Analysis of the Results of the Functional Whitewashing in the Complete Spinalcord Injury of Neurological Level C5 through the Measurement of Functional Independence - MIF: A Study of the Case.

Análisis de los Resultados del Blanqueo Funcional en Lesión Completa del Tuétano, Nivel Neurológico C5, con el Medida de Independencia Funcional MIF: Un Estudio de Caso

Trabalho realizado por:

Bruno Soares.

Acadêmico do 7º período do curso de Fisioterapia da Fundação Oswaldo Aranha – UniFOA. Pós Graduando em Cardiorespiratória e Pneumo-funcional pela Universidade Castelo Branco.

Contato: onurbfisio@yahoo.com.br

Eduardo Matos Chiesse de Castro.

Acadêmico do 7º período do curso de Fisioterapia da Fundação Oswaldo Aranha – UniFOA.

Contato:  duduchiesse@gmail.com

Patrícia de Carvalho Reis.

Graduada em Fisioterapia no ano de 1991 pela Universidade Católica de Petrópolis.

Pós Graduada em Formação de docentes para o ensino superior, e Fisioterapia Neurológica.

Resumo

Este artigo pretendeu colaborar com o que já foi descrito na literatura, através de um estudo de caso, utilizando a tabela MIF para demonstrar a evolução de independência funcional após tratamento fisioterapêutico em paciente TRM total de nível neurológico C5.

O TRM é uma lesão na medula espinhal que ocorre em conseqüência de um trauma, processo de doença ou defeitos congênitos e suas manifestações clínicas variam dependendo da extensão e localização do dano à medula espinhal. Nesse trabalho foi estudado um paciente com TRM total, nível neurológico C5, no qual, além do estado clínico do paciente, foram utilizadas a Tomografia Computadorizada (TC) e a ASIA como métodos de diagnóstico. A reabilitação funcional pela fisioterapia foi realizada no período de 20/03/2007 a 29/05/2007, com dois atendimentos semanais, num total de 18 atendimentos, porém o paciente faltou a 6 e compareceu a 12 atendimentos. A MIF foi utilizada para avaliar os resultados da reabilitação funcional. A reabilitação funcional baseou-se nas alterações apresentadas pelo paciente, enfatizando mobilização articular, alongamento, ativação muscular, fortalecimento muscular e treino das atividades funcionais. O paciente apresentou evolução em 7 itens da MIF, apresentando resultados satisfatórios levando em consideração o tempo e o número de atendimentos.

Palavras chave: reabilitação funcional, traumatismo raquimedular, medida de independência funcional.

Abstract

This article intended to collaborate with what already was described in literature, through a case study, using MIF table to after demonstrate the evolution of functional independence physiotherapeutic treatment in total patient TRM of neurological level C5.

The TRM is an injury in the spinal marrow, that occurs in consequence of a trauma, congenital process of illness or defects and its clinical manifestations vary depending on the extension and localization of the damage at the spinal marrow. In this work, a patient with total TRM was studied, neurological level C5, in which beyond the clinical state of the patient, Computadorized Tomography (TC) and the ASIA had been used as diagnosis methods. The functional whitewashing for the physiotherapy was carried through the period of 20/03/2007 the 29/05/2007, with two weekly attendiment, in a total of 18 attendiments, however the patient lacked the 6 and appeared the 12 attendiments. The MIF was used to evaluate the results of the functional whitewashing. The functional whitewashing was based on the alterations presented for the patient, having emphasized mobilization to articulate, along, muscular activation, muscular fortify and trainings of the functional activities. The patient presented evolution in 7 items of the MIF, presenting satisfactory results taking in consideration the time and the number of attendiments.

Keywords: functional whitewashing, spinalcord injury, measurement of functional independence.

Introdução

Temos como proposta, demonstrar neste trabalho os resultados obtidos através da reabilitação funcional em um paciente com lesão medular total, nível neurológico C5, utilizando como recurso a tabela MIF, comparando os resultados iniciais e finais.

O traumatismo raquimedular (TRM), é uma grave síndrome incapacitante, caracterizada por alterações motoras, de sensibilidade e de função autonômica da medula espinhal abaixo e ao nível de sua lesão.

“Além de sua gravidade e irreversibilidade, exigem um programa de reabilitação longo e oneroso, que na maioria das vezes não leva à cura, mas à adaptação do indivíduo à sua nova condição. Este processo de reabilitação, no entanto, vai para além da prevenção dos danos causados pela lesão e objetiva principalmente melhora da qualidade de vida através da independência funcional, melhora da auto-estima e inclusão social desses pacientes” [1].

Com o aumento da expectativa de vida de pacientes com TRM, o processo de reabilitação foi além da prevenção dos danos causados pela lesão medular, objetivando também a melhora da qualidade de vida e a independência funcional.

PEIXOTO (2003), afirma que a promoção e a atenção à saúde dos indivíduos lesados medulares, englobam medidas restauradoras, preventivas e de reabilitação para a melhoria das funções motoras ou sensitivas e do bem-estar [2].

Este estudo de caso pretende colaborar com o que já foi descrito na literatura, utilizando a tabela MIF para demonstrar a evolução de independência funcional através da reabilitação funcional em paciente acometido por TRM total, nível neurológico C5. A MIF foi aplicada nos dias 20/03/2007 e 29/05/2007. Foi realizado no Centro Integrado de Fisioterapia (CIF) do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA) em Volta Redonda – RJ.

I. Desenvolvimento

“O TRM é uma lesão da medula espinhal, sendo caracterizada como uma grave síndrome incapacitante neurológica que acomete o ser humano, decorrente de um trauma, de um processo patológico ou por alterações congênitas, sendo que as alterações clínicas da lesão variam dependendo da extensão e localização do dano à medula espinal” [3].

A medula espinhal conduz impulsos para o encéfalo e impulsos que origina-se do mesmo. A sua transecção pode provocar alterações no estilo e custo de vida do paciente, dos familiares e até mesmo da sociedade.

As colunas lombares e cervicais são menos protegidas, porém sua mobilidade relativa lhe proporciona um certo grau de proteção de lesões por traumas. A maioria das lesões traumáticas graves ocorre na coluna torácica da medula T6 e T12, porém os traumatismos da coluna cervical, embora menos freqüentes, são responsáveis pela maior parte dos óbitos precoces, devido à paralisia respiratória. Na ausência de qualquer doença da vértebra é necessária uma força muito grande para fraturar a coluna, podendo ser essa força compressiva e também devida a uma hiperflexão. Geralmente a força é tão grande que são freqüentes fraturas acompanhadas de transecção da medula.

Segundo DARCY (2004), independente de onde o paciente começa no processo de reabilitação, um exame é concluído na admissão e as principais áreas de exame são: história, revisão dos sistemas, testes e medidas, dispositivos auxiliares e adaptados, integração ou reintegração no trabalho e na comunidade, barreiras no ambiente, em casa e no trabalho, marcha, locomoção e equilíbrio, integridade integumentar, integridade e mobilidade da articulação, função motora, desempenho muscular, dispositivos ortéticos de proteção e de suporte, dor, postura, amplitude de movimento, integridade do reflexo, cuidado pessoal e gerenciamento da casa, integridade sensorial, ventilação, respiração e circulação [3].

“Depois do exame neurológico clínico e da estabilização, o diagnóstico da lesão é melhorado pela aquisição de imagens e estudos neurofisiológicos” [4].

Nos pacientes com lesão medular, algumas alterações podem ser observadas, como perda parcial ou total da motricidade e sensibilidade, além de comprometimento vasomotor, intestinal, vesical e sexual. Também pode ocorrer a presença de reflexos patológicos (Babinski, Oppenheim), indicando lesão no neurônio motor superior.

“A gravidade do quadro depende do local acometido e do grau de destruição da vias medulares aferentes e eferentes. Quanto mais alto o nível e maior a extensão da lesão, menor será a massa muscular disponível para a atividade física e, portanto, menores serão a aptidão física e a independência funcional” [5].

Segundo DARCY (2004), a lesão total da medula acometendo o segmento de C5 causará uma tetraplegia (quadriplegia), referindo-se à deficiência ou a perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano dos segmentos cervicais da medula espinhal. A função dos membros superiores, inferiores e no tronco é afetada [3].

O TRM predomina em adultos jovens do sexo masculino e a incidência de lesões aumenta durante os meses de verão e nos fins de semana. A lesão medular ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países, sendo que no Brasil ocorre cerca de 40 casos novos por ano por milhão de habitantes, perfazendo um total de 06 a 08 mil casos por ano. A faixa etária de maior incidência é entre 15 a 40 anos e em relação ao sexo masculino e feminino a proporção é de 4:1 respectivamente. As causas mais comuns de lesão medular traumática ocorrem por queda da própria altura, acidentes automobilísticos, projétil de arma de fogo, acidentes com faca e acidentes aquáticos (mergulho em águas rasas).

Atualmente, em razão da freqüência de episódios associados à violência urbana, como os acidentes de trânsito e as agressões por arma de fogo, um expressivo número de pessoas no Brasil e em todo o mundo enfrenta o sofrimento e as limitações provocadas pelo TRM.

O atendimento do paciente deve ser iniciado logo no local da lesão, com a avaliação clínica, através do reconhecimento das lesões do paciente e prevenção de lesões associadas durante o resgate e transporte até o local do atendimento definitivo. A avaliação do paciente compreende a história, exame físico, exame neurológico, exame radiológico e outros exames complementares quando necessários.

“A história do trauma e, informações acerca do estado geral do paciente, previamente ao trauma, são de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas possíveis lesões associadas” [6].

O exame físico geral deve iniciar pela avaliação das vias aéreas com o controle da coluna cervical, depois avaliação da respiração, ventilação e circulação. O exame neurológico é realizado através da avaliação da sensibilidade, da função motora e dos reflexos.

A escala de deficiência ASIA (Modificada de Frankel), é empregada para classificar o grau de deficiência, sendo: Completa quando não há função motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5; Incompleta quando há função sensitiva, porém não motora preservada abaixo do nível neurológico estendendo-se até os segmentos sacros S4-S5; Incompleta quando há função motora preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos-chaves abaixo do nível neurológico têm um grau muscular inferior a 3; Incompleta quando há função motora preservada abaixo do nível neurológico e pelo menos a metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico têm um grau muscular maior ou igual a 3; Normal quando as funções sensitivas e motoras são normais [7, 8].

Utilizada neste estudo como método de análise dos resultados, a MIF é um instrumento de avaliação desenvolvido para o acompanhamento de pacientes sob processo de reabilitação, com o objetivo de demonstrar a evolução funcional do paciente. A MIF tem 18 itens de avaliação com cotação mínima de um (1) ponto e, máxima de sete (7) pontos para cada item, sendo que o paciente pode obter no mínimo 18 pontos e no máximo 126 pontos. Os níveis de independência e os itens que são avaliados serão citados no anexo A [8].

Os exames de imagem são de grande utilidade para maior segurança nesse tipo de lesão. Como foi descrito acima, os exames complementares só serão realizados quando houver necessidade de uma maior investigação.

II. Estudo de Caso

Paciente DGF, sexo masculino, 17 anos, estudante, com diagnóstico clínico de TRM total, acometendo o segmento C5, por mergulho em água rasa, em uma praia no norte fluminense, no dia 27/01/2007. Recebeu socorro adequado ficando internado por 34 dias durante os quais submeteu-se à cirurgia de artrodese e tratamento fisioterapêutico.

Ao exame físico, o paciente apresentou: aparelho urinário: bexiga neurogênica, uso de frauda geriátrica, realiza cateterismo intermitente; aparelho intestinal: intestino neurogênico; status neurológico: acuidade visual normal, audição normal, qualidade de fala normal, memória normal; reflexos: o paciente apresentou segundo a escala de Wexler:

0 Ausência de resposta – em nenhum dos reflexos testados;

+1 Hiporreflexia – em nenhum dos reflexos testados;

+2 Normal – em nenhum dos reflexos testados;

+3 Hiper-reflexia – bicipital, tricipital, estilorradial, patelar e aquileu (em ambos os hemídios);

+4 Hiper-reflexia com clônus transitório – em nenhum dos reflexos testados;

+5 Hiper-reflexia com clônus sustentado – em nenhum dos reflexos testados.

Na escala de deficiência ASIA (Modificada de Frankel), o paciente não apresentou função motora e sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5, caracterizando assim uma lesão completa.

No MIF, o paciente apresentou as seguintes limitações: dependência total para alimentação, higiene pessoal, banho (lavar o corpo), vestir-se acima da cintura, vestir-se abaixo da cintura, uso do vaso sanitário, controle da urina, controle das fezes, transferências (leito, cadeira e cadeira de rodas), transferência para o vaso sanitário, transferência para banheira ou chuveiro, locomoção em cadeira de rodas e locomoção em escadas; dependência máxima para interação social e resolução de problemas; independência completa para compreensão, expressão e memória.

III. Material e Métodos

Para a fundamentação teórica deste estudo de caso, utilizamos bibliografias dos anos entre 1979 a 2006.

Este estudo de caso foi realizado no Centro Integrado de Fisioterapia (CIF) do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA) em Volta Redonda – RJ, no período de 20/03/2007 a 29/05/2007, onde o paciente foi avaliado pelo serviço de fisioterapia, após diagnóstico clínico de traumatismo raquimedular, acometendo o segmento de C5. Foram previstos 2 atendimentos fisioterapêuticos semanais em um período de 2 meses e 9 dias, num total de 18 atendimentos, porém o método foi limitado devido às alterações no número de atendimentos pela ausência do paciente ao atendimento do serviço de fisioterapia.

Foi realizado tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical, sem injeção venosa do meio de contraste, interessando os níveis de C1 – C7. Resultado do exame: fratura do corpo de C5 com redução da altura do muro anterior e cifose angular provocando redução da amplitude do canal raquiano.

A tabela ASIA foi utilizada como método de diagnóstico e a tabela MIF, para análise dos resultados na reabilitação funcional, no início e final do estudo, como método de acompanhamento da evolução do paciente.

O tratamento proposto pela fisioterapia teve como objetivo evitar contraturas e deformidades e promover maior independência funcional ao paciente. Para alcançar esses objetivos foram realizadas mobilizações passivas abaixo do nível da lesão e ativas acima do nível da lesão, respeitando o arco de movimento das articulações; alongamento e fortalecimento dos flexores, pronadores e supinadores de antebraço; dos rotadores internos e externos, abdutores, adutores, flexores e extensores de ombro; flexores extensores, rotadores e inclinadores de pescoço; acionamento dos extensores de antebraço e mobilização escapular; treino das atividades funcionais como: alimentação, higiene pessoal, banho, vestir-se acima da cintura, participação das transferências para o leito, cadeira de rodas, cadeira e participação da locomoção na cadeira de rodas.

IV. Resultados

A reabilitação funcional ficou prejudicada pois o número de atendimentos previstos foi reduzido devido às faltas do paciente.

No último atendimento foi realizado novamente a MIF, cujos resultados foram: vestir-se acima da cintura, vestir-se abaixo da cintura, uso do vaso sanitário, controle da urina, controle das fezes, transferência para o vaso sanitário, transferência para banheira ou chuveiro, locomoção em escadas manteve-se em dependência total; na alimentação, higiene pessoal, banho (lavar o corpo), transferência do leito para a cadeira e para a cadeira de rodas e locomoção na cadeira de rodas, evoluiu de dependência total para dependência máxima; na resolução de problemas evoluiu de dependência máxima para dependência mínima; na interação social evoluiu de dependência máxima para supervisão; na compreensão, expressão e memória permaneceu em independência completa. O paciente aumentou seu escore de 38 para 48 pontos. (ANEXO A).

V. Discussão

Comparando os resultados obtidos com o que foi encontrado na literatura, observamos que em todos os itens citados pela tabela MIF, o paciente poderia ter alcançado um maior grau de independência funcional, porém a literatura não relata o tempo e número de atendimentos, provavelmente pelo fato de cada paciente ter sua própria história clínica e de funcionalidade, apresentando assim resultados diferentes, em períodos de tempo variados de acordo com a sua individualidade.

Em nosso estudo de caso previmos 18 atendimentos, porém o paciente faltou a 6 atendimentos, comprometendo assim a evolução do tratamento. Entretanto mesmo com as faltas não previstas inicialmente, o paciente evoluiu em sete itens da MIF, sendo eles: alimentação, higiene pessoal, banho, transferências do leito para a cadeira e para a cadeira de rodas, locomoção na cadeira de rodas, interação social e resolução de problemas, e manteve-se com independência completa na compreensão, expressão e memória.

De acordo com nossa prática diária, observamos que pacientes acometidos por TRM, permanecem por períodos prolongados sob o tratamento da fisioterapia, sendo assim com um maior tempo de tratamento, provavelmente o paciente estudado poderá alcançar resultados condizentes com o que está descrito na literatura.

VI. Conclusão

Os resultados obtidos pelo paciente através da reabilitação funcional, foram analisados através da tabela MIF e, entendemos que foram satisfatórios, levando em consideração o tempo e o número de atendimentos.

Com esse estudo de caso percebemos a importância da tabela MIF para analisar os resultados da reabilitação funcional pela equipe de fisioterapia em pacientes acometidos por TRM, no caso desse trabalho TRM total, nível neurológico C5.

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Obs.:

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- Publicado em 22/04/2008