Trabalho realizado por:

Heitor Pinto Trindade Nagy.

Fisioterapeuta, Pós graduando em Fisioterapia Músculo-esquelética na Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP.

* Trabalho de Pós-Graduação apresentado ao Curso de Especialização em Fisioterapia Músculo-esquelética da Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP, como requisito para obtenção do grau de Especialista.

Contato: heitornagy@gmail.com

Orientador:

Prof. Ms. Marcos Antônio Furumoto.

Fisioterapeuta, Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP.

Resumo

Diabete Mellitus (DM) é uma síndrome caracterizada por uma hiperglicemia crônica e distúrbio no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas associadas com absoluta ou relativa deficiência de secreção da insulina e/ou ação da insulina. As complicações provenientes da DM estão diretamente ligados com a gravidade e cronicidade da hiperglicemia, que por conseqüência irá causar angiopatia e neuropatia. Cerca de 85% dos pacientes que sofrem amputações em extremidades inferiores relacionados aos diabéticos são precedidos de uma ulceração nos pés. Por isso é muito importante a prevenção desta lesão, o fisioterapeuta tem fundamental importância no processo de reabilitação destes pacientes, tendo como um dos recursos terapêuticos a aplicação do LASER na aceleração da cicatrização tecidual. Este estudo tem como objetivo de realizar uma revisão sistemática da literatura sobre a utilização do LASER na cicatrização de úlceras diabéticas in vivo e in vitro. Concluiu-se que a utilização do LASER acelera a cicatrização de úlcera diabéticas tanto em estudo in vivo quanto in vitro.

Palavras-chave: LASER,  úlcera diabética, fotobioestimulação.

Abstract

Diabetes mellitus (DM) is a syndrome characterized by a chronic hyperglycemia and disorder in the metabolism of carbohydrates, lipids and proteins associated with absolute or relative deficiency of insulin secretion and / or action of insulin. Complications from DM are directly linked with the severity and chronicity of hyperglycemia, which in consequence will cause angiopatia and neuropathy. About 85% of patients suffering amputations in the lower extremities related to diabetics are preceded by an ulceration on the feet. It is therefore very important to prevent this injury, the physiotherapist has importance in the process of rehabilitation of these patients, and as a resource therapeutic application of LASER in accelerating the healing tissue. This study aims to conduct a systematic review of the literature on the use of LASER in the healing of diabetic ulcers in vitro and in vivo. It was concluded that the use of LASER accelerates the healing of diabetic ulcers in both study in vivo as in vitro.

Key-words: LASER, diabetic ulcer, photostimulation.



Introdução

Segundo Kahn et al (1) a Diabete Mellitus (DM) é uma síndrome caracterizada por uma hiperglicemia crônica e distúrbio no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas associadas com absoluta ou relativa deficiência de secreção da insulina e/ou ação da insulina. Segundo o Ministério da Saúde (2) a DM é a quarta causa de morte no Brasil com 39.251 mortos, cerca de 4,38% das causas de mortes. Em 2010, no Brasil, poderá chegar a 10 milhões de portadores do DM. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) (2) em 2000 o número de portadores de DM no mundo era de 117 milhões e chegará a 350 milhões em 2025. Há dois principais tipos de DM: tipo I, vulgarmente chamado de insulino-dependente e tipo II, vulgarmente chamado de não-insulino-dependente.

Segundo Rubin et al (3) as complicações provenientes da DM estão diretamente ligadas com a gravidade e cronicidade da hiperglicemia, que por conseqüência irão causar angiopatia e neuropatia.  A angiopatia dificulta o aporte sanguíneo, reduzindo o suprimento de oxigênio e nutrientes, resultando em prejuízo na resposta inflamatória e as defesas imunológicas, que dificultará a cicatrização tecidual. Já a neuropatia resulta em perda da sensibilidade a estímulos dolorosos, tácteis e térmicos, predispondo a lesões dérmicas principalmente no pé (4).

Cerca de 85% dos pacientes que sofrem amputações em extremidades inferiores relacionados aos diabéticos são precedidos de uma ulceração nos pés (5). Mais da metade das amputações dos membros inferiores (MMII) nos Estados Unidos ocorre em pacientes com DM (5). A úlcera no pé diabético é a principal causa de amputação não-traumática (4). Muitos fatores contribuem para o risco de formação desta úlcera, incluindo a perda da sensibilidade e alta pressão plantar. Com a instalação da úlcera no pé diabético o fisioterapeuta tem fundamental importância no processo de reabilitação destes pacientes, tendo como um dos recursos terapêuticos a aplicação do LASER na aceleração da cicatrização tecidual.

A palavra LASER originou-se da abreviação de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que significa Amplificação da Luz pela Emissão Estimulada da Radiação. O grupo do prof. Endre Mester foi um dos primeiros pesquisadores a analisar os efeitos da interação da luz LASER nos tecidos do corpo humano.  Desde então o LASER vem sendo utilizado em larga escala na área médica, principalmente na fisioterapia.

Durante a última década demonstrou-se que o LASER é capaz de estimular a síntese protéica e cariocinese, para induzir a neoangiogênese in vitro e assim como in vivo, para aumentar a taxa de crescimento dos queratinócitos e contribuí-la desse modo no processo de cicatrização da ferida (6), ou seja, a radiação LASER estimula os processos metabólicos (acelerando assim a cicatrização tecidual), síntese de colágeno, diminuição da dor, consolidação óssea e redução da prostaglandina (promovendo a redução do edema) (7).   A dosimetria (energia transmitida pelo emissor LASER) desta terapêutica é seguida de acordo com os seguintes parâmetros: 2 a 4 J/cm2 efeito analgésico; 1 a 3 J/cm2 efeito anti-inflamatório; 3 a 6 J/cm2 efeito cicatrização; e 1 a 3 J/cm2 efeito circulatório (7, 8, 9).

Atualmente os estudos científicos sobre o LASER estão voltados na bioestimulação da cicatrização tecidual. Este estudo tem como objetivo de realizar uma revisão sistemática da literatura sobre a utilização do LASER na cicatrização de úlceras diabéticas in vivo e in vitro, partindo da seguinte hipótese: o LASER é indicado e acelera a cicatrização de úlceras diabéticas.

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo com análise qualitativa da utilização do Laser na cicatrização de úlcera diabética. Foram incluídos artigos no período de 1997 a 2008 (com exceção do artigo de Mester et al. de 1985), periódicos selecionados e livros didáticos com explanação sobre o assunto.

Foram utilizadas três bases de dados para a revisão bibliográfica: LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), consultada por meio do site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), MEDILINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), acessada por meio do PUBMED, SCIELO e SCIENCE DIRECT consultado através do Conselho de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES.

Os descritores utilizados para a busca de artigos são: ulcera diabética; Diabete Mélito; LASER; fotobioestimulação; laserterapia de baixa intensidade; Low-level Laser Therapy (LLLT); Photostimulation. Estas palavras foram cruzadas entre si conforme as necessidades da pesquisa.

Dentre as publicações, foram selecionados somente as de língua portuguesa e inglesa, artigos que incluíssem revisões bibliográficas, relato de caso, tratamentos ou pesquisas experimentais.

Resultados

Schindl et al (6) em seu estudo (relato de caso) com uma paciente de 71 anos de idade com diagnóstico de DM tipo II e Lúpus Eritematoso, apresentava uma úlcera na ponta do nariz, medindo 22x20mm. Paciente realizava tratamento medicamentoso (25 mg de prednisolona e azatioprina 25mg por dia), mas não obteve sucesso na cicatrização da úlcera. Optou-se então pela utilização do LASER de He-Ne (632,8 nm) com potência de 20mW. A área total irradiada foi de 10mm2, tempo de aplicação foi 30min, resultando em uma incidência total de 36 J/cm2. O tratamento foi realizado em um ambulatório três vezes por semana, reduzindo para duas vezes por semana na quarta sessão. Vinte e três dias após o tratamento com o LASER (depois da oitava sessões) a úlcera já tinha cicatrizado totalmente e durante os 18 meses de acompanhamento nenhum efeito de reincidência da úlcera foi observada.

Outro relato de caso foi apresentado por Schindl et al (10)  com um paciente de 66 anos de idade, diagnóstico de DM tipo I, apresentando úlcera no hálux do pé esquerdo. Utilizou-se o LASER de diodo com potência de 250mW, ondas contínuas (comprimento de onda 670nm), com intensidade de 60 mW/cm2 e densidade de 30 J/cm2, três vezes por semana. Verificou-se neste paciente que em 16 aplicações da terapia LASER a úlcera tinha cicatrizado totalmente.

Landau (11) em seu estudo utilizou a oxigenoterapia hiperbárica (OH) sozinha e combinada com a aplicação do LASER em paciente com úlcera crônica no pé diabético, associado com terapia convencional sistêmica de antibióticos, desbridamentos e redução de peso. Foram 50 pacientes (28 homens e 22 mulheres), 14 pacientes apresentavam DM tipo I e 36 apresentavam DM tipo II. Foram utilizados dois tipos de LASER: He-Ne (potência de 5mW) e LASER infravermelho com comprimento de onda de 904 nm (potência de 60W). A densidade utilizada em cada tratamento foi 4 J/cm2, na superfície da úlcera. Cada tratamento consistia de 2,5 h de OH e 20 min concomitante de LASER infravermelho e He-Ne, de 2-3 vezes por semana.

Quinze pacientes foram tratados com OH e trinta e cinco com OH e aplicação de LASER. Não ouve diferenças significativas entre esses dois grupos. Dos 50 pacientes tratados, 43 apresentaram cicatrização da úlcera em um tempo médio de 3,1 ± 1,8 meses, e 7  não ocorreram  cicatrização da úlcera. No grupo que recebeu aplicação do LASER houve uma redução da dor e diminuição do edema mais rápido do que no grupo que não recebeu aplicação do LASER. Não foram observadas recidivas das úlceras durante o acompanhamento destes pacientes durante um ano.

Stadler et al (12) investigaram, em ratos diabéticos com ferimento no dorso (feita através de uma incisão cirúrgica), os efeitos da radiação LASER de baixa potência na cicatrização. Os animais foram divididos em grupos de 10 animais por grupo experimental e um grupo controle. Os ratos receberam a aplicação do LASER de diodo (comprimento de onda de 830 nm, potência de 85 mW, dose 5 J/cm2) e os ratos do grupo controle não receberam aplicação do LASER.  A aplicação do LASER, usando 830 nm com dose de 5 J/cm2, reforça a força total da ferida em ambos os grupos não diabéticos e diabéticos em comparação com o grupo controle, ou seja, a aplicação do LASER melhora a cicatrização de feridas, conforme medido pelo aumento da resistência da tração da ferida em 11 e 23 dias após a lesão.

Reddy et al (13) examinaram em seu estudo o efeito da radiação LASER na aceleração da cicatrização de feridas no dorso de ratos diabéticos. O ratos receberam dois cortes no dorso de 6mm. O lado esquerdo tratado com LASER de He-Ne e dose de 1 J/ cm2 , e o lado direito serviu de controle. O tratamento foi realizado circo vezes por semana até a cicatrização total do ferimento. As análises biomecânicas destes ferimentos mostraram que as ferida tratada com LASER tiveram valores aumentado em 16 % na carga máxima e esforço, 27% na tensão, 47% na absorção de energia e 84% mais rígido, em comparação com o grupo controle. No grupo tratado com LASER  a quantidade total de colágeno estava significativamente mais elevada que o grupo controle. A aplicação do LASER acelerou a produção de colágeno e promoveu a estabilidade do tecido conectivo em feridas cicatrizadas de ratos diabéticos.

Byrnes et al (14) pesquisaram os efeitos da aplicação do LASER na cicatrização de ferida em ratos (Psammomys  obesus ratos) com diabetes tipo II. Foram utilizados no estudo 26 ratos, sendo divididos em dois grupos: 17 ratos não diabéticos e 9 ratos diabéticos. Todos os ratos apresentavam feridas no dorso (induzida cirurgicamente). Logo após o processo cirúrgico os ratos receberam aplicação do LASER de He-Ne na ferida.  O grupo de 17 ratos não diabéticos foi dividido em quatro subgrupos: 5 ratos não receberam aplicação do LASER (controle), 6 ratos receberam aplicação do LASER com dose 4 J/cm2, potência de 16 mW, por 250segundos; 3 ratos com dose 5 J/cm2, potência de 20mW, por 250 segundos; e 3 ratos com dose 7,2 J/cm2, potência de 20mW, por 360 segundos. O grupo de 9 ratos diabéticos foram divididos em dois subgrupos: 4  ratos não receberam aplicação do LASER (controle); e 5 ratos receberam aplicação do LASER com dose de 4 J/cm2, 16 mW de potência, 250s de aplicação em 4 dias consecutivos. O subgrupo tratado com 4J/cm2 teve significativamente maior cicatrização que o grupo controle e o grupo de ratos não diabéticos. Estes dados mostram que a dose de 4 J/cm2 é eficaz na cicatrização de feridas em modelo de ratos com diabetes tipo II, sugerindo que esta dose seja promissora para o tratamento crônico de feridas em pacientes diabéticos.

Al-watban et al (15) utilizaram diferentes tipos de LASER e doses, para verificar os efeitos da aceleração da cicatrização em ratos diabéticos. Foram utilizados no estudo 51 ratos diabéticos (induzida através da aplicação de streptozotocin) e 6 ratos não diabéticos, todos com ferimento no dorso (induzido cirurgicamente). Os seis ratos não diabéticos foram utilizados como grupo controle para ser comparado com o grupo controle dos ratos diabéticos. O grupo com 51 ratos diabéticos foram divididos em subgrupos, cada um contendo 3 ratos, ou seja, dezesseis subgrupos tratados com LASER e um subgrupo controle. Foram utilizados LASER de diodos de diferentes comprimentos de ondas: 532nm (143 mW), 633nm (140mW), 810nm (200mW) e 980nm (200mW), sendo aplicado no tratamento do ferimento em cada diodo quatro doses diferentes (5, 10, 20 e 30 J/cm2). O LASER foi aplicado três vezes por semana.
O estudo mostra que houve diferença significativa (p < 0,005) na cicatrização dos ratos diabéticos (3.636 mm2/dia), mais lenta, em comparação com o grupo controle dos ratos não diabéticos (6.0817 mm2/dia). Houve também diferença significativa (p < 0,001), sendo a cicatrização dos ratos tratados com LASER no grupo dos ratos diabéticos mais rápida em comparação com o seu grupo controle. A percentagem relativa de cicatrização da ferida e aceleração da cicatrização foi melhor observado no grupo tratado com LASER de comprimento de onda 633 nm e dose de 10 J/cm2 .
Houreld et al (16) investigaram os efeitos da aplicação do LASER (He-Ne) no ferimento induzido em cultura de celulares (fibroblastos) diabéticas, da pele humana. Foram utilizadas duas doses: 5 J/cm2 por 26 minutos e 33 segundos, e 16 J/cm2 por 84 minutos e 23 segundos. Este estudo apresentou quatro grupos: grupo de células não diabéticas, células diabética, células diabéticas tratadas com dose 5 J/cm2 e células diabéticas tratadas com dose 16 J/cm2. Verificou no estudo que aplicação de 5 J/cm2 estimula maior migração celular e não induz danos genéticos, em comparação com os outros grupos, enquanto que a aplicação de 16 J/cm2  inibe a migração celular e induz danos genético.

Houreld et al (17) analisaram  o efeito da utilização do LASER sobre a célula, proliferação, migração e citocina (interleucina –6), em cultura de celulares (fibroblastos) diabéticas com ferimento. O LASER utilizado estudo foi de He-Ne, ondas contínuas, potência de 23mW, numa área de 9,1 cm2, tempo de 37 min para uma dose de 5 J/cm2 e 2 h para 16 J/cm2. Este estudo mostrou que com aplicação do LASER ocorreu proliferação, migração e estimulo na produção de interleucina-6 na cultura de células em estudo, sendo a dose 5 J/cm2 estimula cicatrização da células diabética e a dose de 16 J/cm2 inibi esta cicatrização.

Meireles et al (18) pesquisaram os efeitos da aplicação do LASER em 55 ratos (Wistar) divididos em três grupos: G1: grupo controle (n=15, sem tratamento); G2: receberam aplicação do LASER com comprimento de onda de 660nm e potência de 355 mW (n=20); e G3: receberam aplicação do LASER com comprimento de onda de 780 nm e potência de 35mW (n=20). Todos os ratos foram submetidos à queimadura de terceiro grau, e através da aplicação de estreptozootocina diluído em tampão citrato foi induzida a diabete. A aplicação do LASER foi iniciada logo após a queimadura, sendo repetido diariamente até o dia anterior do sacrifício do animal. A energia foi aplicada em quatro pontos eqüidistantes, utilizando uma dose de 5 J/cm2 (G2 e G3). Foram avaliados através de laminas histológicas a inflamação aguda, inflamação crônica, re-epitelização, deposição de colágeno e fibroblastos, tecido de granulação e neoangiogênese. Os resultados deste estudo indicam que a aplicação do LASER de 660nm foi mais eficaz do que 780nm, sendo os dois mais eficazes que o grupo controle, em acelerar a cicatrização de queimaduras de terceiro grau em animais diabéticos.

Maiya et al (19) analisaram o efeito da aplicação do LASER de He-Ne no tratamento de ferida em ratos (Wistar) diabéticos (induzida através da substância Alloxan). As feridas foram induzidas cirurgicamente com área de 4 cm2  em 48 ratos, sendo 24 ratos diabéticos e 24 ratos não diabéticos (grupo controle). No grupo tratado com LASER foi aplicado uma dose de 4,8 J/cm2, cinco vezes por semana até a cicatrização total da ferida. O total de colágeno no grupo de ratos tratados com LASER foi significativamente (p < 0,0001) mais elevada (no quinto dia e após cicatrização completa) em comparação com o grupo controle. Foi observado também aumento significativo (p < 0,0001) na proliferação fibroblástica, proliferação capilar, formação de tecido de granulação, vascularização e epitelização (no quarto dia e após a cicatrização total) em comparação com o grupo controle.

Hawkins et al (20) analisaram os efeitos da aplicação do LASER de He-Ne em cultura de células (fibroblastos) da pele humana, com diabetes induzida através da tripsina. Os ferimentos foram induzidos através de uma pipeta estéril. Diferentes doses foram aplicadas no ferimento: 0.5 J/cm2 (2minutos e 45 segundos), 2.5 J/cm2 (13 minutos e 45 segundos), 5 J/cm2 (27 minutos e 30 segundos), 10 J/cm2 (55 minutos) e 16 J/cm2 (88minutos ). Observou-se que a cultura de células tratadas com dose de 16 J/cm2  teve um efeito inibitório em comparação com dose de 5 J/cm2, que apresentou maior taxa de migração de fibroblastos. Doses maiores que 10 J/cm2 e 16 J/cm2 revelaram uma diminuição da proliferação celular. Doses de 0.5 J/cm2 e 2.5 J/cm2 não foram suficientes para inverter os danos causados pelo ferimento. Os resultados indicam que dose de 5 J/cm2 estimula a normalização da função celular, aumenta a proliferação celular e promove a cicatrização tecidual em maio proporção que as doses de  0.5, 2.5, 10 ou 16 J/cm2.

Conclusão

A Diabetes Mellitus é uma das principais causa de morte no Brasil e um problema de saúde mundial. O fisioterapeuta e toda a equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente social) têm fundamental importância no tratamento desta patologia, atuando em todos os níveis da prevenção.

Os estudos realizados in vitro (75%) constataram a eficácia da aplicação do LASER em estimular (acelerar) a cicatrização em feridas (induzidas cirurgicamente) de ratos e cultura de células diabética. Não foi observado nenhum efeito adverso sobre a aplicação desta terapêutica, sugerindo que o LASER pode ser eficaz no tratamento de úlceras em pacientes diabéticos.

Os estudos realizados in vivo (25%)    sobre a aplicação do LASER em úlcera diabética, pôde-se verificar dois relatos de caso e uma pesquisa de campo. Nos dois relatos de caso nenhuma conclusão precipitada pode ser feita, pois foi um estudo realizado em apenas um paciente, não tendo grupo controle para ser comparada a sua eficácia. No entanto conclui-se que: a aplicação do LASER em úlcera diabética pode representar uma terapia eficaz na cicatrização e que deve ser considerada como uma terapia alternativa antes da intervenção cirúrgica em pacientes com gangrena diabética.

Nos estudos realizados in vivo não houve nenhuma efeito adverso com a aplicação do LASER, no entanto, é necessário um amplo estudo randomizado para comprovar cientificamente a eficácia desta terapia em pacientes com úlcera diabética.
O comprimento de onda mais utilizado nos estudos foi de 632,8 nm (66,7%), e os melhores resultados foram observados nos comprimento de onda entre 632,8 a 670 nm. Dosimetria e potência dos LASER utilizadas nos estudos foram variados, mas nos estudos realizados em cultura de células humana induz que doses baixa  (5 J/cm2) são mais eficazes na cicatrização tecidual em comparação com doses altas (10 J/cm2 e 16 J/cm2).   

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- Publicado em 28/01/2011.