Trabalho realizado por:

 

Felippe Moreira Castro.

 

Monografria de conclusão de curso apresentada à Faculadade de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção do título de Fisiterapeuta. Cabo Frio. 2009.

 

Orientadora:

 

Profª. Cristiane Torres.

 

 

RESUMO

O objetivo desta revisão bibliográfica é verificar a eficácia da hidrocinesioterapia no tratamento da Escoliose Idiopática Tóraco Lombar. Escoliose de pequeno grau pode ou não evoluir para uma curvatura mais acentuada e grave, portanto, é necessário o tratamento precoce com técnicas menos agressivas. Os ortopedistas, geralmente sugerem o tratamento com colete ou cirurgia nos casos acima de 45º Cobb, e a Fisioterapia tem obtido bons resultados com técnicas menos frustrantes aos pacientes que apresentam menor angulação. Com o passar dos anos muitos tratamentos alternativos têm sido propostos, incluindo o tratamento fisioterapêutico, e muitos especialistas questionam a eficácia deste tratamento, quando submetidos a testes científicos rigorosos. Afirmam que a cirurgia é o único método de tratamento que pode significativamente diminuir a magnitude de uma curva escoliótica e o colete interromper a progressão da curvatura. Para tanto, se faz necessário o presente trabalho de conclusão de curso, baseado na aplicação da Hidrocinesioterapia como tratamento fisioterapêutico para escoliose idiopática. A água por oferecer propriedades tão peculiares, torna-se uma excelente alternativa para prevenir tal patologia, pois dentre os vários benefícios que este meio proporciona, a facilidade de movimentos que são possíveis no ambiente aquático e a descarga de peso sobre a coluna, torna a hidrocinesioterapia um trabalho essencial para ser administrado.

 

 

Palavras chaves: escoliose idiopática tóraco lombar, tratamento, fisioterapia, hidrocinesioterapia.

 

 

ABSTRACT

The objective of this bibliographical revision is to verify the effectiveness of the hidrocinesioterapia in the treatment of the Escoliose Idiopática Tóraco Lombar. Escoliose of small degree can or not to evolve more for an accented and serious bending, therefore, is necessary the precocious treatment with less aggressive techniques. The ortopedistas, generally suggest the treatment with vest or surgery in the cases above of 45º Cobb, and the Fisioterapia has gotten good resulted with less frustrating techniques the patients who present minor angulação. With passing of the years many alternative treatments have been considered, including the treatment fisioterapêutico, and many specialists question the effectiveness of this treatment, when submitted rigorous the scientific tests. They affirm that the surgery is the only method of treatment that can significantly diminish the magnitude of a escoliótica curve and the vest to interrupt the progression of the bending. For in such a way, if it makes necessary the present work of conclusion of course, based on the application of the Hidrocinesioterapia as idiopática fisioterapêutico treatment for escoliose. The water for offering so peculiar properties, becomes an excellent alternative to prevent such pathology, therefore amongst the some benefits that this way provides, the easiness of movements that are possible in the aquatic environment and the discharge of weight on the column, becomes the hidrocinesioterapia a work essential to be managed.

 

Words keys: escoliose idiopática tóraco lombar, treatment, fisioterapia, hidrocinesioterapia.

 

 

INTRODUÇÃO

O organismo humano, nas diversas fases do seu desenvolvimento, é o resultado de inúmeras interações entre o patrimônio genético com os fatores ambientais, comportamentais, sócio econômicos e culturais. Sendo assim, uma pessoa se distingue da outra por apresentar diversas característica peculiares. Escoliose é uma palavra derivada do grego skolíosis que significa curvatura. A escoliose pode ser definida como uma deformidade da coluna vertebral complexa nos três planos do corpo (frontal, sagital e transverso), cujo principal componente é o desvio lateral anormal no plano frontal. Difere da hipercifose e da hiperlordose, que são deformidades que ocorrem no plano sagital principalmente. O início da escoliose pode ocorrer no período pré-natal, na infância, na adolescência ou, mais raramente, na vida adulta. No último caso, resulta de alterações degenerativas da coluna, próprias do envelhecimento. A escoliose pode progredir quando há imaturidade esquelética, sendo mais comum durante o período do estirão puberal. A progressão é influenciada por fatores como tipo de curva (localização e magnitude), idade, sexo e causa. No esqueleto maduro, a progressão é rara e acontece quando o desvio é superior a 40 graus. A progressão além de 60 graus no segmento torácico pode comprometer a função cardiopulmonar devido à doença respiratória restritiva. Acima de 100 graus, a mortalidade aumenta duas vezes em relação à população geral, mas felizmente essa evolução é rara.

A observação rotineira da coluna vertebral em flexão, por meio do exame físico com uma manobra conhecida como teste de Adams, pode evitar o agravamento da escoliose na medida em que permite o diagnóstico e o tratamento precoces. A escoliose pode ser classificada de acordo com etiologia. Entretanto, a maior parte das escolioses não apresenta causa conhecida, sendo classificada como escoliose idiopática. A escoliose não-idiopática é causada por um tipo específico de doença ou condição que apresenta, entre outras manifestações clínicas, a escoliose.

A escoliose pode ser classificada também em compensada (equilibrada) ou descompensada (desequilibrada). O termo compensado ou equilibrado aqui se refere ao desvio lateral compensatório para o lado oposto secundário ao desvio original (curva primária). Se os valores dos desvios opostos são semelhantes, o resultado será uma escoliose com curva compensada. Essa informação pode influenciar de forma significativa o plano de

tratamento.

A escoliose pode ser classificada ainda de acordo com a estruturação da curva em não-estruturada ou estruturada. A escoliose não-estruturada caracteriza-se pela flexibilidade e pelo potencial de reversão, uma vez corrigida a causa. Em alguns casos, pode ser considerada um estágio anterior à escoliose estruturada. A escoliose estruturada é caracterizada pela fixação ou rigidez da deformidade. Na deformidade rígida, o paciente não consegue ativamente corrigir ou manter corrigido o desvio. A estruturação da curva decorre de alterações morfológicas na estrutura óssea da coluna vertebral, no gradil costal e nos tecidos adjacentes.

A hidrocinesioterapia um meio para tratamento de pacientes com Escoliose Idiopática, porque aumenta amplitude de movimento, aumenta a força muscular do membro lesado e mantém a força do membro são, treinos de equilíbrio, marcha e propriocepção, realização de exercícios de agilidade, velocidade e mudança de direção, exercícios de consolidação óssea com diminuição da percepção da dor, ausência de risco de quedas ou lesões resultante de quedas e realização de exercícios antes que em solo poderiam ser difíceis ou não indicados e ainda estar em um ambiente agradável e de liberdade de movimento.

Todos os benefícios em conjunto aceleram o tratamento, são efetivos para melhorar a qualidade de vida destes pacientes, o que reflete de forma positiva na auto estima destes. Atualmente o termo “hidrocinesioterapia” está sendo usado para diferenciar outros tratamentos realizados com o uso da água, portanto apesar das bibliografias usar o termo “hidroterapia”, nós usaremos nesta revisão o termo mais atual. A palavra hidrocinesioterapia deriva das palavras gregas hydor (água), cynesio (exercício) e therapeia (cura), é a terapia de exercícios dentro da água, isto é, que utiliza os princípios físicos da água, como flutuação, pressão hidrostática, viscosidade, densidade, tensão superficial e refração (CAMPION, 2000).

Dentre as principais metas fisioterápicas, a hidrocinesioterapia com o uso dos princípios físicos da água, traz diversos benefícios como: Aumento da amplitude de movimento, aumento de força muscular no membro inferior acometido e manutenção do membro são, treino de equilíbrio, marcha e propriocepção, realização de exercícios de agilidade, velocidade e mudança de direção, exercícios de consolidação óssea com diminuição de dor, ausência de risco de quedas e lesões decorrentes desta, antecipação de exercícios que em solo seriam difíceis ou contra indicados, e ainda realizados em um meio agradável e de liberdade de movimento.

Todos esses benefícios em conjunto aceleram o tratamento, são eficazes melhorando a qualidade de vida destes pacientes, o que reflete ainda em benefícios psicológicos para os mesmos.

 

 

CAPÍTULO I

1. DESCRIÇÃO DA PESQUISA

1.1 Considerações iniciais

A escoliose trata-se de uma patologia séria, que se desenvolve principalmente nas fases de crescimento e que deve ser tratada precocemente. Escoliose é o desvio lateral não fisiológico da linha mediana. Devido ao alinhamento vertebral e às relações estruturais das bordas vertebrais e às articulações posteriores, a inclinação lateral é acompanhada por rotação simultânea (CAILLIET, 1979). A literatura relata vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados para melhorar a escoliose: métodos Schroth, Klapp, Hidrocinesioterapia, exercícios físicos, estimulação elétrica dos músculos, colete associado a exercícios ou isolado, Reorganização Tônica e Fásica da Postura, Osteopatia, Reeducação Postural Global-RPG, Iso-Stretching, dentre outros.

Quando observada precocemente, ainda no perido de transição entre a infância e a adolescência, o tratamento da escoliose tende a apresentar ótimo prognostico, com resultados positivos em um tempo hábil menor, comparado ao tratamento de pessoas adultas. Nestes casos, para traçar um tratamento eficaz para o paciente é fundamental o trabalho conjunto entre a Ortopedia e a Fisioterapia, através da utilização de corretores ortopédicos e de acompanhamento fisioterapeutico, como a Hidrocinesioterapia, pois a água revela qualidades terapêuticas importantes por associar as peculiaridades do meio líquido ás respostas fisiológicas que ocorrem na imersão (ROCHA, 2004, p 115-129).

 

1.2 Questões norteadoras da pesquisa

Sendo a escoliose idiopática um problema que afeta uma parte considerável da população adolescente, principalmente do sexo feminino, e podendo o diagnóstico precoce garantir tantas melhoras ao paciente questiona-se:

 

Como a Fisioterapia pode contribuir, a fim de corrigir ou minimizar os problemas advindos da escoliose idiopática?

A fim de buscar a melhor solução para este questionamento, outras perguntas inerentes ao assunto surgem, tais quais:

a) É a Escanometria Óssea o melhor método de diagnosticar precocemente a escoliose idiopática?

b) Pode a escoliose idiopática ser corrigida de forma efetiva e permanente através de um programa de reabilitação fisioterapeutico sem a necessidade de intervenção cirúrgica?

c) Qual a melhor conduta terapêutica para tratar e reabilitar o paciente com escoliose idiopática no menor tempo hábil?

 

1.3 Objetivos da pesquisa

1.3.1 Objetivos gerais

Realizar uma análise crítica sobre os aspectos que envolvem a avaliação e o diagnóstico da escoliose idiopática, a fim de buscar soluções efetivas para o tratamento desta.

1.3.2 Objetivos específicos

a) Estudar os conceitos teóricos sobre os métodos de avaliação da escoliose e suas conseqüências.

b) Analisar os métodos de tratamento disponíveis, fisioterapeuticos e ortopédicos e associar a utilização de ambos.

c) estabeler a melhor modalidade de intervenção fisioterapeutica bem como seus benefícios e suas contra-indicações.

1.4 Justificativa da investigação

Justifica-se a pesquisa pelo seu valor teórico e social, imprescindíveis ao conteúdo de um trabalho científico no âmbito da Fisioterapia.

Teoricamente, justifica-se a pesquisa, por ser a escoliose idiopática um tema atual e cotidiano.

A relevância social da pesquisa diz respeito a preocupação com o elevado índice de

escoliose na população infantil e a ausência de trabalhos que se detêm a estudar o uso

unicamente das técnicas da Hidrocinesioterapia para a Escoliose Idiopática, que direcionou o

presente Trabalho de Conclusão de Curso.

No âmbito da Fisioterapia faz-se necessária esta investigação já que a escoleose pode

causar até problemas psicológicos, quanto mais grave a curvatura, maior a probabilidade de

piora do quadro, mas o tratamento imediato pode evitar uma maior deformidade.

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CAPÍTULO II

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Anatomia da Coluna Vertebral

A coluna vertebral é composta, em geral, de 33 (trinta e três) vértebras, sendo sete

cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas (Fig. 1). Vinte por

cento dos indivíduos podem apresentar alteração no número das vértebras, tanto por subtração

como por adição, sendo as mais comuns no nível coccígeo e, em segundo lugar, no nível

lombar (SIZINIO et al, 2003).

Fig. 1: Coluna vertebral especificando suas regiões.

Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003.

Entre cada dois pares de vértebras temos os discos intervertebrais, responsáveis por

aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a sua desidratação responsável,

em grande parte, pela perda de altura da idade senil (Fig. 2). Os corpos vertebrais são

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formados por uma parte central, o núcleo pulposo, rico em água e mucopolissacarídeos, e

outra periférica, o anel fibroso, formado por anéis concêntricos de tecido colágeno (SIZINIO

et al, 2003).

Fig. 2: Esquema de vértebras e disco intervertebral.

Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003.

A vértebra clássica apresenta corpo vertebral (Fig. 3a), arco posterior e lâminas que

associados ao corpo vertebral constituem o canal medular (Fig. 3b), pedículos originados

verticalmente ao corpo e unindo-se às partes interarticulares, processos espinhosos e

transversos, originados respectivamente das lâminas e da junção entre os pedículos e as

lâminas, e facetas articulares superiores e inferiores (SIZINIO et al, 2003).

Fig. 3: Vértebra lombar clássica.

Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003.

A estabilização dinâmica da coluna vertebral é fornecida pelas musculaturas

intrínseca e extrínseca. A musculatura intrínseca é profunda, sendo dividida em três grupos

principais: os espinhotransversais, originando-se na meia-linha e direcionados proximal e

lateralmente até os processos transversos; o segundo grupo, os transversocostais ou

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espinhoespinhais é direcionado longitudinalmente, de costela a costela, de processos

transversos a costelas ou de um processo espinhoso a outro; e o terceiro grupo, os multífidos,

os semi-espinhais e os rotadores, que se originam nos processos transversos e se inserem nos

processos espinhosos em direção superior e medial. Além desses existem pequenos músculos

que ligam vértebra a vértebra, os interespinhais e os intertransversários (SIZINIO et al, 2003).

Além dos diferentes ligamentos raquidianos, supra-espinhoso, infraespinhoso,

amarelo, inter apofisário, inter transversário e comum posterior, devemos nos endereçar

igualmente aos músculos profundos da coluna, que são, essencialmente o epi-espinhal, o

inter-espinhal, o inter-transversal e, sobretudo, o transverso-espinhal (MIRAMAND, 2001).

A musculatura extrínseca se refere ao trapézio e ao latíssimo dorsal, juntamente com

o elevador da escápula, originando-se na parte occipital posterior e inserindo-se no ápice da

escápula, os rombóides unindo os processos espinhosos torácicos à borda medial da escápula

e os músculos estabilizadores do ombro, como o serrátil, que se origina na borda medial

anterior da escápula e insere-se no gradil costal anterior (SIZINIO et al, 2003).

Outros dois grupos musculares importantes, por serem estabilizadores vertebrais, são

o quadrado lombar e o iliopsoas, que se originam dos processos transversos e inserem-se

respectivamente na crista ilíaca posterior e no trocânter menor do fêmur (SIZINIO et al,

2003).

O músculo transverso espinhal merece alguns comentários, tão essencial é o seu

papel na constituição da escoliose. Cada vértebra torácica recebe a inserção de dois

transversos espinhais completos de cada lado (Fig. 4), além de receber em seu processo

espinhoso dois rotadores curtos, dois rotadores longos, dois multífidos e dois semi espinhais

(SOUCHARD, 2001).

Fig. 4: Músculos transversos espinhais.

Fonte: SOUCHARD, 2001.

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2.2 Aspecto Histórico da Escoliose

A palavra escoliose é originária de palavra grega que significa curvatura, sendo

usada em medicina para denominar qualquer curvatura lateral da coluna vertebral

(SOUCHARD P et al, 2001).

Hipócrates (1460-1375 a.C.), nascido na Grécia, no livro De Articulationes, do

Corpus Hippocratum, foi o primeiro a fazer citações sobre as escolioses, com menção sobre

os aspectos clínicos e as formas de tratamento em tração (SOUCHARD P et al, 2001).

Nicholas Andry (1658-1742) escreveu o primeiro livro sobre o sistema

musculoesquelético, chamado L’Orthopedie, no qual sugeria que erros posturais e imbalanço

muscular eram os principais causadores das deformidades vertebrais, tendo proposto

orientações posturais, exercícios e aparelhos de suporte para sua correção e manutenção. A

árvore de Andry, símbolo da Ortopedia, demonstra seu interesse pelas deformidades

vertebrais (SOUCHARD P et al, 2001).

Uma grande evolução ocorreu na avaliação e no tratamento das deformidades

vertebrais com a descoberta dos raios-X, em 1895, por Wilhelm Konrad Roentgen, professor

de física em Strassburg (SOUCHARD P et al, 2001).

A evolução nos conhecimentos sobre as escolioses ocorreu com a fundação da

Scoliosis Research Society, em Minneapolis, Minesota, EUA, em 1966, sociedade que

mantém um congresso anual especificamente sobre as deformidades vertebrais. No Brasil, o

primeiro curso sobre escoliose foi realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo na década

de 50 (SOUCHARD P et al, 2001).

2.3 Escoliose

A escoliose pode ser definida como uma curvatura lateral da coluna vertebral. A sua

origem pode vir de uma paralisia, de doenças genéticas ou hereditárias ou de outras causas

identificáveis, mas 80% dos casos são idiopáticas e apesar de muito ter sido pesquisado sobre

sua etiologia, nenhuma evidência conclusiva foi registrada dos pacientes (SCHROTH, 1992).

O prognóstico geral da escoliose depende de vários fatores, principalmente da idade

de fixação da curva e da sua magnitude. O perigo maior da escoliose idiopática acontece

durante o período de crescimento na adolescência (SCHROTH, 1992).

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Segundo SMITH e FERNIE (1991), ao estudar a biomecânica funcional da coluna

vertebral, a progressão de uma curva escoliótica pode ser vista como uma deformação

planejada em escalas combinadas por alterações devido ao crescimento. A presença de

rotação axial combinada com inclinação lateral pode contribuir para o desenvolvimento de

curvas escolióticas exageradas. A deformidade do corpo vertebral que acompanha a escoliose

vai adicionando um estado de desequilíbrio.

A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em estrutural e não

estrutural. A estrutural pode ser a idiopática, a neuromuscular e a osteopática e, a não

estrutural pode ser causada pela discrepância de membros inferiores, espasmo ou dor nos

músculos da coluna vertebral por compressão de raiz nervosa ou outra lesão na coluna e ainda

pelo posicionamento do tronco (MOLINA e CAMARGO, 2003).

A terminologia para a localização da curvatura é feita conforme o local onde se

encontra o ápice da curvatura e a direção da curvatura é aquela da convexidade da curva

(SIZINIO et al, 2003).

A escoliose idiopática é responsável por cerca de 80% de todos os tipos de escoliose

e a curva tende a aumentar até a cessação do crescimento esquelético, sendo de pior

prognóstico nas regiões torácicas devido à rotação da caixa torácica e conseqüente efeito

sobre a respiração e sistema cardiovascular (COILLARD e RIVARD, 1996).

Katharina Schroth formulou algumas “leis” de acordo com o aumento da demanda

do tratamento e tentou aplicar métodos terapêuticos, os quais, teriam efeitos opostos aos da

escoliose na coluna vertebral. Ela utiliza as costelas como longos braços de alavanca atuando

no tronco contorcido pela rotação anterior. Assim, ela descobriu e usou esta técnica

nomeando-a “respiração rotacional” (SCHROTH, 1992).

O método tridimensional de Schroth é baseado nos princípios sensoriomotor e

cinestésico. O programa de tratamento consiste de correção da postura escoliótica e do padrão

respiratório com a ajuda da estimulação proprioceptiva e exteroceptiva e o auto-controle

diante do espelho. Durante o programa de tratamento, o paciente exercita-se de seis a oito

horas por dia. Pela seletiva contração da área convexa do tronco, o ar inspirado é direcionado

para área côncava do tórax e as costelas são mobilizadas nesta região. Os exercícios são

iniciados em posições assimétricas em seqüência, para maximizar a magnitude da correção,

na tentativa de alcançar o máximo possível a simetria torácica (WEISS, 1992).

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2.4 Biomecânica da Escoliose

A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensional da coluna vertebral, de

causa desconhecida, acompanhada de modificações globais no tronco, às quais repercutem

sobre as extremidades. Uma vez constituída, evolui ao longo da vida, principalmente durante

o período de crescimento na adolescência (BIOT et al, 2002).

O conhecimento do ganho em altura e da velocidade de crescimento vertebral, em

relação ao sexo e à idade, é de extrema importância. A velocidade de crescimento está

diretamente relacionada ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, sendo que o

maior pico ocorrerá aproximadamente um ano após o desenvolvimento das mamas e dos pêlos

pubianos nas meninas e dos pêlos pubianos, axilares e faciais nos meninos. Após um ano

desse pico, ocorrerá a menarca, estando praticamente terminado o crescimento em

comprimento do tronco após dois anos (SIZINIO et al, 2003).

As curvaturas patológicas alteram a distribuição das forças que cruzam sua

concavidade, e podem chegar a deformar o quadro cartilaginoso das vértebras em pessoas

muito jovens e, por conseguinte, mais adiante, as próprias vértebras. O núcleo é expulso até a

convexidade, quando se reúnem as condições para sua progressão. Estas pressões excessivas

determinam uma série de modificações bioquímicas e histológicas que conduzem, no adulto, à

degeneração discal e à osteoartrose no lado côncavo. Contrariamente, a ausência de pressão

sobre a convexidade favorece seu menor conteúdo mineral ósseo (BIOT et al, 2002).

A observação do pico de crescimento da adolescência é muito importante, pois a

relação entre crescimento vertebral e escoliose é muito bem-estabelecida (SIZINIO et al,

2003).

Os músculos e ligamentos se adaptam à deformidade e sua função sobre a postura e o

movimento se encontra alterada. A propriocepção deixa de ser percebida com normalidade

(BIOT et al, 2002).

A caixa torácica, o diafragma e o abdome estão envolvidos na deformidade vertebral.

Deles se derivam um certo grau de insuficiências respiratórias restritivas, proporcional ao

ângulo de escoliose, e modificações espaciais do conteúdo abdominal (BIOT et al, 2002).

A gibosidade é uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. As vértebras

são rodadas no sentido da convexidade, que é melhor visualizada quando o paciente realiza

uma flexão anterior de tronco. É uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil

correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica, quando na região

torácica, sendo este um importante componente da escoliose que ainda não é bem entendido.

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Na região lombar, a gibosidade caracteriza-se por uma proeminência ou maior volume da

musculatura e pode ser correlacionada com a magnitude da deformidade espinhal (MOLINA

e CAMARGO, 2003).

A função de proteção neurológica fica respeitada graças à escassa modificação que

sofre a morfologia do conduto vertebral, exceto em alguns raros casos particulares (BIOT et

al, 2002).

As vértebras escolióticas apresentam rotação importante no seu plano transverso,

sendo que os processos espinhosos são direcionados para a convexidade e os transversos para

posterior no lado convexo da deformidade, levando à torção do tronco e à conseqüente

elevação das costelas, criando a giba torácica clássica (SIZINIO et al, 2003).

Vários autores fizeram referência ao aspecto tridimensional da escoliose. Citaremos

Sommerville em 1952, e Perdriolle em 1979, que demonstrou o mecanismo da escoliose

torácica. Bardot descreveu com precisão o processo. O elemento desencadeante é uma rigidez

segmentar em extensão, inicialmente localizada a um ou dois segmentos móveis. Esta rigidez

em extensão cria uma instabilidade anterior vertebral, pois a partir do tripé estável formado

pelas duas apófises articulares posteriormente e pelos corpos à frente, passamos a um sistema

bipodal instável, em conseqüência da rigidez em extensão. Este desaferrolhamento vertebral

permite uma inclinação lateral. Tanto isto é verdade em mecânica que quando temos dois

componentes (extensão segmentar e rotação), temos forçosamente uma resultante (inclinação

lateral). Este é o mecanismo segmentar a que todos os autores citados referem (MIRAMAND,

2001).

Posturalmente, se alguém assume um ombro curvo com a cabeça anteriorizada, o

centro de gravidade do corpo é movido para frente. Esse aumento na curvatura da coluna

lombar produz uma frouxidão nos ligamentos sacroilíacos dorsais e sobrecarga nos

ligamentos anteriores (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

A rigidez causada pelas partes moles posteriores, elas podem ser musculares,

capsulares, ligamentares ou aponeuróticas, e, talvez, todas ao mesmo tempo; o resultado é um

fenômeno de “tenodese”. Esta tenodese, termo utilizado por Bardot em 1988, significa um

verdadeiro assincronismo entre o crescimento anterior dos corpos vertebrais que se encontram

em descarga relativa e, sobretudo, pela retração posterior que, por seu efeito de tenodese,

torna-se uma verdadeira corda no arco raquidiano. Este é o primeiro elemento biomecânico

fundamental para o fisioterapeuta. A deformação óssea estrutural é somente a conseqüência

de uma retração das partes moles posteriores que incide sobre o fenômeno do crescimento

(MIRAMAND, 2001).

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Normalmente quando surge uma curva simples, isto é, um único desvio,

posteriormente surgem curvas menores secundárias ou compensadoras opostas acima e abaixo

da curva maior ou primária. No caso de um problema postural ainda não instalado

estruturalmente, os objetivos do tratamento fisioterapêutico incluem a reeducação do sentido

postural e o fortalecimento dos músculos para controlar a posição correta (PESSOA e

REBOUÇAS, 2009).

Segundo PINK e TSCHAUNER (1992 apud MARQUES, 1996) a verdadeira

escoliose estrutural é caracterizada pela rotação do corpo da vértebra. As curvas espinhais

evoluem em direção lateral, e são acompanhadas por um padrão de deformidade rotatório. Na

coluna torácica a ligação costal às vértebras resulta em deformidade do gradeado costal.

Quanto mais jovens são as estruturas vertebrais, mais definitivas são as modificações

que produzem tensões anormais e quanto mais importante é a estruturação da escoliose, maior

será a possibilidade de evolução do efeito. A detecção sistemática precoce da deformação

permite um tratamento mais cedo (TOUZEAU et al, 2002).

A escoliose do adolescente que aparece entre a puberdade e a maturidade óssea é

menos evolutiva, mas persiste o risco individual e deve manter-se uma atitude vigilante

(TOUZEAU et al, 2002).

Segundo BRADFORD et al (1994), as alterações nos músculos intrínsecos da coluna

são responsáveis pelo aparecimento da escoliose, quando se altera o sinergismo,

principalmente nos fascículos dos músculos espinotransversos que mantêm suas propriedades

embriogênicas ao longo da vida. Demonstraram que no lado convexo, no local onde a curva

está mais acentuada, existem relativamente mais fibras do tipo I. Resta determinar se as

alterações musculares são secundárias ao aparecimento das curvas escolióticas ou existem

antes do processo.

Presume-se que a escoliose seja causada pela fraqueza ou ausência de estruturas

anatômicas no lado convexo da curva ou por uma superatividade de seus antagonistas no lado

côncavo. De todas as estruturas musculares e ósseas (vértebras, costelas) removidas para

produzir uma escoliose experimental, verificou que os ligamentos costotransversos

posteriores são os mais importantes para manter o equilíbrio e a simetria do crescimento da

coluna (BRADFORD et al, 1994).

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2.5 Classificação das Escolioses

2.5.1 Classificação das Escolioses Segundo a Localização

Segundo NEPE-Núcleo de Estudos e Pesquisas em Escoliose (2002), as escolioses

são classificadas em:

2.5.1.1 Escoliose Torácica

? 80% são torácicas direita,

? rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e

espinhosas para concavidade),

? horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras

da convexidade,

? protração/elevação/rotação superior da escápula,

? retração/depressão/rotação inferior da escápula,

? anteversão/elevação/rotação do ilíaco,

? retroversão/elevação em menor grau,

? retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas,

? horizontalização sacral (DURIGON, 2003).

2.5.1.2 Escoliose Lombar

? 80% são lombares esquerda,

? rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e

espinhosas para concavidade),

? protração/elevação/rotação superior da escápula em menor grau,

? retração/depressão/rotação inferior da escápula em menor grau,

? anteversão/elevação/rotação do ilíaco,

? retroversão/elevação em menor grau,

? retificação do plano sagital lombar para as escolioses evolutivas,

? horizontalização sacral (DURIGON, 2003).

25

2.5.1.3 Escoliose Tóraco-lombar

? 50% são tóraco-lombares direita e 50% são esquerda,

? rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e

espinhosas para concavidade),

? horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras

da convexidade,

? protração/elevação/rotação superior da escápula,

? retração/depressão/rotação inferior da escápula,

? anteversão/elevação/rotação do ilíaco em menor grau,

? retroversão/elevação em menor grau,

? retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas,

? horizontalização sacral (DURIGON, 2003).

A forma da giba também é variável, uma giba redonda parece ter melhor prognóstico

que uma giba angular. Pode estar alojada próximo ao eixo médio e ser mais fácil de reduzir

pela correção de descarga em membros inferiores (TOUZEAU et al, 2002).

2.5.2 Classificação Segundo a Angulação

Grau 1: angulação inferior a 20º,

Grau 2: angulação de 20 a 30º,

Grau 3: angulação de 31 a 50º,

Grau 4: angulação acima de 51º (RICARD, 1999).

2.5.3 Classificação Segundo a Idade de Aparição

2.5.3.1 Escoliose infantil

Aparece entre o nascimento e os três anos de idade. Na maioria dos casos desaparece

espontaneamente, afeta mais meninos do que meninas, e com mais freqüência tem

convexidade torácica esquerda (BIENFAIT M, 1993).

26

A escoliose idiopática infantil pode estar presente desde o nascimento.

Eventualmente aparece após o nascimento. Podem evoluir de duas formas:

Resolutivas: Quando as curvas são pequenas e flexíveis. Uma alta percentagem

destas curvas irá desaparecer espontaneamente.

Progressivas: Quando, todavia, mostrarem alterações estruturais e tendência a

progressão, tornar-se-ão graves na adolescência. Oitenta a noventa por cento das escolioses

idiopáticas infantis desaparecerão sem tratamento. Das restantes umas poucas progridem, às

vezes pouco durante a infância, voltando a progredir durante a adolescência violentamente.

As curvas infantis são predominantemente torácicas esquerdas. É mais comum no sexo

masculino (BRUSQUINI, 1993).

2.5.3.2 Escoliose juvenil

Aparece entre quatro a dez anos de idade, na maioria dos casos é dorsal de

convexidade direita e muito flexível. É preciso vigiá-la ao aproximar-se da puberdade porque

pode progredir muito rapidamente ao nível lombar e tóraco-lombar (KNOPLICH J, 2003).

Escoliose idiopática juvenil são aquelas que aparecem entre 3 e 10 anos.

Freqüentemente torna-se difícil distinguir a escoliose infantil da juvenil, principalmente se a

primeira tem início na parte final dos 2 anos ou inicial dos 3 anos. O padrão mais comum é a

torácica direita, comprometendo igualmente meninos e meninas. Em geral são diagnosticadas

aos 6 anos de idade.

De forma diferente da escoliose idiopática infantil, estas curvas nunca corrigem

espontaneamente. Tendem a progredir durante toda a fase juvenil, e como existem vários anos

de crescimento, tornan-se graves na adolescência (TACHDJIAN, 1995).

2.5.3.3 Escoliose do adolescente

Desenvolve-se depois dos dez anos e antes da maturação óssea. É a forma mais

freqüente de escoliose, afeta a menina em 80% dos casos. Pode progredir rapidamente entre

os doze e os dezesseis anos. Mais tarde aparecem alterações degenerativas (RICARD, 1999).

2.5.3.4 Avaliação da Escoliose Tóraco Lombar

27

Paulo de Aegina (625 a 690 d.c.) realizou pela primeira vez a laminectomia para

tratamento das fraturas da coluna vertebral tóraco lombar. Este procedimento foi amplamente

difundido e realizado durante o século 17. Nos primórdios de 1930 Munro (Boston) relatou

que a laminectomia pode ser perigosa, devendo ser realizada de forma reservada em situações

isoladas. Watson – Jones em 1952 relataram o tratamento das fraturas da coluna vertebral

tóraco lombar através de tração longitudinal e hipertensão, para redução das fraturas e

utilização de aparelhos para imobilização por um período prolongado.

O conceito anatômico de estabilidade da coluna vertebral tóraco lombar foi descrito

inicialmente por Holdsworth em 1952, com o conceito de “duas colunas” de estabilidade.

Além disso Holdsworth ressaltou a importância da redução aberta e fixação interna associada

a laminectomia para o tratamento das faturas. Denis em 1984 aprimorou o conceito de

Holdsworth, desenvolvendo a classificação em três colunas. A coluna anterior é formada

pelos dois terços anteriores do corpo vertebral e do disco intervertebral, além do ligamento

longitudinal anterior. A coluna média inclui o terço posterior do corpo vertebral e do disco

intervertebral, além do ligamento longitudinal posterior. A coluna posterior contém os

mesmos elementos referidos por Holdsworth.

Gertzbein em 1995, associou a classificação anatômica, de acordo com os princípios

de Holdsworth e Denis, com os mecanismos de trauma citados, propondo uma nova

classificação, de acordo com padrões da A.O. Esta classificação divide as fraturas da coluna

tóraco lombar em 3 tipos (A,B e C), considerando a característica morfológica e a força que

produziu a fratura. Cada um desses grupos é subdividido em 3 subtipos, levando em

consideração a severidade do trauma.

Apesar dos recentes avanços nas técnicas cirúrgicas e materiais disponíveis, algumas

dúvidas permanecem na abordagem destas fraturas: 1) indicações para o tratamento cirúrgico;

2) o melhor momento para a intervenção; 3) a melhor abordagem para a descompressão e

fusão vertebral (anterior, posterior ou ambas).

É importante reconstruir o mecanismo de trauma, utilizando os depoimentos das

pessoas que viram o acidente e dos profissionais que socorreram a vítima, pois com estas

informações é possível iniciar a abordagem do paciente. O exame físico inicia-se com a

inspeção da coluna vertebral, procurando áreas com escoriações e hematomas. A palpação

deve ser cuidadosa, sobre os processos espinhosos, pesquisando pontos dolorosos, que podem

indicar lesão dos ligamentos posteriores (interespinhosos). Palpa-se também o tórax e

abdômen, para descartar lesões viscerais associadas.

28

O exame neurológico deve ser repetido com freqüência, procurando alterações

motoras, sensitivas e dos reflexos, que podem demonstrar deterioração progressiva do quadro

neurológico. A pesquisa do reflexo bulbo cavernoso é obrigatória para identificar se o

paciente está em choque medular. As radiografias simples da coluna vertebral tóraco lombar

devem ser realizadas em pacientes vítimas de acidentes traumáticos de alta energia,

principalmente quando o paciente está inconsciente, devido a lesão cerebral, ou intoxicação

alcoólica ou por uso de drogas. As radiografias simples devem ser realizadas em incidências

antero – posterior e perfil. Através destas incidências é possível observar o alinhamento e

altura dos corpos vertebrais e alterações na distância entre os processos espinhosos, podendo

indicar lesão do complexo ligamentar posterior.

A tomografia computadorizada fornece imagens axiais, que permitem avaliar e

detectar lesões da coluna média, retropulsão de fragmentos ósseos, fraturas dos elementos

posteriores, cominuições ósseas e alterações no diâmetro do canal vertebral. Este método

permite, através da reconstrução das imagens, melhor avaliação da fratura e do grau de

comprometimento do canal vertebral nos pacientes com luxação bilateral das facetas

articulares.

A ressonância magnética é o melhor método para avaliar a integridade de estruturas

que não são ósseas, como o disco intervertebral, ligamentos, o saco dural e os nervos. Este

exame possibilita a visibilização da integridade dos ligamentos longitudinal anterior e

posterior e ligamentos interespinhosos. A avaliação da integridade destes ligamentos é

importante para o planejamento do tratamento. Tanto o tratamento com o uso de órteses,

quanto o tratamento cirúrgico utilizam o princípio da ligamentotaxia para a estabilização das

fraturas (FALAVIGNA et al, 2007).

2.6 Escoliose Idiopática

A escoliose idiopática é uma deformidade da coluna cuja principal alteração é o

desvio lateral anormal sem causa conhecida. A Scoliosis Research Society recomenda que

apenas desvio laterais superiores á 10 graus sejam considerados anormais, pois até essa

magnitude não ocorre impedimento significativo da função, sendo um achado comum em

pessoas normais. A rotação vertebral associa-se quase sempre ao desvio lateral anormal.

A escoliose idiopática tem grande importância em Saúde Pública pela possibilidade

de prevenção secundária através do diagnóstico e do tratamento precoces. A triagem de

29

escolares como medida preventiva em grupos etários de maior risco tem reduzido a

prevalência de casos graves em países desenvolvidos.

A incidência da escoliose idiopática, em geral, é igual em ambos os sexos, mas as

curvas progressivas e mais graves afetam principalmente adolescentes do sexo feminino. A

prevalência da escoliose idiopática na população geral é de 4% em média, predominando as

curvas leves. Na escoliose idiopática infantil, predominam as curvas torácicas com

convexidade para a esquerda, enquanto na escoliose idiopática do adolescente predomina a

convexidade torácica para a direita (Scoliosis Research Society,1982).

2.6.1 Etiologia

A etiologia da escoliose idiopática é desconhecida. Estudos recentes apontam para

um possível mecanismo multifatorial relacionado ao aparecimento da deformidade ou de sua

progressão. Fatores genéticos, neurológicos, bioquímicos e ambientais têm sido associados

com a escoliose idiopática.

A tendência hereditária na escoliose idiopática é evidenciada pela prevalência maior

em parentes desses pacientes. Wynne-Davis notou que a incidência da deformidade pode

ser até 20 vezes maior em parentes de pacientes com escoliose, comparada com a

população geral. Outras condições familiares como doença displásica do quadril, doença

cardíaca congênita e deficiência mental são menos raras em familiares de pacientes

escolióticos comparados também com a população geral. Filhas de mães com escoliose ou de

mães mais velhas apresentam também maior risco para escoliose idiopática do

adolescente. Apesar das evidências hereditárias, o modo exato de uma possível herança

genética permanece ainda desconhecido.

Alterações neurológicas nas funções de propriocepção do cordão posterior da

medula, nos sistemas vestíbulo-ocular e nervoso central, têm sido observadas mais

freqüentemente em pacientes com escoliose idiopática. Porém, nenhum estudo confirmou

predição para escoliose idiopática a partir da alteração desses parâmetros.

Especula-se que diferenças no tônus muscular basal entre os grupos musculares

paravertebrais poderiam estar relacionadas ao aparecimento da escoliose idiopática do

adolescente. Nesse grupo, têm sido demonstrado níveis mais elevados de calmodulina

plaquetária. A calmodulina plaquetária, além de sua função na contração das plaquetas

durante a coagulação sanguínea, participa também do mecanismo de regulação do músculo

esquelético.

30

Fatores ambientais mecânicos durante a gestação sugerem um possível fator

postural fetal para a escoliose idiopática infantil. A plagiocefalia (achatamento da

protuberância occipital) é comum nesse tipo. O lado do achatamento occipital tem sido

correlacionado com o lado da concavidade da curva escoliótica (WYNNE- DAVIS, 1968).

2.6.2 Classificação

A escoliose idiopática apresenta diversas classificações úteis que auxiliam no

estabelecimento do prognóstico e no planejamento do tratamento. As classificações de

acordo com a idade do diagnóstico e a localização do ápice da curva são as mais utilizadas. A

escoliose idiopática pode ser classificada em infantil, juvenil e do adolescente, de acordo com

a idade do paciente na ocasião do diagnóstico. Na escoliose idiopática infantil o paciente

tem entre zero e três anos; na escoliose idiopática juvenil, entre três e dez anos; e na escoliose

idiopática do adolescente, mais de dez anos de idade.

A escoliose idiopática pode ser classificada de acordo com a localização do ápice

curva em torácica, tóraco-lombar, lombar, cérvico-torácica, dupla curva torácica e lomba

dupla curva torácica (Tabela 1).

Tabela 1. Classificação da escoliose idiopática de acordo com a localização do ápice da curva.

O ápice da curva escoliótica pode ser subclassificado de acordo com a rotação

vertebral. A rotação vertebral é o principal fator responsável pela gibosidade observada no

dorso e geralmente está presente na curva estruturada. A rotação vertebral é classificada em

cinco graus, de acordo com a relação pedículo-eixo vertebral observada na radiografia da

coluna na incidência ântero-posterior. Denomina-se grau zero (0) quando ambos os

pedículos estão eqüidistantes do eixo da vértebra, ou seja, a vértebra não está rodada; no

grau I, o pedículo do lado convexo encontra-se desviado ligeiramente na direção do centro

do corpo vertebral; no grau III, o pedículo do lado convexo é visualizado no centro

31

do corpo vertebral; no grau II, o pedículo do lado convexo encontra-se entre os graus I e III; e

no grau IV, o pedículo do lado convexo ultrapassa o centro do corpo vertebral em direção ao

lado côncavo (BLOUNT, 1967).

2.6.3 História Natural

O conhecimento dos resultados da evolução natural da escoliose fundamenta a

melhor escolha de um tratamento e permite estabelecer prognósticos de acordo com a

especificidade de cada caso.

As curvas apresentam comportamentos similares dependendo da localização. As

curvas torácica, tóraco-lombar e lombar são as mais freqüentes. A torácica apresenta

importante repercussão estética, tendência à progressão e pode produzir sintomas

cardiopulmonares nas curvas superiores a 60 graus. As curvas torácicas simples ou

dupla têm os piores prognósticos com relação à progressão. A lombar tem menor

potencial de progressão e pouca manifestação estética, mas apresenta maior associação com

lombalgia. A curva tóraco-lombar repercute de forma mais significativa sobre a aparência

estética. A dupla curva torácica e lombar resulta freqüentemente em uma coluna

equilibrada com manifestação estética abrandada. A forma cérvico-torácica é a mais rara e

responde pouco ao tratamento com órtese, sendo o tratamento cirúrgico recomendado mais

precocemente.

Os estudos sobre a evolução natural da escoliose abordam principalmente os fatores

de risco relacionados com a progressão da curva, a dor, as repercussões sobre a

função cardiopulmonar, gestação e parto, as repercussões psicossociais e a mortalidade.

Progressão da curva: A progressão da curva difere entre os tipos de escoliose infantil,

juvenil e do adolescente.

Na escoliose idiopática infantil, 80-90% das curvas resolvem-se espontaneamente

sem nenhum tratamento. A predição da progressão da curva pode ser feita pela análise da

relação entre a vértebra apical da curva e a costela no exame radiológico. Mehta observou que

a diferença entre os ângulos costovertebrais (DÂCV) de cada lado da vértebra apical

superior a 20 graus ou a sobreposição da costela sobre a vértebra apical está associada com o

maior risco de progressão. Para calcular o ângulo costovertebral (ÂCV) de cada lado,

primeiramente determina-se a vértebra que se encontra no ápice da curva e uma linha

perpendicular ao platô da vértebra apical é traçada. Em seguida, outra linha é traçada

32

passando pelo centro da cabeça e do colo da costela. O ângulo costovertebral de Mehta é o

ângulo formado entre essas duas linhas. A diferença entre os ângulos da concavidade e da

convexidade de cada lado determina o valor de importância para predição da progressão da

curva, ou seja, a diferença entre os ângulos costovertebrais.

Mehta também descreveu duas fases no curso da evolução da escoliose

idiopática infantil. Na fase I, a cabeça da costela no lado convexo do ápice da curva não

sobrepõe o corpo vertebral na radiografia em ântero-posterior, enquanto, na fase II, essa

sobreposição pode ser notada. Segundo Mehta, a transição para a fase II denota quase

sempre uma curva progressiva.

Na escoliose idiopática juvenil, as curvas também podem ser progressivas. Em

geral, as curvas progressivas são superiores a 30 graus de magnitude e ocorrem em crianças

menores de seis anos de idade.

Na escoliose idiopática do adolescente, os principais fatores relacionados com a

progressão são: sexo, idade, menarca, sinal de Risser, localização e magnitude da curva.

1. Sexo: A progressão é mais comum no sexo feminino.

2. Idade: A progressão é maior em adolescentes mais jovens e no início do

estirão puberal.

3. Menarca: A ausência da primeira menstruação aumenta o risco de progressão.

4. Sinal de Risser: Quanto menor o grau de maturidade esquelética, maior o risco

para a progressão, assim, pela classificação de Risser, os sinais 0 ou 1 têm maior chance de

progressão que os sinais 4 ou 5.

5. Tipo de curva: Em geral curvas duplas progridem mais que curvas simples e

curvas torácicas progridem mais que curvas lombares.

6. Magnitude da curva: A chance de progressão aumenta com o aumento da

magnitude da curva.

Os fatores mais fortemente correlacionados com a progressão da curva são a

idade, a magnitude da curva e a imaturidade esquelética.

Nachemson e colaboradores(1995) mostraram a relação entre a incidência da

progressão com a magnitude da curva e a idade para curvas torácicas no sexo feminino.

Em um estudo evidenciaram a relação direta da progressão com a magnitude e inversa

com a idade (Tabela 2).

33

Tabela 2 - Relação entre incidência de progressão de curvas torácicas no sexo feminino,

magnitude da curva, e idade esquelética do paciente na primeira consulta*.

Lonstein e Carlson(1984) em um estudo semelhante estratificaram a incidência

de progressão pelo sinal de Risser e pela magnitude da curva (Tabela 3). Como no estudo de

Nachemson e colaboradores, observaram que a progressão foi maior quanto menor foi o sinal

de Risser, ou seja, quanto menor era a maturidade esquelética. Observaram também que a

progressão foi diretamente proporcional à magnitude da curva.

Tabela 3 -Relação entre incidência de progressão da curva, magnitude da curva, e sinal de Risser

estratificados na escoliose idiopática do adolescente.*

A maioria das curvas escolióticas não causa dor. Pacientes com curvas até 20 graus

apresentam a mesma incidência de dor vertebral que a população geral. Entretanto, curvas

34

acima de 40 graus e, principalmente, localizadas na região lombar estão correlacionadas com

dor vertebral (RENSHAW, 1988).

Pode-se citar também uma correlação entre redução da função pulmonar e a

gravidade da curva na coluna torácica. A hipocifose associada agrava a redução da função

pulmonar. Entretanto, manifestações clínicas da redução da função somente são

significativas em curvas superiores a 60 graus. Resultados de vários estudos mostram que

limitações significativas da capacidade vital forçada não ocorrem até a curva alcançar 100

graus. A doença pulmonar restritiva e o cor pulmonale são doenças cardiopulmonares que

estão relacionadas com a escoliose grave.

Com relação a gravidez, de uma forma geral a escoliose não tem efeito adverso

sobre a gestação ou a gravidez. A incidência de cesariana e os problemas de saúde com o

recém-nascido têm a mesma freqüência da população geral (RENSHAW, 1988).

No que se diz respeito às relações sociais, alguns estudos demonstram que

pacientes com escoliose relatam mais freqüentemente problemas com a auto-imagem,

maior taxa de desemprego, divórcio, não-casamento e invalidez por incapacidade física,

assim como também participam menos de atividades sociais e esportivas quando

comparados com a população geral. Entretanto, esses estudos devem ser analisados no

contexto da época em que foram publicados, quando a condição de doente era muito mais

uma suposição médica e de familiares que realmente decorrente do conhecimento científico.

Em relação a mortalidade os pacientes com curvas entre 40-100 graus a taxa de

mortalidade é a mesma que na população geral. Acima de 100 graus, a taxa de

mortalidade é o dobro da taxa da população geral (RENSHAW, 1988).

2.6.4 Avaliação fisioterápica do paciente com escoliose tóraco lombar

A história clínica e o exame físico detalhados orientam sobre a necessidade

dos exames complementares. Na maioria das vezes, apenas o exame radiológico

complementar é suficiente para a definição do diagnóstico.

O estudo da flexibilidade da curva com radiografias com inclinações laterais direita

e esquerda forçadas é indicado para casos com recomendação de tratamento cirúrgico.

A cintilografia é recomendada na presença de dor em curvas leves ou moderadas. A

ressonância magnética é útil para avaliação da causa de dor na escoliose ou em curvas de

progressão rápida, de localização torácica com convexidade para a esquerda ou em

35

presença de sinais clínicos de anormalidade neurológica para exclusão de lesão oculta

intracanal.

O estudo de função pulmonar é indicado como exame pré-operatório em curvas

graves de localização torácica (MOE, 1978).

A literatura relata vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados

para melhorar a escoliose: métodos Schroth, Klapp, exercícios físicos, estimulação elétrica

dos músculos, colete associado a exercícios ou sozinho, Reorganização Tônica e Fásica da

Postura, Osteopatia, Reeducação Postural Global-RPG e Iso-Stretching, dentre outros. Sendo

que, o Iso-Stretching e a Osteopatia foram utilizados nesta pesquisa.

A reabilitação trata de organizar o melhor possível as capacidades funcionais da

coluna vertebral, com a finalidade de reduzir as pressões que agravam o componente

estrutural da deformação (BIOT et al, 2002).

Muitos pesquisadores afirmam que deve- se fazer um esforço neuromuscular e um

condicionamento sensorial-motor adequado no tratamento da escoliose, e por essa razão

recomenda-se a correção voluntária da escoliose, realizando adaptação corporal e mantendo,

com contração isométrica dos músculos, o corpo nessa posição (REDONDO, 2001).

Sem intervenção, a curvatura progride entre o tempo de detecção e o tempo de

maturidade esquelética; o risco de progressão aumenta assim que o grau de curvatura aumenta

(MOLINA e CAMARGO, 2003).

2.6.5 Tratamentos convencionais

As principais modalidades de tratamento para a escoliose idiopática são o

acompanhamento, o uso de órteses e o tratamento cirúrgico. O uso de aparelho gessado tem

aplicação limitada à escoliose idiopática infantil. Fisioterapia com exercícios fortalece a

musculatura e contribui para manter a flexibilidade da coluna vertebral. Eletroestimulação e

reeducação postural global podem ser úteis como coadjuvantes, mas os efeitos terapêuticos

dessas modalidades ainda necessitam de estudos conclusivos.

Os tratamentos das escolioses idiopáticas infantil, juvenil e do adolescente são

semelhantes porém a ênfase é diferenciada devido às peculiaridades de cada tipo.

Escoliose idiopática infantil. Como a história natural tem demonstrado, a maioria dos

casos resolve-se espontaneamente. Observação e acompanhamento regular são o primeiro

tratamento. Para curvas na fase I de Mehta ou com diferença entre os ângulos

costovertebrais(DÂCV) inferior a 20 graus recomenda-se acompanhamento com repetição

da radiografia em três meses, seis meses e um ano. Para as demais curvas, realiza-se o

36

acompanhamento clínico anual, com ou sem radiografia, dependendo da avaliação

física, até a maturidade esquelética.

Os casos progressivos devem ser tratados com gesso, órtese ou cirurgia. São

considerados progressivos os pacientes em fase II de Mehta, com DÂCV superior a 20

graus. Se ocorre aumento documentado da magnitude da curva ou da DÂCV durante o

acompanhamento, mesmo em valores menores que os citados, esses casos também devem

ser considerados progressivos.

O tratamento inicial dos casos progressivos é realizado com correção e imobilização

gessada sob anestesia. A correção deve ser lenta com trocas quinzenais do aparelho

gessado. Atingida a correção, a troca do gesso pode ser realizada com intervalos de até seis

semanas até que a criança adquira um tamanho suficiente que permita a adaptação de uma

órtese que ocorre geralmente em torno de 10 meses de idade. A órtese recomendada é a de

Milwaukee figura, que deve ser usada por 23 horas diárias. Se a correção completa é

conseguida e mantida com o uso da órtese após dois anos de tratamento, o tratamento

ortótico pode ser descontinuado. Nesses casos, o acompanhamento deve ser anual até a

maturidade esquelética, já que recidiva da deformidade pode ocorrer. Se há recidiva, o

uso da órtese deve ser reiniciado (MCMASTER, 1986).

O tratamento cirúrgico raramente é indicado. É reservado para as escolioses graves

ou rapidamente progressivas. A técnica convencional indicada é a artrodese, que consiste

na fusão da curva escoliótica. Deve ser lembrado que é a fusão que detém a recidiva ou a

progressão de uma curva. A fusão pode ser realizada apenas na convexidade

(hemiepifisiodese) ou na convexidade e concavidade. Na escoliose infantil recomenda-se

que a fusão seja realizada anterior e posteriormente para evitar a torção da massa de fusão

(crankshaft effect ou efeito virabrequim), efeito adverso freqüente quando apenas uma via é

utilizada. A fusão vertebral realizada em crianças pequenas pode resultar em

importante déficit da estatura. A correção progressiva instrumentada sem artrodese (Fig.

14.23) é uma técnica especial que pode permitir, em casos selecionados, correção

satisfatória com redução desse efeito colateral. A correção sem artrodese objetiva ganhar

alguns anos de crescimento da coluna ao mesmo tempo em que controla a curva,

postergando a artrodese definitiva para anos mais tarde (MCMASTER, 1991).

Escoliose idiopática juvenil. Para curvas inferiores a 25 graus, recomenda-se o

acompanhamento regular em intervalos de cada quatro a seis meses com radiografias,

se necessárias. Para as curvas que progridem além de 25 graus, o tratamento com órteses deve

ser indicado. Se a correção da curva é mantida com valores inferiores a 20 graus, a

37

descontinuidade do uso da órtese pode ser iniciada após dois anos de tratamento.

Recomenda-se que a descontinuidade do uso da órtese seja progressiva, reduzindo o

uso para 20 horas diárias até o próximo controle quatro meses depois. Se a curva

permanece estabilizada, o tempo de uso da órtese é reduzido em seis horas

sucessivamente a cada controle quadrimestral até a completa descontinuidade do uso.

Controle clínico semestral deve ser mantido até a maturidade esquelética. Quando a

radiografia de controle é realizada o paciente deve ter permanecido por pelo menos quatros

horas sem a órtese anteriormente à execução do exame (CHAN, 1986).

O tratamento cirúrgico é reservado para as curvas progressivas que, apesar do

tratamento ortótico, ultrapassam os 40 graus. Avanços recentes na técnica de tratamento

cirúrgico (instrumentação de 3ª e 4ª gerações) têm permitido maior correção com maior

segurança e dispensam a necessidade da utilização de suporte de proteção externo,

como gesso ou órteses pós-operatórias (MACEDO, 2004).

Para pacientes com idade inferior a seis anos recomenda-se correção sem artrodese

ou continuar com o tratamento ortótico até a curva completar 60 graus, realizando

uma artrodese definitiva mais tarde. A correção definitiva com artrodese é reservada

para crianças maiores, com magnitude superior a 45 graus na falha dos tratamentos anteriores,

e em crianças menores, com curvas superiores a 60 graus. Se o paciente candidato a artrodese

definitiva apresentar sinal de Risser 0 ou 1, a fusão deve ser anterior e posterior.

Escoliose idiopática do adolescente. O tratamento da escoliose idiopática do

adolescente baseia-se principalmente na magnitude da curva e na maturidade esquelética. Em

geral, até 25 graus o tratamento é expectante com acompanhamento, entre 25 e 40 graus

indica-se o tratamento ortótico, se a maturidade esquelética dada pelo sinal de Risser for

inferior a 3. Acima de 40 graus indica-se o tratamento cirúrgico, com correção e artrodese

definitiva (LENKE, 1992).

No tratamento com órteses, vários aspectos influenciam o resultado final do

tratamento. A indicação do tratamento ortótico deve ser precisa, de forma a minimizar os

efeitos adversos, melhorar os resultados e reduzir os custos. O tratamento ortótico deve ser

indicado no paciente com imaturidade esquelética mostrada pelo sinal de Risser. O melhor

efeito é observado nos estágios 0, 1 e 2 do sinal de Risser. Em pacientes com sinal

de Risser 3 o efeito da órtese é pequeno, mas pode ser indicado, dependendo de outros fatores.

Curvas torácicas altas (ápice da curva acima de T5), cérvico-torácicas ou com sinal de

Risser 4 ou 5 o resultado do tratamento com órteses é insatisfatório. O tratamento ortótico

não é indicado quando há retificação da cifose. O uso da órtese durante 23 horas do dia tem

38

melhor efeito, e a adesão é melhor quando a órtese não chama muito a atenção. Os efeitos

adversos psicossociais são mais comuns em meninas com a órtese cérvico-tóracolombossacra

(OCTLS) ou colete de Milwaukee. As órteses sem extensão cervical, tipo

tóraco-lombossacra (OTLS), têm maior aceitabilidade pois podem ser utilizadas sob as

roupas ficando menos aparentes. Mas esse tipo de órtese só tem efeito quando o ápice da

curva encontra-se abaixo de T8. Analisando-se esses aspectos, o tratamento das curvas

lombares deve ser realizado preferencialmente com as órteses OTLS (SKINNER, 1995).

2.7 HIDROCINESIOTERAPIA

A hidroterapia ou hidrocinesioterapia ou terapia aquática ou fisioterapia aquática,

como também é conhecida atualmente, tem por finalidade a prevenção e a cura das mais

variadas patologias. Devido ao seu grande valor terapêutico, sua utilização exige do

fisioterapeuta conhecimento das propriedades hidrodinâmicas e termodinâmicas da água, bem

como de anatomia, fisiologia e biomecânica corporal (FREITAS e GUTEMBERG, 2005).

2.7.1 Histórico

O uso da água como forma de tratamento data de muitos séculos, embora a sua

utilização original não coincida com a percepção atual do seu uso com a finalidade de

reabilitação. Somente no fim da década de 1890, a reabilitação aquática passou de uma

modalidade passiva para uma que envolvia a participação ativa do paciente (JÚNIOR, 2005).

O início do uso da hidroterapia como uma modalidade terapêutica não é conhecido,

mas registros que datam de antes 2.400a. C. revelam que a cultura proto-índia construía

instalações higiênicas. Foi observado que os muçulmanos, assírios e antigos egípcios usavam

águas curativas para finalidades terapêuticas. Há documentos de que os hindus, em 1.500 a. C.

usavam a água para combater a febre. Nos registros históricos das antigas civilizações

japonesa e chinesa há menção a adoração da água corrente e da imersão em banhos por longo

período de tempo. Homero menciona o uso da água para tratar a fadiga, curar lesões e

combater a melancolia (RUOTI, 2000).

Os gregos estavam entre os primeiros a apreciar o relacionamento entre o bem-estar

físico e mental. Eles desenvolveram centros próximos a nascentes e rios, sendo usados para

banhos e recreações. Por volta de 500a.C., ocorreu a transição do misticismo e culto para o

tratamento físico (CAMPION, 2000).

39

Hipócrates (460-375a.C.) usava a imersão em água quente e fria para o tratamento de

várias doenças, incluindo espasmos musculares e doenças das articulações. Ele também

recomendava a hidroterapia para o tratamento de doenças, incluindo reumatismos, icterícia e

paralisia (JÚNIOR, 2005).

Nos séculos XVII e XVIII aconteceu um aumento gradual do uso terapêutico da

água. Alguns médicos na Europa promoveram a aplicação interna e externa de água para o

tratamento de muitas condições (RUOTI, 2000).

Os avanços no uso da água continuaram na Europa, mas na América ficou para trás

durante o século XIX. Os banhos quentes ganharam popularidade e passaram a ser tomados

em decúbito e também utilizados em tratamentos cirúrgicos, neurológicos e psiquiátricos

(CAMPION, 2000).

Em 1900, a hidroterapia foi levada para os Estados Unidos por médicos e era

praticada em spas-terapia. Nesse mesmo período, foi destacado na Europa o desenvolvimento

de duas técnicas de tratamento aquático: O método do Halliwick, e o método dos anéis, de

Bad Ragaz (JÚNIOR, 2005).

Hoje em dia, a popularidade e o valor crescente da hidroterapia parecem ser

salientados por um aumento da pesquisa em muitos aspectos diferentes da água. O

reconhecimento dos tratamentos para as quais as propriedades e características da água podem

ser utilizadas para criar técnicas que acentuem a atividade aquática como uma parte integral

de todo o tratamento psicológico e físico e das condições variadas de muitos irá assegurar o

lugar da hidroterapia para a reabilitação total (CAMPION, 2000).

2.7.2 Definição

A palavra hidroterapia é derivada do grego hydor (água) e therapeia (cura).

O exercício aquático terapêutico é uma unão dos exercícios aquáticos com a terapia

física, sendo uma abordagem terapêutica abrangente que ajuda na reabilitação de patologias,

com um programa organizado que leva em consideração componentes específicos:

alongamento, aquecimento, força muscular, resistência e relaxamento (BATES e HANSON,

1998).

Atualmente a hidroterapia tem aumentado sua popularidade, e os fisioterapeutas

estão sendo encorajados a utilizarem a água aproveitando ao máximo suas propriedades.

2.7.3 Indicações e Contra- Indicações

40

As indicações mais comuns para um tratamento hidroterápico são: Elevado nível de

dor, diminuição da mobilidade, desvio de marcha, baixa resistÍncia muscular, fraqueza

muscular generalizada, impossibilidade de sobrecarga nos membros inferiores, contraturas

articulares, diminuição da flexibilidade, resistência cardiovascular diminuída, disfunções

posturais, habilidades diminuídas, entre outras (JÚNIOR, 2005).

As contra - indicações mais observadas são: Medo excessivo da água, doença

infecciosa não tratada, febre ou temperatura alta, ferida aberta, cicatriz cirúrgica com suturas

ou grampos presentes, doença contagiosa de pele, condições cardíacas graves causando

comprometimento cardíaco, distúrbio convulsivo não controlado (BATES, 1998).

2.7.4 Princípios físicos e propriedades da água

O conhecimento da hidrodinâmica e da hidrostática tornará possível a escolha da

posição do paciente, a profundidade da imersão e os equipamentos certos para os tratamentos

com a hidroterapia. A propriedade termodinâmica da água significa que ela pode absorver e

transferir grande quantidade de calor (JÚNIOR, 2005).

1)Hidroestática

Pressão hidrostática: É definida como força por unidade de área, onde força por

convenção é suposta e atua perpendicularmente a área de superfície. A força exercida de fora

para dentro é igual em todas as direções a uma dada profundidade. A pressão é proporcional a

profundidade e a densidade de imersão. O líquido exerce uma pressão sobre o corpo em uma

profundidade podendo ser utilizada como recurso terapêutico (RUOTI, 2000).

Refração: Deflação de um raio de luz em meios de densidades diferentes. Através da

refração as piscinas parecem ser mais rasas do que são. Os membros de uma pessoa em

imersão est„o destorcidos, dificultando a visualização e a educação da postura. A avaliação

fisioterapêutica fica mais fácil do lado de fora da piscina (BATES, 1998).

Viscosidade: A viscosidade se refere a magnitude do atrito interno do líquido.

Variadas quantidades de atração molecular dentro de si, caracterizam diferentes

líquidos, e quando as camadas de líquido são postas em movimentos, é criada uma resistência

através dessa atração e é detectada como atrito. Para criar um movimento é necessário

energia, segundo a primeira lei termodinâmica a energia nunca é perdida ela é transformada e

armazenada sob forma de energia potencial ou cinética, parte da energia é transformada em

calor, parte em energia cinética e também pode ser armazenada em forma de energia,

41

aumentando a tensão superficial. Os líquidos são definidos em parte pela viscosidade

individual, sendo expressa pelo coeficiente de viscosidade. Quanto maior o coeficiente, maior

a viscosidade do líquido e maior é a força requerida para criar o movimento dentro do líquido.

Essa força é proporcional ao número de moléculas de líquidos postas em movimento e a

velocidade de seu movimento (RUOTI, 2000).

Tensão superficial: É a força por unidade de comprimento que atua por meio de

qualquer linha em uma superfície e tende a atrair moléculas de uma superfície de água

exposta. A atração entre as moléculas adjacentes de água é circunferência em toda parte,

exceto na superfície, na qual a ligação de atração é paralela a superfície. A força da tensão

superficial torna-se uma variável ativa conforme a área da superfície aumenta (JÚNIOR,

2005).

Flutuação/ Empuxo: A flutuação é definida como uma força oposta a gravidade que

atua sobre o objeto, ela é igual a uma força para cima gerada pelo volume de água deslocado.

Essa força é originada devido ao fato da pressão em um líquido aumentar com a

profundidade. A razão pelo qual flutuamos foi descoberta pelo princípio de Arquimedes, que

estabelece que a força de flutuação é igual ao peso do líquido deslocado. De acordo com

Arquimedes o efeito do empuxo é a flutuação (RUOTI, 2000).

Desta forma, em vez de uma força descendente como resultado da gravidade e do

peso corporal, os indivíduos em uma piscina experimentam uma força ascendente

(flutuabilidade) relacionada com a profundidade da água e da gravidade específica

(densidade) (HALL e BRODY, 2007).

2) Hidrodinâmica

Densidade relativa ou gravidade específica: É a propriedade que determina a

flutuabilidade do objeto. A densidade relativa de um objeto nada mais é do que a relação entre

a massa do objeto e a mesma quantidade de massa de volume de água deslocado. Se este valor

for maior que 1,0 o objeto terá tendência a afundar; se for menor que 1,0, o objeto terá

tendência a flutuar abaixo da superfície da água (RUOTI, 2000).

Quando um paciente é colocado num meio aquático, é preciso levar em consideração

sua densidade relativa. O profissional deve determinar se o paciente “afunda” ou “flutua” ao

tomar decisões de segurança a respeito de onde e em que posição vai colocar o paciente. A

densidade relativa deve ser levada em consideração quando são escolhidos os aparelhos de

flutuação necessários para um tratamento terapêutico eficaz na água (BANDY e SANDRES,

2001).

42

Metacentro: Esse princípio preocupa-se com o equilíbrio rotacional na água. Um

corpo submerso na água está sujeito a duas forças opostas - gravidade e empuxo. A gravidade

age no sentido para baixo e o empuxo para cima. Se as duas forças fossem iguais e opostas

uma a outra, o corpo estaria em equilíbrio e não haveria movimento. Entretanto, quando as

forças de gravidade e empuxo forem diferentes e estiverem desalinhadas, haverá movimento,

esse movimento será sempre de rotação. A rotação continua até que as duas forças estejam

alinhadas novamente (JÚNIOR, 2005).

Movimento através da água: É caracterizado pela quantidade de draga que um objeto

experimenta ao mover-se pela água. Ele pode ser considerado linear ou turbulento. O fluxo

linear ocorre um movimento contínuo do fluido e no fluxo turbulento há um movimento

irregular das camadas do fluído. A resistência do fluxo turbulento é maior que a do fluxo

alinhado (BATES, 1998).

A turbulência indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta

através de um fluido. O grau de turbulência irá depender da velocidade do movimento.

Quando o movimento for lento, o fluxo de partículas será quase paralelo ao objeto e

prosseguirá em curvas leves e contínuas. Movimentos rápidos produzem redemoinhos e a

energia desses redemoinhos é dissipada, reduzindo a pressão e aumentando o arrastamento do

corpo. A forma do corpo tem grande influência sobre a produção da turbulência (CAMPION,

2000).

Fricção: O termo arrasto de fricção é a resistência causada pela textura da superfície

do corpo durante o movimento na água. A fricção está associada também a viscosidade. Já foi

mostrado que a fricção provocada pelo movimento da água oferece uma resistência mínima ao

movimento, podendo dessa forma ajudar no exercício aquático terapêutico nos pacientes com

força muscular diminuída (JÚNIOR, 2005).

3) Termodinâmica

Calor específico: Ele pode ser definido como a quantidade de energia necessária

para aumentar 1g de água de 1 ºC. A perda do calor na água pode acontecer através de

condução (movimento da energia térmica de algo mais quente para mais frio), ou por

convecção (perda de calor através de movimentos corporais). Quando são realizados

exercícios vigorosos em água aquecida (91 ºF ou 33 ºC), resultam em fadiga prematura e um

aumento da temperatura corporal central (para 103 ºF ou 39,4 ºC). Exercícios vigorosos em

água fria (65 ºF ou 18 ºC) levam a uma inabilidade de contração muscular e a uma queda da

temperatura corporal central (para 96,8 ºF ou 36 ºC). A temperatura ideal para realização de

exercícios vigorosos está entre 28 e 30 ºC (82 a 86 ºF) (BATES e HANSON, 1998).

43

A transferência de energia térmica pode ser realizada por meio da condução,

convecção, radiação e evaporação.

Condução: É a transferência de calor por meio de colisies moleculares individuais

que ocorrem ao longo de uma pequena distância (RUOTI, 2000).

Convecção: É a perda de calor através do fluxo dos gases produzido pela diferença

de temperatura, ou seja, ela transfere calor por meio do movimento em massa de grandes

números de moléculas ao longo de uma distância e ocorre através do movimento de

uma fonte em relação a outra (JÚNIOR, 2005).

Radiação: Transfere calor por meio da transmissão de ondas

eletromagnéticas(RUOTI, 2000).

Evaporação: É a perda do calor quando um líquido passa para o estado gasoso e pode

ser prejudicada por um fator físico: a umidade (JÚNIOR, 2005).

2.7.5 Efeitos fisiológicos

Os efeitos fisiológicos da água são importantes para a determinação do que poderá

ou não ser efetuado dentro dela.

De acordo com Andréa Bates e Norm Hanson:

Qualquer desvio mínimo na temperatura da água pode produzir mudanças

significativas no sistema circulatório. Em vez de ficar nos membros o sangue é

redistribuído. Esta redistribuição causa o aumento do retorno venoso e é

considerada a base para todas as modificações fisiológicas associadas à imersão

(Bates, 1998, p. 06).

Ao contrário da água termo-neutra que não afeta a temperatura central, mudanças na

temperatura da água podem trazer alterações no organismo.

Durante os exercícios em água aquecida algumas mudanças fisiológicas, que ocorrem são:

Aumento da frequência cardíaca, diminuição de edemas nas partes do corpo submersas, aumento da

frequência respiratória, aumento do metabolismo muscular e relaxamento muscular geral (RUOTI,

2000, p. 07).

Dentre os benefícios terapêuticos dos exercícios em água aquecida, podemos citar: A

redução à sensibilidade à dor, facilitação da movimentação articular, melhora a musculatura

respiratória e melhora a consciência corporal e o equilíbrio (Idem).

2.7.6 Benefícios Terapêuticos dos Exercícios Aquáticos

44

Os efeitos terapêuticos desejados com os exercícios na água estão relacionados ao

alívio do espasmo muscular e da dor, relaxamento, manutenção ou aumento da amplitude de

movimento, reeducação dos músculos paralisados, fortalecimento dos músculos (força e

resistência), melhora das atividades funcionais da marcha, aumento da circulação, integração

sensório-motora, reforço da moral do paciente através do convívio social, atividades

recreacionais e liberdade de movimento (JÚNIOR, 2005, p. 138).

Redução da Sensibilidade à Dor: A flutuação age contra a gravidade e alivia o peso

corporal, reduzindo as forças de compressão nas articulações. A água providencia apoio para

os membros lesionados, o que permite obter uma posição confortável sem aumentar a dor. O

ciclo da dor é interrompido. Os efeitos estimulantes da água aquecida promovem o

relaxamento dos músculos espásticos, o que reduz o tensionamento muscular. A água

aquecida “distrai” a dor, bombardeando o sistema nervoso. Durante a imersão em água

aquecida, os estÌmulos sensoriais estão competindo com os est ímulos da dor; como resultado,

a percepção de dor do paciente fica bloqueada. Esta redução na dor È uma das grandes

vantagens da terapia aquática (BATES e HANSON, 1998, p. 07).

Relaxamento: A água aquecida provoca relaxamento das fibras musculares por meio

do processo de condução entre a temperatura da água e da pele, por sua vez a pele, irá

transmitir o calor até as estruturas mais internas, reduzindo a tensão muscular através do

relaxamento das fibras musculares. Um outro aspecto importante é a redução das forças

compressivas, pela força de empuxo, minimizando a ação do sistema tônico-postural. Desta

forma os músculos responderão rapidamente ao relaxamento (JÚNIOR, 2005, p. 53-54).

Aumento da Facilidade do Movimento Articular: As propriedades físicas e o

aquecimento da água desempenham um importante papel na melhoria e manutenção da

amplitude de movimentos articulares. A flutuação da água diminui a compressão nas

articulações doloridas e ajudam no movimento. A água providência apoio, reduzindo a

necessidade de imobilização ou proteção. O movimento na água é mais fácil e reduz a dor. O

aquecimento da água reduz a espasticidade, promove relaxamento e ajuda a preparar o tecido

conjuntivo para ser alongado. Quando o tecido está alongado existe um risco menor de lesões

e ainda de dor após o exercício (BATES e HANSON, 1998, p. 07).

Aumento da força: O aumento da força muscular é obtido pela resistência que a água

produz no segmento do corpo que está imerso. As propriedades de fricção, viscosidade,

pressão hidrostática e empuxo são as responsáveis pelo trabalho de força muscular. A água

permite uma resistÍncia maior do que o ar (em torno de 700 vezes mais), permitindo que as

45

articulações fiquem mais livres. As partes do corpo que estão submersas encontram

resistência em todas as direções dos movimentos (JÚNIOR, 2005, p. 55).

Redução da força gravitacional: A água reduz os efeitos da gravidade. Quanto mais

submerso, menores são as forças de compressão agindo sobre o corpo. Após uma lesão, o

paciente pode ficar em pé e iniciar o treinamento da marcha e exercícios de fortalecimento

antes que em terra, e sem se preocupar com possíveis prejuízos às estruturas em

restabelecimento. Caminhar mais cedo melhora o equilíbrio e aumenta o tônus muscular

(BATES e HANSON, 1998, p. 08).

Aumento da Circulação: Após a imersão, a pele começa a absorver o calor da água.

O aumento da temperatura da pele é repassado às estruturas internas do corpo, produzindo

vasodilatação. A vasodilatação faz aumentar o aporte de sangue que circula na periferia. A

dilatação dos vasos, juntamente com os efeitos produzidos pelos exercícios, aumenta o

suprimento sanguíneo para os músculos. Desta forma, os fluídos dos tecidos movimentam-se

livremente nas estruturas lesionadas removendo os metabólitos retidos, aumentando a nutrição

e ajudando a aumentar a velocidade do processo de cicatrização, sendo este processo

fortemente influenciado pela pressão hidrostática (JÚNIOR, 2005, p. 56).

Melhoria da Musculatura Respiratória: Com a água na altura do peito, existe um

aumento da pressão hidrostática nas paredes do peito e abdominais ao respirar. A água faz

resistência à inspiração. Isto fica mais evidente em pacientes com a capacidade vital baixa

(abaixo de 1500ml), em pessoas frágeis na maturidade, e em pacientes cardíacos. A

musculatura respiratória espástica relaxa devido ao aquecimento neutro que a água aquecida

propicia (BATES e HANSON, 1998, p. 08).

Melhoria da Integração Sensório - Motora: Na água, os sentidos da visão, tato e

propriocepção são estimulados, pois a pressão da água exerce uma força sobre os

mecanorreceptores da pele (Meisser e Merkel) que de maneira superficial ou profunda

estimularão o corpúsculo. Os corpúsculos de Krause e Ruffini, localizados também na pele,

respondem ao estímulo do frio e calor, respectivamente, estando controlado pelo hipotálamo

anterior e posterior. As estimulações dos mecanorreceptores produzem informações sensoriais

que informarão as condições de pressão e temperatura, para que o organismo reaja as

mudanças ocorridas (JÚNIOR, 2005, p. 57).

Melhoria da Consciência Corporal, Equilíbrio e Estabilidade do Tronco: A água

aquecida estimula a consciência da movimentação da partes do corpo e propicia um meio

ideal para a reeducação dos músculos envolvidos. As propriedades de apoio da água dão aos

pacientes com pouco equilíbrio tempo para reagir quando tendem a cair utilizando a

46

diminuição da velocidade de movimento na água. Os estímulos vestibulares ajudam a

melhorar a resposta de equilíbrio, pela estimulação dos músculos antigravidade localizados

nas extremidades e no tronco. A estabilização durante o exercício pode também ser obtida

com o uso de corrimãos, barras paralelas, bancos usados sob a água (hidrostep), cadeiras

submersas, bóias e outros equipamentos (BATES e HANSON, 1998, p. 10).

Reforço da Moral e Liberdade de Movimento: O meio aquático proporciona um

maior relaxamento ao paciente e faz com que ele sinta uma liberdade de movimento, o que

ajuda na reabilitação. Os riscos de quedas diminuem e, com isso, o medo também. Os

exercícios de grupos encorajam os pacientes e trazem apoio e motivação a todos os

participantes do programa. O prazer da terapia aquática dá ao indivíduo sensação de

relaxamento, leveza, liberdade e experimento, tornando as sessões mais agradáveis e

promovendo a interação social (JÚNIOR, 2005, p. 65).

2.7.7 Hidrocinesioterapia na Escoliose Idiopática Tóraco Lombar

A coluna vertebral, por ser o suporte do corpo, é a mais prejudicada com

sobrecargas, fazendo com que haja um aumento significativo de problemas posturais em

toda a população mundial. Adaptações adotadas durante a vida, desde a infância, são

influenciadas por modelos imperfeitos que acabam sendo integrados. As crianças em idade

escolar possuem padrões de postura ao sentar, carregar mochilas e até da marcha inadequada,

bem como a permanência na postura sentada por até 6horas, com curtos intervalos em pé, o

que pode causar fadiga, dores e até mesmo alterações posturais. No decorrer dos anos, o

corpo adapta-se a qualquer postura utilizada por longos períodos (REGO e SCARTONI,

2008).

Para RAMOS et al (2006), grande parte dos problemas posturais tem origem

na infância, principalmente os que têm relação com a coluna vertebral, podendo ser

causados por fatores emocionais, sócio-culturais, traumatismos ou fatores hereditários. A

escoliose, por se tratar de uma enfermidade grave, quase sempre benigna, antiestética,

provoca deformidades que comprometem o aspecto e a qualidade de vida, além de poder se

tornar uma doença grave e até mortal se vier a comprometer as funções cardiorrespiratórias

(TRIBASTONE, 2001).

BASSANI et al (2008) afirma que, a escoliose traz desequilíbrios de força e

comprimento musculares no tronco, fazendo com que os músculos do lado côncavo fiquem

contraídos, e do lado convexo, alongados, causando assimetria muscular. Por esse motivo, é

47

necessário que se faça uma avaliação fidedigna no que diz respeito à tomada de decisões e

também na prevenção de intercorrências, para interferir na progressão desta deformidade.

As propriedades físicas da água têm um efeito direto no corpo dentro do ambiente

aquático. Por esta razão, tais propriedades possuem uma importância clínica na prevenção de

determinadas patologias, como é o caso da escoliose.

A expansão e a inclusão da hidrocinesioterapia na fisioterapia teve como

conseqüência um grande aumento no corpo de pesquisa e de informação disponível para os

fisioterapeutas que tem a oportunidade de adicionar a hidrocinesioterapia como forma de

tratamento ao seu repertório clínico (TECKLIN, 2002).

A flutuabilidade tem um papel signficativo na evolução do estado de sustentação de

peso na água. Essa evolução efetuada na água além de ser mais confortável e mais segura, é

também mais facilmente quantificável que qualquer outra técnica usada para a determinação

clínica durante a sustentação de peso em terra firme. As atividades verticais em suspensão na

parte funda da piscina possibilitam que sejam realizados exercícios sem nenhuma sustentação

de peso e com o mínimo de efeitos da gravidade sobre o corpo.

Clinicamente, o uso do ambiente aquático de menor carga articular possibilita uma

reabilitação mais precoce e um trabalho preventivo mais seguro e mais confortável, pois a

descarga de peso sobre as articulações é bem significativa.

A flutuabilidade tem uma importância clínica fundamental, pois dá ao paciente uma

ausência relativa de peso e retira as cargas das articulações, permitindo a realização de

movimentos ativos com maior facilidade. Além disso, permite também ao profissional um

acesso tridimensional ao paciente.

A facilidade da realização de movimentos na água, ou seja, a liberdade do

movimento nos diferentes planos e eixos, mesmo estando debilitado, faz da

hidrocinesioterapia uma terapêutica eficaz no programa de reabilitação aquática para as

disfunções do sistema da coluna vertebral.

Vários recursos são usados pela fisioterapia para o tratamento da escoliose

idiopática, sua elegibilidade irá depender do quadro clínico do paciente e da avaliação realiza

da pelo fisioterapeuta. Segundo Calliet apud Caetano, Mesquita, Lopes e Cols (2006), aponta

a hidrocinesioterapia como um tratamento eficaz para a escoliose.

De acordo com Mackenzie apud Caetano, Mesquita, Lopes e Cols (2006) relata que

o tratamento aquático enfatiza a redução da dor lombar e do espasmos muscular por meio da

água morna, tração em água profunda, alongamentos e movimentos repetidos até a amplitude

máxima que centraliza a dor lombar e finalmente a elimina.

48

Para FILHO (2000), o tratamento não é feito visando apenas a coluna vertebral, e

sim, globalidade do ser. Ele afirma que, hoje, os métodos estão associados. Sabe-se que os

quadros álgicos, somados à manutenção da postura ereta e prevenção dos ângulos da

curvatura tornaram-se pontos chaves para o tratamento mais apropriado a cada caso. A

hidrocinesioterapia é utilizada para manutenção por tempo mais prolongado da ausência do

quadro álgico, estabilizando as curvaturas. Isso faz com que haja melhora significativa da

postura corporal, além de aumentar a auto-estima, prevenir seqüelas graves circulatórias e

respiratórias, favorecendo a qualidade de vida.

49

CAPÍTULO III

3. METODOLOGIA DA PESQUISA

Porquanto, a pesquisa em alvo, foi desenvolvida tendo em vista o material analisado,

posto que da leitura dos livros e artigos científicos, pode-se aperfeiçoar o conceito da

patologia estudada e mais, trazer ao público alvo maiores explicações e elucidações feitas

quanto a matéria do estudo científico. Neste sentido foram utilizados diversos livros

explicativos, cujo quais foram comparados analiticamente, fazendo quando necessário, alusão

a problemática apresentada.

3.1 Métodos utilizados na pesquisa

Os métodos apresentados neste trabalho baseiam-se especificamente na análise do

material coletado, tais como, livros e artigos científicos, logo, usou-se para tanto os métodos

comparativo e indutivo. Procurando garantir a eficácia e a importância do tema abordado,

sendo este um recurso ficoterapêutico.

3.2 Tipos de pesquisa

Tendo em vista a complexidade técnica do assunto tratado, a pesquisa teve por alvo

a utilização de livros especializados e artigos científicos, sendo um trabalho baseado em

referências bibliográficas.

3.3 Fontes de pesquisa

Privilegiou-se a fonte literal, ressaltando-se a importância dada ao estudo do estado

patológico, tratado por diversos autores.

50

3.4 Instrumentos de coletas de dados

O instrumento utilizado na coleta de dados são livros de acervo particular, jornais e

revistas médicas, periódicos bem como a utilização de artigos científicos pesquisados pela

internet.

3.5 Análise de dados

O procedimento para coleta de dados foi através de bibliografias de forma

exploratória, onde foram explorados e analisados os textos aqui utilizados.

3.6 Bibliotecas visitadas

Biblioteca da Universidade Veiga de Almeida - Campus Cabo Frio, Universidade

Estácio de Sá – Campus Rio de Janeiro e Universidade Plínio Leite – Campus Niterói.

51

CAPÍTULO IV

CONCLUSÃO

A utilização da hidrocinesioterapia para auxiliar no tratamento da escoliose

idiopática tóraco lombar pode ser considerada uma revolução. A piscina é um ambiente

favorável à reabilitação e constitui uma excelente alternativa para auxiliar os terapeutas no

tratamento das lesões causadoras de dor na coluna lombar, bem como utilizá-la na prevenção

das disfunções e alterações musculoesqueléticas que acometem grande parte da população.

Na piscina o fortalecimento muscular pode ser realizado facilmente em virtude da

grande variedade de posições possíveis que permitem exercícios assistidos, suportados ou

resistidos pela flutuação.

Tal fato permite observar e chegar a um consenso de que usando a água como

proposta para dinamizar o tratamento de reabilitação ou de prevenção, devido as

peculiaridades que este meio oferece e utilizando-se dos conhecimentos anatômicos,

biomecânicos e fisiológicos, é possível criar diversas situações para a prática de qualquer

atividade motora e com isso traçar objetivos que se quer alcançar quando a proposta é o bemestar

e melhoria na qualidade de vida destes indivíduos.

52

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ANEXOS

Teste de Adams com a fisioterapeuta atrás e a imagem da gibosidade

torácica direita.

Fonte: SANTOS, 2003.

Fonte: SANTOS, 2003.

59

Biomecânica da Coluna Lombar

Fonte: KAPANDJI, 2000.

60

Coluna Vertebral

Fonte: KISNER e COLBY, 2005.

Variedade de coletes usados na actualidade no tratamento conservador da

Escoliose.

Fonte: MAGEE, 2005.

61

Exercícios feitos na água

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

62

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

63

Fonte: AUTORIZADO

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64

Fonte: AUTORIZADO

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Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO

66

Fonte: AUTORIZADO

Fonte: AUTORIZADO