As retrações cicatriciais são um importante fator na diminuição da mobilidade do membro superior.

A deficiência do músculo serrátil anterior pode ocorrer se houver lesão do nervo torácico longo (nervo de Bell) que é responsável pela inervação do serrátil anterior.

Quando isso ocorre o músculo perde sua motricidade, acarretando em prejuízos. O músculo serrátil anterior possui um papel importantíssimo na abdução do membro superior. Até 45º esse movimento é realizado pelo músculo supra-espinal e de 45º a 90º esse movimento é realizado pelo músculo deltóide ( principalmente pelos seus feixes médios). A partir dos 90º o úmero gira aproximadamente 1º a cada 3º da escápula. A rotação superior da escápula é que permite a abdução do braço acima de 90º, e esse movimento é realizado através de sinergismo concorrente entre os feixes superiores do trapézio e o serrátil anterior. Sinergismo concorrente é quando dois músculos de ação oposta se anulam e geram um novo movimento. Se o músculo serrátil anterior é lesado não ocorre sinergismo concorrente com o trapézio, conseqüentemente não há rotação superior da escápula, tornando o movimento de abdução do braço acima de 90º impossível. Essa insuficiência de serrátil anterior pode afastar a borda medial escápula do gradil costal, levando a uma condição denominada de escápula alada.

A fisioterapia tem papel importante na recuperação de pacientes com insuficiência de serrátil anterior, tanto visando a recuperação deste músculo (quando possível) ou trabalhando outros músculos que possam melhorar esta condição da paciente.

A limitação de movimentos é uma das condições que mais se observa em uma paciente em pós-cirúrgico de mastectomia radical. A limitação articular é resultado direto da cirurgia, devido à retirada de músculos, mas também é resultado de outras complicações da cirurgia. Estas limitações irão decorrer principalmente devido ao linfedema e as retrações cicatriciais. Para se ter idéia da limitação que irá ocorrer devido à retirada de músculos, é indispensável saber as ações de cada um, o que será feito a seguir.

O músculo peitoral menor realiza a protração e a depressão da escápula e a mantém estabilizada em diversos movimentos. Através de sinergismo concorrente com os músculos rombóide maior e rombóide menor faz a rotação inferior da escápula (rotação inferior da glenóide). A rotação inferior da escápula é necessária quando se faz adução do braço levando o punho além do plano mediano.

O músculo peitoral maior por possuir um grande ventre carnoso pode ser dividido em feixes de fibras. Esses feixes são os superiores, médios e inferiores. Todos os feixes trabalham em todos movimentos, só que em determinadas ações alguns feixes são mais requisitados. Os feixes superiores são mais requisitados na abdução e na flexão do braço, os feixes médios na adução na horizontal do braço e os feixes inferiores na adução do braço. Todos os feixes são requisitados igualmente na rotação medial do braço.

O músculo serrátil anterior atua na depressão e protração da escápula e também é importante em sua estabilização. Possui também ação importante na abdução do braço acima de 90º, como descrito anteriormente.

Vamos supor que uma paciente se submeteu a uma cirurgia de mastectomia radical de Halsted, ou seja, retirou ambos os músculos peitorais. Para agravar mais o seu caso durante a cirurgia ocorreu a lesão do nervo torácico longo, causando paralisia do músculo serrátil anterior.

Podemos observar que o movimento de protração da escápula foi perdido, pois os dois músculos que o realizam foram retirados ou lesados (serrátil anterior e peitoral menor). O movimento de depressão da escápula irá sofrer perdas, mas continuará sendo realizado pelos feixes inferiores do trapézio. Com a retirada do peitoral menor não será possível fazer rotação inferior da escápula, pois não haverá sinergismo concorrente com os músculos rombóides maior e menor. Com a retirada do serrátil anterior se tornará impossível a realização da abdução do braço acima de 90º. Os músculos serrátil anterior e peitoral menor são importantes na estabilização da escápula, porém há alguns outros músculos que atuam em sua estabilização. São eles: Omo-hióideo, levantador da escápula, rombóide maior, rombóide menor, músculos do manguito rotador (supra-espinal, infra-espinal, redondo menor e subescapular), redondo maior, trapézio, córacobraquial e deltóide.

A retirada do músculo peitoral maior é o que acarretará na maior perda de movimentos no membro superior. A flexão do braço é mantida, pois há uma boa quantidade de músculos que a realizam. Estão entre eles o bíceps braquial, córacobraquial e os feixes anteriores do deltóide. A abdução do braço sofre perdas relacionadas a retirada do músculo serrátil anterior e pouco sofre com a retirada do peitoral maior. Neste caso a abdução do braço vai ser possível até 90º, sendo impossível acima disso. Um fato importante citar é que em pacientes que não conseguem realizar abdução do braço de maneira satisfatória, tendem a sofrer hipertrofia de trapézio, pois este realiza uma ação compensatória nesses casos. A adução na horizontal é um movimento que sofrerá uma perda bastante grande, mas os músculos córacobraquial, feixes anteriores do deltóide e cabeça curta do bíceps irão realizar esse movimento. A adução do braço é prejudicada, mas fica mantida pela a ação dos músculos grande dorsal, redondo maior, subescapular, infraespinal, redondo menor, cabeça curta do bíceps, córacobraquial e cabeça longa do tríceps. A rotação medial é um movimento que é influenciado por muitos músculos, porém a ação do peitoral maior é muito grande na rotação medial. Este movimento será prejudicado, mas não extinto. Os músculos que irão mantê-lo são: grande dorsal, redondo maior, porção anterior do deltóide, subescapular, cabeça curta do bíceps (muito pouco) e córacobraquial.

A fisioterapia deve atuar o quanto antes com o objetivo de recondicionar a paciente a sua nova realidade.

Complicações menos frequentes

Há também complicações que são observadas com menor freqüência, e estão entre elas: lesão do nervo intercostobraquial (raiz de T2), lesão da veia subclávia e de ramos nervosos do plexo braquial.

A lesão do nervo intercostobraquial causa diminuição ou perda da sensibilidade da pele da região medial do braço, mas precisamente na região axilar. A lesão da veia subclávia pode causar inflamações e predispor ao aparecimento de edema no membro superior. Quando são lesadas as raízes do plexo braquial pode ocorrer diminuição de sensibilidade ou de motricidade no membro superior, de acordo com os nervos que foram lesados.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que quanto mais adiantado estiver o estado do tumor maiores serão as possibilidades de complicações no pós-cirúrgico. Isso se deve a maior radicalidade cirúrgica  necessária para tumores mais avançados. A tendência atual é de se optar por técnicas conservadoras sempre que isso for possível. Em cirurgias radicais as modalidades de complicações pós-cirúrgicas mais freqüentemente observadas são a limitação de movimentos e o edema linfático. Outro fator importante é que estas complicações são mais freqüentes em pacientes idosas e obesas, quando comparadas com pacientes jovens e com peso normal. Foi observado também que a mastectomia radical clássica é um técnica em crescente desuso e que o diagnóstico precoce diminui as possibilidades de complicações, já que nesses casos as técnicas conservadoras são utilizadas mais freqüentemente.

Bibliografia

1.       NETTER, Frank H. Tórax. Atlas de anatomia humana. 3ª ED. University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester New York: Artmed; 2004.p.174-238.

2.       DÂNGELO, José Geraldo. FATTINI, Carlo Américo. Membro superior. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ª ED. São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte: Atheneu; 2003.p.265-356.

3.       SUSAN, J. Hall. Biomecânica da extremidade superior. Biomecânica Básica. 3ª ED. Department of Kinesiology The University of Texas at El Paso: Guanabara Koogan; 2000.p.134-167.

4.       GARDNER, Ernest. J.GRAY, Donald. O’ RAHILLY, Ronan. O membro superior. Anatomia estudo regional do corpo humano. 4ª ED. Philadelphia, Penn., U.S.A.: Guanabara Koogan; 1998.p. 72-103.

5.       C. LESTER, Susan. A mama. IN: S. COTRAN, Ranzi. KUMAR, Vinay. COLLINS,Tucker. Robbins patologia estrutural e funcional. 6ªED. Philadilphia, Pa: Guanabara Koogan; 2000.p. 980-1002.

6.       ALVARENGA, Marcelo. Mama. IN: BRASILEIRO FILHO, Geraldo. EYMARD H. PITTELA, José. E. LIMA PEREIRA, Fausto. ALVES BAMBIRRA, Eduardo. J. A. BARBOSA, Alfredo. Bogliolo patologia. 5ª ED. Belo Horizonte: Guanabara Koogan; 1994.p.512-528.

7.       GERALDO ALBERNAZ, José. O problema da chamada dor intratável. IN: RESENDE ALVES, J.B. Cirurgia geral e especializada. 1ªED. Belo Horizonte: Vega; 1973.p. 551-560.

8.       ZECCHI DE SOUZA, Aurélio. FERNANDO AGUIAR, Luís. HEGG, Roberto. Câncer de mama: Tratamento radical e prognóstico. IN: WOLFGANG HALBE, Hans. Tratado de ginecologia. 3ªED. São Paulo: Roca; 2000.p. 2065-2067.

9.       DOLAN SEGARS, Mary. A. GLASSER, Gary. Doenças da mama: benignas e malígnas. IN: A. ROCK, John. D. THOMPSON, John. Ginecologia operatória.8ª ED. Philadelphia, Pa: Guanabara Koogan; 1999.p. 981-1002.

10.   IGLEHART, Dirk J. A mama. IN: C. SABISTON, David. Sabiston tratado de cirurgia (As bases biológicas da prática cirúrgica moderna).15ªED. Philadelphia, Pa: Guanabara Koogan; 1999.p. 519-560.

11.   GLENISTER, T.W. Aparelho urogenital. IN: HAMILTON, W.J. Tratado de anatomia humana. 2ª ED. London, Eng: Interamericana; 1976.p. 481-486.

12.   SAVLOV, Edwin. Câncer de mama. IN: RUBIN, Philip. Manual de clínica oncológica. 4ª ED. New York: Sarvier; 1977.p. 79-91.

13. CUTLER, Max. Surgical treatment of mammary cancer. Tumors of the breast. 1ª ED. United States of America: Lippincott company; 1962.p. 256-297.

Artigos

1.       SANCHES PANOBIANCO, Marislei. VILLELA MAMEDE, Marli. Complicações e intercorrências associadas ao edema de braço nos três primeiros meses pós- mastectomia. Revista latino americana de enfermagem 2002; 10(4): 544-551.

2.       FIGUEIREDO CARVALHO DE ANDRADE, Mauro. Linfedema. Angiologia e cirurgia vascular: um guia ilustrado 2003; 1-15.

Obs.:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.
- Publicado em 20/06/2005