Introdução:

Ao contrário do que se pode imaginar, o coração não se nutre de todo o sangue que por ele passa até ser bombeado para as partes e tecidos do corpo. Ele possui duas artérias chave para sua irrigação, as artérias coronárias, que se iniciam na base da artéria aorta e se disseminam pelo coração. Visto que a maior parte dos casos de infarto agudo do miocárdio são por causa de obstruções nessas artérias, esse trabalho tem o intuito de mostrar a fisiologia e a anatomia dessas, para o melhor entendimento de onde podem ocorrer tais obstruções, por onde é feita a irrigação do coração e quais os ramos principais que saem das artérias coronárias.

Depois que todo o sangue é bombeado pelo ventrículo esquerdo para a artéria aorta, há um refluxo que não entra novamente para o coração porque assim que o sangue é ejetado, há o fechamento das válvulas aórticas, encaminhando, então, o sangue do refluxo para as artérias coronárias. O retorno venoso do coração é feito por três sistemas: Veias de Tebésio, Sistema venoso intermediário (Veias Cardíacas anteriores) e o Seio Coronário e suas Tributárias.


Material e Método

Esse trabalho se deu, mediante pesquisa de Revisão Bibliográfica e cujos livros e respectivos autores e sites da Internet, encontram-se no capítulo de “Referências Bibliográficas”.


Anatomia e Fisiologia das Artérias e Veias Coronárias


>> Artéria Coronária Esquerda:

A Artéria Coronária Esquerda surge de um óstio único localizado no centro da metade superior do seio coronário esquerdo da aorta, que nesse caso causa uma saliência entre a artéria pulmonar principal e o corpo do átrio esquerdo. Não existe nenhum ramo da artéria coronária esquerda principal proximal à sua divisão em ramos descendente anterior e circunflexo. Este grande vaso situa-se livremente na gordura epicárdica. Durante o enchimento sistólico das artérias coronárias, curva-se com facilidade em virtude de não estar ligado inferiormente ao miocárdio por ramos semelhantes aos da artéria descendente anterior.

A divisão da artéria coronária esquerda é geralmente considerada uma bifurcação, mas é muito mais comum existir neste ponto três ou mais divisões igualmente grandes. A artéria descendente anterior esquerda se forma pelo grande ramo que desce no sulco interventricular anterior. O ramo que penetra no sulco átrio ventricular esquerdo constitui a artéria circunflexa esquerda. Os ramos intermediários da artéria coronária principal esquerda distribuem-se diagonalmente sobre a parede livre do ventrículo esquerdo que costumam ser proporcionalmente espaçados entre as artérias descendentes anterior e circunflexa. Os ramos, em número de um a três, que passam entre o sulco interventricular anterior e o marco obtuso em direção ao ápice do coração, são denominados ramos ventriculares diagonais esquerdos.


* Artéria descendente anterior esquerda:

Em vista frontal, a artéria descendente anterior esquerda assemelha-se como uma continuidade direta da artéria coronária principal esquerda, formando as duas uma curva reversa em S ¹, com a volta inicial situada ao redor da base da artéria pulmonar, no sulco interventricular anterior; e a segunda volta, ao redor do ápice cardíaco, para cima e para o interior do sulco interventricular posterior. A artéria descendente anterior emite ramos grandes em duas direções: os que passam sobre a parede livre do ventrículo esquerdo e os que penetram e fazem uma curva posterior no interior do sépto interventricular ². Na parede adjacente do ventrículo direito, um número menor de ramos distribuí-se, embora um único vaso grande possa surgir, em vários casos da artéria descendente anterior, para cruzar diagonalmente sobre a parede anterior do ventrículo direito. Em nível de válvulas pulmonares, uma pequena artéria curva-se em torno do cone pulmonar para encontrar um ramo semelhante do lado direito. Juntas formam um importante marco anatômico, descrito pela primeira vez por Vieussens.

A partir do tronco de origem, ramos da artéria descendente anterior esquerda surgem num ângulo agudo, distribuindo-se para a parede livre do ventrículo esquerdo ou para o septo interventricular. Em número de três a cinco em diferentes corações, os ramos septais da artéria descendente anterior fixam-se ao epicárdio e limitam sua variação de amplitude durante o enchimento sistólico. Também em número de três a cinco, os ramos para a parede livre do ventrículo esquerdo, geralmente seguem um trajeto paralelo aos ramos diagonais da artéria coronária principal esquerda. Raras vezes a artéria descendente anterior termina na superfície anterior do ápice, o que se pode observar mais comumente é que esta artéria se curva quase sempre ao redor do sulco interventricular posterior, distribuindo ramos para as superfícies posteriores do ápice dos ventrículos esquerdo e direito. Ao chegar ao seu término, encontra-se com ramos distais da artéria descendente posterior.

* Artéria circunflexa esquerda:

Surge tipicamente num ângulo exato de 90° ou mais, seguindo, em certas ocasiões, um trajeto numa direção quase oposta a da artéria coronária principal esquerda ¹. A aurícula esquerda se sobrepõe na porção proximal da artéria circunflexa esquerda e na maior parte da área de “bifurcação” da artéria coronária principal esquerda. A partir de sua origem, próximo à aorta e a artéria pulmonar, a artéria circunflexa esquerda sobe no sulco coronário esquerdo ¹. Esta artéria emerge sob a margem lateral da aurícula, proximalmente ao margo obtuso, para em seguida ser recoberta por gordura epicárdica. Costuma virar-se para baixo no ventrículo esquerdo, no margo obtuso, em direção ao ápice do coração.

“Fornece sempre grandes ramos para a superfície posterior (diafragmática) do ventrículo esquerdo durante seu trajeto ao longo do margo obtuso, incluindo um ou mais ramos bastante grandes que continuam no sulco átrio-ventricular em direção ao sulco interventricular posterior onde se encontram com ramos terminais da artéria coronária direita” (J. Willis Hurst, p.36).

A maior parte do átrio esquerdo e da parede lateral e da parte da parede posterior do
ventrículo esquerdo são supridos pelos ramos da artéria circunflexa esquerda. O nódulo sinusal e a artéria circunflexa atrial esquerda são supridas pelos dois ramos atriais principais. A artéria circunflexa atrial esquerda, que em certas ocasiões costuma terminar sobre a parede posterior do átrio esquerdo, cruza por trás, sobre o sulco átrio-ventricular, para suprir a porção superior do ventrículo esquerdo superior. Ramos ventriculares desta artéria surgem em ângulos agudos a partir do vaso de origem, e dirigem-se para o margo obtuso iniciando-se do sulco átrio-ventricular, e são aproximadamente paralelos aos ramos diagonais da artéria coronária principal esquerda e a ramos semelhantes que surgem da artéria descendente anterior esquerda.


>> Artéria Coronária Direita:

Dois óstios existem no seio coronário direito, que normalmente, fazem saliências a partir da aorta, numa direção entre a base da artéria pulmonar e o corpo do átrio direito. Estes óstios dão origem à artéria do cone que forma a metade direita do anel de Vieussens ao nível das válvulas pulmonares. Se a artéria do cone não surgir diretamente da aorta, ela será o primeiro ramo da artéria coronária principal direita. Devido a sua localização estratégica, a artéria cone é tida como uma importante via alternativa da circulação colateral.

A artéria coronária direita situa-se mais profundamente na gordura do sulco átrio-ventricular direito que a artéria circunflexa esquerda, devido ao mesmo trajeto da aorta para o interior do mesmo sulco. Na maioria dos casos a artéria coronária direita continua o seu trajeto pelo interior do sulco átrio-ventricular posterior direito, para cruzar a cruz do coração e se dividir terminalmente em duas direções; dois ou mais ramos descem no interior do sulco interventricular posterior ou próximo a ele em direção ao ápice do coração, enquanto outro ramo grande continua no sulco átrio-ventricular esquerdo, a meio caminho do margo obtuso, com seus ramos descendentes suprindo quase a metade da superfície diafragmática do ventrículo esquerdo (os ramos terminais da artéria circunflexa esquerda costumam suprir a outra metade).
Perpendicularmente ao vaso de origem, surgem quase todos os ramos ventriculares direitos da artéria coronária direita, enquanto os do sulco átrio-ventricular direito para a parede anterior do ventrículo direito possuem uma saída em espiral quando emergem de sua posição profunda na gordura. Os ramos ventriculares anteriores direitos são em número de três ou quatro, sendo dominante aquele que segue um trajeto ao longo do margo obtuso. Estes ramos são aproximadamente paralelos à margem aguda do coração, e dirigem-se para o ápice e o sulco interventricular anterior.



>> Veias Coronárias:

São existentes três sistemas venosos no coração humano. O menor consiste nas veias de Tebésio, não são grandes e nem responsáveis por um grande volume de drenagem venosa. Primariamente ocorre no átrio e ventrículo direitos, podem ser encontradas no lado esquerdo do coração em certas ocasiões. São mais numerosas próximo aos septos do que nas paredes livres, em ambos os lados do coração. O maior e mais importante sistema venoso é o intermediário, fornecendo a maior parte da drenagem venosa do ventrículo direito. As veias cardíacas anteriores se formam sobre a parede anterior do ventrículo direito em dois ou três troncos, que drenam na direção do sulco átrio-ventricular direito, o qual cruzam superficialmente ou profundamente à artéria coronária principal direita para que possam desembocar diretamente no átrio direito. Existe uma veia coletora subintimal, em alguns corações, na base do átrio direito para qual drenam as veias cardíacas anteriores.

A drenagem venosa do ventrículo esquerdo ocorre primariamente através do seio coronário e suas tributárias, os quais formam juntos o terceiro maior sistema de veias coronárias ². É útil pensar neste sistema como tendo origem com a veia interventricular anterior; pois ela segue um trajeto paralelo à artéria descendente anterior esquerda na maior parte do sulco interventricular anterior (no entanto, o fluxo sanguíneo ocorre em direções opostas nos dois vasos). A veia interventricular anterior diverge para o sulco atrioventricular, próximo à origem da artéria descendente anterior. No ponto atrioventricular, torna-se conhecida como a grande veia cardíaca, que no ventrículo esquerdo recebe veias tributárias menores. Por volta de meio caminho do trajeto, no interior do sulco atrioventricular esquerdo, esta veia recebe a entrada em curva de uma pequena, entretanto muito importante veia atrial esquerda, conhecida como veia oblíqua de Marshall. Uma valva incompetente é formada numa localização oposta à entrada desta veia, em uma dobra livre de endotélio. Esta valva e o ponto de entrada as veia oblíqua de Marshall marcam a divisão anatômica entre a grande veia cardíaca e o seio coronário, que em seguida se estende de seu ponto de entrada para o interior do átrio direito ¹.

Entra a partir das superfícies lateral e posterior do ventrículo esquerdo, próximo à junção da grande veia cardíaca e do seio coronário, uma grande veia tributária (ou mais de uma). Ao longo do margo obtuso existe uma grande veia denominada veia marginal esquerda. Entre esta margem e o sulco interventricular posterior temos uma veia semelhante chamada de veia ventricular posterior esquerda. Pode-se observar que em vários casos estas veia são inexistentes ou substituídas por um certo numero de veias tributárias menores.

“A ultima tributária importante do seio coronário é a veia interventricular posterior, que se une a ele numa posição proximal ao óstio atrial direito do seio coronário, drenando algumas vezes sozinha no átrio direito diretamente adjacente ao óstio do seio coronário” (J. Willis Hurst, p.39).

A valva de Tebésio é uma dobra semilunar incompetente de endotélio que protege a entrada do seio coronário no átrio direito. Algumas veias de Tebésio ou lacunas venosas drenam esta região do septo interatrial diretamente no átrio direito, estando seu óstios próximos ao óstio do seio coronário. Medindo quase sempre entre um ou dois mm de diâmetro nos corações normais, as anastomoses entre as veias cardíacas anteriores e as tributárias do seio coronário, pode-se concluir que elas são numerosas e especialmente grandes. Entre cada uma das numerosas grandes veias sobre as paredes livres dos ventrículos direito e esquerdo, pode-se observar que existem anastomoses semelhantes. Ainda que o fluxo venoso do miocárdio do ventrículo direito ocorra, em geral, através das veias cardíacas anteriores, e o do miocárdio do ventrículo esquerdo, através do seio coronário.


>> Anastomoses Arteriais:

Todos os três troncos coronários principais estão ligados por anastomoses epicárdicas sobre o ventrículo esquerdo. As anastomoses epicárdicas que se situam sobre as superfícies de ambos os ventrículos parecem ser, umas das mais importantes vias de circulação colateral. As anastomoses coronárias nos corações humanos normais costumam ser retilínea ou ligeiramente curva, independente de seu diâmetro; as de corações com oclusão coronária são extensamente torcidas e possuem uma forma de saca-rolha ².



>> Circulação Coronariana:

* Anatomia fisiológica da irrigação coronária:

Pode-se observar que as artérias coronárias principais se localizam na superfície do coração e que pequenas artérias penetram dentro da massa muscular cardíaca.

A artéria coronária esquerda irriga principalmente a parte anterior do ventrículo esquerdo, enquanto a artéria coronária direita irriga a maior parte do ventrículo direito, assim como a parte posterior do ventrículo esquerdo em 80 a 90% das pessoas ². Em 50% de todos os seres humanos o fluxo de sangue através da artéria coronária direita é maior que através da esquerda; porém, em 30% dos casos elas são quase iguais, e em apenas 20% a artéria esquerda predomina.

Através do seio coronário sai a maior parte do sangue venoso proveniente do ventrículo esquerdo – o que representa por volta de 75% do fluxo sangüíneo coronário total. Portanto, a maior parte do sangue venoso proveniente do ventrículo direito flui através das pequenas veias cardíacas anteriores. Estas veias drenam diretamente para dentro do átrio direito, pois não estão conectadas com o seio coronário. Através das veias de Tebésio, uma pequena quantidade de sangue coronariano flui de volta para dentro do coração; estas veias drenam diretamente para dentro de todas as câmaras do coração.


* Fluxo sangüíneo coronário normal:

O fluxo sangüíneo coronário em repouso alcança uma média aproximadamente de 225ml por minuto, que corresponde a cerca de 0,7 a 0,8 ml por grama de músculo cardíaco, ou de 4 a 5% do débito cardíaco total.

O coração aumenta em até quatro a seis vezes seu débito cardíaco, e bombeia esse sangue contra uma pressão arterial mais alta que o normal, enquanto se mantém em exercício extenuante. Para fornecer os nutrientes extras que o coração necessita é aumentado de quatro a cinco vezes o fluxo sangüíneo coronariano. Obviamente, esse aumento não é tão significativo como o aumento da carga de trabalho, o que significa que a relação entre o fluxo sangüíneo coronariano e o dispêndio (gasto) energético por parte do coração diminui ³.


* Controle do Fluxo Sangüíneo Coronariano:

A circulação sangüínea do sistema coronariano é, quase inteiramente regulada, pelas necessidades locais do músculo cardíaco. O funcionamento desse mecanismo é igual bem quando a inervação para o coração está intacta ou removida. Sempre que a contração cardíaca, por qualquer causa, for aumentada, o vigor do fluxo coronariano acompanhará este aumento e vice-versa. Essa regulação local do fluxo sangüíneo ocorre também em muitos outros tecidos, especialmente na musculatura esquelética do corpo.

O fluxo sangüíneo nas coronárias é regulado quase exatamente em proporção com as necessidades da musculatura cardíaca para oxigênio. Mesmo no estado normal de repouso, 65 a 70% do oxigênio presente no sangue arterial são removidos quando o sangue passa através do coração; e, levando-se em conta que não sobra muito oxigênio, pouco oxigênio adicional poderá ser removido do sangue, a menos que o fluxo sangüíneo aumente ³. Felizmente, o consumo metabólico de oxigênio no coração segue, quase diretamente, o aumento do fluxo sangüíneo.

“ O coração de uma pessoa em repouso extrai a maior parte do oxigênio presente no sangue coronariano quando este flui através do músculo cardíaco e muito pouco da demanda de oxigênio do coração poderá ser satisfeita por extração adicional do oxigênio a partir do sangue coronariano. Portanto, a única maneira significativa pela qual o coração pode ser irrigado com quantidades adicionais de oxigênio é através de um aumento no fluxo sangüíneo. Consequentemente, é essencial que o fluxo sangüíneo coronariano aumente sempre que o músculo cardíaco necessite de oxigênio adicional. Quando o fluxo sangüíneo coronariano não aumenta de maneira apropriada, a força do músculo diminui rápida e drasticamente, quase sempre causando insuficiência cardíaca aguda. Além disso, essa isquemia relativa do músculo pode causar dor intensa, denominada dor anginóide.” (Guyton, Arthur C., p.259)


* Controle Nervoso do Fluxo Sangüíneo Coronariano:

O fluxo sangüíneo coronariano pode ser afetado pela estimulação dos nervos autônomos, que se dirigem ao coração de duas maneiras: direta e indiretamente. A ação direta de substâncias transmissoras nervosas como acetilcolina e norepinefrina, sobre os vasos coronarianos, é efeito dos resultados diretos. Uma atividade aumentada ou diminuída do coração, determinando alterações no fluxo sangüíneo coronariano, é a parte dos efeitos indiretos.

O papel mais importante no controle normal do fluxo sangüíneo coronariano, é desempenhado pelos efeitos indiretos. Portanto, a estimulação simpática faz aumentar tanto a contratibilidade do coração quanto a freqüência cardíaca, bem como sua taxa metabólica. Por sua vez a maior atividade do coração gera mecanismos reguladores do fluxo sangüíneo local para dilatar os vasos coronarianos, com o fluxo sangüíneo aumentado em proporção aproximada com as necessidades metabólicas do músculo cardíaco ³. Contrastando com a estimulação simpática, a estimulação nervosa parassimpática exerce ligeiro efeito depressivo sobre a contratibilidade cardíaca, uma vez que desacelera o coração.


Lista de Figuras:




Referências Bibliográficas

1 – J. Willis Hurst, R. Bruce Logue, Robert C. Schlant, Nanette Kass Wenger, O CORAÇÃO – ARTÉRIAS E VEIAS, volumes 1/2, 4ªed., Ed. Guanabara Koogan, 1981.

2 - Gray, Henry. GRAY ANATOMIA, volume 2, ilustrado, 35ª ed., Ed. Guanabara Koogan, 1979.

3 – Guyton, Arthur C., TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA,6ª ed., Ed. Interamericana, 1984.

4 - Site da Internet: http://www.tmc.edu/thi/cad_span.html - acesso em 23/agosto/2004.

5 – Site da Internet: http://www.incc.com.uy/corazon.htm - acesso em 23/agosto/2004.