Trabalho realizado por: Geovani Martinuzzi Ibaldo    Fisioterapeuta CREFITO 5/106069-F Contato: ibaldo9@hotmail.com

Introdução

As fraturas constituem o capítulo mais importante e extenso dentro da Traumatologia. Seu tratamento vem sofrendo uma evolução fantástica nas últimas décadas, como consequência do progresso dos conhecimentos básicos de fisiopatologia óssea e dos mecanismos de reparação das fraturas, além de grandes progressos tecnológicos que permitam o desenvolvimento de instrumentos e implantes cada vez mais precisos e eficientes.

A palavra fratura é usada para designar qualquer tipo de lesão mecânica produzida num osso. Sendo que esta lesão pode ir desde uma pequena trinca sem deslocamento até o rompimento completo e o esmagamento de todo um osso. Embora algumas fraturas sejam tão pequenas que não são detectadas pela radiografia convencional, outras são tão grandes que sua presença se evidência pela deformação do membro.

Recurso terapêutico nada mais é do que a aplicação de alguma forma de tensão para que seja estimulada uma resposta adaptativa do organismo. O emprego de recursos terapêuticos não acelera o processo de cicatrização da lesão, apenas apresenta uma tentativa de proporcionar o ambiente ideal para que a reparação da lesão aconteça. Portanto, recurso terapêutico nada mais é do que a aplicação de alguma forma de tensão para que seja estimulada uma resposta adaptativa do organismo.

Fratura

Generalidades

Conforme Sizínio e Xavier (1998), as fraturas constituem o capítulo mais importante e extenso dentro da Traumatologia. Seu tratamento vem sofrendo uma evolução fantástica nas últimas décadas, como conseqüência do progresso dos conhecimentos básicos de fisiopatologia óssea e dos mecanismos de reparação das fraturas, além de grandes progressos tecnológicos que permitam o desenvolvimento de instrumentos e implantes cada vez mais precisos e eficientes.

Segundo Gould III (1993), apesar das evoluções, deve ser salientado que o ortopedista pouco pode fazer para aumentar a velocidade de consolidação da fratura. Assim, devem ser realizados esforços para remover os significativos empecilhos do processo de consolidação e, neste empenho, é muito importante que o clínico entenda cada vez mais as particularidades referentes aos tecidos moles.

Definição

Conforme Serra et al. (2001), entende-se por fratura a solução de continuidade que se produz em um osso quando a força aplicada sobre ele é superior à sua elasticidade.

De acordo com Sizínio e Xavier (1998), do ponto de vista mecânico, fratura representa a perda da capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento, o que ocorre por perda da integridade estrutural.

Para Tidswell (2001), a palavra fratura é usada para designar qualquer tipo de lesão mecânica produzida num osso. Sendo que esta lesão pode ir desde uma pequena trinca sem deslocamento até o rompimento completo e o esmagamento de todo um osso. Embora algumas fraturas sejam tão pequenas que não são detectadas pela radiografia convencional, outras são tão grandes que sua presença se evidência pela deformação do membro.

Segundo Gould III (1993), uma fratura tem sido definida como sendo uma lesão grave de partes moles com uma falha óssea subjacente. Porém, esta definição não é usual (em sua ênfase sobre os tecidos moles mais do que sobre o osso), mas é particularmente útil para aqueles cujo trabalho é trazer o paciente de volta à sua plena função, dentro de um período razoável de tempo.

Tipos de fratura

Conforme Starkey e Ryan (2001), os esquemas de classificação das fraturas ósseas devem levar em consideração o local da fratura com relação ao restante do osso, a forma, direção e magnitude da linha ou linhas de fratura, bem como o tempo transcorrido para a ocorrência da mesma.

De acordo com Bontrager (2005), muitos termos são usados na descrição de fraturas. Os mais comuns são:

– Fratura simples ou fechada: significa a presença de fragmentação óssea, mas com pele intacta.

– Fratura composta ou aberta: significa que a pele próxima à fratura não está intacta. A pele foi invadida por um ou mais fragmentos ósseos ou por um corpo estranho penetrante.

– Fratura completa: a quebra é completa e inclui o corte transversal do osso.

– Fraturas transversais: são causadas por golpe direto, força de cisalhamento ou força de tênsil aplicada à diáfise de um osso longo, e resultando numa linha de fratura que é perpendicular ao eixo longitudinal do osso.

– Fratura oblíqua: a fratura atravessa o osso em um ângulo oblíquo.

– Fratura em espiral: nessa fratura o osso é separado e a fratura forma “espirais” ao redor do eixo longitudinal.

– Fratura cominutiva: o osso é estilhaçado ou esmagado no local do impacto, resultando em dois ou mais fragmentos.

– Fraturas longitudinais: ocorrendo mais comumente em decorrência de uma queda, tem uma linha de fratura que avança paralelamente ao eixo longitudinal do osso.

– Fraturas diafisárias: envolve apenas a diáfise do osso.

– Fraturas epifisárias: constituem uma linha de fratura que passa pela linha epifisária do osso ainda não consolidada.

– Fraturas articulares: provocam ruptura da cartilagem articular.

Mecanismo da fratura

Para Tidswel (2001), a forma como um osso se fratura geralmente está relacionada com o modo como a força é aplicada. O jogador de futebol que recebe um pontapé “na canela” pode apresentar uma fratura transversal da tíbia, mas a força de torção aplicada quando um esquiador cai com deficiência de proteção pode provocar uma fratura longa em espiral na tíbia e na fíbula. Algumas fraturas podem até ser produzidas pela violenta contração de um músculo.

Conforme Gould III (1993), as energias impostas ao corpo humano pelas forças de impacto devem ser dissipadas e, de preferência, por métodos de absorção que não produzam lesões.

As formas de proteção elaboradas para uso dos atletas, tais como capacetes, são idealizadas para absorver o impacto e reduzir a carga sobre o osso. Entretanto, apenas os protetores não são suficientes para absorver todas as forças de um impacto. A carga é transmitida através dos materiais de proteção e absorvida em parte pelo organismo, sob forma de massa muscular ou de gordura, mas também pelos tecidos rígidos do corpo, tais como osso e cartilagem.

Entretanto, o principal mecanismo de absorção de energia no corpo humano é a contração do músculo. Quando os músculos agonistas e antagonistas sofrem um estresse equivalente, podem evitar cargas de torção e de angulação. Se estas manobras excederem à resistência do osso, pode ocorrer uma fratura, mesmo na ausência de um trauma ou queda.

Segundo Serra et al. (2001), os mecanismos que podem dar lugar a uma fratura são de dois tipos: diretos e indiretos. Nos primeiros, o osso é atingido por um objeto ou atinge uma superfície dura, produzindo-se a fratura no mesmo lugar onde se recebeu o traumatismo. No caso do mecanismo indireto, o osso é submetido a uma força de torção ou angulação, resultando fratura no lugar onde se acumulou mais tensões ou onde o osso apresentava maior debilidade.

Classificação

Para Sizínio e Xavier (1998), é indispensável analisar com precisão as condições das partes moles após o trauma, observando-se a fratura exposta (aberta) ou fechada. As fraturas expostas são aquelas em que o foco de fratura apresenta comunicação com o meio exterior; isto significa que há um risco evidente de contaminação e consequentemente de infecção da lesão. Por outro lado, mesmo nas fraturas fechadas, as condições dos tecidos moles têm grande importância para a decisão do tratamento, evolução e incidência de complicações.

Segundo Serra et al. (2001), são encontradas diversas formas de classificação das fraturas, segundo a sua localização, morfologia, estabilidade e disposição dos fragmentos.

Consolidação

Para Sizínio e Xavier (1998), a consolidação é uma reação inflamatória localizada, acelerada, controlada no tempo, que produz a cura de uma fratura não por tecido cicatricial, mas pela produção de tecido ósseo igual ao original.

De acordo com Tidswell (2001), a consolidação da fratura ocorre através de dois processos distintos e sequenciais, sendo o primeiro a formação do calo ósseo, e o segundo o remodelamento.

– Formação do calo ósseo: tecido formado de uma trama óssea imatura, não possuindo a estrutura sofisticada do osso maduro. Como sua finalidade é impedir a movimentação das extremidades do osso, sua formação continua até que esteja suficientemente forte para isso.

– Remodelamento: processo lento que se inicia logo que os movimentos nas extremidades da fratura tenham sido detidos pelo calo. Este processo é o mesmo que remodela o osso em resposta a mudanças no tipo de carga.

Recursos terapêuticos

Segundo Starkey (2001), recurso terapêutico nada mais é do que a aplicação de alguma forma de tensão para que seja estimulada uma resposta adaptativa do organismo. O emprego de recursos terapêuticos não acelera o processo de cicatrização da lesão, apenas apresenta uma tentativa de proporcionar o ambiente ideal para que a reparação da lesão aconteça. Portanto, recurso terapêutico nada mais é do que a aplicação de alguma forma de tensão para que seja estimulada uma resposta adaptativa do organismo.

O termo “terapêutico” é essencial para descrever os princípios que estão por trás da aplicação de energia térmica, mecânica, elétrica ou química ao organismo. Para ser considerada terapêutica, a tensão aplicada ao organismo deve conduzir ao processo de cura da lesão. As condições ideais para a cura requerem um equilíbrio entre proteção da área contra novos sofrimentos e o período do segmento corporal a função normal, no menor tempo possível. Sendo assim, a aplicação da modalidade terapêutica em ponto inadequado de sua fase de recuperação pode retardar, ou até mesmo prejudicar, o processo de cura.

Conforme Kitchen (2003), existe uma grande variedade de agentes eletrofísicos que podem ser utilizadas para iniciar ou favorecer o processo de reparo, incluindo o ultrassom, as diatermias, lasers e correntes de estimulação em baixa frequência.

Turbilhão

Segundo Starkey (2001), o turbilhão é um método efetivo de aplicar calor ou frio em áreas de contorno irregular. A energia é transferida para dentro e para fora do corpo por meio de convecção. A presença de água cria um bom meio de suporte para exercícios ativos de amplitude de movimento. A agitação e aeração da água, promovidas pela turbina, proporciona um efetivo massageador, que resulta em sedação, analgesia e aumento da circulação.

O fato mais importante é que os turbilhões quentes promovem relaxamento muscular e os turbilhões de água fria diminuem o espasmo e a espasticidade muscular. Os turbilhões de água fria, administrados a uma temperatura de 10ºC, por 20 minutos, propiciam a mesma quantidade de resfriamento intramuscular que a obtida pela bolsa de gelo. Entretanto, ao contrario das bolsas de gelo, com as quais a temperatura intramuscular começa a aumentar imediatamente após a retirada da modalidade, a temperatura intramuscular dos membros tratados no turbilhão frio continua a cair durante 30 minutos depois do tratamento. Esse efeito é benéfico quando o turbilhão é utilizado antes dos exercícios de reabilitação.

Ultra-som

Conforme Kitchen (2003), o reparo ósseo se dá de modo muito semelhante ao dos tecidos moles. Os dois processos de reparo consistem em três fases que se sobrepõem: inflamação, proliferação e remodelamento. Contudo, no reparo ósseo a fase proliferativa é subdividida na formação de um calo mole e um calo duro. O calo mole é o equivalente ao tecido de granulação nas lesões de tecidos moles e é, dentro desse tecido, que o novo osso se regenera pára formar o calo duro.

Dyson e Brookes em 1983 mostraram que era possível acelerar o reparo de fraturas da fíbula usando níveis terapêuticos de ultrassom (1,5 ou 3 MHz, pulsado, 0,5 W/cm SATA). Os tratamentos eram feitos em diferentes combinações de semanas após a lesão (por ex: apenas durante as duas primeiras semanas, ou apenas durante a terceira e quarta semana). Os tratamentos mais efetivos se mostraram aqueles feitos durante as primeiras 2 semanas de reparo (ou seja, durante a fase inflamatória do reparo). Foi visto que se o tratamento era protelado (ou seja, iniciado entre a terceira e há quarta semana após a lesão), o ultrassom parecia estimular a consolidação de cartilagem, atrasando a consolidação óssea. Das duas frequências usadas, 1,5 MHz foi a mais efetiva.

Como com o reparo de tecidos moles, as evidências sugerem que os melhores resultados são obtidos quando o tratamento é iniciado o mais cedo após a lesão.

TENS (Estimulação elétrica nervosa transcutânea)

Conforme Agne (2004), o termo T.E.N.S. provém das iniciais do termo em inglês “Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation”, que significa Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea. Consistindo na aplicação de eletrodos sobre a pele intacta com o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas A-alfa mielinizadas de condução rápida.  Esta ativação desencadeia a nível central, os sistemas analgésicos descendentes de caráter inibitório sobre a transmissão nociceptiva conduzida pelas fibras não mielinizadas de pequeno calibre, gerando desta forma a redução da dor.

Segundo Starkey (2001), a redução da dor associada com a aplicação da TENS ocorre, principalmente, por meio da modulação do sistema nervoso do organismo. A aplicação da TENS no nível sensorial ou no nível motor moderado não aumenta, de forma significativa, o fluxo sanguíneo da área tratada. De fato a evidência apoia o conceito de que a aplicação da TENS pode ativar neurônios pré e pós-ganglionares e, na verdade, provocar uma leve vasoconstrição. Por fim, o alivio da dor obtido com várias formas de aplicação de TENS pode ser conseguido por fatores psicológicos derivados unicamente dos efeitos neurofisiológicos ou somados a eles.

Exercícios terapêuticos

Segundo Kisner e Colby (2005), exercícios terapêuticos é o treinamento sistêmico e planejado de movimentos corporais, posturais ou atividades físicas com a intenção de proporcionar ao paciente meios de:

– tratar ou prevenir comprometimentos;

– melhorar, restaurar ou aumentar a função física;

– evitar ou reduzir fatores de risco relacionados à saúde;

– aperfeiçoar o estado de saúde geral, o preparo físico ou sensação de bem-estar.

Um programa de exercício fisioterapêutico elaborado individualmente é quase sempre um componente essencial dos serviços de fisioterapia. Isso é aceitável porque o principal objetivo do programa é obter o nível ótimo de movimento sem a ocorrência de sintomas durante atividades funcionais básicas ou complexas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

AGNE, Jones E. Eletroterapia: teoria e prática. Santa Maria: Pallotti - Editora Orium, 2004.

BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de técnica radiológica e base anatômica.   5. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

GOULD III, James A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2. ed., São Paulo: Manole, 1993.

KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. edição, Barueri/SP: Manole, 2005.

KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: prática baseada em evidências.  11 ed.,  Ed. Barueri/SP: Manole, 2003.

SERRA, Gabriel, R. Serra; DÍAZ, Petit, J.;  SANDE, Carril, L. de . Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

SIZÍNIO, Hebert; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia – princípios e prática. 2. ed., São Paulo: Artmed, 1998.

STARKEY, Chad. RYAN, Jeffrey L. Avaliação de lesões – ortopédicas  e esportivas. 1. ed., São Paulo: Manole, 2001.

STARKEY, Chard. Recursos terapêuticos em fisioterapia.  2., ed., Barueri/SP: Manole, 2001.

TIDSWELL, Maria. Ortopedia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2001.

Obs:
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- Publicado em 07/07/2017.