The Use of Diagnostic Ultrasound in Carpal Tunnel Syndrome

Trabalho realizado por:

Eziene Maria de Paiva.

Aluna do curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP.

Contato: ezienempaiva@hotmail.com

Orientadores:

Xisto Sena Passos.

Professor Doutor em Medicina Tropical, professor titular do Curso de Fisioterapia da

Universidade Paulista.

Marcelo Watanabe de Matos.

Professor Mestre em Genética do Curso de Fisioterapia Universidade Paulista - UNIP.

Resumo

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia mais comum do mundo, resultante da compressão do nervo mediano em sua passagem pelo túnel do carpo, causando distúrbios sensoriais e motores como: dor na região da mão e antebraço, parestesia, hipoetesia e fraqueza muscular. As causas que levam ao surgimento da STC são bastante variadas, desde movimentos repetitivos, fraturas ósseas, tumores, gravidez, entre outros, sendo mais comum no sexo feminino, e com piora da sintomatologia á noite. Na STC o comprometimento é unilateral com predomínio da mão dominante, embora 35% afetam ambas as mãos. O ultrassom terapêutico vem sendo usado há muito tempo como forma de tratamento conservador na STC, uma vez que com o uso desse aparelho diminui o processo inflamatório na condução nervosa. Apesar de serem necessárias mais pesquisas abordando os efeitos do ultrassom terapêutico na STC, é possível concluir que o ultrassom terapêutico é de grande valia no tratamento dessa síndrome, uma vez que o estudo demonstra que o uso do ultrassom terapêutico diminui os sintomas e melhora o quadro clínico e funcional do paciente.

Descritores: síndrome do túnel do carpo. Ultrassom terapêutico. Tratamento.

Abstract

The Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is the most common neuropathy in the world, resulting of median nerve compression in its passage through of the carpal tunnel, inducing sensory and motor disorders such as: pain in the region of hand and forearm, paresthesia, hypoesthesia and muscle weakness. The causes that lead to the CTS’s appearance are very varied, since repetitive movements, bony fractures, tumors, pregnancy, among others, being more common in females, and worsening of symptoms at night. In the CTS commitment is one-sided predominance of the dominant hand, although 35% affect both hands. The therapeutic ultrasound has been long used as a CTS way of conservative treatment, once using this device decreases the inflammatory process in nerve conduction. Despite that further research are necessary addressing the effects of therapeutic ultrasound on CTS, is possible to conclude that therapeutic ultrasound is of great value in the treatment of this syndrome, once the study demonstrated that the use of therapeutic ultrasound reduced symptoms and improved the functional and clinical condition of the patient.

Descriptors: Carpal tunnel syndrome. Therapeutic ultrasound. Treatment.

Introdução

A síndrome do túnel do carpo (STC) pode ser caracterizada pela compressão do nervo mediano em sua passagem pela região anterior do punho, através do espaço formado pelo retináculo flexor. A compressão ocorre pela diminuição do espaço no interior do canal do carpo, ou por aumento do volume das estruturas que o atravessam. A STC é a neuropatia periférica compressiva mais comum no mundo, chegando a representar 90% dos casos, com prevalência de 9,2% entre mulheres e 0,6% entre homens. Sua incidência pode ocorrer por vários motivos, onde os mais comuns são as fraturas ósseas, os casos idiopáticos, além da gravidez, tumores e movimentos repetitivos.

O tratamento da STC pode ser através de cirurgia, por meio da descompressão do nervo mediano, e conservadora, como uso de órteses, injeções de corticoesteróides, acupuntura, diuréticos, exercícios terapêuticos e da eletroterapia.

O ultrassom terapêutico (UST) é um recurso bastante utilizado na fisioterapia, tanto nos processos agudos como crônicos. Sua difusão é graças aos seus efeitos benéficos que continuam sendo comprovados (2). Este estudo tem como finalidade demonstrar e justificar, como o uso do ultrassom terapêutico é importante no tratamento da STC.

Revisão de Literatura

O presente estudo é constituído por uma revisão bibliográfica narrativa. Foi realizado um levantamento de dados científicos publicados em artigos científicos da Scielo, Biblioteca Virtual da Saúde, Bireme, Lilacs, Medline, site do Ministério da Saúde utilizando os seguintes descritores: síndrome do túnel do carpo, ultrassom terapêutico, nervo mediano, tratamento conservador, fisioterapia; e suas respectivas traduções nos idiomas inglês, espanhol. A STC foi descrita pela primeira vez em 1854, por James Paget, é a patologia mais frequente nos consultórios de fisioterapia ortopédica, sendo a neuropatia compressiva mais comum do mundo e também a mais tratada em membro superior.

A STC é uma condição clínica decorrente da compressão do nervo mediano ao atravessar o punho, em razão do estreitamento do ligamento anular do carpo, estando associada a tarefas que exigem alta força e/ ou repetividade. Essa patologia tem aumentado muito nos últimos anos, entre os mais variáveis tipos de trabalhadores que utilizam instrumentos vibratórios com esforço repetitivo.

O diagnóstico é realizado através da história clinica e exames físicos. Os mais usados para o diagnóstico da STC são: teste de phalen, teste de phalen invertido, teste de tínel, compressão do nervo mediano, e os testes diferenciados no qual se comprime entre 10 e 15 segundos cada estrutura, são eles teste do pronador redondo, axilar e escaleno, e a eletromiografia (EMG) considerada o diagnóstico mais fidedigno já estudado.

Esta neuropatia é mais frequente em pacientes do sexo feminino, com maior incidência na faixa etária entre 30 e 60 anos. Na maioria dos casos, sua ocorrência é bilateral, podendo chegar a 50% do total de casos, geralmente iniciando pela mão dominante, onde os sintomas são mais intensos.

Anatomia do punho e mão

O nervo mediano se origina a partir do plexo braquial, atravessando todo o membro superior, até chegar ao nível do punho no interior do túnel do carpo, transpondo o ligamento transverso, se birfurcando em vários ramos distribuídos na mão e dedos. No nível da mão, o nervo mediano é o responsável pela inervação motora dos músculos lumbricais e músculos tênares, com exceção da cabeça profunda do flexor curto do polegar e adutor do polegar, indicador, médio, face lateral do dedo anular e porção radial da palma da mão. Na STC, os tendões são irritados e edemaciados, empurrando o nervo mediano em direção ao ligamento transverso do carpo e causando dor nessa região. Portanto devemos conhecer a biomecânica da mão para compreender a fisiopatologia. O punho é feito por duas articulações rádio-ulnar distal e radiocarpal, permitindo sua flexão e extensão.

Fisiopatologia da síndrome do túnel do carpo

A anatomia do túnel do carpo é propícia ao desenvolvimento de uma lesão do nervo mediano dado sua inextensibilidade. Pode haver também um túnel mais estreito congenitamente, sendo a compressão do nervo decorrente de alterações degenerativas normais nas membranas sinovais e outras estruturas dentro do túnel do carpo. O aumento da pressão interna, gerada pelo aumento de volume das estruturas anatômicas, pode acarretar atrito entre os diferentes tecidos, além de compressão nervosa com alterações estruturais na região do nervo. Inicialmente ocorre a dificuldade de retorno venoso do nervo mediano, que por sua vez leva a uma diminuição da velocidade de perfusão arterial por hipertensão retrógrada, levando a um sofrimento do tecido neural com o surgimento de sintomas.

Dentre as condições sistêmicas que podem levar a STC, podemos destacar: artrite reumatóide, insuficiência renal, diabetes mellitus, amiloidose, hipotireoidismo, fenômeno de Raynaud, obesidade, gravidez, menopausa, aumento da espessura da sinóvia e cicatrizes nas bainhas tendíneas (tendinose), tendinite (inflamação e edema), movimentos repetitivos e vibratórios, fraturas de colles, traumas, tumores, dedos em gatilhos, tenossinovite de Quervain.

Sinais e sintomas da síndrome do túnel do carpo

Na fase inicial os pacientes normalmente se queixam de sinais relacionados aos componentes sensoriais do nervo mediano e somente mais tarde aparecem sintomas envolvendo as fibras motoras. Os sinais e sintomas mais comuns são: dor, formigamento, hipotrofia muscular da região tênar e fraqueza na região de inervação, com piora noturna dos sintomas.

A região da mão envolvida é classicamente o polegar, segundo, terceiro e face radial do quarto dedo, podendo apresentar déficit de coordenação na mão e no punho, e hipersensibilidade ao frio. Algumas atividades podem agravar ainda mais asintomatologia com o digitar, dirigir e escrever por muito tempo.

Ultrassom terapêutico

O ultrassom terapêutico (UST) teve sua descoberta em 1880. Quando o casal Pierre e Marie Curie descobriu o efeito piezoelétrico através da aplicação de uma corrente elétrica senoidal sobre um cristal de quartzo colocado entre duas placas metálicas. Observaram a geração de uma vibração de alta frequência. Langevin, Tournier e Haweck construíram pela primeira vez, em 1917, em Paris, um aparelho piezoelétrico que, embora tivesse utilidade para Marinha, apresentava aplicações no campo da biologia, observando-se que sob a ação do ultrassom que emitia, morriam pequenos peixes depois de grandes convulsões.

O UST é composto por ondas sonoras, não audíveis ao ouvido humano, sendo ondas ultrassônicas produzidas através da transformação da corrente elétrica em corrente de alta frequência, incidindo sobre um cristal de quartzo ou de zirconato - titanato chumbo (ZTP), que provoca compressão e expansão alternada do cristal.

O UST possui dois módulos de aplicação contínuo ou pulsátil. A forma contínua tem maior quantidade de calor decorrente de vibrações de partículas celulares, no qual o

atrito ente si produz o efeito térmico. Já no modulo pulsátil essa partículas promovem ação fisiológica no tecido sem produzir calor.

A terapia ultrassônica na fisioterapia define-se oscilações de ondas cinéticas ou mecânicas produzidas pelo transdutor vibratório, ao aplicar sobre a pele e penetra no organismo em diferentes profundidades, dependendo da frequência, que varia de 0,75 a 3,0 MHz, sendo usado o processo de cicatrização muscular e epitelial.

Dosimetria do ultrassom

A dosimetria é o produto da intensidade do estímulo pela duração do tratamento. Não existem parâmetros estabelecidos de dosimetrias nas terapias com UST e seus efeitos vêm sendo investigados e descritos de maneira empírica através dos tempos.

A dosimetria é dividida em:

 Fase aguda – 0,6 a 0,8 W/ cm2 - intensidade baixa

 Fase subaguda – 1,0 a 1,2 W/ cm2 - intensidade média

 Fase crônica - 1,2 - 3 W/ cm2 - intensidade alta

O aumento da temperatura causada no tecido depende da intensidade de saída do UST e da duração do tratamento. Sendo que o tempo de aplicação pode ser calculado dividindo-se a área a ser tratada pela Área de Radiação Efetiva (ERA) do cabeçote transdutor do UST.

Efeitos biológicos do ultrassom

Os efeitos do UST terapêutico dependem de vários fatores físicos e biológicos, como a intensidade e o tempo de exposição, estrutura espacial e temporal do campo ultrassônico e estado fisiológico do local a ser tratado. Este grande número de variáveis complica a compreensão exata do mecanismo de ação do UST na interação com os tecidos biológicos. O objetivo principal é estabelecer limiares de intensidade ultrassônica baixa que não causem efeitos lesivos no tecido.

Térmico

Os efeitos térmicos decorrem da absorção das ondas ultrassônicas, que elevam a alteração térmica no tecido, aumentando a temperatura tecidual. A vibração celular de suas partículas causa um atrito entre elas produzindo o efeito térmico, sendo de maior intensidade nas áreas limítrofes músculos e osso. O tecido ao ser estimulado pelo plexo terminal nervoso dilata em suas extremidades causando o aumento do fluxo sanguíneo, analgesia, ação anti-inflamatória tanto fase aguda ou crônica, inibindo os espasmos musculares e aumentando a extensibilidade do colágeno.

Não térmico

Os efeitos não térmicos resultam da ação das ondas ultrassônicas ao penetrarem no tecido, provocando vibrações sobre o mesmo nível celular, acelerando a velocidade de difusão de íons através da membrana celular e a troca de fluidos, auxiliando no processo de difusão e melhorando o metabolismo celular, normalização de tônus, estimulação de fibras nervosas aferentes, aumento da permeabilidade celular, da síntese proteica do fluxo de íons de cálcio o que contribui de forma positiva na reparação tecidual.

Indicações para uso do ultrassom terapêutico

As indicações mais mencionadas do UST são: traumatismo do tecido ósseo, traumatismo de articulações e músculos, distensões, fraturas, luxações, espasmos musculares, contraturas, neuroma, dedo em gatilho, distúrbios do sistema nervoso simpático, transtornos circulatórios, síndrome do túnel do carpo, processos inflamatórios agudos e crônicos, reparo de lesões e cicatrização de feridas.

Contra indicações para uso do ultrassom terapêutico

O uso do ultrassom pode apresentar riscos ou benefícios ao paciente, isso vai depender da forma de aplicação. De modo geral deve-se estar atento às contra indicações que não devem ser expostas às ondas ultrassônicas, como: áreas isquêmicas, alterações circulatórias, tromboflebites, tromboses, varizes, alterações sensitivas, aplicação direta em endopróteses, implantes metálicos, útero gravídico, neoplasias, processos infecciosos, área cardíaca, globo ocular, placas epifisárias bloqueio do crescimento.

Tratamento da síndrome do túnel do carpo

O tratamento da STC varia de acordo com a gravidade do caso, podendo ser feito através do tratamento conservador com o uso de órteses e antiinflamatórios sistêmicos. Os recursos fisioterapêuticos são aplicados com objetivo de proporcionar o alivio da dor, redução do uso de fármacos, relaxamento muscular, diminui a inflamação e previne deformidades, sendo o UST um método eficaz no combate ao processo inflamatório.

Existem evidências que confirmam sua eficiência do US, tanto no alívio dos sintomas como no tratamento da STC, com efeitos positivos a curto e longo prazo.

Discussão

Estudo realizado pela sociedade Brasileira de ortopedia e traumatologia descrito no trabalho de Belloti et al.,(16) demonstra que a prevalência da STC é de 9,2% nas mulheres e 0,6% nos homens, sendo sua incidência entre 50 e 59 anos.

Já Teotonio, descreve em sua pesquisa que a taxa de prevalência relatadas nas literaturas é de 0,15% na população, onde 5,8% são mulheres e 0,6% homens, com

faixa etária entre 25 a 74 anos.

O UST tem sido utilizado por vários profissionais no tratamento da STC, com grau de evidência/recomendação “B”, no estudo realizado por Muller et al., (17) e “C” no levantamento realizado por Sucher.

A pesquisa realizada por Bakhtiary, Rashidy-Pour, buscou confirmar a eficácia do UST e do Laser de baixa potência na STC. Após um estudo clínico randomizado com participantes, 45 punhos acometidos foram aleatoriamente incluídos nos protocolos de tratamento, sendo o mesmo número de mãos dominantes e não dominantes. O tratamento durou três semanas (cinco sessões semanais), com quatro semanas de continuação. Os parâmetros do UST foram (1 MHz, 1,0 W/cm2, pulsado 1:4, 15 minutos por sessão). O laser foi aplicado em modo de baixa intensidade (9 J,830 nm, em cinco pontos (1,8 J/ponto) ao longo do nervo mediano no punho).

Foi observado que no fim do tratamento houve melhora nos dois grupos, entretanto no grupo tratado com UST os índices de melhora foram relativamente maiores. Também foi apontada através da eletroneuromiografia a diminuição das latências motoras e sensoriais do polegar, aumento da amplitude dos movimentos.

Ocorreu também diminuição da dor, aumento da força de apreensão e pinça, com conservação dos valores após quatro semanas.

Apesar dos bons resultados apresentados na maioria dos estudos, o efeito do UST sobre a função nervosa ainda não é totalmente claro, sendo possíveis que seus efeitos se devem aos resultados pró-inflamatórios do UST. Para Baysal et al., a teoria de que o UST através de sua influência altera os potenciais de ação sobre os canais iônicos da membrana neural é bastante controversa; para os autores, os mecanismos pró-inflamatórios, como aumento do metabolismo local, do fluxo sanguíneo, da atividade fibroblástica, liberação de substâncias quimiotáticas, e redução de edema, podem resultar no alívio da dor, aumento da força e melhora do estado funcional nas escalas de severidade de sintomas.

A duração do tratamento depende do tamanho da área a ser tratada, Blume et al.,citam que se a área a ser tratada não for maior que a ERA do cabeçote, deve ser tratada ente 3 e 5 minutos , já as áreas maiores requer um tempo maior de tratamento. Já pra Of et al.,(21) a duração do tratamento usualmente é de 5 a 10 minutos para o UST contínuo e até 15 minutos para o modo pulsado.

Alvayay descreve que há carência de trabalhos publicados, porém, defende o UST como sendo de alto grau de indicação, devido ao seu alto nível de evidência. Já no estudo de Bakhtiary, Rashidy-Pour (19), indicam que o tratamento com UST é mais eficiente que o tratamento com Laser, podendo apresentar melhoria similar à injeção de esteróides ou imobilização do punho, com beneficio de não oferecer risco de perfuração do nervo mediano, ou limitações como o uso contínuo das talas.

Conclusão

Foi possível concluir com esse estudo que, apesar da STC ser a neuropatia mais comum do mundo, há poucas pesquisas sobre o tratamento conservador, tanto sobre os seus efeitos fisiológicos, parâmetros de aplicação e vantagens em relação ao tratamento cirúrgico.

Quanto à eficácia do UST no tratamento da STC é inquestionável uma vez que ele promove a regeneração tecidual, acelera a cicatrização tanto muscular como epitelial, diminui o processo inflamatório, além de causar bioefeitos a curto e a longo prazo.Também foi notado que na associação do ultrassom terapêutico a outras modalidades conservadoras o resultado é mais eficaz no alivio dos sintomas da STC. Porém para obter esse resultado e necessário o conhecimento físico e biológico do aparelho, assim como da patologia a ser tratada.

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Obs:

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- Publicado em 10/02/2015