Trabalho realizado por:

Rozi Rocha de Almeida.

Contato: rozialmeida@ibest.com.br

Marcelle de Paula Silva Xavier.

* Fisioterapeutas pela Universidade da Amazônia - UNAMA.

1.Resumo

Apesar de todas as mudanças que vêm ocorrendo na sistemática de saúde no Brasil, ainda persistem evidências de um grande número de crianças que sofrem com graves alterações decorrentes de transtornos no DNPM, alterações estas, que poderiam ser evitadas por meio de prevenções de exposição aos fatores de risco. A prematuridade, do ponto vista do desenvolvimento, constitui-se em “porta de entrada” para outros fatores de riscos biológicos e psicossocias. O recém-nascido prematuro difere do termo pelo fato de ser incapaz de realizar ajustes posturais, em virtude de seu baixo tônus muscular e da imaturidade de seus sistemas de organização. Objetivo: Verificar por meio de avaliação (método DENVER II) se a prematuridade é fator de risco para o Desenvolvimento Neuropsicomotor. Metodologia: estudo observacional, quantitativo, analítico do tipo Caso Controle, desenvolvido na Unidade de Referência Materno-Infantil e Adolescente na cidade de Belém, estado do Pará, durante os meses de janeiro a setembro de 2007, onde foram avaliadas, através do teste de Denver II, crianças de 6 meses a 9 meses de idade. Resultados: dos 25 prematuros avaliados, 23 apresentaram atraso e 2 apresentaram como resultado normalidade e dos 25 a termos apenas 8 demonstraram atraso e 19, normalidade. Com base nos resultados do teste do qui-quadrado demonstrado acima, o p-valor (0.00004) indicou grande significância, rejeitando-se a hipótese de nulidade, e que a chance do bebê em apresentar alterações no DNPM é de 24.4 vezes maior se o bebê nascer prematuro (odds ratio = 24.4). Conclusão: Os resultados, no seu conjunto, sugerem que, a prematuridade, associada ou não, a outros fatores de risco influência no DNPM.

Palavras – Chaves: Desenvolvimento neuropsicomotor, prematuridade, Denver II.


2.Introdução

Nas últimas décadas o interesse pelo desenvolvimento integral da criança tem crescido em todo o mundo como resultado do aumento constante da sobrevivência infantil e do reconhecimento de que a prevenção de problemas ou patologias, neste período, exerce efeitos positivos e duradouros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Porém, conhecer e entender tal desenvolvimento continua sendo um grande desafio para muitos profissionais de saúde (SOUZA, 2004).
O desenvolvimento infantil inclui uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, envolvendo, além do crescimento, a maturação, a aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Desenvolvimento é aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas (MARCONDES, 1994). Para PIAGET (1978) citado por DRACHLER (1992, p.14), o desenvolvimento é um processo em que as estruturas cognitivas evoluem a partir de reflexos próprios do recém-nascido e alcançam o estágio de estruturas lógico-matemáticas.
Maturação é a organização progressiva das estruturas morfológicas, já que, como o crescimento, seu potencial está determinado geneticamente. A maturação neurológica engloba os processos de crescimento, diferenciação celular, mielinização, e o aperfeiçoamento dos sistemas que conduzem as coordenações mais complexas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Grandes são os problemas de saúde pública que contribuem para elevados números de morbi-mortalidade infantil, principalmente em países em desenvolvimento (VAZ, 1996). Entre eles estão incluídos a prematuridade, a epidemia do tabagismo e o uso de álcool.
A prematuridade, do ponto vista do desenvolvimento, constitui-se em “porta de entrada” para outros fatores de riscos biológicos e psicossocias (LINHARES, 2003). O recém-nascido prematuro difere do termo pelo fato de ser incapaz de realizar ajustes posturais, em virtude de seu baixo tônus muscular e da imaturidade de seus sistemas de organização (BURNS, 1999).
Devido à importância e ao impacto dos atrasos no desenvolvimento no que se refere à morbidade infantil, é fundamental que se possa, o mais precocemente possível, identificar as crianças de maiores riscos, a fim de minimizar os efeitos negativos daí decorrentes. Existem evidências suficientes de que, quanto mais precoces forem os diagnósticos de atraso no desenvolvimento e a intervenção, menor será o impacto desses problemas na vida futura da criança (BARROS et all, 2000).
No Brasil, dentre as escalas de avaliação do DNPM mais utilizadas, a de Denver II tem sido bastante recomendada pelos estudantes da área, pois ela possui uma boa sensibilidade para detectar os distúrbios do DNPM (ROTTA e PEDROSO, 2004). Esse método foi elaborado por Frankenburg e Doods (1967), e sua utilização é simples para avaliação de crianças na faixa etária de 1 mês a 5 anos de idade, envolvendo a detecção de atrasos no desenvolvimento infantil, abrangendo as seguintes funções: coordenação motora ampla, linguagem, coordenação motora fina e adaptação pessoal-social (COLÓQUIO FRANCO-BRASILEIRO SOBRE A CLÍNICA COM BEBÊS, 2005).
Esta pesquisa teve como objetivo verificar por meio de avaliação (método DENVER II) se a prematuridade é fator de risco para o Desenvolvimento Neuropsicomotor. E com seus resultados, contribuir para auxiliar em possíveis diagnósticos, colaborando também, na busca de soluções para os problemas relacionados à detecção de alterações no DNPM, sua prevenção e seu tratamento.

3.Desenvolvimento Neuropsicomotor Normal

No decorrer da vida, todos os indivíduos, independentes de etnia ou classe social, sofrem mudanças. As quais ocorrem nos mais variados setores da vida: físico, cognitivo, social, psicológico, sexual, etc. Estas transformações são mais óbvias durante a infância, porém acontecem durante toda a vida (RIZZINI; BARKER; CASSANIGA, 2000). O desenvolvimento do organismo humano está inserido nesse processo de mudanças, onde em cada fase é alcançado um substrato biológico único, e a capacidade comportamental final do ser humano é resultado da interação das experiências ambientais passadas e presentes de acordo com a época (CÂMARA, 2004). Para LIPSITT (1999), a aquisição de movimentos e habilidades motoras ocorre em uma ordem definida durante o desenvolvimento, envolvendo movimentos generalizados e simples do feto até os movimentos voluntários específicos e complexos do organismo humano maduro.
O Sistema Nervoso da criança apresenta um dinamismo evolutivo muito intenso nos primeiro anos de vida, em virtude da mielinização progressiva de estruturas centrais e periféricas, de vidas de associação intra-corticais, intra-hemisféricas e inte-hemisféricas, sendo que estas últimas não estão totalmente amadurecidas antes da terceira década de vida (LEFÉVRE, 1990; GODOY, 2000; HADDERS-ALGRA, 2004).
Várias são as teorias que tentam explicar os aspectos envolvidos no aparecimento das habilidades motoras, mas segundo OZU e GALVÃO (in MOURA e SILVA, 2005) até o presente momento uma única não conseguiu, porém merecem destaque: a Teoria Neuromaturacional e a Teoria dos Sistemas Dinâmicos. A primeira baseia-se no princípio de que todas as aquisições motoras são resultados unicamente da maturação do Sistema Nervoso central (SNC), onde o ambiente exerce papel secundário no processo, ou seja, a criança realizará determinada habilidade motora somente, quando estiver neurologicamente pronta para fazê-la. A segunda reconhece a importância do estágio maturacional do SNC para o surgimento das habilidades motoras, porém ressalta a contribuição de mais três componentes que interagem para o desenvolvimento de uma certa habilidade: o bebê, o ambiente e a tarefa funcional, ou seja, um comportamento motor necessariamente não precisa ser controlado por centros superiores (via vertical), ele pode ser modulado por mecanismos de auto-regulação sem a participação do SNC (via horizontal).
De acordo com Goldberg e Sant (in TECKLIN, 2002), o desenvolvimento motor é o processo de mudança no comportamento motor, o qual está relacionado com a idade do indivíduo, levando em consideração tanto sua postura quanto seu movimento. Eles destacam ainda, que recentes estudos direcionam ao entendimento que o Sistema Nervoso não é a única estrutura que determina as mudanças do desenvolvimento, havendo também, influência da interação de outros sistemas do corpo, como do Sistema Musculoesquelético e Cardiorrespiratório.
O período da rápida multiplicação celular de um tecido ou órgão é chamado de “período crítico” e varia no organismo de um órgão para outro. No caso do SNC, a maioria de suas células é adquirida até os seis meses de vida extra-uterina. Isso proporciona a vulnerabilidade do SNC durante a gestação, o parto, o período pré-natal e os primeiros anos de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
De acordo com Lundy-Ekman (2004), os seres humanos passam por três estágios do desenvolvimento no período intra-uterino: pré-embrionário, embrionário e fetal. O estágio pré-embrionário dura da concepção até a segunda semana. O óvulo é fertilizado geralmente na trompa uterina. Em seguida, inicia sua divisão celular ao descer até a cavidade do útero. Lá, forma-se uma esfera celular sólida, ocasionada por divisões celulares repetidas; nesse estágio, a esfera é designada como blastocisto que irá contribuir na formação da placenta e do embrião. O blastocisto se implanta no endométrio uterino originando duas camadas: o ectoderma e o endoderma. Em seguida, surge entre essas camadas, uma terceira: o mesoderma.
O estágio embrionário inicia-se a partir da segunda semana até o final da oitava, período em que são formados os órgãos: o ectoderma em órgãos sensoriais, epiderme e sistema nervoso; o mesoderma em derme, músculos, ossos, sistema excretor e circulatório; o endoderma se diferencia e torna-se trato digestivo, fígado, pâncreas e sistema respiratório.
O estágio fetal dura da oitava semana até o nascimento. O Sistema Nervoso (SN) se desenvolve mais plenamente e tem início a mielinização.
Para Machado (2004), o primeiro indício de formação do sistema nervoso consiste em um espessamento do ectoderma, situado acima da notocorda, formando a chamada placa neural. A placa neural cresce progressivamente, torna-se mais espessa e adquire um sulco longitudinal denominado sulco neural, que se aprofunda para formar a goteira neural. Os lábios da goteira neural se fundem para formar o tubo neural. O ectoderma não diferenciado, então, se fecha sobre o tubo neural, isolando-se assim do meio externo. No ponto em que este ectoderma encontra os lábios da goteira neural, desenvolvem-se células que formam de cada lado uma lâmina longitudinal denominada crista neural. O tubo neural origina elementos do SNC, enquanto a crista origina elementos do Sistema Nervoso Periférico (SNP), além de elementos não pertencentes ao SN.

A criança, agora em ambiente extra-uterino, passará por um período crítico do desenvolvimento do SNC, representado pelos primeiros meses de vida. Nesta fase continua a mielinização dos feixes nervosos e o bebê vai obtendo maior especificidade motora e intelectual, momento em que ocorrem as aquisições motoras necessárias para a independência nesse novo ambiente, o que pode ser denominado “marcos do desenvolvimento” (ZANINI,2002).
Ozu e Galvão (in MOURA e SILVA, 2005) enfatizam que a gravidade contribui significativamente como força estimuladora para o surgimento e/ou aperfeiçoamento das capacidades motoras, e que a ação muscular depende tanto do tônus quanto do grau de comprimento do músculo. Por isso, a ação da gravidade nas diferentes posturas do bebê propicia o alongamento muscular tanto axial quanto apendicular, dando condição primordial para as sinergias motoras, ampliação da área de exploração e realização de um trabalho muscular harmonioso. A manutenção e/ou controle da postura e do movimento estão também, envolvidos no desenvolvimento motor, e depende da integridade do sistema nervoso central, sistema visual, sistema vestibular, do sistema musculoesquelético e das informações vindas dos receptores dos tendões e ligamentos.
Então, se for proporcionado à criança um grande número de experiências, maior será a capacidade de escolher as ações de modo voluntário e maior a facilidade da criança para resolver problemas (BRANDÃO, 1984).
Goldberg e Sant (in TECKLIN, 2002), agruparam em quatro trimestres as rápidas aquisições do desenvolvimento motor no primeiro ano de vida, elucidadas a seguir com objetivo de facilitar o entendimento.

3.1 Primeiro Trimestre

A postura do neonato é caracterizada pela flexão constante, posição esta atribuída ao tempo de permanência dentro do útero e aos níveis do desenvolvimento do SN, ou seja, as regiões do cérebro responsáveis pelas habilidades motoras envolvidas na extensão do corpo contra a gravidade não estão completamente desenvolvidas nesse período. Embora essa postura, inicial, dificulte os movimentos, o bebê pode desenvolver uma das mais importantes e básicas habilidades que é a de levantar e girar a cabeça de um lado para o outro.
Em posição supina, a cabeça e a parte superior do tronco descansam em uma superfície de apoio com a cabeça virada para um lado. A parte inferior do tronco geralmente encontra-se fletida, de modo que as nádegas não tocam completamente a cama. Tanto os membros superiores quanto os inferiores são mantidos em uma posição relativamente simétrica de flexão durante os primeiros dias depois do nascimento. A tendência a manter uma postura fletida e a voltar a ela quando liberado de uma posição estendida, é conhecida de “tônus flexor”, o qual é considerado normal, porém decresce gradualmente com o término do primeiro trimestre. Nessa posição, o bebê brinca muito com suas mãos e com os pés, e começa explorar o seu corpo.
Depois de cerca de um mês, quando a cabeça está na posição relativamente central ou na linha média do corpo, a flexão dos membros superiores começa a dar lugar a uma postura de abdução e de extensão de braços. Porém quando a cabeça é virada completamente para esquerda ou para a direita, uma postura assimétrica, de membros superiores e inferiores, pode ser observada. O membro superior para qual a face é virada é frequentemente abduzido com o cotovelo estendido. O membro inferior correspondente ao lado da face também é estendido. O outro membro superior é abduzido e rodado lateralmente com o cotovelo fletido. Essa posição é denominada de “reflexo tônico-cervical assimétrico”.
Os movimentos do primeiro trimestre envolvem períodos de extensão, chutes e empurrões das extremidades, e rotações e inclinações da cabeça e de tronco.
O bebê consegue focalizar objetos mantidos a uma curta distância de sua face e seguirá o objeto, levando a cabeça para a posição da linha média, mas não além dela.
Na posição prona, o recém-nascido permanece em flexão com a cabeça virada para um lado e o neonato tem a capacidade de levantar e virar a cabeça de um lado a outro. O bebê levanta a cabeça repetidamente e com muito esforço que a parte superior do tronco é levantada, de modo que o bebê suporta seu peso nos antebraços.
Nesse período, o bebê ainda não possui reações de balance (conjunto de reações de retificação, reação de proteção e de equilíbrio), então adota a posição sentada com auxílio, mantendo as costas curvas e a cabeça fletida. No decorrer do trimestre, a estabilidade da cabeça aumenta, e ao final desse período, a maioria dos bebês mantêm a cabeça estável e em alinhamento com o troco.
A posição vertical, realizada com ajuda, caracteriza-se pelos pés cruzados e pela assimetria dos membros inferiores, podendo ficar na ponta dos dedos. Próximo ao final desse período, o padrão de posição vertical primária começa a diminuir. Em seguida, ocorre uma mudança, onde o bebê progride para um período de astasia, ou seja, quanto alguém tenta levantá-lo, as pernas cedem e ele cai gradativamente em flexão.

3.2 Segundo Trimestre

Período marcado por grandes progressos no combate a força da gravidade. O bebê já possui a capacidade de manter a cabeça alinhada em relação ao corpo e avança até a habilidade de sentar sozinho por curtos períodos de tempo e de empurrar as mãos e os joelhos.
Na posição supina o bebê frequentemente eleva as pernas da superfície de apoio, levando-as para as mãos e para o rosto. O levantamento dos membros inferiores e a extensão com rotação da cabeça e do pescoço são precursores para a capacidade de rolar. Ele também coloca os pés na superfície de apoio com os quadris e joelhos flexionados tendendo a realização de “ponte”.
Na posição prona, o levantamento e o balanceio intermitentes da cabeça associados ao esforço de ganhar uma postura ereta começam gradualmente a envolver a musculatura do tronco. O bebê aprende a aproveitar a extensão dos braços ao tentar alcançar os brinquedos e tentar transferir o peso do corpo em várias direções. É comum perceber também que o bebê empurra-se com as mãos para frente ou para trás enquanto o abdômen está em contato com a superfície de apoio, movimento conhecido como “rastejamento”.
A posição sentada começa a ficar estável e ereta. Primeiro, o bebê senta sozinho enquanto se apóia à frente com as mãos, a cabeça está posicionada verticalmente em relação à gravidade. O tronco superior está inclinado adiante da vertical e o peso fica nas mãos. As pernas em geral são mantidas em posição circular, com os quadris abduzidos e em rotação externa. Aos poucos se evidencia a capacidade de estender os braços para superfície de apoio a fim de segurar e proteger o corpo contra quedas, denominada “extensão protetora”; além disso, a habilidade de manter o tronco estável na posição vertical começa a ganhar mais freqüência.
A postura em pé que se segue ao período de astasia é denominada “em pé secundária”, onde as pernas ficam abduzidas, joelhos estendidos e postura plantígrada dos pés. Quando apoiada sob os braços, a criança primeiramente pula para cima e para baixo, e ao final desse período, começa a transferir o peso de um lado para o outro.

3.3 Terceiro Trimestre

A criança torna-se mais móvel e desenvolve a habilidade de movimentar-se pelo ambiente. E ao final desse período ela consegue puxar-se para levantar.
O bebê desenvolve a capacidade de rolar da posição supina para prona, e o primeiro rolar é frequentemente efetivado com um forte padrão de extensão de cabeça e da parte superior do tronco, e de rotação com os braços levantados acima e sobre os ombros, ou com um padrão de flexão bilateral dos membros inferiores, levando as pernas para cima e para o lado.
A posição prona torna-se muito estável, e à medida que essa estabilidade aumenta, a criança adquire o uso de padrões de movimentos de extremidades superiores e inferiores mais dissociados.
A posição sentada mantida sem apoio, agora é realizada com facilidade e o bebê senta-se ereto por mais de meia hora alcançando, agarrando objetos e batendo palmas. Se o objeto não estiver ao seu alcance, ocorrerá a transferência lateral de peso na tentativa de recuperá-lo.
No final do terceiro trimestre, ocorre a mudança da posição sentada para a posição quadrúpede. A parte inferior do tronco e as nádegas são levantadas da superfície de apoio e rodadas para o lado em uma postura simétrica em quatro apoios. Esse comportamento de balanceio fornece intensos estímulos sensoriais para as extremidades superiores e inferiores e também ao aparelho vestibular.
A posição em pé é muito atrativa para as crianças, haja vista que elas passam grande parte do tempo direcionando seus esforços movendo-se da posição ajoelhada para a posição em pé. Inicialmente, a postura em pé caracteriza-se por uma flexão instável do quadril, mas posteriormente, os quadris são tracionados para frente, na direção dos ombros, e assim tornando-se mais estáveis. Uma das dificuldades encontradas nessa posição é a falta de habilidade para voltar a sentar-se, porém com o tempo elas descobrem como cair, empurrando as nádegas para trás e sentando.
A primeira forma de locomoção independente é conhecida como “cruzamento”, pois a criança realiza a transferência de peso de um lado para o outro seguido do andar lateral segurando-se na mobília. Ao final desse trimestre, a criança pode começar a subir degraus baixos, aperfeiçoando a flexão dos quadris.

3.4 Quarto Trimestre

A criança, quando acordada, permanece pouco tempo nas posições prona e supina. Seu padrão locomotor é o “engatinhar”, havendo a ação alternada de braços e pernas opostas na mobilidade anterior. O engatinhar plantígrado é o próximo passo na gradual elevação do tronco contra a força da gravidade.
Nesse período a posição sentada é muito funcional, a criança move-se a partir desta com facilidade para postura de “gatas”, para posição ajoelhada e para posição de pé. O aumento da mobilidade e do equilíbrio proporciona o uso de variações, como sentada de lado e a sentada em “W”.
No final do quarto trimestre, a partir da posição de pé, as crianças sobem pelos móveis, conseguem levantar-se em cadeiras ou mesas baixas sem dificuldades.
Com as mãos apoiadas, a criança realiza os primeiros passos na direção diagonal para frente ou na direção lateral. Os primeiros passos independentes naturalmente, também são na diagonal, levando a uma base alargada.
Durante as primeiras tentativas de locomover-se, a criança pode estar na ponta dos pés, com pouco ou nenhum contato dos calcanhares com o chão. O padrão da marcha ainda é imaturo, com a tendência à flexão lateral do tronco para avançar a perna em vez de usar a transferência de peso. Os braços são mantidos em “proteção superior”, o que ajuda a manter a estabilidade e o controle.
No término do primeiro ano, a criança consegue carregar brinquedos mais facilmente enquanto anda, consegue abaixar-se, sem apoio externo, para pegar objetos e pode tentar levantar-se na ponta dos pés para alcançar um objeto alto.


3.5 Etapas Chaves do Desenvolvimento até Doze Meses

Reflexos e reações que estão presentes no primeiro ano de vida podem contribuir para dedução de características estruturais fundamentais do cérebro, demonstrando comportamentos do neonato que estão sob a dominância dos núcleos subcorticais, os quais maturam antes do córtex. O comportamento do lactente se caracteriza por padrões primários, que são inibidos com a maturação crescente do córtex, essa evolução ocorre em direção crânio-caudal. Esse processo torna-se inteligível por meio do aparecimento e desaparecimento de reflexos e reações na evolução motora normal (FLEHMIG, 2002).
O exame neurológico evolutivo pode auxiliar no delineamento do perfil neurológico, fornecendo subsídios importantes sobre o desenvolvimento da criança (SOUZA, 2004). Pois o exame neurológico contribui para avaliar o equilíbrio estático e dinâmico; coordenação apendicular; sensibilidade e agnosias; persistência motora e coordenação tronco membros; reflexos cutâneos e miotáticos; tono muscular e cinesias (LEFÉVRE, 1990).
Rotta e Pedroso (2000), que estudaram o desenvolvimento neurológico e sua avaliação evolutiva, destacam as etapas-chaves do desenvolvimento do recém-nascido até doze meses de idade da seguinte forma:

Recém-nascido a termo

•    ATITUDE – Assimétrica com a cabeça lateralizada por estímulo labiríntico, sendo maior para a direita.
•    TONO/REFLEXO PROFUNDOS – Hipertonia flexora dos 4 membros, hipotonia axial e hiper-reflexia profunda.
•    REFLEXOS PRIMITIVOS – Presentes: sucção, moro, mão-boca, marcha reflexa, apoio plantar, reptação, tônico-cervical assimétrico, preensão palmar, preensão plantar e cutâneo-plantar extensor. Também o reflexo cócleo-palpebral já é encontrado ao nascimento.
•    FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES – Pode seguir objeto com os olhos, modulação sensitivo-sensorial, iniciando a corticalização.


Três meses

•    ATITUDE – Simétrica.
•    TONO/REFLEXO PROFUNDOS – Iniciando hipotonia fisiológica.
•    REFLEXOS PRIMITIVOS – Presentes: sucção, moro, mão-boca, preensão palmar, preensão plantar e cutâneo-plantar extensor – desaparecem: marcha reflexa, apoio plantar, reptação, tônico-cervical assimétrico.
•    EQUILÍBRIO ESTÁTICO – Firma o pescoço (controle cefálico).
•    EQUILÍBRIO DINÂMICO – Movimenta a cabeça.
•    COORDENAÇÃO APENDICULAR – Junta as duas mãos na linha média.
•    FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES (audição/linguagem/gnosias) – Fixa o olhar, sorri socialmente, atende ao som com procura da fonte emissora e pronuncia vogais (gorjeio).

Seis meses

•    TONO/REFLEXO PROFUNDOS – Hipotonia fisiológica importante e reflexos profundos semelhantes ao adulto.
•    REFLEXOS PRIMITIVOS – Presentes: preensão plantar e cutâneo-plantar extensor – desaparecem: sucção, moro, mão-boca e preensão palmar.
•    EQUILÍBRIO ESTÁTICO – Senta com apoio e iniciando sem apoio.
•    EQUILÍBRIO DINÂMICO – Muda de decúbito.
•    COORDENAÇÃO APENDICULAR – Retira pano do rosto, preensão voluntária.
•    FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES (audição/linguagem/gnosias) – Atende pelo nome, demonstra estranheza diante de desconhecidos, localiza o som lateralmente, pronuncia vogais associadas a consoantes (lalação) e produz sílabas repetidas sem significado.

Nove meses

•    TONO/REFLEXO PROFUNDOS – Hipotonia fisiológica em declínio.
•    REFLEXOS PRIMITIVOS – Presentes: preensão plantar e cutâneo-plantar extensor em desaparecimento.
•    EQUILÍBRIO ESTÁTICO – Senta sem apoio e fica na posição de engatinhar.
•    EQUILÍBRIO DINÂMICO – Engatinha (arrasta-se) e pode andar com apoio.
•    COORDENAÇÃO APENDICULAR – Pega objetos em cada mão e troca, usando a preensão manual de pinça superior em escada.
•    FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES (audição/linguagem/gnosias) – Localiza o som de forma indireta para cima e para baixo – Palavras de sílabas repetidas com significado (primeiras palavras) palavras-frase (“da”, “papa”).

Doze meses

•    TONO/REFLEXO PROFUNDOS – Semelhantes ao do adulto.
•    REFLEXOS PRIMITIVOS – Presentes: preensão plantar e cutâneo-plantar extensor em desaparecimento.
•    EQUILÍBRIO ESTÁTICO – Em pé com apoio.
•    EQUILÍBRIO DINÂMICO – iniciando a marcha sem apoio.
•    COORDENAÇÃO APENDICULAR – Pinça superior individualizada.
•    FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES (audição/linguagem/gnosias) – Localiza a fonte sonora de forma direto para baixo e indireto para cima, usa palavras corretamente e produz jargão.


4.Desenvolvimento Neuropsicomotor Atípico

Ozu e Galvão (in MOURA e SILVA, 2005) destacam que o atraso ou impedimento de aquisições das atividades motoras associados a alterações de tônus e persistência de padrões primários caracterizam certas modificações no desenvolvimento motor normal da criança. O desenvolvimento atípico é frequentemente expresso num comportamento reflexo exagerado com simultânea falta de variabilidade e adaptabilidade de respostas. E que dois aspectos devem ser considerados: o quantitativo e o qualitativo. O primeiro está associado diretamente com a função, considerando o que/quanto a criança é capaz de realizar das etapas motoras, como por exemplo, sustentar a cabeça em prono ou rolar, sentar, marchar, etc. O segundo abrange o desempenho, ou seja, como a criança efetua determinada etapa motora, por exemplo: como alcançar a postura sentada, como se encontra o alinhamento e distribuição do peso, como são os ajustes posturais e de equilíbrio, etc. A seqüência e a velocidade dos movimentos envolvem uma ordem na qual as etapas devem se processar uma, depois da outra com finalidade de alcançar o objetivo almejado. Este processo é executado, na maioria das vezes, de forma intuitiva ou inconsciente. Crianças com alterações motoras frequentemente são mais lentas na execução de movimentos resultante de sua dificuldade de organização e coordenação do movimento, dificultando e/ou impedindo a aquisição das etapas motoras. Isto conduz às compensações motoras, que são adaptações às exigências do meio, e com a repetição destes padrões motores patológicos, perde-se a variabilidade da atividade motora, formando-se bloqueios (em áreas proximais) que geram uma base pobre de movimento, repercutindo em alterações nas propriedades fisiológicas e anatômicas do sistema musculoesquelético.

5. APGAR

A avaliação do neonato começa imediatamente na fase de expulsão, e um dos métodos é o índice de APGAR que é realizado entre o 1º e o 5º minutos pós-expulsão e não deve ser utilizado para dirigir os esforços de ressuscitação. Consiste em um sistema que possui cinco componentes: freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e coloração da pele. Ele pode também, ser influenciado pela idade gestacional. A avaliação é definida por meio de pontuações padronizadas, onde para cada um dos itens é atribuída uma nota de 0, 1 ou 2, soma-se o escore de cada item e se obtém escore mínimo de 0 e máximo de 10 pontos. Geralmente os neonatos com pontuação de 7 ou superior no 1º minuto estão respondendo normalmente. Já um neonato com pontuação de 7 pode exigir terapia de suporte, como oxigênio ou estimulação respiratória. Se o índice no 1º minuto for inferior a 7, o neonato pode necessitar de uma terapia mais intensiva Malinowski  e Wilson (in SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000).


6. Prematuridade e suaq Influência no Desenvolvimento Neuropsicomotor

A Organização Mundial de Saúde define como prematuros os recém-nascidos com menos de 37 semanas de gestação independente do peso ao nascimento (FORMIGA, 2003). O recém-nascido é considerado a termo quando a idade gestacional está compreendida entre 37 e 41 semanas e 6 dias (CÂMARA, 2004).
Nos partos prematuros, a exposição precoce ao ambiente extra-uterino gera muitos riscos, podendo comprometer o desenvolvimento rápido e íntegro do Sistema Nervoso Central (BONVICINE, 2005). Para tanto, existe a necessidade de se diferenciar o parto pré-termo do parto pré-termo espontâneo; o primeiro, decorrente principalmente de problemas maternos ou fetais que exigem a interrupção antecipada da gestação, é mais comum em mulheres na faixa etária acima de 35 anos; e o segundo, predominante na faixa etária inferior a 20 anos, não possui sua etiologia bem definida, sendo a valorização dos chamados fatores de risco de parto pré-termo a principal medida indicada (ALBANUS,2004)
A literatura mostra que os indicadores de risco estão sendo vistos como importantes fatores determinantes de anormalidades no desenvolvimento neuro-sensório-motor. Dentre estes fatores, pode-se citar a prematuridade, baixo peso ao nascer e anóxia perinatal (GUIMARÃES, 2001).
A prematuridade pode ou não estar associada a outros fatores de risco, como: hipóxia neonatal, baixo peso ao nascer e distúrbios neurológicos; e conforme a intensidade e duração da incidência destes riscos, a criança poderá apresentar atrasos ou distúrbios permanentes do desenvolvimento (ALBANUS, 2004).
Os recém-nascidos pré-termos são classificados de acordo com suas idades gestacionais em: prematuridade limítrofe, com idade gestacional entre 37 e 38 semanas incompletas; prematuridade moderada, com idade gestacional entre 31 e 36 semanas completas; prematuridade extrema, com idade gestacional entre 24 e 30 semanas (FORMIGA, 2003).
Nos Estados Unidos, a taxa de nascimento pré-termo equivale a cerce de 10% dos nativivos, o índice de mortalidade dessas crianças sofreu decréscimo em torno de 50% nos últimos anos. No Brasil, de acordo com dados apresentados na 5ª Jornada Materno-Infantil (1998) a taxa de nascimento pré-termo representa 11% (MANCINI et all, 2002).
Com base nos dados epidemiológicos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde, no Brasil nos anos de 1998, 1999 e 2000 registrou-se uma média de 3.202.029 de nascidos vivos, com uma média de 192.803 bebês nascidos antes de completarem 37 semanas de idade gestacional, o que corresponde a 7% dos nascidos vivos (FORMIGA, 2003).
A partir do quinto mês de gravidez as estruturas sensoriais estão presentes e o prematuro pode, então, receber as informações visuais, auditivas, gustativas, somestésicas, cinestésicas e, portanto, perceber o mundo que o rodeia (FORMIGA, 2003). Quando ocorre uma lesão de um sistema que ainda não está em pleno funcionamento, ao contrário de um já amadurecido, a possibilidade de adaptação é maior. Essa adaptação ocorre por vias ainda abertas, sendo denominada plasticidade cerebral, que é máxima nos primeiros meses de vida (ALBANUS, 2004).
No Brasil, uma pesquisa comparou o desempenho motor de lactentes brasileiros e americanos durante o primeiro ano de vida. Foram observadas diferenças no 3º, 4° e 5º mês de vida em favor dos americanos nas habilidades de sentar e de preensão (SILVA; SANTOS; GONÇALVES, 2006).    
Nos primeiros anos de vida, 20-30% dos prematuros de extremo baixo peso apresentam algum grau de prejuízo em suas habilidades motoras. Deficiências neurosensoriais ocorrem em 7-17% dos casos. Mas o problema mais freqüente nesta época é o atraso no desenvolvimento cognitivo, detectado em 30-40% destas crianças (RUGOLO, 2005).
As características neuromotoras são evidentes, o bebê prematuro exibe uma hipotonia global, a qual está relacionada com o grau de prematuridade. As extremidades do bebê prematuro estão tipicamente posicionadas em extensão e abdução, com o padrão flexor e a orientação na linha média diminuídos (ALBANUS, 2004). A fixação postural ativa, para compensar a hipotonia, contribui para um perfil postural comumente observado associado com a prematuridade: pescoço hiperestendido; ombros elevados com escápulas aduzidas; diminuição nos movimentos dos braços na linha média (mãos para a boca); tronco excessivamente estendido; pelve imóvel (inclinação anterior); movimento antigravitacional pouco freqüente das pernas; sustentação do peso sobre os dedos dos pés, quando em pé com apoio (CÂMARA,2004). O reduzido tempo passado no limitado ambiente uterino contribui para a falta de flexão fisiológica do bebê prematuro. A força de gravidade contra os fracos grupos musculares reforça ainda mais a postura em extensão dos bebês prematuros. Os reflexos primitivos podem estar ausentes, reduzidos ou inconsistentes, e o movimento espontâneo é mínimo (ALBANUS, 2004). Por este motivo, deve-se posicionar o bebê de forma adequada utilizando rolos de fraldas ou cobertores ao seu redor para que ocorra a manutenção do tônus muscular mais adequado, facilitando assim padrões de movimentos normais, diminuindo contraturas e deformidades, dando ao bebê mais conforto e segurança, além de ser uma fonte de estimulação tátil (VALLE, 2005).
Existe, portanto, uma necessidade de se detectar precocemente alterações no desenvolvimento neuro-sensório-motor, podendo contribuir não somente no estabelecimento de um diagnóstico, mas também em uma intervenção imediata com um efeito benéfico na evolução do desenvolvimento da criança (GUIMARÃES, 2001).

7. Avaliação do Desenvolvimento neuropsicomotor

Buscando-se sanar as dificuldades em se detectar precocemente alterações no desenvolvimento neuro-sensório-motor, diversos instrumentos têm sido empregados para avaliar o desenvolvimento no primeiro ano de vida (GUIMARÃES, 2001). Neste período, o desenvolvimento motor apresenta ritmo acelerado de mudanças que culminam nas funções de mobilidade, com aquisição do engatinhar e da marcha independente, respectivamente aos 9 e 12 meses de idade (MANCINI et all, 2002).

8. Teste de Denver II

O Teste de Denver II é um método simples para a avaliação de crianças na faixa etária de um mês a seis anos de idade, e visa a detecção de atrasos no desenvolvimento infantil, abrangendo as seguintes funções: coordenação motora ampla, linguagem, coordenação motora fina e adaptação pessoal-social (GUIMARÃES, 2001).
No que diz respeito à sua aplicação, traça-se no formulário (ANEXO A) uma linha vertical correspondente à idade. Em seguida, são aplicados os itens cortados pela linha, bem como outros três totalmente à esquerda, em cada área do desenvolvimento, a fim de detectar se há algum atraso. (BETELI, 2006)
Cada item é representado por uma barra, plotada no eixo do tempo, indicando a idade em que o comportamento começa a ser realizado até a idade em que deve ser alcançado pela maioria das crianças daquela idade. A barra é graficamente apresentada como um retângulo branco para significar a fase de aquisição do comportamento, contígua a um retângulo escuro para representar a fase em que 75 a 90% das crianças apresentam o comportamento. Cada um destes itens é interpretado como:
Os itens avaliados são classificados em: normal, cautela ou atraso. Normal: quando a criança executa atividade prevista para a idade. Cautela: quando a criança não executa ou recusa-se a realizar atividade que já é feita por 75 a 90% das crianças daquela idade. Atraso: quando a criança não executa ou recusa-se a realizar atividade que já é executada por mais de 90% dos que têm sua idade (BETELI, 2005). A classificação destes itens é que foi usada para esta pesquisa. Os resultados obtidos: normal, cautela ou atraso foram agrupados em normal (normal) e atraso (cautela e/ou atraso).

9. Metodologia

Todos os critérios utilizados no presente estudo seguiram os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde em seres humanos da Universidade da Amazônia com Nº. 36162/07 (Anexo B). O projeto teve início após as aceitações do professor orientador (APÊNDICE A) e do co-orientador (APÊNDICE B); todos os indivíduos/sujeitos da presente pesquisa foram estudados, somente, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) de seus responsáveis legais (APÊNDICE C e D). Para a realização das avaliações, no local da pesquisa, foi obtida uma autorização da Diretora responsável pela Unidade de Saúde (APÊNDICE E).   
O estudo foi observacional, quantitativo, analítico do tipo Caso Controle, no qual foi verificado se a prematuridade atua como fator de risco para alterações no DNPM.
A amostra estudada constitui-se de 50 pacientes de ambos os sexos com idade entre 6 a 9 meses, divididos igualitariamente em dois grupos, 25 bebês prematuros (grupo caso) e 25 a termos (grupo controle), avaliados no período do mês de janeiro a setembro de 2007, no turno matutino na Unidade de Referência Materno-Infantil e Adolescente (UREMIA) na cidade de Belém, estado do Pará, onde se realizou amostragem por conveniência.
Foram incluídas na pesquisa, crianças com idade entre 6 e 9 meses que apresentaram idade gestacional inferior a 37 semanas e igual a 40 semanas.
Foram excluídas da pesquisa crianças que não apresentaram idade compatível com a selecionada para o estudo, com seqüelas decorrentes do Sistema Nervoso Central, portadoras de má formação congênita, que apresentaram citomégalovírus, toxoplasmose, rubéola, meningite neonatal, encefalopatias hipóxicas-isquêmicas, traumatismo cranio-encefálico, portadoras de HIV e os responsáveis que não aceitaram assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

9.1. Procedimentos

Foi aplicado um questionário às mães das crianças avaliadas, contendo perguntas sobre fatores de identificação, histórico gestacional, condições da mãe no momento do parto e da criança ao nascer, índice de Apgar no 1º e no 5º minuto.
Foram consideradas prematuras, todas as crianças com idade gestacional menor que 37 semanas, segundo a Organização Mundial de saúde.
Quanto à avaliação do DNPM o teste de triagem aplicado foi o de Denver II (Anexo III), traduzido para o Português, que é utilizado em crianças desde os quinze dias de vida até os cinco anos de idade, o qual visa a detecção precoce de algum possível desvio no DNPM e sendo utilizado para o acompanhamento do desenvolvimento de todas as crianças, sejam ou não de risco.
O teste consiste em 125 itens, que são divididos em quatro grupos: a) Pessoal-Social: aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente familiar; b) Motor-Adaptativo: coordenação olho-mão, manipulação de pequenos objetos; c) Linguagem: Produção de som, capacidade de reconhecer, entender e usar linguagem e d) Motor-Grosso: controle motor corporal, sentar, caminhar, pular e todos os demais movimentos realizados pela musculatura ampla. Estes itens serão administrados diretamente à criança e em alguns deles será solicitado que a mãe informe se a criança realiza ou não determinada tarefa.
É muito importante ressaltar que sendo um teste de triagem, um resultado não-normal alerta para um risco potencial que deve ser confirmado mediante teste diagnóstico.
Como esse teste foi originado na cultura americana, é válido ressaltar a consideração das diferenças culturais no momento de sua interpretação.
As mães assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e em seguida responderam a um questionário específico (ANEXO C) e, em seguida, seus filhos foram avaliados através da ficha de avaliação Denver II.

9.2 Análise dos Dados

Neste trabalho, todos os dados foram organizados em tabelas e gráficos com valores expressos na forma de média ± DP da média, conforme as variáveis para cada grupo estudado.
Na análise de comparação das diferentes variáveis entre os grupos estudados, foi utilizado o teste do Qui-quadrado, com o cálculo da Odds ratio e do intervalo de confiança de 95% (IC 95%).
Nas análises multivariadas, foi utilizado o Método Estatístico de Regressão Logística Simples e Múltipla.
O nível α será de 5% e o índice de significância adotado na pesquisa foi de p< 0,05.
Os valores de P foram calculados pelo programa ® Bio-estats 4.0.
Os gráficos foram tratados no programa ® Excel 2003.

10. Resutados

Das variáveis do grupo caso e do grupo controle foram calculados a freqüência, desvio médio, variância, desvio padrão e coeficiente de variação, conforme tabelas 01 e 02 a seguir. Nas quais se observou considerável diferença entre os valores da freqüência de Denver II com atraso (23) em comparação com Denver II sem atraso (2) do primeiro grupo, outra informação relevante encontrou-se no coeficiente de variação (84%) do mesmo grupo, indicando grande possibilidade de a criança prematura apresentar alteração no DNPM.

Quanto à idade de nascimento, os prematuros nasceram entre 28 a 36 semanas e somente 8% das mães fizeram uso de abortivos, e os partos normais alcançaram 64%, enquanto os cesários 36%. Esses bebês prematuros apresentaram 84% de complicações logo após o parto, e 68% de suas genitoras sofreram intercorrências na gestação. O valor de apgar no 5’  foi alterado em 32% dos prematuros, conforme quadro 01 abaixo.

Quadro 01 – Distribuição percentual dos dados amostrais do grupo de bebês nascidos prematuramente.

Observando-se o quadro 02, constatou-se que a idade gestacional do grupo controle variou de 38 a 40 semanas. Nenhuma mãe fez uso de abortivos, e os partos normais corresponderam a 72% e os de cirurgias cesarianas 28%. Em relação às complicações ocorridas com os bebês logo após seus nascimentos, constatou-se que 72% não tiveram tal variável. No que diz respeito às intercorrências, observou-se que a maioria, ou seja, 72% não sofreram nenhum tipo de intercorrência. Quanto ao apgar no 5º minuto, 88% apresentaram valores iguais ou acima de 8.

Quadro 02 – Distribuição percentual dos dados amostrais do grupo de bebês nascidos a termo

Em relação às genitoras dos bebês prematuros, notou-se que 56% vivem com seus cônjuges, 28% não concluíram o ensino fundamental, 40% concluíram o ensino médio e 8% o ensino superior. No que diz respeito as suas ocupações, 20% trabalhavam fora de casa, eram domésticas; 65% dona-de-casa, 12% ainda estudavam e 8% relataram possuir outro tipo de ocupação, tais como atendente, manicure, vendedora, cobradora de transporte coletivo, indicado no quadro 03.
Os dados colhidos dos questionários sobre o perfil das genitoras dos bebês a termos revelaram que 76% delas viviam com seus cônjuges, 28% não concluíram o ensino fundamental e 32% o concluíram. Quanto as suas ocupações, 64% relataram serem apenas donas de casas, 12% ainda estudam e 24% informaram possuir outro tipo de ocupação, tais como atendente, manicure, vendedora, cobradora de transporte coletivo. (quadro 03)

Quadro 03: Perfil das genitoras entrevistadas

As crianças foram avaliadas uma única vez, através do Teste de Denver II, onde se observou que dos 25 prematuros 23 apresentaram atraso e 2 apresentaram como resultado normalidade; dos 25 a termos apenas 8 demonstraram atraso e 19 normalidade, conforme o quadro 04 abaixo:

Quadro 04: Resultado da avaliação geral do teste Denver II

* Teste do Qui-quadrado

Com base nos resultados do teste do qui-quadrado demonstrado acima, o p-valor (0.00004) indicou grande significância, rejeitando-se a hipótese de nulidade, e que a chance de o bebê em apresentar alterações no DNPM é de 24.4 vezes maior se o bebê nascer prematuro (odds ratio = 24.4).
Quando se relacionaram os resultados do teste de Denver II, aplicados aos 50 bebês, com as variáveis (condições de nascimento, idade gestacional, peso ao nascer e complicações pós-parto) por meio de Regressão Logística Simples e Múltipla, observou-se grande significância estatística com o p-valor (0.0002) confirmando que os bebês prematuros possuem 92% de probabilidade de apresentarem alteração no DNPM em relação aos bebês a termos que possuem 32%. A idade gestacional mereceu, também, grande destaque, pois seu p-valor (0.0009) demonstrou relevante significância estatística, onde se pode entender que à medida que aumenta a idade gestacional diminui a chance do Denver II dar alterado (odds ratio = 0.5583).  A análise do peso ao nascer exprime considerável relevância com o p-valor (0.0413), indicando que a chance de o bebê apresentar alterações no DNPM é de 4.4 vezes maior se o bebê nascer com baixo peso (odds ratio = 4.3922) indicando uma probabilidade de 82%. A correlação entre Denver II e as variáveis condições de nascimento e complicações apresentaram também, grande valor estatístico p-valor (0.0027), sugerindo que a chance de atraso no DNPM é cerca de 2.7 vezes maior em prematuros(odds ratio = 2.6603)  e de 15.4 vezes se o prematuro sofrer complicações logo após o parto (odds ratio 15.4389), alcançando uma probabilidade de 93.48%, segundo dados contidos na tabela 03 abaixo.

Tabela 03: Análise Logística Simples e Múltipla dos 50 bebês avaliados pelo método Denver II

Fonte: Dados da coleta de amostras

11. Discussão

Tendo como objetivo detectar possíveis alterações indicativas de atraso no DNPM, por meio do Teste de Denver II, em crianças de 6 a 9 meses de idade, o estudo decorreu das necessidades encontradas em se fazer uso constante de uma minuciosa avaliação do DNPM, principalmente em crianças prematuras, as quais estão mais suscetíveis a sofrerem maiores alterações.
Durante a avaliação verificou-se que 92% dos prematuros obtiveram atraso no DNPM, enquanto que dos a termos apenas 32% apresentaram esse resultado, concordando com diversos autores, os quais afirmam que existe diferença no DNPM de crianças prematuras em comparação com as nascidas a termo (SILVA et al, 2002; CIONI et al, 1997; SPALICCI et al, 2000; GESELL e AMATRUDA, 1990; HALPERN et al, 2000; VAN DER FITS et al, 1999). O nascimento pré-termo pode também, interferir no ritmo e nas aquisições de padrões motores durante o primeiro ano de vida da criança (PIPER et al, 1989; MANCINI, 2000).
Ainda sobre esse assunto, grande parte da literatura sobre o desenvolvimento de crianças pré-termo tem centrado suas investigações na relação entre fatores de risco ao nascimento e componentes neuromotores do desenvolvimento, apresentando como resultados que crianças prematuras e com baixo peso diferem daquelas nascidas a termo e com peso adequado, em relação ao tônus muscular, reflexos primitivos e reações posturais, principalmente nos primeiros anos de vida (FORSLUD, 1983; PERSSON, 1995).
Quanto às etapas avaliativas por setores, aplicadas aos bebês, notou-se que no setor pessoal-social, 40% prematuros realizaram com atraso algumas tarefas, em comparação com os a termos que somente 4% alcançaram tal resultado, significando que esses bebês falharam em provas consideradas realizadas com sucesso por mais de 90% das crianças de Denver de mesma idade. Para Souza (2004), as características desse setor são muito importantes no complemento da avaliação do DNPM, pois além de considerar o aspecto neurológico, pondera que as ações pessoal-sociais recebem grande influência dos hábitos, dos costumes, da cultura e do meio onde o bebê está inserido.
Estudos atuais têm revelado que as diferenças no desempenho motor de crianças pré-termo e a termo são observadas não só no que se refere aos componentes neuromotores, mas também na qualidade da função motora (MANCINI et all, 2002). Acredita-se que as crianças nascidas prematuramente correm riscos de apresentarem atraso do desenvolvimento e distúrbio do Sistema Nervoso Central em decorrência da imaturidade do seu sistema nervoso (ALBANUS, 2004).
O peso ao nascer foi considerado relevante na coleta de dados, haja vista que, os valores obtidos na análise estatística indicaram que a chance de o bebê apresentar alterações no DNPM é de 4.4 vezes maior se ele nascer com baixo peso em uma probabilidade de 82%.  Barros et al (2000), em seus estudos avaliaram 1.363 crianças aos 12 meses de idade utilizando o teste Denver-II e observaram que as crianças que nasceram com peso inferior a 2.000g, apresentaram suspeita de atraso no desenvolvimento quatro vezes maior do que crianças acima desse peso. Logo, as crianças pré-termo apresentaram uma chance 60% maior de suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Para Carvalho et al (2003), quanto menor o peso e a idade gestacional ao nascimento, maiores serão os comprometimentos do desenvolvimento neurocomportamental dos recém-nascidos pré-termos.
Barbosa; Formiga; Linhares (2007), em seus estudos, citam a importância de considerar a associação de fatores como complicações pós-natais, Apgar abaixo de sete no 5º minuto, números de intercorrências, e/ou complicações neonatais, como asfixia, cianose, palidez, icterícia grave, convulsões, infecções, mantido em tenda de oxigênio, transfusão de sangue, precisou de fototerapia, não apresentou sucção, os quais contribuem para uma evolução e um desenvolvimento diferente de recém-nascidos pré-termo quando comparados com os a termos, corroborando com nosso estudo, onde percebemos que  93.48% dos prematuros que tiveram complicações após o parto, tenderam a obter alterações no DNPM, conforme tabela 03.

12. Conclusão

Os resultados, no seu conjunto, sugerem que, a prematuridade, associada ou não, a outros fatores de risco influencia no DNPM. Entretanto, quando associada a fatores de risco, como intercorrências neonatais, aumentam as chances desses bebês prematuros apresentarem alteração no seu desenvolvimento.
O baixo peso ao nascer, independente da idade gestacional, constitui um fator importante para possíveis alterações no desenvolvimento desses bebês.
O teste de Denver II contribuiu para uma detecção de um possível atraso no DNPM, auxiliando no diagnóstico precoce para possíveis intervenções e estimulações terapêuticas, com o intuito de amenizar ou prevenir possíveis complicações.


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- Publicado em 14/12/2010.