Trabalho realizado por:

Autores: Afrânio da Silva Pacheco*
Francisco Aiac Aragão Passos*

Contato: afranio-pacheco@hotmail.com

* Fisioterapeutas formados pela Faculdade São Francisco de Barreiras-FASB

Orientadora: Núbia Cruz

Resumo

A instabilidade do joelho em decorrência de luxação recidivante da patela constitui uma importante afecção da patologia femoropatelar, causando dor, sensação de falseio, interferindo nas atividades do indivíduo acometido, o tratamento conservado através do fortalecimento do músculo Vasto Medial confere mais estabilidade a patela e também como uma forma de evitar a cirurgia, o fortalecimento do Vasto Medial vem tendo mais êxito com exercícios de cadeia cinética fechada, com a vantagem de reproduzir situações do dia-a-dia do paciente.

Palavras-chave: Luxação, Cinesioterapia, Patela

Introdução

A luxação recidivante da patela apresenta-se como uma instabilidade patelar, progressiva, com aumento da mobilidade, sofrendo deslocamento lateral periódico principalmente por desequilíbrio muscular ou disfunção óssea como patela e fêmur.

O músculo quadríceps constitui um grande estabilizador dinâmico do joelho, é constituído por quatro músculos: vasto lateral, vasto intermédio e vasto medial e reto femural. Segundo Weber e Ware (1998), et al, Hebert e Xavier 2003, o vasto medial possui duas cabeças: superiormente a cabeça longa, inferiormente a cabeça oblíqua e o músculo vasto lateral oblíquo. O quadríceps como um todo exerce um torque (força) para estender o joelho, exceto o vasto medial obliquo (VMO), que é incapaz de realizar a extensão, mais tem papel fundamental em conter forças dinâmicas que possam causar deslocamento lateral da patela.

A luxação recidivante acomete mais o sexo feminino, com o primeiro episodio ocorrendo por volta dos 12 anos de idade, os deslocamentos ocorrem lateralmente, pode ser em decorrência de certos movimentos, como também no teste de apreensão para estabilidade da patela.

O diagnóstico para a luxação recidivante da patela é feito a partir de três episódios no mínimo, e ainda somado ao medo ou receio do paciente em usar o joelho em atividades esportivas. Os principais agentes etiológicos são:

1- alterações congênitas- alterações na inserção do músculo vasto lateral proporcionando um maior tracionamento;

2- patela alta- faz com que a patela fique fora do sulco intercondilar, favorecendo a luxação

3- desequilíbrio muscular- causado por doenças neuromusculares, por exemplo paralisia cerebral e atrofias musculares;

4- frouxidão ligamentar- em algumas doenças como síndrome de Down;

5- pós traumática- traumatismo ou recidivas;

6- fatores congênitos- hipoplasia da patela e hipoplasia do côndilo lateral.

O quadro clínico é caracterizado por dores articulares por longos períodos, quem intensificam na pratica esportiva e em algumas atividades físicas que exijam mais do praticante e principalmente do músculo quadríceps, podendo apresentar sensação de falseio ao caminhar, falta de força ou bloqueio articular.

Objetivos

Estabeler quais exercícios são os mais eficazes nan tratamento da luxação de patela, os de cadeia cinética aberta ou cadeia cinética fechada.

Casuísticas e métodos

Será abordado um relato de caso de um paciente M. S. de 30 anos de idade, com diagnóstico de luxação recidivante de patela, referindo como primeiro episódio ocorrendo quando ela tinha 13 anos de idade, nos três meses últimos referiu ter ocorrido três episódios de luxação da patela, sendo trazida da lateral para o seu lugar pela própria paciente.

No exame físico a paciente apresentava um pouco de atrofia de quadríceps, no teste de força muscular apresentou grau 4 para o seguintes músculos: quadríceps, isquiotibias, adutores e abdutores, teste de apreensão positivo, paciente referindo sensação de falseio ao usar a articulação, valgo de joelho. No exame radiográfico apresentava patela alta bilateral e queixava-se de bastantes dores no joelho.

Tratamento

1º semana

As dores no joelho foram tratadas pro eletroterapia e crioterapia, foi utilizado primeiramente TENS breve-intenso associado com crioterapia, depois de 5 sessões a paciente continuava referir dor, quatro numa escala de dez a TENS e a crioterapia foi substituída por Ultra-som, com este a paciente referiu uma melhora em 3 sessões, as dores diminuíram para um, relatando realizar suas atividades sem que as dores no joelho lhe incomodasse, para dar ,mais estabilidade a patela foi introduzido no tratamento bandagem funcional utilizando esparadrapo.

A abordagem funcional era feita da seguinte maneira: colocavam-se as ancoragens dois pedaços de esparadrapo no sentido horizontal um acima e outro abaixo da patela em seguida estabilizavam-se a patela em forma da letra U, estabilizando lateralmente primeiro e em seguida medialmente, depois era realizada uma flexão passiva do joelho para ganho de amplitude de movimento (ADM), para dar segurança na realização dos exercícios.

Era realizado também alongamento dos seguintes músculos: gastrocnêmio, isquiotibiais, adutores e abdutores, psoas e reto femural, porque músculos encurtados ou retraídos aumentam o trabalho dos antagonistas, pois não são capazes de produzir picos de tensão, e com o tempo desenvolvem fraqueza e retração contribuindo para o desequilíbrio muscular que é um dos importantes fatores para luxação da patela.

2º semana

A fase inicial do fortalecimento muscular começou com exercícios de cadeia cinética aberta, onde a movimentação do seguimento distal, era realizada elevação com a perna estendida com rotação externa, começou fazendo:

-Três séries de 20 repetições com 1 kg por uma semana;

-Três séries de 20 repetições com 1,5kg por uma semana.

Os exercícios de cadeia cinética aberta foi constatado, que só tem resultado a curto prazo, e um dos fatores que contribuíram para isso é a própria desmotivação do paciente em realizar sessões de fisioterapia sempre fazendo a mesma coisa, sem nenhuma inovação.

3º semana

Os exercícios de cadeia cinética fechada foram inseridos na terceira semana de tratamento, visto que com os exercícios de cadeia cinética aberta não estavam tendo resultado esperado, os exercícios de cadeia cinética fechada tem varias vantagens, entre elas reproduzir situações do cotidiano do paciente e ainda poderem ser desenvolvidas em vários locais e a qualquer momento, foi elaborado um protocolo seguindo quatro fases:

Fase 1- exercícios de agachamento encostado na parede com a bola nas costas de preferência.

- 6 séries de 10 segundos 3 vezes ao dia;

- 4 séries de 15 segundos 3 vezes ao dia;

- 2 séries de 30 segundos 3 vezes ao dia.

A força do quadríceps é aumentada com estresse articular mínimo com exercícios de flexão de joelho por aumentar o braço de alavanca entre o fêmur e a tíbia, a potência do quadríceps aumenta com a flexão crescente e também maior área de contato patelar.

-exercícios com extensão final de joelho utilizando o thera-band. 3 series de 20 repetições.

Fase 2-subindo e descendo degraus, sempre subir com a perna afetada, para complicar aumentar o degrau e subir os degraus de lado.

- 3 vezes de 10 repetições, 3 vezes ao dia;

- 3 series de 20 repetições, 3 vezes ao dia.

Fase 3-agachamento com a perna afetada e a outra avançada a frente, estendida.

- 6 séries de 10 segundos 3 vezes ao dia;

- 4 séries de 15 segundos 3 vezes ao dia;

- 2 séries de 30 segundos 3 vezes ao dia.

Fase 4-uma fase mais avançada uso de bicicleta estacionária e aparelho de musculação “LEG PRESS”.

Resultados

Os exercícios de cadeia cinética fechada apresentaram melhores resultados, principalmente por poderem produzir cargas no joelho de maneira fisiológica em atividades do nosso cotidiano como subir descer escadas, andar, abaixar, entre outros, proporcionar maior propriocepção a articulação do joelho através de co-contração ou contração isolada de quadríceps e isquiotibiais, ou seja, através de atividade funcionais conseguimos obter um bom ganho de força muscular, passando de grau 4 para 4+ em quadríceps e diminuição da atrofia na perna esquerda envolvida com a luxação.

Discussão

Agne, 2006; Low & Reed, 2001 diz que o tratamento de dores e edema é tratado com uso de aparelhos eletroterápicos e o uso de crioterapia, esses aparelhos podem ser incluso o uso de TENS e Ultra-som, que foram os utilizados nessa paciente na primeira semana de tratamento surtindo bom efeito com o uso do Ultra-som, conforme relatado pela própria paciente, com a dor diminuindo para um numa escala de dez.

Bastoni, 2008 diz que são vários os benefícios da bandagem funcional, o principal seria a estabilização articular, ainda alívios de dores, prevenção de luxação, controle do edema pela compressão mínima sobre as articulações, além de dá confiança ao paciente em realizar atividades que tenha medo em realizar em decorrência da dor e do medo, proporcionando sustentação proporcionando sustentaçtividades que tenha medo em realizar em decorrlizados nessa paciente na primeire semana de tratamento e apoio a áreas de estresse repetitivo.

Herbet e Xavier 2003, dia que exercícios de ganho de força para quadríceps em flexão crescente são as melhores, pois com o aumento do braço de alavanca entre o fêmur e a tíbia exige maior potencia de quadríceps com a vantagem de ter maio contato da região patelar, e essa maior área de contato previne maiores pressões sobre o joelho no momento da flexão diminuindo com isso a pressão na articulação femoropatelar (AFP).

Kisner e Colby 1998; Hebert e Xavier 2003, diz que no processo de reabilitação é importante também o alongamento, pois músculo em retração não gera pico de pressão suficiente, aumentado a força dos antagonistas para realizar o movimento ale de compensações, por exemplo, a retração do músculo tensor da fáscia lata causa dor femoropatelar alem de alterações posturais da pelve, musculaturas flexíveis já diminuem a carga sobre articulação e melhorando a postura.

Conclusão

Com a paciente foi feito o tratamento conservador da luxação recidivante da patela utilizando exercícios de cadeia cinética aberta por duas semanas e cadeia cinética fechada a partir da terceira semana, com melhores resultados com essa ultima por proporcionar maior diversidade de exercícios, ganho de propriocepção, descarga de peso sobre o membro e possibilidade de tratamento através de atividades funcionais, como agachamento, subir e descer escadas, e com a vantagem do paciente realizar esses exercícios na sua própria casa.

Referências Bibliográficas

AGNE, J. E. Eletrotermoterapia: Terapia e Prática. Santa Maria: Orium, 2006

BASTONI,V.S. Bandagem Funcional. Disponível em: http://fisionoesporte.blogspot.com\2008\07\bandagem funcional.html. Acesso em: 28\11\2008

HAMILL, J.; KNUTEN, K.M. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. 2ºed. São Paulo: Manole, 2008.

HEBERT, S.; XAVIER, R.Ortopedia e Traumatologia: Princípios e prática. 3ºed. Porto alegre: Artmed, 2003.

KENDALL, F.P.; MACREARY, E.K.; PROVANCE, P.G. Músculos: Provas e Funções, 4ºed. São Paulo: Manole,1995.

KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas: 3ºed, São Paulo; Manole,1998.

LOW, J. REED, A. Eletroterapia Explicada Princípios e prática. 3º ed. São Paulo: Manole, 2001.

MAGEE, D.J. Avaliação Musculoesquelética. 4ºed, São Paulo: Manole, 2005.

TORTORA, G.J; GRABOWSKI, S.R. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9ºed. Rio de Janeiro: Guarabara koogan, 2002.

 Obs.:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.
- Publicado em 30/05/2010