Trabalho realizado por:

Dayana Oliveira Cordeiro.
Sabrina Silva Coelho.

*Acadêmicas do sétimo período do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI.

Contato: xbinahx@hotmail.com

Orientadora:

Juliana J. Vidotto.

Professora da disciplina Prática sob a forma de estágio supervisionado em Hidroterapia do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI


Resumo

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma lesão que ocorre de início brusco ou progressivo e corresponde ao aparecimento de sintomas neurológicos causados pela interrupção de circulação sanguínea no cérebro, com o conseqüente déficit de oxigenação das células cerebrais. Caracteriza-se por um déficit neurológico focal ou global súbito, com sintomas que duram mais de 24 horas ou que levam a morte devido à lesão vascular cerebral. Este estudo apresenta o caso de uma paciente com acidente vascular cerebral, o qual foi submetido a tratamento clinico hidroterapêutico e eletroterapia para analgesia. Durante a avaliação foi visto que a mesmo tinha dor generalizada em ombro direito, diminuição de flexibilidade em (flexores de tronco, quadrado lombar, quadríceps, tríceps sural, piriforme, obturador, glúteo, esternocleidomastoideo, trapézio, escaleno, supra-espinhoso, elevador da escapula, rombóide, peitoral, deltóide, bíceps, tríceps), amplitude de movimento diminuída em região de ombro direito, alteração da marcha, edema em maléolo direito, diminuição da força muscular em hemicorpo direito, alteração no tônus em hemicorpo direito. Os objetivos principais de tratamento levantados foram de reduzir quadro álgico, reduzir edema, melhorar flexibilidade da musculatura de flexores de tronco, quadrado lombar, quadríceps, tríceps sural, piriforme, obturador, glúteo, esternocleidomastoideo, trapézio, escaleno, supra-espinhoso, elevador da escapula, rombóide, peitoral, deltóide, bíceps, tríceps, recuperar a amplitude de movimento em região de ombro direito, treinar padrões de marcha, fortalecer a musculatura em hemicorpo direito, melhorar tônus em hemicorpo direito, orientar para uma boa qualidade de vida, orientar a propriocepção plantar. Contudo, as condutas traçadas foram de aquecimento com caminhada em varias direções (frente, trás e lados), relaxamento com flutuadores (cervical lombar e fossa poplítea), mobilização articular (cervical, escapula, gleno umeral), mobilização muscular (trapézio, deltóide, peitoral bíceps e tríceps), massoterapia (massagem em região lombar e cervical), tração em cervical, pompage em cervical e lombar, alongamento de toda musculatura de cadeia posterior e anterior, treino de marcha com orientação verbal para enfatizar as fases da marcha, exercícios resistidos e isométrico, facilitação neuro muscular proprioceptiva (D1 e D2) em mão, cotovelo e ombro, eletroterapia US e CI.  A paciente apresentou uma evolução positiva em relação à diminuição de edema, leve melhora do quadro álgico, conseguindo realizar suas atividades de vida diárias e melhora do bem estar geral. A fisioterapia, portanto, foi eficaz, visto a importância do tratamento preventivo e não somente de reabilitação.

Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Hidroterapia, Prevenção, Tratamento fisioterápico.


Introdução

Conhecido popularmente como "derrame cerebral", o Acidente Vascular Cerebral (designado pela sigla AVC) é a terceira causa de morte em vários países do mundo é a principal causa de incapacitação física e mental. (DAMIANI; YOKOO, 2002)
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2003), caracteriza-se por um déficit neurológico focal ou global súbito, com sintomas que duram mais de 24 horas ou que levam a morte devido à lesão vascular cerebral.
O nosso cérebro é uma estrutura complexa e extremamente sensível. Considerado o centro de comando da vida, sem ele não seriamos capazes de pensar, sentir, lembrar e não teriamos emoções. O cérebro nos faz um ser humano (NUNES; PEREIRA; SILVA, 2005).
Para manter essa estrutura em funcionamento perfeito e contínuo, o cérebro é irrigado por sangue. É através do sangue que chegam ao cérebro o oxigênio que respiramos e os nutrientes que nos mantém vivo (NUNES; PEREIRA; SILVA, 2005)
No entanto, Nunes, Pereira e Silva (2005) relatam que por várias razões, em algum momento esse fluxo de sangue pode ser interrompido levando a uma alteração do funcionamento de determinada área do cérebro. Essa interrupção do fluxo sanguíneo é chamada de isquemia cerebral. Quando isso acontece por um certo período de tempo, aquela região do cérebro é lesionada. Essa lesão cerebral é chamada de Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Segundo Damiani e Yokoo (2002), AVC pode ser compreendido como uma dificuldade, em maior ou menor grau, de fornecimento de sangue e seus constituintes a uma determinada área do cérebro, determinando o sofrimento ou morte desta (neste caso, chamado infarto) e, consequentemente, perda ou diminuição das respectivas funções. Existem basicamente dois tipos de AVC:
a) Isquêmico: quando não há passagem de sangue para determinada área, por uma obstrução no vaso ou redução no fluxo sangüíneo do corpo.
b) Hemorrágico: quando o vaso sangüíneo se rompe, extravasando sangue.
As pessoas com seqüelas de acidente vascular cerebral estão, na sua maioria, alienadas da prática da atividade física regular para a manutenção da sua saúde ou da sua condição orgânica, o que proporciona melhor qualidade de vida. O que lhes é oferecido como opção de atividade, na realidade, se resume à prática de exercícios de manutenção no âmbito da fisioterapia, o que, muitas vezes, se torna monótono e enfadonho, uma vez que a deficiência já está estabelecida e muito pouco há por se fazer, a não ser evitar o agravamento ou o surgimento de deficiências secundárias. (COSTA; DUARTE, 2002)
O AVC é caracterizado pela instalação de um déficit neurológico focal, repentino, não convulsivo, determinado por uma lesão cerebral secundária a um mecanismo vascular. O paciente que sofre um AVC pode apresentar postura e movimentos anormais e, com isso, há um grande risco de desenvolver deformidade estrutural e limitação nas atividades de vida diária (AVD´s). (KAKIHARA; NEVES, 2005)
Dentre as formas de tratamento fisioterapêutico destaca-se a hidroterapia e a eletroterapia que vem crescendo como moda¬lidade. As técnicas desse modelo de tratamento baseiam-se em conceitos de fisiologia e biomecânica. Utilizam as propriedades físicas da água como o empuxo, a pressão hidrostática, a tur¬bulência e a densidade substancialmente distinta da densidade do ar (DUARTE, 2004).
A eficácia da hidroterapia na reabilitação de pacientes neurológicos é plena quando a água é aquecida a uma temperatura agradável ao paciente, na faixa de 32 a 33°C. O calor da água propicia a redução do tônus, temporariamente, permitindo as-sim, o manuseio adequado para educação motora e habilitação funcional. Apesar das evidências clíni¬cas, há uma falta substancial da pesquisa baseada em evidência que avalie os efeitos específicos de inter¬venções aquáticas no acidente vascular cerebral AVC (ROUTI e MORIS, 2000).
Este tipo de tratamento é um recurso muito utilizado no tratamento da espasticidade, pois propicia aos pacientes muitos efeitos fisiológicos e terapêuticos derivados da imersão, da ausência da gravidade, do calor da água aquecida e dos exercícios realizados, promovendo uma melhora do tônus (BECKER, 2000; HALL, 1990; SKINNER, 1985 apud OLIVEIRA et al., 2005).
Segundo Ruoti e Morris, 2000, a Hidroterapia nos casos de AVC é indicada onde há alterações do tônus muscular, perda ou dificuldade de movimentos, contraturas, perda de equilíbrio ou das reações de proteção e déficit na coordenação e associação de movimentos. O tratamento na piscina aquecida, para estes casos, exige especial atenção devido aos princípios físicos de hidrostática e hidrodinâmica e aos efeitos fisiológicos provocados pela imersão (temperatura da água, ritmo da atividade, tempo de permanência).
Os exercícios terapêuticos e a água aquecida atuam em diversos sistemas do corpo humano seja o sistema cardíaco, muscular, respiratório, endócrino entre outros, levando alterações fisiológicas (SOUZA, 2000 e EKMAM, 2004).
E na eletroterapia é necessária a utilização da corrente elétrica com fins terapêuticos, como aquecimento profundo e superficial; efeitos mecânicos nos tecidos combatendo a fibrose; difusão de substâncias através da membrana celular;aumento da vasodilatação, metabolismo e nutrição tecidual; diminuição da excitabilidade motora; e aumento do limiar de excitabilidade nervosa.
Dessa forma, o presente estudo, tem o objetivo de verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico e a eletroterapia na fun¬cionalidade de pacientes com hemiplegia devido ao AVC.


Descrição do caso e da intervenção clínica

Este estudo foi realizado na Clínica Integrada de Atenção Básica à Saúde (CIABS), em Biguaçu. A avaliação fisioterapêutica deu-se início no dia quatro de março de dois mil e nove, onde foram obtidos os dados iniciais da paciente, como nome, idade, estado civil, naturalidade, data de nascimento, sexo, etnia, endereço residencial, cidade em que residia, profissão, contatos, histórica social e dados clínicos como o nome do médico responsável e a especialidade do mesmo.
Em seguida foram verificados os sinais vitais, onde a pressão arterial (PA) foi aferida, através do estetoscópio e esfigmomanômetro e a freqüência cardíaca (FC) através de contagem dos batimentos por minuto no pulso arterial da paciente. Após realizou-se a anamnese, coletando informações sobre a queixa principal da paciente, história da doença atual, história da doença pregressa, história familiar, história social e exames complementares.
No exame físico avaliou-se primeiramente seu grau de dor, onde em uma escala numérica de zero a dez a paciente em estudo relatou em que grau se encontrava sua dor, sendo que zero seria a ausência de dor, e dez seria a dor máxima. As características da dor foram avaliadas, onde solicitou que a mesma descrevesse se a dor era em agulhada, pontada, queimação ou latejante.
Segundo Borg (2000), o uso da escala para dor pode fornecer informações adicionais valiosas para as suas interpretações e sua compreensão do tópico estudado, este procedimento não toma muito tempo e não é particularmente problemático para o responsável pelo teste nem para o indivíduo que está sendo estudado. A exigência principal ao ser utilizada a escala da dor é que usem números de tal forma que a relação entre eles corresponda à relação entre suas intensidades percebidas.
Com a paciente em posição ortostática realizou-se a inspeção geral, onde foram avaliados: estado geral de saúde, emocional, estado geral da pele, alterações cutâneas e articulares, presença de curativos, ou cicatrizes atuais e antigas.
O exame da marcha teve início pela observação da entrada da paciente na sala de avaliação. Durante a avaliação fisioterapêutica, foi solicitado a paciente que deambulasse livremente, enquanto a acadêmica observava as compensações secundárias à sua patologia.
Segundo Loudon et. al. (1999), a avaliação da marcha deve ser um componente de toda avaliação ortopédica.
De acordo com Lippert, (2003), a fase de oscilação ocorre quando o pé não está em contato com o solo, começa tão logo o pé deixa o solo e termina quando o calcanhar do mesmo pé toca o solo.
A avaliação postural foi realizada, com paciente em posição ortostática avaliando em vista anterior, posterior e por fim lateral.
Na palpação as estruturas e segmentos foram palpados, visando investigar tônus, trofismo, nódulos subcutâneos, presença de dor a palpação, edema, cacifo, temperatura, textura, elasticidade e estado de tensão muscular ou outras alterações da pele, músculos e/ou articulações. Em seguida, goniometria onde foi realizada com paciente na posição ortostática sendo avaliações ativa e passivamente e tendo como limite a dor, com base na literatura de Marques 1997. Na prova de função muscular, realizado com a paciente sentada com os membros inferiores para fora da maca sem contato com o solo, através do exame manual buscamos avaliar a função muscular através de resistência manual a um membro ou outra parte do corpo após ter completado a amplitude de movimento ou ter sido colocado na amplitude final pelo examinador, tendo como base na literatura de (Kendall, 2007).
Ao fim da avaliação, foi encontrado o diagnóstico fisioterápico, os objetivos para o tratamento e o possível plano de tratamento fisioterápico para a paciente. Então, no dia 9 de março deu-se início ao tratamento fisioterápico proposto através dos dados encontrados na avaliação.
No dia 13 de abril paciente foi encaminhada para realizar atendimento no solo de ortopedia proposto com intuito de melhora significativa do quadro já que a mesma não conseguia realizar as atividades propostas na piscina. No solo foi proposto como tratamento a eletroterapia de tais tipos: Ultra-som pulsado por 5minutos e 0,5w/cm2; Corrente interferencial freqüência 4000Hz, AMF70Hz, AF 35Hz, slope 1/1 contínuo bipolar ambos os aparelhos foram aplicados na região de ombro D.
Os exercícios que foram propostos para realizar no solo foram: alongamento passivo e ativo assistido da musculatura do MMII e do MMSS, mobilização articular de escapula e gleno-umeral, treino da marcha na barra paralela com escada e rampa, exercícios metabólicos, exercícios de ponte, exercício de agachamento com auxilio da bola suíça, exercícios resistidos, exercícios isométricos e exercícios de dissociação de cintura pélvica e escapular todos os exercícios propostos foram realizados com auxílio do espelho para auto correção postural.
As sessões fisioterapêutica aconteceram na piscina da escola de natação que fica no centro de Biguaçu e na Clinica CIABS com exercícios no solo, duas vezes por semana, por cinqüenta minutos. Totalizando vinte e duas sessões de fisioterapia.


Resultados e discussão

No dia da avaliação fisioterápica inicialmente foram coletados os sinais vitais onde: PA= 120/80mmHg; Após foi realizada anamnese onde paciente relatou quadro álgico em região de ombro (D), na história da doença pregressa e história da doença atual foi relatado que em dezembro de 2008 fez cirurgia de varizes. Médico ortopedista da clínica de Biguaçu encaminhou-a para fisioterapia a realizar hidroterapia ficou por um ano e parou. No dia 27 de janeiro de 2009 paciente acordou e quando foi se levantar da cama desmaiou e caiu foi internada por cinco dias no Hospital Regional de São José-SC onde teve diagnóstico de um AVC com seqüelas do lado (D) de seu hemicorpo.
Referente à história social, não é fumante e etilista, anda de bicicleta todos os dias sendo seu meio de transporte, não é diabética, faz controle da pressão arterial e alimentar. Faz uso de tais medicações como Salicin (acido acetilsalisílico) 100mg, Neo Fedipina (nifedipina) 20mg, Bromazepam 3mg, Neo fluoxitin (cloridrato de fluoxitina) 20mg. .
Paciente relatou com maior ênfase dor em região do ombro (D) ao realizar movimentos de abdução e rotação externa e interna de ombro. Dor na coluna e na região do tornozelo. Foi tentado avaliar com escala da dor, porém paciente com dificuldade de compreensão.
Ao realizar o exame físico a mesma encontrava-se em bom estado geral (BEG). Na análise da palpação foi observada presença de edema em região de tornozelo (D), contraturas em trapézio, hipertonia espástica em membro superior e membro inferior (D).
Na avaliação da marcha paciente apresenta tronco em flexão, claudicante, na fase de apoio não tem apoio terminal indo direto para fase de balanço.
A avaliação postural mostrou cabeça inclinada e rodada para o lado direito, rotação interna de ombros com elevação maior em esquerdo, escápula aderida, triângulo de talles lado esquerdo aumentado, hiperlordose cervical, retificação torácica, hiperlordose lombar, mão em prono, abdômen protuso, joelho direito rodado externamente, joelho em flexo-extensão, coxa valga, pé direito supinado.
No dia quatro de março foi realizada avaliação de goniometria no qual teve como dados: Flexão ativa 140º (D); 170º (E); passiva 155º (D); 170º (E); Extensão ativa 22º (D); 35º (E); passiva 26º (D); 32º (E); Abdução ativa 106º (D); 142º (E); passiva 100º (D); 160º (E); Adução ativa 28º (D); 35º (E); passiva 32º (D); 40º (E); Rotação externa ativa 32º (D); 40º (E) passiva 45º (D); 55º (E); Rotação interna ativa 75º (D); 85º (E); passiva 80º (D); 95º (E).
Após dez atendimentos foi reavaliada e pode-se ter resultado com melhora da amplitude de movimento de tais: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa. Tendo como resultados: Flexão ativa 160º (D); 170º (E); passiva 165º (D); 175º (E); Extensão ativa 30º (D); 40º (E); passiva 40º(D); 45º (E); Abdução ativa 120º (D); 145º (E); passiva 130º (D); 165º (E); Adução ativa 30º (D); 35º (E); passiva 35º (D); 40º (E); Rotação externa ativa 60º (D); 55º (E) passiva 70º (D); 65º (E); Rotação interna ativa 75º (D); 90º (E); passiva 80º (D); 95º (E).
Após o dia oito de abril paciente foi encaminhada a realizar fisioterapia no solo utilizando a eletroterapia. Onde se pode perceber melhora significativa da amplitude de movimento, dos movimentos da articulação do ombro onde a mesma referia quadro álgico e limitação do movimento. Na reavaliação após dez atendimentos no solo teve como resultado: Flexão ativa 160º (D); 170º (E); passiva 180º (D); 180º (E); Extensão ativa 40º (D); 40º (E); passiva 40º (D); 45º (E); Abdução ativa 180º (D); 180º (E); passiva 180º (D); 180º (E); Adução ativa 30º (D); 35º (E), passiva 35º (D); 40º (E); Rotação externa ativa 75º (D); 90º (E) passiva 90º (D); 90º (E); Rotação interna ativa 90º (D); 90º (E); passiva 90º (D); 95º (E).
Na força muscular seu hemicorpo direito esta por um todo comprometido com diminuição de força grau três em movimentos de flexão, abdução, adução de ombro, extensão de cotovelo, pronação e supinação, flexão e extensão de joelho e grau dois de planti e dorsi-flexão de tornozelo.
O diagnóstico fisioterapêutico encontrado para a paciente foi: dor generalizada em ombro direito, diminuição de flexibilidade em (flexores de tronco, quadrado lombar, quadríceps, tríceps sural, piriforme, obturador, glúteo, esternocleidomastoideo, trapézio, escaleno, supra-espinhoso, elevador da escapula, rombóide, peitoral, deltóide, bíceps, tríceps), amplitude de movimento diminuída em região de ombro direito, alteração da marcha, edema em maléolo direito, diminuição da força muscular em hemicorpo direito, alteração no tônus em hemicorpo direito.
Os objetivos de tratamento foram de reduzir quadro álgico, reduzir edema, melhorar flexibilidade da musculatura de (flexores de tronco, quadrado lombar, quadríceps, tríceps sural, piriforme, obturador, glúteo, esternocleidomastoideo, trapézio, escaleno, supra-espinhoso, elevador da escapula, rombóide, peitoral, deltóide, bíceps, tríceps), recuperar a amplitude de movimento em região de ombro direito, treinar padrões de marcha, fortalecer a musculatura em hemicorpo direito, melhorar tônus em hemicorpo direito, orientar para uma boa qualidade de vida, orientar a propriocepção plantar.
Para a realização dos objetivos traçados, a conduta fisioterápica realizada foi de aquecimento com caminhada em varias direções (frente, trás e lados), relaxamento com flutuadores (cervical, lombar e fossa poplítea), mobilização articular (cervical, escapula, glenu-umeral), mobilização muscular (trapézio, deltóide, peitoral bíceps e tríceps), massoterapia (massagem em região lombar e cervical), tração em cervical, pompage em cervical e lombar, alongamento de toda musculatura de cadeia posterior e anterior, treino de marcha com orientação verbal para enfatizar as fases da marcha, exercícios resistidos e isométrico, facilitação neuro muscular proprioceptiva (D1 e D2) em mão, cotovelo e ombro, diagonal de kabat, treino respiratório.
Os objetivos do alongamento incluem reduzir os riscos de lesões, minimizar a dor muscular tardia e melhorar o desempenho muscular geral (Kisner e Kolby, 2005).
Moffat e Vickery (2002), dizem que os exercícios de fortalecimento muscular podem fazer parte de um programa de recuperação funcional para diversos tipos de problemas. No entanto, devem ser usados com esta finalidade somente sob supervisão de um fisioterapeuta.
Ao início e término de cada atendimento eram observados os sinais vitais: pressão arterial também era repassada orientações para o paciente ao final de cada sessão fisioterápica. No final de cada atendimento, a conduta fisioterapêutica e intercorrências durante o atendimento era registrada na ficha da paciente.
Neste período buscou-se melhorar o desempenho da paciente e sua estrutura corporal e a mesma relatava estar se sentindo melhor conseguindo realizar suas atividades de vida diária. Esta apresentou uma evolução positiva quanto à diminuição de edema após cinco atendimentos na região do tornozelo, melhora na amplitude de movimento da articulação do ombro e melhora do quadro álgico em região do ombro.


Conclusão

Foram realizadas ao total vinte e dois atendimentos de fisioterapia, onde a paciente apresentou uma evolução positiva na redução de edema, conseguindo realizar suas atividades de vida diárias, melhora na amplitude de movimento em região de ombro e melhora do quadro álgico. Porém ainda há necessidade que a mesmo continue com a fisioterapia e a realizar em casa alongamentos da musculatura já tratada e do outro membro, para que as articulações do ombro estejam bem estabilizadas evitando incidentes.  
Podemos afirmar que o tratamento fisioterapêutico minimizou os sintomas e proporcionou melhora para as suas atividades da vida diária. Ressaltando ainda que a fisioterapia desempenha um importante papel na qualidade de vida dos pacientes com AVC. Sendo assim o fisioterapeuta tem que estar sempre familiarizado com os atuais avanços da intervenção em sua prática diária, para que utilize somente aqueles procedimentos eficazes.
Lembrando sempre e respeitando o limite de cada paciente, mas procurando sempre conscientizá-los da importância de estarem desenvolvendo todas as atividades necessárias para o reforço da musculatura, bem como os alongamentos que são de fundamental importância, tanto na prevenção de lesões quanto melhoria continua dos movimentos.


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Obs:

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- Publicado em 06/01/2011.