Hidroterapia ou Cinesioterapia Para Manejo da Dor na Osteoartrite de Quadril? Uma Revisão Sistemática

Hydrotherapy or Exercise Therapy for Pain Management in Hip Osteoarthritis? A Systematic Review

Hidroterapia ou Exercícios para Osteoartrite de Quadril?

Andréia de Oliveira Joaquim¹, Cristian Delgado Arantes ² Cristian Delgado Arantes Endereço para correspondência: Rua João Oliveira Salgado, 209, CEP 02676-000, São Paulo – SP, Brasil. Telefone: (+55) 11 3984-6262 Correio eletrônico: cristianarantesfisio@gmail.com

1 - Graduada em fisioterapia pela Universidade Metodista (2001), especialista em Disfunção Músculo-Esquelético pela UMESP (2003), mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Paulista (2011), Doutora em Patologia Ambiental e Experimental pela Universidade Paulista (2015) Docente do curso de fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP);

2 – Graduado em fisioterapia pela Universidade Paulista (2016), especializando em Fisioterapia Respiratória pelo HU-USP.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Universidade Paulista

2016

RESUMO

A osteoartrite de quadril é uma doença musculoesquelética crônica caracterizada por dor articular, limitação do movimento e rigidez. Diversas guidelines preconizam a prática de exercício físico como terapêutica para analgesia e melhora da amplitude de movimento e funcionalidade, entretanto não existe consenso se há melhor prognóstico mediante tratamento aquático ou em solo. O objetivo do presente trabalho foi levantar dados de estudos dos últimos 17 anos para averiguar o nível de evidência em favor de alguma das terapêuticas utilizadas e assim poder orientar a prática clínica baseada em evidências para um melhor prognóstico. Tratando-se de um estudo de revisão sistemática, foram utilizados e cruzados os descritores: osteoartrite do quadril; manejo da dor; exercício; hidroterapia; ensaio clínico. Foi utilizado um fichamento para coleta de dados contendo informações sobre publicação, metodologia, intervenção e resultados. Consequentemente foi aplicada a escala de Jadad para verificar a qualidade metodológica dos estudos e o levantamento do WebQualis do veículo de publicação. Diante do resultado, verificou-se que há poucos estudos com população e terapêutica específicos para osteoartrite de quadril. Não há evidências apoiando a escolha de um dos métodos, entretanto, a opinião do paciente deve ser levada em consideração devido ao fato de que a aderência ao programa de exercícios é um preditor de melhores resultados.

Descritores:Osteoartrite do quadril; Manejo da dor; Exercício;Hidroterapia; Ensaio clínico.

ABSTRACT

Hip osteoarthritis is a chronic musculoskeletal disease characterized by joint pain, tenderness and limitation of movement. Several guidelines recommend the practice of exercise as therapy to promote analgesia anda range of motion improvement, however, there is no consensus about which modality offers a better prognosis between hydrotherapy or land-based exercises. The objective of the current study was to collect data from studies of the last 17 years to investigate the level of evidence in favor of either hydrotherapy or land –based exercises and thus be able to guide better based-evidence practice. As a systematic review the following descriptors were used and cross-referenced: hip osteoarthritis; pain management; exercise; clinical trials. A data collection card information about publication, methodology, intervention and results was used. Consequently, the Jadad scale was applied to verify the methodological quality of the studies and the WebQualis índex was checked  for the impact factor of publication vehicles. As seen in this review, there is a lack of high quality studies with hip osteoarthritis specific population and therapy. No evidence was found supporting the preference of any of the modalities, although patient choice should be considered since program adherence is a better outcome predictor.

Descriptors: Hip osteoarthritis; Pain Management; Exercise; Hydrotherapy; Clinical trial.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

2. MÉTODOS

3. REVISÃO

4. DISCUSSÃO

5.  CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS

INTRODUÇÃO

A osteoartrite de quadril é um distúrbio musculoesquelético progressivo caracterizado pela deterioração da articulação e musculatura adjacente do quadril, sendo um distúrbio comum entre pessoas com idade avançada e caracterizando um problema de saúde público crescente.1

Com cerca de 11% de prevalência estimada, é a mais frequente forma de osteoartrite presente em mulheres, ao lado da osteoartrite de joelho.  Sendo a mais conhecida doença articular do mundo, representa 65% das causas de incapacidade relatadas na Previdência Social e está presente em cerca de 20% da população brasileira. Segundo a OMS, representa a quarta causa mais importante de incapacidade entre as mulheres e a oitava entre os homens. Mulheres caucasianas têm maior prevalência da doença em comparação a pessoas de populações da Ásia, África ou leste da Índia. 2-4

Os estágios primários são caracterizados como dor após exercícios ou atividade intensa. No estágio tardio o quadro clínico evolui para dor e rigidez matinal, com pontos de sensibilidade circundando a articulação, limitação da amplitude de movimento articular em 80% dos casos, crepitação e incapacidade funcional por atrofia de musculatura adjacente. 4,5

O diagnóstico clínico da OA é obtido através da análise dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia, cuja sensibilidade e especificidade são 86% e 75% respectivamente. Tais critérios compreendem dois subgrupos: o subgrupo A abrange idade maior que 50 anos, dor no quadril, rotação interna do quadril maior ou igual a 15º com dor e rigidez matinal menor ou igual a 1 hora; o subgrupo B abrange idade maior que 50 anos, dor no quadril, rotação interna menor que 15º e flexão de quadril menor ou igual a 115º.6

Radiologicamente, a osteoartrite representa alterações metabólicas da cartilagem articular que apresenta zonas de esclerose, microfraturas e osteofitose marginal com consequente trauma ósseo subcondral. Partindo dessa premissa, a OA pode ser classificada como primária, cuja causa é de origem mecânico-morfológica por trauma mecânico repetitivo e excessivo, que em articulações saudáveis pode desencadear a doença, assim como as articulações já alteradas são afetadas mediante leves esforços. Outra possibilidade etiológica é a osteoartrite secundária mediada por condições metabólicas, como dislipidemia, obesidade, hemocromatose, hipoestrogenismo pós-menopausa e deposição anormal de cristais de cálcio, traumas e sequelas inflamatórias.7-15

Diversas diretrizes tem advogado o uso de técnicas mistas de intervenções conservadoras e farmacoterapia ou cirurgia para o tratamento da osteoartrite de quadril. Entretanto, a presença de efeitos de tamanho pequeno ou moderado e efeitos adversos tornam a farmacoterapia e a cirurgia intervenções desfavoráveis frente à fisioterapia.1,16-18

A fisioterapia atua na osteoartrite por meio de diversos recursos, tais como eletroterapia, termoterapia, terapia manual e cinesioterapia. Diante do exposto, a hidroterapia tem sido amplamente indicada para o tratamento da osteoartrite, com o benefício de melhorar a rigidez através do efeito térmico da água, promover atividade física e fortalecimento sem impacto articular devido à força de empuxo e analgesia.5,18,19

A escolha da terapêutica utilizada – cinesioterapia ou hidroterapia – como terapia única ou combinada para o tratamento da dor da osteoartrite de quadril não foi avaliada em relação ao resultado até o presente momento, sendo a qualidade metodológica um importante parâmetro na verificação da confiabilidade dos ensaios clínicos controlados existentes sobre o assunto.

O presente artigo tem como objetivo realizar o levantamento de dados sobre tratamento conservador da dor na osteoartrite de quadril através da cinesioterapia e hidroterapia e avaliar a qualidade metodológica e resultados obtidos.

MÉTODOS

Para verificar o conjunto de publicações acerca da eficácia da hidroterapia ou cinesioterapia no manejo da dor na osteoartrite de quadril, foram realizadas buscas nas bases de dados eletrônicas Scientific Electronic Library Online (Scielo); PubMed Central; Biblioteca Cochrane, Literatura Latino-americana, do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro) .

Foram utilizadas como estratégia de busca em base de dados os descritores  “hip osteoarthritis”, “exercise”, “pain management”,”hydrotherapy, “clinical trial”. Os critérios de inclusão foram: artigos publicados eletronicamente entre 1999 e 2016, livre acesso ou acessíveis por plataforma Capes, publicados em português, espanhol e inglês, representados pelos descritores citados acima e que não utilizem outra terapêutica além da cinesioterapia ou hidroterapia para manejo da OA, salvo como grupo controle. Os critérios de exclusão para essa revisão foram: artigos de revisão, ensaios clínicos não controlados e randomizados, estudos em que os pacientes possuíssem indicação para artroplastia ou pós-artroplastia, estudos que não comparem dor antes e após intervenção com WOMAC e pesquisas cujo foco da intervenção não seja a dor na osteoartrite.

A pesquisa foi constituída em quatro passos, sendo que inicialmente a busca de artigos foi realizada nas bases de pesquisa citadas anteriormente, utilizando e cruzando os descritores em saúde supracitados. Conseguintemente, o autor sucedeu a leitura dos artigos, os pré-selecionando de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. A coleta de dados e o fichamento constituíram o terceiro passo da pesquisa, sendo caracterizados como a expressão dos resultados no quadro 1.

A classificação metodológica dos artigos foi realizada utilizando três medidas: a escala de Jadad para avaliação metodológica e índice WebQualis Capes para análise do fator de impacto da fonte de publicação. 20

Em seguida, o quarto passo foi constituído da análise dos dados e de estatística descritiva dos ensaios clínicos avaliados.

A Escala de Jadad (também conhecida como escala de qualidade de Oxford), consiste em cinco questões sobre o método de pesquisa, com pontuação total de zero a cinco pontos que avaliam a descrição da metodologia, com score de um ponto para cada pergunta respondida de forma adequada. As questões abordam a qualidade e descrição de vendamento, aleatorização e perdas de segmento. Estudos com pontuação abaixo de três serão considerados como estudos de baixa qualidade metodológica e com poucas possibilidades de aproveitamento dos resultados para a prática clínica.

WebQualis é um programa da Capes que avalia de forma indireta a qualidade dos artigos mediante análise dos jornais e revistas nos quais foram publicados. Compreende uma escala com os itens A1,A2,B1,B2,B3,B4,B5 e C, sendo que A1 é considerado o maior nível de qualidade, enquanto C é o menor nível de qualidade segundo o fator de impacto do veículo de divulgação.21

Foi utilizado fichamento para análise de dados, elaborado pelo autor e composto de 7 (sete) itens, divididos por informações básicas dos artigos:  (A) publicação: autores e ano de publicação; (B) metodologia: design, características da amostra, intervenção, variáveis analisadas; (C) desfecho: resultados.

Consequentemente foi realizada a avaliação metodológica dos artigos e classificação segundo Escala de Jadad, além do levantamento do índice WebQualis do veículo de publicação. Os dados obtidos foram representados na tabela 1.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Foram selecionados 16 (dezesseis) artigos nas bases científicas Scientific Electronic Library Online (Scielo); PubMed Central, Biblioteca Cochrane, Literatura Latino-americana, do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Desses, foram obtidos 5 artigos que se enquadravam nos critérios de inclusão e 11 que se encaixaram nos critérios de exclusão, dos quais 3 contemplavam pacientes com indicação para artroplastia, 2 avaliavam melhoria do equilíbrio ou função apenas, 3 não usavam WOMAC como medida avaliativa para do, 1 não expressava os dados em média simples e desvio padrão e 1 não era randomizado. Tal esquema de seleção está exposto no fluxograma 1.

Fluxograma 1. Esquema de seleção dos artigos para revisão

O quadro a seguir demonstra uma visão geral dos dados obtidos por fichamento dos artigos revisados. Devido à heterogeneidade dos trabalhos no que concerne o tempo de intervenção, a análise foi realizada com base no desfecho.

Tabela 1. Pontuação na Escala de Jadad e WebQualis dos artigos analisados

Legenda: tabela demonstrando pontuação dos estudos revisados segundo a escala de Jadad e pontuação do veículo de publicação segundo WebQualis

DISCUSSÃO

A cinesioterapia é um componente do tratamento conservador que utiliza de recursos não farmacológicos para gerenciar a dor da osteoartrite e melhorar a função do paciente, sendo que é recomendada em todas as guidelines para o tratamento de OA de quadril independente do grau de severidade da doença ou da idade e doenças associadas.16-18,22

A hidroterapia é comumente indicada como importante recurso do tratamento conservador devido propriedades físicas exclusivas da água, como a força de empuxo e a relação inversamente proporcional entre imersão e descarga de peso nas grandes articulações, configurando como uma das indicações de boa parte das guidelines, porém, a evidência científica de sua eficácia não foi analisada com a devida profundidade.24

Nos artigos revisados houve heterogeneidade devido à maior parte dos estudos terem recrutado populações mistas com poliartralgias, ou devido ao tempo de intervenção divergente. Os estudos variam também de acordo com o tipo, dosagem e duração do programa de exercícios, os autores incluíram também exercícios que objetivaram atuar não somente na dor, mas também em aspectos funcionais, como propriocepção, equilíbrio e melhora da qualidade de vida segundo escalas validadas de auto-avaliação, como a SF-12 e SF-36.25,26

Hinman27 et al (2007) através de um programa de 6 semanas de intervenção aquática encontrou melhoras na rigidez articular, dor e função, quando comparada ao grupo controle.

Um único estudo investigou Tai Chi e apenas dois dos cinco artigos que abordaram a hidroterapia como recurso no tratamento da osteoartrite foram incluídos, devido a critérios de exclusão encontrados nos demais estudos.28

Um estudo de 2013 realizado por Bennell1 revisou técnicas de manejo da osteoartrite de quadril agrupando estudos que utilizavam cinesioterapia, hidroterapia e recursos de termoterapia e eletroterapia, apresentando os resultados por desfecho. Tal estudo, porém, comparou populações heterogêneas com diferentes graus de osteoartrite e em diferentes modalidades de tratamento, com alguns desses pacientes já com indicação absoluta de artroplastia.

O presente estudo, entretanto, conteve-se em analisar ensaios cuja população estivesse classificada como graus III a IV de osteoartrite segundo critério radiográfico do Colégio Americano de Reumatologia, sem indicação para artroplastia. A prática de exercícios terapêuticos promoveu resultados significativos para alívio da dor em três dos cinco artigos analisados nessa revisão. Em dois dos três artigos que compararam hidroterapia e cinesioterapia para manejo da osteoartrite, o grupo com maior analgesia foi o grupo hidroterapia, sendo que o efeito da cinesioterapia foi menor.27,28

Durante a busca de evidências tanto para cinesioterapia quanto para a terapia aquática, notou-se que existe certa escassez de pesquisas avaliando hidroterapia como instrumento de tratamento para osteoartrite, sobretudo buscando melhora da dor. A discrepância no que concerne o número de artigos de cinesioterapia em solo e o número de artigos de hidroterapia impossibilita uma comparação justa, uma vez que tal diferença na frequência de publicação em cada uma das áreas impactaria uma avaliação quantitativa, por gerar viés a favor do exercício em solo.

Os estudos de Van Barr29 et al (1998) e Hopman-Rock30 et al (2000) inicialmente faziam parte dos artigos pré-selecionados para revisão, porém mediante a leitura observou-se que não utilizavam WOMAC como medida avaliativa, usando Escala Visual Analógica e IRGL, respectivamente. Van Barr et al realizaram fortalecimento em solo durante 12 semanas com os pacientes comparado a um grupo controle que recebeu educação sobre a doença e observaram que a terapia foi benéfica durante o tratamento e até 12 meses após a intervenção, declinando com o tempo. Hopman-Rock et al realizaram uma intervenção semelhante, porém sem intervenção para o grupo controle e durante um período de seis meses, observando que houve pouco benefício no controle da dor.

Foley31 et al (2003) não encontraram mudanças significativas após 6 semanas de exercícios aquáticos ou em solo; entretanto, o estudo de Hinman et al (2007) encontraram tamanho de efeito pequeno para os benefícios da hidroterapia na dor da osteoartrite de quadril ou joelho e pouca diferença, ainda que significante estatisticamente, a favor da hidroterapia quando comparado ao grupo controle. Devido ao fato de não ser um estudo duplo cego tal estudo contempla classificação 4 segundo escala de Jadad.

Posteriormente, Fransen et al (2007) avaliaram a eficácia da hidroterapia comparando-a ao Tai Chi para tratamento da osteoartrite de quadril e/ou joelho em um estudo controlado de 12 semanas. Tal estudo comprovou que ambas as técnicas de Tai Chi e hidroterapia são efetivas no tratamento da osteoartrite, porém, o tamanho de efeito da hidroterapia e a diferença entre médias são maiores quando se compara o efeito na dor na baseline e após 12 semanas.28

Outra vantagem relacionada ao risco-benefício e aceitação da hidroterapia como proposta de tratamento para dor na osteoartrite está a capacidade de oferecer um ambiente com possibilidade de trabalhar maiores amplitudes com impacto mínimo nas articulações; a aderência ao Tai Chi foi menor que a aderência à hidroterapia, pois tal técnica exigia sustentação de movimentos de grande amplitude que exacerbavam a dor articular de alguns dos pacientes.

A força de empuxo é uma propriedade facilitatória para exercícios que envolvam o fortalecimento isotônico e a marcha, pois existe uma relação inversamente proporcional entre nível de imersão e influência da ação da gravidade no indivíduo, colaborando para descarga de peso precoce. A técnica utilizada nos estudos revisados foi a hidrocinesioterapia com resistência progressiva.32,29,30

Uma revisão Cochrane de 2016 feita por Bartels33 et al demonstrou que a hidroterapia tem efeito de reduzir  até 6,6% em valores relativos e até 3% em valores absoluto o nível da dor pós-intervenção segundo diferentes medidas avaliativas.

Ainda nesta revisão, após comparação entre os achados de Lund (2008), Stener-Victorin34 (2004) e Cochrane35 (2005), foi encontrada significância estatística a favor da hidroterapia no manejo da dor na OA de quadril e joelho (p= 0,35).

Entretanto, existe heterogeneidade entre esses estudos, uma vez que o estudo de Lund et al avaliou somente pacientes com OA de joelho, diferentemente de Stener-Victorin et al (2004) e Cochrane et al (2005).

Outro viés desta análise é o fato de que Stener-Victorin et al compararam hidroterapia com eletroacupuntura, modalidades terapêuticas distintas cuja possibilidade de analgesia decorrem de processos fisiológicos diferentes. Cochrane et al avaliaram um ano de intervenção aquática em piscina comunitária em populações mistas com OA de quadril e joelho e encontraram redução da dor durante e após o período avaliado, entretanto, não foram encontrados outros estudos com mesmo tempo de duração da intervenção e tal estudo possui metodologia inadequada, não sendo randomizado e portanto, não participando da presente revisão.34,35

O último consenso MOVE (2005) demonstrou através da análise de diversos trabalhos que existem poucos estudos de qualidade metodológica aceitável concernindo osteoartrite de quadril. Um único estudo avaliando exercício aeróbico e hidroterapia chegou à conclusão de que exercício em casa é tão efetivo quanto hidroterapia, porém não houve grupo placebo. Um estudo randomizado e controlado avaliando pacientes com OA de quadril, joelho ou articulação tarsal e pacientes com artrite reumatóide, não encontraram benefícios na prática de exercícios aeróbicos para melhora de dor, funcionalidade ou qualidade de vida.18

Segundo este mesmo consenso não existe evidência suficiente que reforce a crença de que na prática clínica seja necessário individualizar o tratamento ao paciente ao invés de tratar em grupo, nem de que exercício realizado na clínica seja superior em efeito ao tratamento realizado em casa sem supervisão. Tais achados colaboram para que a preferência do paciente seja respeitada, pois a aderência é um importante preditor de resultados em longo prazo da intervenção realizada, favorecendo maior analgesia em pacientes assíduos.18

Fernandes et al (2010) não encontraram diferença estatisticamente significante para melhora da dor após 12 semanas de intervenção ao comparar grupos que foram submetidos à orientação, e orientação e cinesioterapia, respectivamente. Os pacientes do grupo intervenção receberam além das orientações, exercício duas vezes por semana em e possuíam osteoartrite de quadril moderada a severa; ao final das 12 semanas o único benefício percebido através da escala WOMAC foi a melhora da funcionalidade. Entretanto, devido ao intervalo de confidência variável, não foi possível quantificar o percentual de melhora.36

Existe atualmente a necessidade de maior número de estudos randomizados e duplo-cego para avaliar o efeito e custo-benefício da hidroterapia para o manejo da dor na osteoartrite com tempo de intervenção igual ou superior a 12 semanas e comparação da eficácia do tratamento através de questionário WOMAC na baseline e pós-tratamento, com análise do tamanho de efeito.

Inga Krauß et al (2014) encontraram diferença estatisticamente significante para melhora da dor na OA de quadril após submeter os pacientes a um treinamento baseado no protocolo de reabilitação ThüKo. Tal protocolo consiste em um programa de 12 semanas de 12 exercícios realizados uma vez por semana e duas sessões realizadas em casa de forma não-supervisionada de exercícios de propriocepção, fortalecimento, equilíbrio e flexibilidade.37

Embora o tempo de intervenção seja similar a três dos estudos incluídos nessa revisão, o estudo de Inga Krauß et al (2014) difere-se dos demais por não incluir uma análise do efeito a longo prazo da intervenção por atividade física, por utilizar a WOMAC como avaliação secundária e  por ter sido publicado em jornal que não participa da classificação WebQualis, recebendo classificação 3 segundo escala de Jadad por não possuir vendamento.37

O estudo de Teirlinck et al (2015) não foi incluído nesta revisão devido à divergência de sua medida avaliativa, uma vez que o autor fez uso da escala HOOS para avaliar dor, função e qualidade de vida. Entretanto os resultados deste estudo corroboram com os de Fernando et al (2010), pois não houve diferença significativa entre os grupos exercício e controle, respectivamente.37,38

Entre os artigos analisados nessa revisão, somente dois possuem qualidade metodológica duvidosa, podendo incidir em vieses de interpretação. Todos os artigos foram publicados em jornais de Qualis A1, com importante peso científico, exceto o estudo de Inga Krauß et al, que não possui classificação. 37,

CONCLUSÃO

Tanto hidroterapia quanto cinesioterapia configuram como intervenções viáveis no tratamento da dor na osteoartrite de quadril, porém, não é possível determinar qual tratamento é mais efetivo devido à heterogeneidade dos estudos no que concernem os métodos e períodos de avaliação e a metodologia empregada nos estudos.

Entretanto, o presente estudo reitera o posicionamento de uma recente revisão sistemática que aborda esta temática e infere que a aderência ao programa influencia nos resultados, sendo que a aderência é maior se o paciente tem visão positiva acerca da intervenção realizada e sente-se motivado a não abandonar a terapia.33,18

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Obs:

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- Publicado em 9/03/2017.