Trabalho realizado por:
- Mauro Luís Barbosa Júnior

Contato: maurolbarbosa@click21.com.br

Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Biomecânica
Curso de Especialização em Biomecânica
Coordenação de Pós-Graduação
Escola de Educação Física e Desportos
Universidade Federal do Rio de Janeiro

Orientador(a): Liliam Fernandes de Oliveira

RESUMO

A instabilidade lombar é apontada como causa primária e secundária da dor lombar, sendo fatores externos que levam ao aumento da mobilidade do segmento vertebral e discopatias, sobrecarga e compressão de raízes nervosas, respectivamente ( BISSCHOP, 2003).

Uma vez que os elementos estáticos da coluna vertebral, que sofreram ação externa lesionando-se,  já não respondem à estabilização provida por estes,  se faz necessário a ação dos elementos dinâmicos.  Porem na presença da dor lombar esses elementos, sistema musculotendíneo, sendo mais específico os músculos multifidos, não atuam eficientemente, gerando assim a necessidade de recondicionamento do mesmo (O'SULLIVAN, 2000).

O processo usado para o recondicionamento dos músculos multífidos é através  de exercícios específicos desenvolvido pela técnica de Estabilização Segmentar Vertebral, onde envolvem não só os músculos multífidos, mas também os músculo transverso do abdomem (RICHARDSON et al, 1999).

O motivo pelo qual o músculo multífido teve tamanha relevância é devido sua ação estabilizadora no segmento vertebral e pela atrofia encontrada nele durante episódios de dor lombar tanto agudo, quanto crônico, gerando um controle neural falho do músculo, tornando assim deficiente sua ação estabilizadora  (HIDES et al, 1996).

Um programa de reabilitação para lombalgia onde não se preconiza o recondicionamento dos músculos multífidos diminuem ou mesmo cessão sua sintomatologia, porém devido a permanência da atrofia no músculo a dor retorna, diferentemente do resultado da aplicação da técnica de Estabilização Segmentar Vertebral onde as recidivas não acontecem (HIDES et al, 1996 e RICHARDSON et al, 1999).

Palavras-chave: Estabilização Segmentar Vertebral, Lombalgia, Músculos Multífido

O tratamento fisioterapeutico, denominado Estabilização Segmentar Vertebral, é utilizado para estabilizar o segmento que se encontra instável, móvel, sendo este o fator causador da lombalgia (O'SULLIVAN, 2000) . Essa técnica é o que há de mais recente na intervenção  fisioterapeutica no controle da lombalgia devido a achados importantes no que diz respeito aos músculos multífidos  no controle da mesma( HIDES et al, 1994).

Fatores como disposição anatômica, tipo de fibra muscular, o fato de ser um músculo monoarticular, bem como a biomecânica da própria coluna lombar e sua ação o levam a ser um músculo biomecânicamente estabilizador das vértebras lombares.  Diante destes fatores o condicionamento/recondicionamento dos músculos multifidos levam a potencialização de sua ação estabilizadora (BISSCHOT, 2003).

Desta forma é que o estudo traz como problematização como os músculos multifidos promovem a estabilização do segmento instável, regredindo assim os sintomas da lombalgia.

1 - ANATOMIA E BIOMECÂNICA

1.1 - ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

Segundo Netter (2003) a coluna vertebral consiste em cinco regiões: cervical com sete vértebras, torácica com doze vértebras, lombar com cinco, sacra com cinco vértebras fusionadas e coccígea com quatro vértebras. Isso dá um total de 33 vértebras, com 24 delas formando regiões distintas: cervical, torácica e lombar, sendo presente nestas discos intervertebrais desde do axis até o sacro que oferece um suporte elástico . As vértebras aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da região sacra para a região coccígea. A coluna vertebral consiste de quatro curvaturas. As duas curvas que possuem uma convexidade posterior (concavidade anterior) são denominadas de curvas cifóticas (regiões torácica e sacra). As regiões que possuem duas concavidade posterior são a cervical e lombar ( convexidade anterior) que são denominadas curvas lordóticas.  Norkin e Lavangie (1983 apud Andrews et al., 2000) acredita que as curvas lordóticas são formadas por resultado da acomodação do esqueleto pela postura ereta. Foi relacionado também que as curvas cervical, torácica e lombar funcionam no sentido de aumentar a capacidade da coluna vertebral para suportar  a compressão axial.  Além disso cálculos determinaram que uma coluna vertebral com três curvas pode suportar mais forças compressivas que uma coluna vertebral retificada.

Figura 1 - Camada muscular dorsal intermediária (NETTER, F. H., 2003)

Sua origem inferior é em um forte e grosso tendão em formato de "U" , em torno origem dos multifidos. O seu ramo medial origina-se dos processos espinhosos  de T11 a L5 inserindo em seus ligamentos supra-espinhosos e a crista sacra meidana. O ramo lateral é fixado na crista sacra lateral, nos ligamentos sacrotuberoso, sacrococcígeo e sacroilíaco posterior e medial ao oblíquo e interno, na parte posterior da crista ilíaca. O eretor da espinha possui uma fixação carnuda na tuberosidade ilíaca  e no lábio interno da crista ilíaca profundo ao ramo lateral.

A ação conjunta dos três ramos, bilateralmente promove extensão da coluna lombar, torácica e cervical, daí sendo considerado o principal eretor da coluna. Quando os três ramos agem unilateralmente promovem flexão lateral e rotação combinada para o mesmo lado. Como a massa principal do músculo é encontrada na região lombar ele é responsável pela manutenção da lordose secundária quando sentado ou de pé (PALATANGA et al, 2000).

De acordo com Palatanga et al (2000) os interespinhais são músculos curtos, mais desenvolvido na região lombar e cervical, onde consistem e feixes de fibras  musculares em cada lado do ligamento interespinhoso. Possui como ação a extensão da coluna cervical e lombar, tendo também o papel relevante de estabilização da coluna vertebral durante o movimento.

O multifido (figura 2) encontra-se abaixo do semiespinhal e do eretor da espinha na goteira entre os processos espinhosos e transversos das vértebras em todos os níveis, segundo Palatanga et al (2000). Sua ação e produzir rotação, bem como extensão e flexão lateral da coluna em todos os níveis possuindo também um importante papel de estabilizador vertebral  (ver capítulo 4).

Figura 2 - Camada muscular profunda (NETTER, F. H., 2003)

Outro músculo descrito por Palatanga et al, (2000) é o quadrado lombar é um grande músculo gradrilátero achatado da parede abdominal posterior que corre entra a pelve, ligamento iliolombar e posteriormente a crista ilíaca, e a décima segunda costela, profundo ao eretos da espinha.  É envolvido pela fáscia toracolombar, camadas anterior e média.

Os músculos intertransversários são pequenos feixes de músculo que passam entre os processos transversos adjacentes cervicais e lombares. Na região lombar há um feixe lateral que passa pelos processos transversos adjacentes e outro feixe medial que vai de um processo acessório ao processo mamilar adjacente. Sua ação é a flexão lateral para o mesmo lado atuando também como ligamentos extensíveis ajudando a promover a estabilização dos segmentos vertebrais acima durante a movimentação do tronco (PALATANGA et al, 2000).

1.1.1 - Anatomia Lombossacra

Como já foi visto por Netter (2003), as vértebras lombares são as maiores vértebras individuais, e possuem um diferencial que é não possuir forames transversos e facetas costais. As superfícies superiores e inferiores possuem forma reniforme, com exceção de L5, que possui uma forma ligeiramente cuneiforme.  Seus processos espinhosos são quadrangulares e quase horizontais.

Em relação aos processos articulares são projetados verticalmente, sendo um para cima e outro para baixo das áreas articulares entre os pedículos e as lâminas. Essa disposição das facetas dos processos articulares permitem ainda algum grau de flexão e extensão, mas pouquíssima rotação. L5 é uma vértebra atípica. Pois é a maior vértebra, suas facetas articulares inferiores voltam-se quase que para frente, são mais amplamente separada (NETTER, 2003).

O sacro possui uma ampla base que se projeta antero-superiormente. Os processos articulares são fundidos, como maior parte dos componentes sacrais. Mas os processos articulares superiores de S1 existem e são projetados superiormente para articularem-se com os processos articulares inferiores de L5.

Sendo estes achatados e voltados posteriormente, o que previne a subluxação (espondilolistese) de L5 na charmeira lombossacra em sua angulação correta. Angulação está que de acordo com Whiting e Zernicke (2001) é de 30°.

1.2 - BIOMECÂNICA  DA COLUNA VERTEBRAL

Norkin et al. (1983 apud ANDREWS et al., 2000) especifica que a coluna lombar proporciona apoio para a parte superior do corpo. As vértebras lombares são mais volumosas, o que ajuda no apoio desse peso adicional. Nesta região, a forma das facetas articulares limitam a quantidade de flexão, extensão, flexão lateral e rotação produzida a cada nível. Na charmeira lombossacra é o principal local onde acontece a flexão de tronco, 15% a 70% ocorre entre L4-L5, sendo o restante das vértebras responsáveis  por 5% a 10% da flexão de tronco. A posição onde as facetas articulares e região lombar se encontram mais compactas é na extensão. O grau de rotação da coluna lombar é mínimo,( Netter, 2003).

Alterações da lordose lombar ou nas próprias vértebras terá como resultado a redistribuição do estresse compressivo, normais, de cisalhamento pela região lombar.

A biomecânica vertebral segundo as Leis de Fryette:

Primeira Lei de Fryette:

"Quando uma vértebra, ou um grupo de vértebras, está em flexão facilitada, para realizar uma rotação de um lado, a vértebra ou o grupo de vértebras é obrigada a primeiro a realizar uma látero-flexão do lado oposto" (RICARD, 2001, p. 40)

Segunda Lei de Fryette:

" Quando  uma vértebra ou um grupo de vértebras encontram-se em estado de flexão ou extensão para formar uma látero-flexão de um lado, está vértebra ou esse grupo  vertebral é obrigado a realizar primeiro uma rotação para o mesmo lado"  (RICARD, 2001  p. 41)

1.2.1 - Biomecânica da articulação lombossacra

A articulação lombossacra é um ponto fraco do edifício vertebral:

"De fato, devido a inclinação do platô superior da primeira vértebra sacra, o corpo da quinta lombar tem tendência ao cisalhamento anteroinferior (figura 3): o peso P pode ser decomposto em duas forças elementares, uma força N perpendicular a ao platô superior do sacro e uma força G paralela ao plano superior do sacro que desloca o corpo vertebral de L5 para a frente. A sólida união do arco posterior de L5 impede este deslizamento.

Em vista superior (figura 4)  as apófises articulares inferiores de L5 encaixam com as apófises superiores da primeira sacra a força G' de deslizamento encaixa fortemente as apófises articulares de L5 sobre as apófises superiores de S1 que resistem a ambos os lados, de acordo com uma força R

A transmissão dessas forças se realiza através de um ponto de passagem obrigatório, localizado no istmo vertebral (figura 5): denomina-se assim a porção do arco posterior compreendidas entre as apófises articulares superiores e inferiores" (KAPANDJI, 2000 pg 86) .

Figura 3 - Vetores de força  (Kapandji, 2000)

Figura 4 - Articulação interapofisária  de L5-S1 somada a força de deslizamento. Kapandji (2000)

Figura 5 - Resultado do somatório de forças ( Kapandji, 2000)

2 - INSTABILIDADE LOMBAR

2.1 - DEFINIÇÃO

A estabilidade da coluna depende de elementos estáticos e dinâmicos, segundo Bisschop (2003). Os elementos ditos estáticos são os corpos vertebrais, as articulações facetarias bem como suas cápsulas articulares, os discos intervertebrais e os ligamentos espinhais.  Na presença de um trauma o efeito estabilizador do elemento estático pode diminuir, pois é alterado o arco de movimento, em sua fase inicial onde há apenas uma pequena tensão interna, denominado zona neutra, ou seja, no início do movimento, a partir daí é necessário a ativação dos elementos dinâmicos no intuito de prevenir a instabilidade. Nos elementos dinâmicos estão presentes os sistemas miotendineo espinhal e a fáscia tóraco-lombar.

Então segundo estudos efetivado por O'Sullivan (2000), a instabilidade da coluna lombar acontece pois há uma inconstância do segmento móvel secundário a lesão e acometimento  dos elementos dinâmicos deixando vulnerável  a zona neutra.

Em uma visão menos complexa, pois  segundo estudos realizados por Hides et al (1996) este  fator é um dos que contribuem para instabilidade da coluna lombrar, o desequilíbrio entre  os extensores e  flexores é um forte indício para desenvolvimento de distúrbios da coluna lombar, dentre ele a instabilidade da coluna vertebral (LEE, 1999 apud KOLYNIAK et al, 2004).

Para Hides et al (1996) o multifido é o músculo diretamente ligado a instabilidade lombar, uma vez que ele é o principal músculo estabilizador lombar, e toda lesão neste leva a efeitos diretos  sobre a estabilização segmentar vertebral lombar,  o que sugere   a sua reabilitação.

Gill e Callaghan (1998 apud IMAMURA et al, 2001) identificaram déficit significante de propiocepção na coluna vertebral na presença de distúrbios lombares. Fator este relevante uma vez que a coordenação muscular  e o equilíbrio fisiológico dos músculos agonistas e antagonistas, promovem esta propriocepção.

Leinonen et al (2003), complementando os estudo  de Hide et al (1996) e Gill e Callaghan (1998 apud IMAMURA et al, 2001), relata a atrofia do multífido na presença de lombalgia  sugerindo que este fato teria um efeito nos receptores musculares prejudicando a propriocepção lombar.

Ebrahime et al (2005) em seus estudos detectou fadiga nos músculos extensores lombar em indivíduos com dor lombar, instabilidade lombar sintomática.

2.3 - CLASSIFICAÇÃO

Bisschop (2003) classificou a instabilidade segmentar segundo sua causa, sendo elas: 1 - fraturas e luxações; 2 - infecções dos corpos vertebrais; 3 - Neoplasias primárias metastáticas; 4 - espondilolistese em crianças; 5 - de origem degenerativa; 6 - escoliose evolutiva em crianças (FRYMOYER, 1991).

A instabilidade causada por um trauma, infecção e tumor se desenvolvem devido uma deficiência mecânica da região anterior da coluna ( FLOMAN, 2000).

O primeiro estágio de degeneração é caracterizado por uma disfunção do disco, com a conseqüência imediata de sobrecarga sobre os ligamentos posteriores e das articulações facetarias. Então se segui estagio de instabilidade do segmento motor com frouxidão ligamentar (WILDER et al, 1988)

Instabilidade relacionada a condições mecânicas da coluna lombar:

Instabilidade do segmento motor - mesmo na presença de sinais radiológicos claros - não é necessariamente sintomático. Porem pode predispor as condições secundárias que sejam responsáveis pelas queixas do paciente: estiramento ligamentar, contatos disco-durais recorrentes e compressão de raiz nervosa em uma estenose do recesso lateral (BISSCHOP, 2003).

Instabilidade segmentar e estiramento ligamentar:

Não necessariamente há lesão. Estruturas ligamentares podem estar sobre tensão aumentada e prolongada, como resultado de uma hipermobilidade do segmento. Esse fenômeno ocorre principalmente em fase de disfunção: há alguma frouxidão do segmento motor, e zona neutra, dentro do movimento se encontra aumentada (BISSCHOP, 2003).

A dor geralmente é referida na região lombar baixa  e região sacro-ilíaca e de forma difusa. Relacionada diretamente com o posicionamento do paciente. O movimento diminui os sintomas, havendo grande mobilidade da coluna (IMAMURA et al, 2001).

Segundo Richard (2001) ao exame de imagem é detectado esporões de tração e/ou deslizamento anterior de mais de 4mm, em radiografias funcionais através da linha de Gilman (figura 4).

Figura 4 - Linha de Gilman ( RICHARD, 2001)

Cox (2002) classificou de acordo com a instabilidade segmentar translacional, que pode ser: instável (alta instabilidade) quando ocorre mais de 3 mm de translação do segmento em listese, sendo considerado, por Bisschop (2003), espondilolistese  quando há 4 mm de listese, visto em radiografias funcionais; ou estável (baixa instabilidade) que é quando menos de 3 mm de listese do corpo vertebral é constatado. Considerando normal, fisiológico, 3 mm de translação, durante o movimento de flexão e extensão da coluna, como visto por Scoville et al. (1974 apud COX, 2002) e que diferentemente Newman (1974 apud COX, 2002) considera que até 4 mm de translação seria fisiológico.

2.4 - ESTABILIZAÇÃO  VERTEBRAL

"Boa postura é o estado de equilíbrio muscular e esquelético que protege as estruturas de sustentação do corpo contra lesões ou as deformidades progressivas, independente do qual essas estruturas estão trabalhando ou repousando. Nessas condições, os músculos funcionam mais eficientemente e as posições ótimas são proporcionadas para os órgão torácicos e abdominais. A postura precária é uma relação defeituosa  das várias partes do corpo que produz uma maior sobrecarga nas estruturas de sustentação e na qual existe um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre suas bases de apoio"  (HALL e BRODY, 2001, p. 130).

A estabilidade da coluna vertebral depende dos ligamentos e da ação muscular. Sob um ponto de vista biomecânico, a coluna vertebral pode ser considerada uma viga dinâmica, suportando cargas de compressão, torção, cisalhamento longitudinal e transverso.  Para manutenção dessa viga em posição de equilíbrio, um conjunto sinérgico e antagônico de atividade muscular determina as curvas de adaptação no sentido antero-posterior, a lordose lombar, em relação as cargas oriundas dos membros inferiores.   Enquanto o corpo vertebral recebe cargas compressivas, a lâmina recebe as cargas equilibrantes de tração, com auxílio dos músculos e ligamentos situados na goteira paravertebral. O disco intervertebral exerce papel importante na absorção de energia mecânica, sofrendo deformações elásticas frente a esforços. As sobrecargas são menores no canal raquidiano  e nos pedículos vertebrais. Estas estruturas não sofrem forças de compressão nem tração. As articulações interapofisárias são elementos primordiais na estabilização e no equilíbrio da coluna. Os discos intervertebrais mais sobrecarregados estão entre a L4-L5 e L5-S1, devido serem principais sítios de movimentos da coluna nos sentidos antero-posterior e látero-lateral  ( ROSSI e LEIVAS, 1995 apud IMAMURA et al, 2001).

Há a necessidade também, para a estabilização da coluna, de um sistema de controle neural, onde estão incluídos a coluna, os músculos e um circuito neuronal. Receptores presentes em ligamentos são responsáveis em transmitir alterações de equilíbrio, durante movimento e carga, ao sistema nervoso. Ativando assim grupamentos musculares para a estabilização da coluna  ( BISSCHOP, 2003).

2.5 - ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR VERTEBRAL

2.5.1 - Princípios

Hides  et al  (1994) em analise aos músculos multífidos na presença de lombalgia aguda e subagudo constatou  diminuição na área da secção transversa dos multífidos, caracterizando uma atrofia desse músculo no nível onde se relatou dor lombar.  Liebenson (2000) generalizou os músculos extensores do tronco, no que diz respeito a sua endurance, e sua correlação com a lombalgia, porem ressaltou a importância dos multífidos por serem um músculo monoarticular.

Sendo os multífidos  músculos profundos e que de acordo com Liebenson (2000) são responsáveis por manter a estabilidade da articulação, de forma involuntária.  Partindo desta afirmativa é que a técnica consiste na  utilização desses no processo de estabilização lombar (BISSCHOP, 2003).

Na Estabilização Segmentar Vertebral (ESV) a contração desses músculos é aprendida, ou seja, exige um certo nível de consciência, uma vez que esses músculos   agem de forma involuntária (LIEBENSON, 2000). O que foi constatado  por  Bojadsen et al (1999) ao fazer um estudo eletromiográfico dos músculos multífidos durante o andar, sugerindo que na fase de apoio há a contração simultânea dos músculos de ambos os lados o que resultaria na ação estabilizadora do músculo. Nesse processo de aprendizagem é necessário que haja a resposta do paciente ao estímulo, que pode ser intrínseca (feedback natural) ou extrínseca, sendo este ultimo também chamado de feedback aumentado, que é chamado por Merinzeck (2002)  de biofeedback, onde há a utilização de dispositivos externos. O feedback natural é a percepção, ver e sentir,  da velocidade  do movimento e sua localização no espaço. A percepção do movimento pode ser adquirida através de atividades, ditas mais fáceis de realizar e posteriormente haverá a transferência de aprendizado quando for realizada um movimento mais complexo (Carrière,1999).

A estabilização segmentar vertebral, segundo Richardson et al. (1990 apud COX, 2002), parte do princípio onde:

"É impróprio carregar a coluna quando um nível básico de estabilidade protetora ativo não pode ser conseguido"  (Richardson et al.,1990 apud COX, 2002 p. 667).

O papel dos músculos estabilizadores segmentares é de promover proteção e suporte às articulações através do controle dos movimentos fisiológico e translacionais, que no caso excedam 4 mm (COMERFORD e MOTTREM, 2001 apud MARINZECK, 2002). Para que tal aconteça é necessária uma ativação tônica, de baixa intensidade e específica estabelecendo assim o controle motor normal desses músculos (MARINZECK, 2002).

Neste caso de controle da musculatura do tronco, segundo Kisner e Colby (2003), durante a realização dos exercícios, o terapeuta dirige a atenção do paciente para a posição em que a coluna se encontra e a sensação da contração dos músculos, objetivando a percepção da estabilização da coluna vertebral.

2.5.2 - Aplicação da tecnica

Em seus estudos Bisschop (2003) citou que um programa de reabilitação incluem-se desde simples alongamentos e fortalecimentos musculares, treinamento da estabilidade dinâmica e do controle segmentar, sendo este a descrever,  abordados como tratamento da instabilidade lombar.

É feito um programa de ESV, onde é preconizado por Cox (2002), o recondicionamento dos músculos estabilizadores da coluna vertebral promovendo melhora do controle e coordenação produzindo assim qualidade no movimento.

Os músculos utilizados para estabilização segmentar vertebral são basicamente os multifidos e o  transverso  abdominal . A utilização somente do transverso abdominal, dentre os músculos abdominais, é devido imposição de tensão sobre os discos intervertebrais caso este seja acionado juntamente com os oblíquos abdominais (BISSCHOP, 2003).

Basicamente o controle segmentar consiste em co-contração abdominal e extensores da coluna, controle lombo-pélvico e estimulação sensório-motora. Devendo ser informado que o objetivo dos exercícios é a programação motora (COX, 2002).

Em primeiro momento realiza-se um treinamento da estabilização localizada que consiste em contrações isométricas do músculo abdominais com co-contrações dos músculos multífidos (BISSCHOP, 2003).

Parti-se então para a coativação dos músculos abdominais, tendo como prevalência a co-contração do transverso abdominal, e os extensores profundos da coluna, sendo esta a meta inicial para aquisição de uma estabilidade dita básica da coluna lombar e promovendo propriocepção cinética da região lombo-pélvica (COX, 2002).

A coativação dos músculos abdominais inferiores, principalmente o transverso abdominal, e dos multífidos pode ser realizada quando o terapeuta explica para o paciente que uma co-contração eficaz destes é realizada quando ele leva o umbigo em direção as costas, fazendo uma expiração, formando uma concavidade abdominal,  e levando a uma leve proeminência muscular que pode ser palpada próximo  a crista ilíaca antero-superior  (RICHARDSON e JULL, 1993 apud COX, 2002).

O controle lombo-pélvico já vem sendo treinado na co-contração dos músculos abdominais e multífidos, como visto por Cox(2002).

Os exercícios pélvicos de estabilização e de feedback proprioceptivo educam o atleta quanto a posição neutra da coluna, onde ele se apresenta assintomático e com a coluna vertebral mais estável. Tais exercícios são iniciados com o paciente em decúbito dorsal  com quadris e joelhos fletidos e com os pés apoiados. A partir daí inclui-se posturas tal como a de quadrúpede, entre outras que promoveram estabilização da articulação lombossacra (ANDREWS et al.,2000).

A estimulação sensório-motora, como já citada, pode ser realizada pelo próprio paciente como na percepção da contração do músculo bem com a posição em que se encontra a coluna, sendo este o feedback intrínseco, ou por estímulos externos, como verbal, visual e o biofeedback (eletromiografia e ultra-som de diagnostico), que o leve a  mesmas percepções supracitadas. Essas diversas formas de feedback influenciam no aprendizado e retenção da habilidade motora  (MARINZECK, 2002).

Nos estudos realizados por Marinzeck (2002) mostrou que   a utilização do feedback  extrínseco é no intuito de fazer com que o paciente utilize, com a aquisição e treino do controle motor por meio deste, o seu feedback intrínseco, sensorial.

3 - RELEVÊNCIA BIOMECÂNICA DOS MÚSCULOS MULTIFÍDOS

"Todos os músculos que são transversais  na região lombar tem o potencial de dar a estabilidade a  região lombar o transverso do abdomem e alguns músculos espinhais  são mais especializados do que outros, entretanto, e eles têm as características que as permitem de contribuir mais estabilidade (HIDES et al, 1996, p. 2762)."

3.1 - MUSCULOS MULTÍFIDOS

Os músculos posteriores profundos, onde se inclui o multífidos, intertransversais, interespinhais e rotadores, seguem  bilateralmente para cima e para baixo  na coluna vertebral e criam extensão quando ativados ambos os lados e rotação ou flexão lateral (não é realizada pelo multífidos)  quando ativado unilateralmente (HAMILL e  Knutzen, 1999).

Sendo a extensão um movimento também produzido pelos paravertebrais, juntamente com os eretores. Esses músculos profundos contribuem com a geração de suporte para a coluna vertebral, manter rigidez e produzir movimentos mais finos no segmento móvel ( BARTELINK, 1957 apud HAMILL e  Knutzen, 1999 ).

Os músculos multífidos são mais espesso nas regiões cervical e lombar, dando mais massa para gerar uma força extensora do tronco (HAMILL e  Knutzen, 1999).

Suas origens de forma ascendente é a partir do dorso do sacro e da fáscia que cobre o eretor da espinha, dos processos mamilares  nas vértebras lombares e nos processos transversos e articulares nas vértebras torácicas e cervicais, respectivamente. Nessa extensa origem,as fibras musculares são dispostas em três camadas à medida que ascende medialmente fixando-se na espinha de todas as vértebras, de L5  ao áxis. A camada mais profunda se insere na vértebra imediatamente acima, a camada média na segunda ou terceira vértebra acima e a camada externa na terceira ou quarta vértebra acima (PALATANGA et al, 2000).

Suas ações já foram citadas acima, porem o seu relevante papel é o de promover a estabilização vertebral  sendo explicado por Palatanga et al (2000) como uma atuação como ligamentos extensíveis, ajustando seu comprimento para estabilizar as vértebras adjacentes independentemente da posição da coluna vertebral.

Os multífidos possuem  fibras   mistas onde   57 à 62%   é de fibras do Tipo I, e também proporções de fibras do Tipo IIa e Tipo IIb, dando uma versatilidade funcional, gerando assim movimentos rápidos e forçados e, ao mesmo tempo sendo resistente à fadiga para manutenção da postura por longos períodos (CYRON,  1978 apud HAMILL e  Knutzen, 1999). Alem de promover a extensão do tronco esse músculo proporciona estabilidade posterior para coluna vertebral, contrapondo a gravidade na manutenção da posição ortostática, tendo também importância na flexão de tronco   ( DEMPSTER, 1993 apud HAMILL e  Knutzen, 1999).

Com maiores detalhes anatomofuncionais  Bonjadsen et al (1999) relatou que com relação a sua posição na coluna lombar os músculos multífidos são uma massa superficial e espessa que se situa abaixo da aponeurose de origem do músculo eretor da espinha. Apenas a partir de L3, onde recobri as ultimas vértebras lombares, a transição lombossacra e o sacro há apenas os músculos multífidos  e a aponeurose do músculo eretor da espinha. Sendo recobertas, as vértebras lombares, pelos músculos multífidos e pelo músculo dorsal longo acima de L3.

No que diz respeito à trajetória dos feixes musculares observou-se  que há feixes verticalizados inseridos nos processos espinhosos de L5, T12 e T11. Entre a  porção medial do sacro e o processo espinhos de L5 então localizados os feixes mais distais dos músculos multifidos. Apresentando este na sua maioria uma trajetória vertical que cobrem a transição lombossacra. Uma maior obliqüidade é apresentada nos feixes que se inserem acima de L5, uma vez que se inserem nos pontos anatômicos mais laterais dos processos espinhosos, como na região lateral da crista ilíaca e os processos mamilares. Os feixes vão se tornando oblíquos progressivamente a medida que eles se tornam mais proximais. Feixes verticais   recobrem  a transição toraco-lombar, sendo esta uma exceção. Estas fibras são superficiais e surgem da porção medial da aponeurose de origem do músculo eretor da espinha na altura de L2 e prolongando-se aos processos espinhosos de T12 e T11 (Bonjadsen et al,1999).

Bonjadsen et al (1999) observou que a massa muscular dos músculos multifidos (figura 6) na coluna lombar são espessas e formadas por inúmeras camadas de feixes musculares que se sobrepõem e originárias de diferentes pontos anatômicos. Os feixes mais distais, no sacro e na coluna lombar, são recobertos pelos mais proximais, dando origem a essa massa espessa. Esta por sua vez insere-se em cada um dos processos espinhosos lombares através de tendões igualmente espessos e facilmente individualizados. A uma primeira analise os músculos multífidos parece ser um único músculo. As inserções nos processos espinhosos só são possíveis reconhecer diferentes músculos após a dissecção. Seus feixes decrescem progressivamente nos segmentos superiores da coluna vertebral.

Figura 6 - Músculos Multífidos

Foi visto por Richardson et al (1999) que o controle das forças de cisalhamento que ocorrem na coluna durante a flexão anterior do tronco não é só dependente dos elementos passivos, mas também do sistema muscular. O controle dessa força de cisalhamento é de extrema importância, pois protege junção intervertebral, especial nos níveis mais baixos onde estas forças são maiores.

O multífido é envolvido nesse controle do cisalhamento vertebral devido sua ação de rotação sagital, que uma vez ativado bilateralmente promove um movimento de translação posterior vertebral estabilizando assim o movimento (RICHARDSON et al, 1999).

A influência a mais forte foi criada pelo multifidos lombar, que era responsável para mais então dois terços do aumento na rigidez segmentar. A ação do multifidos era responsável para uma diminuição significativa na escala do movimento de todos os movimentos exceto a rotação.

Apesar da ação estabilizadora Richardson et al (1999) afirma a possibilidade de diferentes funções primárias para cada fascículo do músculo multífido. Os fascículos  mais longos, que originam-se  no processo espinhoso , têm uma vantagem mecânica sobre as fibras mais curtas, mais profundas. Os fascículos  mais longos contribuem mais para o torque extensor, quando as fibras mais profundas mais curtas, que têm pouca força de alavanca para a produção do torque, podem ser mais envolvidas em um papel de estabilizador. Este fato foi comprovado através de estudos eletromiográficos onde se verificou que durante o ortostatismo, movimentos ativos do tronco, o andar e a extensão de troco houve uma ativação tônica das fibras mais profundas num nível quase contínuo.

O multífido em atividade é responsável por dois terços da rigidez segmentar, sendo assim responsável pela diminuição significativa na escala de movimento de todos os movimentos, exceto a rotação (RICHARDSON et al, 1999).

McGill (1991 apud RICHARDSON et al, 1999) confirmou o papel dos multifidos lombares em um estudo tridimensional da mecânica espinhal lombar, onde concluiu que a geometria inalterável  dos multifidos através de uma escala de posturas indicando que a finalidade deste músculo é ajustar finamente a vértebra com movimentos pequenos.

3.2 - Os músculos multifidos e a lombalgia

Hides et al (1996) demonstrou que os músculos multifidos apresentam-se, na maioria das vezes atrofiados o primeiro episódio agudo de lombalgia por esforço.

Um resultado funcional pobre era secundário à perda da sustentação funcional do músculo, o que perturba a mobilidade segmentar, e aumenta a tensão mecânica e a incapacidade (HIDES et al, 1996).

Foi demonstrado por Hides et al (1996) os estudos recentes onde a disfunção segmentar localizada no músculo multífido ocorrer após um primeiro episodio agudo ou subagudo, atrofia unilateral  foi demonstrado ipsilateral à posição da dor com ultra-som de imagem .

Essa atrofia localizada no multifido tem sido demonstrada com o uso do ultra-som de imagem em tempo real e confirmado pela ressonância magnética.  Na presença da lombalgia crônica há maior atividade das fibras fásicas do músculo, ou seja, as fibra mais superficiais, porem há uma é constatada uma ativação pobre. E nos pacientes com dor lombar aguda há uma inabilidade na ativação do multifido. Essa situação leva a um controle motor inadequado dos músculos multifidos o que promove a instabilidade segmentar vertebral (RICHARDSON et al, 1999).

A recuperação do músculo multífidos não ocorre espontaneamente após a remissão dos sintomas dolorosos e sim com um programa de reabilitação adequado desse músculo.  Os mecanismos possíveis para a diminuição da secção transversa do músculo é a inibição reflexa, deixando assim o controle motor desse músculo deficiente. (HIDES et al, 1996 e RICHARDSON et al, 1999)

DISCUSSÃO

Na revisão de literatura realizada não houve divergências dos autores no que diz respeito à ação estabilizadora dos músculos multífidos nas vértebras lombares e sim uma convergência. As pesquisa realizadas pelos autores havia informações complementares para os estudos posteriores, principalmente com a implementação de exames complementares, como eletromiografia, ultrassonografia e ressonância magnética, onde eram constatados a inabilidade do músculo bem como a diminuição da sua secção transversa, atrofia, na presença de episódios de dor lombar.

CONCLUSÃO

A relevância biomecânica dos músculos multifidos se deve ao fato da estabilização das vértebras lombares devido sua ação realizar uma rotação sagital do segmento vertebral no nível onde foi ativado, para tal se faz necessário a ativação bilateral do músculo para que promova uma ação de translação posterior da vértebra impedindo o cisalhamento anterior do corpo vertebral que acontece não só durante movimentos ativos do tronco, mas também pela própria biomecânica da coluna quando estamos em posição ortostática.

Visto a importante da ação de estabilização dos músculos multifidos na região lombar, considerando sua anatomia, morfologia e ação,  a presença de uma lesão nele, bem como episódios de dor lombar agudo ou crônico de diferentes fatores etiológicos que levam a diminuição da sua secção transversa, atrofia, comprometem diretamente sua ação estabilizadora, gerando assim um segmento lombar instável.

O processo de reabilitação do músculo multífido para ser bem sucedido se dá através de exercícios específicos para tal, por meio da técnica de Estabilização Segmentar Vertebral. Onde o músculo uma vez recondicionado diminui significativamente as recidivas da lombalgia.

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- Publicado em 10/11/06