Trabalho realizado por:

Lidiane de Araújo Silva (A), Vanessa Tamashiro (A), Thiago Duarte (B), Rodrigo Deamo Assis (C)

(A)    Fisioterapeutas - Graduadas pela Universidade São Marcos
(B)    Fisioterapeuta - Professor de Fisioterapia Neurológica da Universidade São Marcos
(C)    Fisioterapeuta - Doutorando pelo Departamento de Neurologia da UNIFESP/EPM

Contatos:
Lidiane: lilidycat@yahoo.com.br
Vanessa: vanessatamashiro@yahoo.com.br
Rodrigo: rodrigodeamo@yahoo.com.br


Resumo

O acidente vascular cerebral é a principal causa de incapacidade funcional do mundo e a Terapia por Contensão Induzida é uma técnica desenvolvida para minimizar esta incapacidade através de um tratamento intensivo de 2 semanas com 6 horas diárias de exercícios e uso de uma restrição no membro superior não afetado durante 90% do dia. Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão dos ensaios clínicos que comparam a Terapia por Contensão Induzida com outras técnicas de reabilitação. Foi realizada uma pesquisa no Medline com a palavra “constaint-induced movement therapy” e foram encontrados quinze artigos, onde se observou que as técnicas mais utilizadas para a reabilitação foram o Bobath e o Kabat e podemos concluir que a Terapia por Contensão Induzida se mostrou efetiva na melhora do membro superior parético, apresentando resultados mais benéficos quando comparado a outras intervenções.

Palavras-chave: acidente vascular cerebral, reabilitação, terapia por contensão induzida.   


Abstract

The stroke is the major cause of functional incapacity by the world and the Constraint-induced Movement Therapy is a technique developed to minimize this incapacity by intensive treatment of 2 weeks, 6 hours of exercises and restriction on 90% of daily activities in non affected upper extremity. This study has the main of to compare the Constraint-induced Movement Therapy trials with another technique of rehabilitation. We made a research in Medline with the principal word “constraint-induced movement therapy” and were found fifteen articles, where had been observed that the more traditional techniques were Bobath and Kabat and we can conclude that Constraint-induced Movement Therapy had demonstrated improve on hemiparetic upper extremity.

Key words: stroke, rehabilitation, constraint-induced movement therapy

1. Introdução

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a doença vascular que mais acomete o sistema nervoso central, bem como a maior causa de incapacidades físicas e cognitivas.13
Ocorre devido a uma interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo, devido a uma obstrução de uma artéria que o supre caracterizando o AVC isquêmico (AVCi), ou então por ruptura de um vaso caracterizando o AVC hemorrágico (AVCh).17 O AVCi é o tipo mais comum, com uma freqüência de 88%, e a doença hipertensiva tem sido a causa de mais de 43% desse tipo de AVCna América Latina.3
Segundo a OMS, o AVC é a terceira maior causa de morte no mundo depois das doenças cardíacas e do câncer, além de ser a principal causa de incapacidade nos Estados Unidos, com aproximadamente 730.000 casos por ano. Na América Latina, o AVC encontra-se também entre os principais problemas de saúde pública, apesar de os poucos estudos epidemiológicos existentes não quantificarem a real dimensão do problema.3
Embora tudo isso, o AVC é uma condição tratável que requer o diagnóstico correto e uma intervenção precoce e orientada. A gravidade do déficit neurológico e o perfil temporal são variáveis dependendo do local e do tamanho da lesão.16
Em geral, o tratamento de membro superior dos pacientes com AVC segue os princípios de 2 técnicas: (1) Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (Kabat) que tem como idéia subjacente a de que é possível alterar ou facilitar padrões motores específicos através de estímulos sensoriais, especialmente por via motora proprioceptiva ou via aferente e com esta estimulação sensorial produz-se efeitos permanentes no sistema nervoso; (2) e técnica baseada na teoria do neurodesenvolvimento (Bobath) que defende que os padrões anormais de movimento devem ser inibidos e os padrões normais facilitados aonde a repetição destes padrões normais é automaticamente transferida para as tarefas funcionais, sendo esta técnica desenvolvida em resposta ao modelo reflexo e hierárquico do controle motor.29
E, dentre estes variados tratamentos propostos para os pacientes hemiplégicos por conseqüência de um AVC, a Terapia por Contensão Induzida (TCI) nos chama a atenção por ser uma terapêutica nova e por diferenciar das técnicas acima citadas. Foi desenvolvida por Edward Taub em 1980 na Universidade do Alabama em Birmingham. O autor foi um dos colaboradores do projeto EXCITE (Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation), que foi o primeiro estudo clínico randomizado, com o objetivo de determinar se a contensão do membro superior por duas semanas melhora a capacidade funcional desses pacientes, em comparação com os que receberam terapia tradicional.4
A TCI é um método potente que solicita o uso do membro superior afetado por um período de 2 semanas consecutivas, com 6 horas diárias de práticas supervisionadas e, com 90% das horas de vigília,empregando um dos métodos para contensão (com uma
luva e/ou tipóia), no qual o paciente pode obter um resultado satisfatório na maioria dos casos descritos na literatura como observaremos no decorrer do trabalho.

A técnica envolve três princípios básicos: 1- restrição do membro não-afetado e utilização forçada do membro afetado; 2- treino da função com o membro afetado; 3- prática que reúne ambas atividades.19 Os pacientes são submetidos a task pratice (prática das tarefas gerais), esse treino envolve atividades funcionais básicas realizadas continuamente por um período de 15 a 20 minutos (exemplo: pôr a mesa, embrulhar um presente). Em períodos sucessivos de prática de tarefas, os requerimentos espaciais da atividade ou outros parâmetros como a duração, podem ser mudados para requerer maior demanda no controle do membro para completar a tarefa. O feedback de todo o desempenho é dado ao final do seu período de 15-20 minutos. 35 E ao shaping ou Treino de Tarefa Adaptada, este termo deriva da técnica de treinamento comportamental. É uma forma de condicionamento operante no qual a probabilidade do experimentador determinar comportamentos é obtida através de reforço (positivo ou negativo). O aprendiz é relativamente passivo nesse processo, enquanto o desempenho é progressivamente “modelado” com um objetivo comportamental alcançado em pequenos passos através de reforço positivo (feedback positivo). O objetivo motor é alcançado com sucessivas aproximações (partes da tarefa) e a tarefa é cada vez mais difícil, de acordo com a capacidade motora ou a velocidade do desempenho aumentada progressivamente.36
Tipicamente, cada atividade funcional (ou parte dela) é praticada em uma série de 10 tentativas e o feedback explicito é dado ao participante a cada tentativa. O shaping implica o aprendizado envolvendo participação ativa, motivação e atenção. 2,36  

2. Objetivos

Objetivo principal:
Realizar um levantamento bibliográfico de artigos que comparem a TCI com outras técnicas de reabilitação que envolvam estudos clínicos controlados.

Objetivo secundário:
Verificar na literatura por meio de uma revisão bibliográfica a efetividade da terapia por contensão induzida para a recuperação funcional do membro superior parético de pacientes crônicos pós-AVC.


3. Metodologia

3.1. Tipo de Estudo

Revisão bibliográfica

3.2. Procedimentos

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados da Medline, no dia um de março de dois mil e oito, em que foi digitado a palavra constraint-induced movement therapy. Foram encontrados 321 artigos, destes apenas 5 atenderam aos nossos critérios de inclusão.
3.3. Critérios de inclusão dos artigos
•    Ano de publicação entre 2000 a 2008.
•    Estudos que aplicaram a TCI por meio de Ensaio Clínico Controlado e Randomizado.
3.4. Critérios de exclusão dos artigos
•    Ano de publicação anterior a 2000.
•    Estudos que relatam resultados sobre a efetividade da TCI por meio de série de casos, estudo de caso, revisão bibliográfica e pesquisas que associavam a TCI a outras técnicas de reabilitação.

4. Resultados

Tabela 1. Apresentação das conclusões dos estudos que compararam a TCI com outros tipos de intervenções.

5. Discussão

A TCI é uma técnica que vem sendo utilizada em vários países tal como na Europa e América, e que segue um protocolo mundial de tarefas adaptadas. No Brasil é considerada como uma nova intervenção terapêutica, e é utilizada somente em alguns centros de reabilitação tal como na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e na Universidade São Paulo (USP), devido a relação custo benefício sendo o principal fator o tempo gasto com a terapia em que é aplicada a TCI, não condiz com a demanda populacional que necessita de atendimento.
Realizamos uma pesquisa onde encontramos alguns estudos (1,15,32,33,34) que comparam a TCI com o tratamento convencional, porém no Brasil não há este tipo de estudo, somente relatos de caso.     
Atualmente, as técnicas mais utilizadas na reabilitação neurológica são o Bobath e o Kabat, e que ganharam grande credibilidade por serem pioneiras na área. O fator dificultante destas terapias é não possuírem um protocolo a serem seguidas, e os seus resultados poderem ser mascarados pela associação a outros tipos de terapias, entre elas,
cinesioterapia, eletroestimulação, hidroterapia. Além disso, são técnicas que possuem pouca comprovação científica e os resultados podem demorar anos para serem obtidos.
Os estudos recentes que utilizaram a TCI (1,15,32,33,34), mostram que esta é uma técnica que tem contribuído para esclarecer as possíveis teorias da recuperação neurológica, além dos benefícios demonstrados pela mesma, principalmente na reabilitação de pacientes pós-AVC crônicos.
Segundo Ching-Yi Wu et al, 2007 que realizou um trabalho com 26 pacientes idosos pós 6 meses de AVC, comparando dois grupos de pacientes, sendo que em um dos grupos foi aplicada a TCI e no outro foi aplicada terapia convencional. As terapias tiveram duração de 2 horas diárias, 5 vezes por semana durante 3 semanas. Na terapia convencional, 75% das horas de tratamento era enfatizada na reabilitação centrada no Bobath e os outros 25% eram utilizadas técnicas compensatórias com o membro superior não-afetado para realizar tarefas e observar o desempenho do membro afetado. Foi realizada uma avaliação com pré e pós-teste através das escalas: FMA, MAL e Stroke Impact Scale (SIS), que avalia a saúde e qualidade de vida. O artigo teve como resultado uma melhora significativa no grupo em que foi aplicada a TCI. Apresentando uma melhora na função motora, na função diária, qualidade de vida e uma maior porcentagem de recuperação, se comparada ao grupo em que foi aplicada a terapia convencional. Além dos bons resultados, foi constatado que é uma técnica bem tolerada pelos idosos, mesmo com rigoroso programa de treinamento. Muitos dos estudos realizados com a TCI priorizam pacientes na fase crônica do AVC, para não haver uma interferência com a neuroplasticidade induzida pelo próprio organismo nos primeiros dias pós-lesão hipótese de histotoxicidade. Porém, atualmente não há um consenso na literatura entre as fases aguda e crônica do AVC e cada autor as classifica de uma forma diferente, como por exemplo Ching-Yi Wu et al, 2007 que classifica a fase aguda até 10 semanas após a lesão, subaguda de 3 meses a 1 ano e crônica após 1 ano.
Outro trabalho foi realizado com 47 participantes que se encaixaram entre a fase aguda e crônica (3 semanas a 37 meses após o AVC). Foi proposto um tratamento em que também é comparada a TCI a terapias convencionais e é utilizada uma escala de análise que avalia a cinemática de controle do braço para realizar as tarefas além do FMA e o MAL. O foco deste estudo era avaliar o controle e o desempenho motor do membro superior durante a realização das tarefas de vida diária. Este foi o primeiro estudo a demonstrar as diferenças nas estratégias de controle motor, medido pela cinemática variável com a TCI comparada com a reabilitação convencional. Os resultados demonstraram que a TCI se mostrou mais eficaz no inicio do movimento, prática de tarefas que se tornaram mais rápidas e mais eficientes e menor comprometimento motor com relação ao grupo em que foi aplicada a reabilitação convencional 34. O ponto que mais nos chamou a atenção foi o fato de que nos grupos do estudo continham pacientes na fase aguda e crônica e ambos obtiveram melhora, demonstrando assim que a TCI foi eficaz na fase crônica tão quanto na fase aguda.  
Muitos artigos (1,32,33,34) também citaram o Tratamento Neuroevolutivo Bobath, uma das abordagens que é muito utilizada em países como China e Brasil, embora o método de tratamento nunca fosse comprovado como sendo mais eficaz do que outras modalidades. No entanto, os artigos de Van Peppen et al,2004 e Areerat Suputtitada et al 2004 em que comparam a TCI com o Bobath, demonstraram através dos seus resultados que as duas técnicas são eficazes com relação a melhora da destreza do braço, porém somente a TCI é que apresentou melhoras significantes na força de preensão e de pinça, verificada através das escalas: índice de Barthel, Medida de Independência Funcional (FIM), Tempo de Estadia de Pacientes Neurológicos (LOS), Programa de Reaprendizado Motor (PPS) e ARA.
Além do Bobath outra técnica que também é muito utilizada é o Kabat (FNP), que é baseada em diagonais funcionais do movimento, e apesar de demonstrar alguns benefícios, pode se mostrar pouco eficaz quando comparada a TCI, devido a pouca funcionalidade que ela apresenta com relação às AVD’s, por não ser comprovada através de escalas específicas e assim como o Bobath é um tratamento a longo prazo. Esta diferença pode ser demonstrada no estudo de Stephen J. Page et al, 2004 em que os autores comparam a TCI com o Kabat, e os resultados apontaram que a TCI foi muito mais eficaz na destreza do membro superior afetado.
Muito já se sabe sobre a eficácia da TCI, porém Hakkennes S. et al, 2005 vem afirmar através de seu estudo randomizado que pouco se pode concluir sobre os efeitos da TCI na qualidade de vida e independência nas AVD’s, além dos custos que estão associados à intervenção. O grande problema encontrado é que atualmente a TCI tem um elevado custo, portanto é voltada para pessoas com bom poder aquisitivo, devido a este motivo existe uma grande importância na divulgação correta da técnica. Não apenas para que ela seja utilizada de uma forma adequada, mas também para que os estudiosos possam tirar as suas conclusões a partir de bases mais concretas, minimizando idéias erradas sobre a TCI, como por exemplo no estudo de Bonaiuti D. et al, 2007, no qual eles concluíram que a TCI seria um tratamento ineficaz em relação a outros métodos, porém este estudo baseia-se em protocolos modificados com diferentes tipos de escalas de avaliação, diferentes tipos de contensão, déficits diferentes (motores e sensitivos) e pequena amostra de estudos, dificultando assim a interpretação dos resultados.
Com o decorrer da nossa pesquisa percebemos que hoje já há um número maior de pessoas interessadas em realizar pesquisas comparando a TCI com a reabilitação convencional e este aumento se deve ao interesse dos profissionais da área em querer comprovar se realmente a técnica é eficaz e se traz resultados benéficos para os pacientes.

6. Conclusão

Concluímos com esta pesquisa que a TCI se mostrou efetiva no tratamento de pacientes pós-AVC, quando comparada aos tratamentos convencionais como Bobath e o Kabat. Por este motivo, observamos a grande importância do conhecimento da técnica e de sua aplicação nos centros de reabilitação.

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Obs:

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- Publicado em 13/09/2010.