Phase II Cardiovascular Physiotherapeutic Rehabilitation: Study of Case Trabalho realizado por: Alan dos Santos Fontes. Mariana Cristina Torres Campos - marytcampos@hotamil.com Discentes do Curso de Graduação em Fisioterapia pela Universidade Tiradentes – UNIT.   Orientador: Prof. Lucas de Assis Pereira Cacau - lucas.cacau@yahoo.com.br Docente do Curso de Graduação em Fisioterapia pela Universidade Tiradentes - UNIT

Resumo

A doença arterial coronariana é um distúrbio no qual depósitos de gordura acumulam-se nas células que revestem a parede da artéria coronária e obstruem o fluxo sangüíneo. As placas de ateroma formam-se gradualmente e desenvolve-se nos grandes ramos das duas artérias coronárias principais causando a aterosclerose. A Fisioterapia é uma das profissões que têm contribuído sistematicamente no processo de RCV por utilizar o recurso terapêutico – atividade física programada – que, historicamente, tem sido uma das principais formas de intervenção junto aos portadores de DCV. O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos de um programa de reabilitação fisioterapêutica num paciente no pós-operatório de revascularização do miocárdio fase II. A amostra foi composta por um paciente do sexo masculino, 61 anos, branco, casado, no pós-operatório de revascularização do miocárdio e ex-fumante por 20 anos. O estudo foi realizado no Centro de reabilitação Dra. Leonor Barreto Franco – Ninota Garcia nos dias de segunda, quarta e sexta com duração de 50 minutos cada sessão, que era dividida em 3 fases: aquecimento, condicionamento e resfriamento. As variáveis eram monitoradas constantemente antes, durante e após o programa de exercícios. Os resultados obtidos foram uma melhora da função cardiovascular, oferecendo maior conforto para realização das atividades da vida diária, redução da FC de repouso e de treino, melhora significativa dos valores obtidos na manovacuometria, peak–flow e capacidade inspiratória máxima. Conclui-se que a fisioterapia mostrou-se de extrema importância para tal paciente frente aos valores obtidos na avaliação comparados com os encontrados na reavaliação, 20 sessões após o começo da intervenção fisioterapêutica.

Palavras-chave: Reabilitação cardiovascular; doença arterial coronariana; Fisioterapia

Absatract

Coronary artery disease is a disorder in which fatty deposits accumulate in cells lining the wall of the coronary artery and obstruct blood flow. The atherosclerotic plaques are formed and gradually develops into the major branches of the two main coronary arteries, causing atherosclerosis. Physiotherapy is a profession that has contributed consistently in the process of RCV by using the therapeutic resource - Physical activity - which has historically been one of the main forms of intervention with patients with DCV. This study aims to evaluate the effects of a physiotherapy rehabilitation program in patient postoperative phase II. The sample consisted of a male patient, age 61, white, married, postoperative coronary artery bypass grafting and ex-smoker for 20 years. The study was conducted in the Rehabilitation Center Dr. Leonor Barreto Franco - Ninota Garcia days Monday, Wednesday and lasting 50 minutes each session, which was divided into three phases: heating, cooling and conditioning. The variables were monitored continuously before, during and after the exercise program. The results were an improvement in cardiovascular function, offering comfort to perform activities of daily living, reduction in resting FC and training, significant improvement of the values obtained in the manometer, peak flow and maximum inspiratory capacity. We conclude that physiotherapy has proved extremely important for such a patient compared to values obtained in the evaluation compared with those found at reassessment 20 sessions after the start of physiotherapy intervention.

Keywords: Cardiac rehabilitation, Coronary artery disease, Physiotherapy

1.    Introdução

A doença arterial coronariana é um distúrbio no qual depósitos de gordura acumulam-se nas células que revestem a parede da artéria coronária e obstruem o fluxo sangüíneo. As placas de ateroma formam-se gradualmente e desenvolve-se nos grandes ramos das duas artérias coronárias principais causando a aterosclerose. À medida que os ateromas crescem, alguns se rompem e fragmentos livres caem na corrente sangüínea podendo ocorrer a formação de pequenos coágulos sangüíneos sobre sua superfície, causando assim obstrução ou agravamento da obstrução coronariana com conseqüente isquemia do miocárdio e lesão cardíaca. A causa mais comum de isquemia do miocárdio é a doença arterial coronariana, cujas principais complicações são a angina e o infarto do miocárdio (MANUAL MERK, p. 1-5).

De acordo com a gravidade da lesão arterial e das disfunções ventriculares, os pacientes têm indicação cirúrgica de revascularização do miocárdio (RM). Devido à técnica cirúrgica e via de acesso podem surgir complicações pulmonares que constituem a maior causa de morbidade no pós-operatório, contribuindo para o surgimento de disfunções respiratórias restritivas e alvéolos capilares difusionais com conseqüente repercussão na função pulmonar.

Pryor e Webber (1998) descrevem o conceito da Organização Mundial da Saúde (OMS) que definiu a reabilitação cardíaca como “a soma de atividades necessárias para influenciar, favoravelmente, tanto a causa subjacente da doença, quanto às melhores condições físicas, mentais e sociais, de maneira que os pacientes possam, através de seus próprios esforços, preservar ou reassumir quando perdido, um papel tão normal quanto possível dentro da comunidade”.

Atualmente, a reabilitação cardiovascular foi ampliada e passou a envolver pacientes acometidos por vários tipos de doença cardiovascular, bem como aqueles em recuperação de angioplastia coronariana ou cirurgia cardíaca (DELISA et al., 2002).

A Fisioterapia é uma das profissões que têm contribuído sistematicamente no processo de RCV por utilizar o recurso terapêutico – atividade física programada – que, historicamente, tem sido uma das principais formas de intervenção junto aos portadores de DCV. Não obstante, considerando-se o caráter multifacetário da morbidade dessas doenças, isto é, as várias formas de padecimento secundárias às DCV, a temática da transdisciplinaridade é um conceito que vem se impondo com freqüência entre os profissionais envolvidos na RCV. Tal conceito presume a necessidade de acolhimento, por parte dos profissionais envolvidos, da sobreposição de demandas apresentadas pelos pacientes que requerem um encaminhamento ou resolução no momento em que se apresentam (GAVA e PICANÇO, 2007).

O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos de um programa de reabilitação fisioterapêutica num paciente no pós-operatório de revascularização do miocárdio fase II.

2.    Abordagem conceitual da Reabilitação Cardiovascular Fase II

2.1. Aspectos Epidemiológicos

Segundo Gava e Picanço, 2007, desde os anos 40, o Brasil experimenta uma inversão nas curvas de mortalidade, uma vez que a taxa de mortalidade por doenças infecto-contagiosas vem diminuindo, ao passo que a mortalidade por doenças crônico-degenerativas não-transmissíveis e causas externas vem aumentando. Em 1930, as DCV representavam apenas 11,8% das mortes nas capitais do país, mas em 1996 esse percentual era de 27,4%.

A alta prevalência das doenças cardiovasculares (DCV) é hoje observada mundialmente. No Brasil este grupo de doenças é a primeira causa de óbito. Foram responsáveis, em 1996, por 249.613 óbitos de um total de 908.882 óbitos registrados, representando 28% do total (GAVA e PICANÇO, 2007).

A mortalidade proporcional causada pelas doenças cardiovasculares cresce progressivamente com a elevação da faixa etária, representando o significante percentual de 15,3% dos óbitos de adultos jovens entre os 20 e 49 anos de idade, embora a faixa com 50 anos ou mais de idade, seja a primordialmente atingida. O mesmo se observa com a taxa de mortalidade por 100.000 habitantes. A taxa geral é de 158,91 óbitos por 100.000 habitantes. No entanto quando separadas por faixas etárias percebe-se uma grande discrepância entre os vários grupos etários, como por exemplo: Para a faixa até 14 anos a taxa de mortalidade é de 4,57 óbitos para cada 100.000 habitantes. Na faixa entre 20 e 49 anos esta taxa é de 673,34 óbitos por 100.000 habitantes. Porém na faixa etária da população de 50 anos e mais esta taxa sobe para 2.554,7 óbitos por 100.000 habitantes (GAVA e PICANÇO, 2007).

Estes dados mostram a importância das doenças cardiovasculares no panorama populacional brasileiro onde se observa uma elevação da expectativa de vida e um conseqüente aumento da população de idosos (GAVA e PICANÇO, 2007).

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002 ocorreram 16,7 milhões de óbitos, dos quais 7,2 milhões foram por doença arterial coronária. Estima-se, para 2020, que esse número possa se elevar a valores entre 35 e 40 milhões.

2.2. Repercussões no Sistema Respiratório da Cirurgia Cardíaca em Adultos

Os fatores que podem causar alterações no sistema respiratório são divididos em três partes (SARMENTO, 2005):

2.2.1. Fatores de pré – operatório:

Os principais fatores nesse grupo são os antecedentes pulmonares, tabagismo, obesidade, idade e sexo.

Antecedentes pulmonares: Podemos salientar os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os pacientes com essa doença têm o maior risco de apresentar complicações pulmonares, principalmente aqueles com VEF1/CVF < 35% do predito.

Tabagismo: Pacientes tabagistas possuem um sistema de defesa deficitário, assim como um clearance mucociliar deficiente, ocasionando uma maior retenção de secreção brônquica, o que leva ao aparecimento mais freqüente de quadros pulmonares infecciosos no período pós-operatório.

Obesidade: Nos pacientes obesos, observa-se um grande conteúdo abdominal, que pode causar restrição diafragmática levando conseqüentemente a hipoventilação e aparecimento de atelectasias em maior intensidade e freqüência do que normalmente acontece. Além do abdome, observa-se uma caixa torácica mais rígida e “pesada”, potencializando um quadro de hipoventilação alveolar com conseqüente aparecimento de atelectasias de grau variado. Vale ressaltar que indivíduos obesos já possuem uma capacidade pulmonar reduzida por uma queda da capacidade residual funcional (CRF) à custa de uma diminuição do volume de reserva expiratório, o que determina uma característica crônica de hipoventilação.

Idade: O aumento na idade está diretamente relacionado a um decréscimo no recolhimento elástico dos pulmões que leva mais facilmente ao aparecimento de atelectasias. Além disso, o enfraquecimento dos músculos respiratórios e o enrijecimento dos arcos costais ocasionados pelo aumento da idade resultam em uma redução no grau de expansibilidade torácica, predispondo esses pacientes à insuficiência respiratória aguda.

2.2.2. Fatores de intra – operatório:

Nesse grupo de fatores incluem-se a anestesia geral, a dissecção da artéria mamária interna, a ventilação mecânica intra-operatória, a circulação extracorpórea e a hipotermia.

Anestesia geral: Esse procedimento leva a uma redução do tônus dos músculos respiratórios, o que diminui o diâmetro da caixa torácica, tanto no sentido ântero-posterior quanto no céfalo-caudal (cefalização diafragmática), reduzindo em aproximadamente 60% a CRF, o que predispõe ao aparecimento de atelectasias e aumento do shunt pulmonar com conseqüente hipoxemia. Essas alterações estão intimamente relacionadas ao aparecimento de atelectasias no período pós-operatório, principalmente se encontramos associação com outros fatores, como a obesidade, que pode potencializar os efeitos da anestesia no sistema respiratório.

Dissecção da artéria mamária: Para que durante a cirurgia se tenha acesso à artéria mamária, é necessário que o pulmão homolateral seja parcial ou totalmente comprimido. Esse procedimento leva ao colabamento do tecido pulmonar adjacente. Muitas vezes, esse colapso persiste após o procedimento, predispondo ao aparecimento de hipoxemia pós-operatória. Além disso, geralmente, durante a dissecção, ocorre lesão parcial ou total de nervo frênico, que ocasiona paresia ou paralisia de uma hemicúpula diafragmática, e leva a atelectasia e a hipoxemia.

Ventilação mecânica intra-operatória: Convencionalmente, a ventilação mecânica durante a cirurgia consiste na utilização de altos volumes correntes, em torno de 10 ml/kg de peso corpóreo, assim como da ausência de níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP). Além desses fatores, a ventilação é totalmente parada durante o estabelecimento da circulação extracorpórea. Todas essas características ventilatórias citadas levam ao surgimento de atelectasias que perduram até o período pós-operatório e são responsáveis pelo aparecimento de atelectasias e hipoxemia no pós-operatório. Atualmente, passou a admitir-se o uso de baixos níveis da PEEP, porém ainda estamos distantes de atingir o nível ótimo de ventilação intra-operatória para prevenir alterações pulmonares no pós-operatório.

Circulação extracorpórea: A exposição dos pacientes à circulação extracorpórea (CEC) é hoje, sem dúvida alguma, um dos pontos mais importantes no mecanismo de deterioração da função pulmonar no pós-operatório de cirurgia de 10% a 30% da morbidade após esse tipo de cirurgia. A injúria pulmonar causada pelo estabelecimento da CEC pode estar associada a um processo inflamatório gerado em parte pelo contato do sangue com as superfícies internas do circuito do aparelho que se expressa por ativação de complemento, liberação de endotoxinas, ativação leucocitária, liberação de radicais livres de oxigênio, ácido aracdônico, citocinas e outras substâncias, levando à alteração da permeabilidade capilar pulmonar, com aumento de água extra vascular, redução do índice respiratório, aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (D(A-a)O2) e do shunt pulmonar e graus variados de edema pulmonar. Ao mesmo tempo, o processo de hemodiluição, com seu efeito na redução da pressão coloidosmótica, poderia levar a um aumento da água extra vascular pulmonar, porém os estudos clínicos que avaliaram os efeitos pós-operatórios na função pulmonar após a CEC podem ter falhado pelas práticas de transfusão realizadas durante o estudo e pela pobre monitorização da pressão coloidosmótica no período pós-operatório, sendo necessários estudos mais objetivos que possam melhor correlacionar a hemodiluição à deterioração da função pulmonar.

Hipotermia: Essa condição ocorre em algumas cirurgias cardiovasculares, de acordo com cada equipe cirúrgica. Essa redução da temperatura em nível torácico causa principalmente lesão do nervo frênico, o que leva a alterações na condução neural para diafragma, ocasionando redução ou ausência da mobilidade diafragmática correspondente a lesão.

2.2.3. Fatores de pós – operatório:

Nesse grupo incluem-se a dor pós-operatória, a drenagem torácica e o balanço hídrico como fatores de maior importância.

Dor pós-operatória: A dor pós-operatória tem origem totalmente multifatorial e pode ser causada pela incisão cirúrgica, cateteres intravasculares, tubos pleurais e mediastinais, assim como por procedimentos a que esses pacientes são submetidos como aspiração de tubo oro traqueal.

Drenagem torácica: A drenagem pleural é um procedimento comum em pacientes que são submetidos à revascularização do miocárdio com utilização da artéria mamária como enxerto. Esse procedimento provoca alterações na expansibilidade torácica por causa da dor e da restrição no hemitórax adjacente à drenagem.

Balanço hídrico: A hipervolemia (aumento do líquido intravascular) aumenta a pressão hidrostática e favorece a saída de líquido para o compartimento intersticial e, posteriormente, para os alvéolos (se persistir o aumento do volume intravascular), o que compromete profundamente as trocas gasosas em razão de uma elevação da espessura da membrana respiratória, com conseqüente hipoxemia e taquipnéia, por estimulação dos receptores justo-alveolares que são sensíveis à quantidade de líquido intersticial. a posição de Trendelemburg a que esses pacientes são submetidos favorece um edema em vias aéreas, independentemente do balanço hídrico total no intra-operatório. Pacientes com tempo de cirurgia prolongado normalmente apresentam extravasamento de líquido por pelo menos 24 horas, o que pode ocasionar aumento no tempo de entubação, sendo indicada extubação apenas ao normalizar o estado volêmico desses pacientes (SARMENTO, 2005).

2.3. Avaliação Clínica do Paciente Cardiopata Cirúrgico

Antes de iniciarmos qualquer atendimento a esse tipo de paciente, é de extrema importância que o conheçamos por meio de uma avaliação clínica minuciosa, para que, dessa forma, possamos traçar nosso atendimento naquele momento. Dentro da propedêutica cardiológica normalmente utilizada, podemos citar as que se seguem (SARMENTO, 2005).

Primeiro contato com o paciente: o paciente que foi submetido a um procedimento cirúrgico de grande porte, como uma cirurgia cardíaca, encontra-se na maioria das vezes em um grau alto de ansiedade, pelo medo de que aconteça algo errado como complicações indesejáveis pela cirurgia. Nesses casos, é necessário que o fisioterapeuta mostre autoconfiança no que vai ser realizado e, mais do que nunca, descreva para o paciente tudo o que vai ser realizado naquela sessão de fisioterapia. Isso faz o paciente se sentir protegido e tranqüilo para que os procedimentos possam ser realizados de forma adequada, obtendo assim o máximo de eficácia em cada técnica.

Ouvir o paciente em relação aos seus anseios e suas queixas (por exemplo, dor) é também um fator importante para que possamos fazer um atendimento de forma correta.

Exame físico: É de extrema importância um exame físico detalhado do paciente antes do início do atendimento. Esse exame consiste dos seguintes itens:

Inspeção: utilizada para visualizar a situação dos drenos torácicos, assim como sua drenagem; a situação da incisão cirúrgica, observando a presença de saída de fluidos, assim como de deiscência; a localização normal de cateteres vasculares; o padrão respiratório adotado pelo paciente (predominância do padrão ou presença do padrão patológico como padrão paradoxal); a presença de edemas em membros inferiores; e a situação da incisão do membro inferior e/ou braço para a retirada de enxertos.

Palpação: busca-se a presença de instabilidade de esterno; avaliação da dor à palpação.

Percussão: utilizada principalmente para avaliar alterações pulmonares observando-se a presença de derrames pleurais ou pneumotórax. Vale salientar que, se detectada alguma alteração pela percussão, esta deve ser confirmada com exame mai detalhado, como a radiografia do tórax.

Ausculta pulmonar: trata-se de uma ferramenta indispensável no atendimento ao paciente crítico. Quando realizada de forma correta,  conseguem-se detectar de forma eficiente alterações como atelectasias, derrames pleurais, pneumotórax, secreção brônquica, hipervolemia.

Sinais e sintomas: é importante o questionário de sinais e sintomas antes do início do tratamento. A tosse é um sintoma comum em pacientes no pós-operatório, porém, freqüentemente, eles negam a presença desse sintoma ao fisioterapeuta, pelo fato de esse causar-lhe dor torácica. No entanto faz-se necessária a solicitação de tosse para avaliar a presença de escarro, assim como de sua cor e viscosidade. A taquipnéia/taquidispnéia é encontrada nesses pacientes muitas vezes apenas como uma compensação da redução da expansibilidade na tentativa de se manter um volume minuto adequada. Porém, algumas vezes, o aumento de FR com ou sem assessoramento muscular acontece por causa do aumento da resistência de vias aéreas que ocorre devido a hipervolemia e hipersecreção brônquica. Vale salientar que a taquipnéia compensatória deve ser encarada de forma diferente em pacientes com antecedentes pulmonares como DPOC, pois esses podem evoluir facilmente com insuficiência respiratória moderada, por serem muito mais susceptíveis à fadiga muscular respiratória quando comparados com indivíduos normais,

2.4. Reabilitação Cardiovascular Fase II e suas Diferentes Etapas

A segunda fase da RCV corresponde ao período de pós-internamento, ou extra-hospitalar, tem duração que pode variar entre 03 e 06 meses e pode ser executada em diferentes contextos. A fisioterapia nesta fase da RCV almeja aperfeiçoar a independência funcional do paciente facilitando a identificação das suas limitações físicas, o aumento do nível de aptidão cardiorrespiratória e facilitando o desenvolvimento e manutenção de um estilo de vida fisicamente ativo (CARVALHO, et al., 2006; SILVA, 2007).

Os critérios para progressão à Fase II de RCV baseados no teste ergométrico (TE) de baixa intensidade levam em consideração as respostas inotrópica, cronotrópica, a eletrofisiologia cardíaca, sinais e sintomas e capacidade aeróbica equivalente a pelo menos 4 MET, se deve ao fato de que esse é um valor mínimo requerido para execução da média das atividades de vida diária (GAVA e PICANÇO, 2007).

O candidato à fase II deve ter também uma capacidade funcional que lhe permita caminhar entre 75 a 150 metros sem ajuda e que possa fazê-lo mais de uma vez ao longo do dia. Pressupõe-se que esse paciente já tenha também alcançado independência do ponto de vista de auto cuidado e seja capaz de assentar-se e levantar-se sem ajuda (GAVA e PICANÇO, 2007).

Para GAVA e PICANÇO 2007, tão logo o paciente atinja os critérios de estabilidade clínica, hemodinâmica, psicológica, e tenha passado pelo teste ergométrico (TE) de baixa intensidade para confirmação, ele pode então ser encaminhado para uma fase em que a atividade física é programada de maneira mais intensiva. Vale ressaltar que esse paciente ainda não está no melhor de sua performance e ainda requer cuidados na proporção do grau de complicações apresentadas inicialmente, do regime medicamentoso, doenças associadas e grau de motivação.

De um modo geral, os objetivos da Fase II são: Melhorar a função cardiovascular, a capacidade física de trabalho, força, endurance e flexibilidade; Detectar arritmias e outras alterações durante o exercício que contra indiquem a atividade física; Educar os pacientes quanto à atividade física; Trabalhar com o paciente e seus familiares em um programa adequado de manuseio e modificações do estilo de vida; Melhorar o perfil psicológico dos pacientes; Preparar os pacientes física, mental e emocionalmente para o retorno normais; Diminuição da tensão e ansiedade; Dar ao paciente uma orientação para realização de exercícios supervisionados ou não em casa e a longo prazo, isto é, Fases III e IV (FARDY, YANOWITZ, WILSON, 1998).

Uma vez que o paciente esteja liberado para dar início ao programa de exercício físico e as diretrizes de seu protocolo tenham sido estabelecidas, inicia-se, portanto, a condução do tratamento. A sessão fisioterapêutica é conhecida de uma forma semelhante à que, fisiologicamente, acontece com o indivíduo que passa de um estágio de repouso ou de baixa demanda energética, para um estado metabólico mais intenso que perdura por um dado período e, a seguir, retorna aos níveis de gasto calórico (GAVA e PICANÇO, 2007).
Segundo Delisa, 2002, a concepção da sessão fisioterapêutica pretende acompanhar essas alterações fisiológicas. Assim, a sessão é dividida em três momentos distintos:

A - Fase de aquecimento:

O período de aquecimento deve acontecer para que o organismo tenha tempo de se preparar, ou seja, passar de uma fase de baixa demanda metabólica para uma de maior demanda (GAVA e PICANÇO, 2007).

Um aquecimento completo é essencial no início da sessão de treinamento. Os objetivos fisiológicos são o aumento da temperatura muscular cujo fim é aumentar a eficiência da contração muscular pela redução da viscosidade muscular e pelo aumento da condução nervosa; maior necessidade de aporte de oxigênio para suprir a demanda energética dos músculos. A extração de O2da hemoglobina é maior a temperaturas musculares maiores, o que facilita o processo oxidativo; Dilatação de capilares previamente contraídos com aumento na circulação, aumentando a oferta de oxigênio para os músculos ativos e minimizando o déficit de oxigênio e formação de ácido lático; Adaptação e modulação das respostas cardiovasculares e respiratórias oriundas do centro bulbar frente às novas demandas metabólicas; Aumento no retorno venoso em função do desvio volêmico do centro para a periferia vascular. O aquecimento também diminui o risco de distensões e lesões musculoesqueléticas, devendo também ser dirigido para grupos musculares de maior vulnerabilidade (FARDY, YANOWITZ, WILSON, 1998; GAVA e PICANÇO, 2007).

Pode-se dizer também que exercícios estressantes não precedidos de um adequado aquecimento aumentam a incidência de isquemia miocárdica, portanto, o valor do aquecimento tem implicações na prevenção de lesão miocárdica bem como lesões musculoesqueléticas (FARDY, YANOWITZ e WILSON, 1998, p. 307).

Esse período deve ser gradual e suficiente para aumentar a temperatura muscular e corporal sem causar fadiga ou reduzir o armazenamento energético.

As características desse período incluem: Um período de aproximadamente 10 minutos de exercícios que envolvam o corpo globalmente, como exercícios calistênicos, alongamentos estáticos e corrida lenta. A freqüência cardíaca deve aumentar +/- 20 bpm (GAVA e PICANÇO, 2007).

B - Fase de condicionamento:

Tem como objetivo exercitar o paciente a uma freqüência cardíaca programada a fim de obter efeito de treinamento. A intensidade do esforço deve ser aumentada gradualmente até o nível de treino programado. Os exercícios aeróbicos, rítmicos e dinâmicos são enfatizados e planejados de maneira a exercitar os grupos musculares das extremidades superiores e inferiores (MARQUES, 2004).

Essa etapa poderá ser composta por trotes, caminhadas ou outra modalidade de exercício físico em bicicleta e esteira ergométrica ou em outro tipo de equipamento que permita aferir freqüência cardíaca e pressão arterial sistêmica durante sua realização (REGENGA, 2000). A duração usual vai de 20 a 60 minutos (GAVA e PICANÇO, 2007).

O período de exercícios deve estar dentro dos limites da tolerância do indivíduo, acima do nível limiar para que a adaptação ocorra, e abaixo do nível de exercício onde os sintomas clínicos ocorram (GAVA e PICANÇO, 2007).

C - Fase de resfriamento:

As características desse período, do ponto de vista de atividade física, são semelhantes às do período de aquecimento. Ou seja, a atividade física, ao invés de ser interrompida abruptamente, é diminuída gradativamente pela simples diminuição da intensidade (se o paciente estava correndo passa a andar, ou se estava pedalando diminui ou retira-se a carga de trabalho), ou exercícios corporais globais leves, tais como calistenia, podem ser utilizados (GAVA e PICANÇO, 2007).

A duração desse período deve ser de cinco a oito minutos pelo menos e, após o retorno da FC e da PA aos níveis de repouso prévio, o paciente pode até permanecer em decúbito dorsal em atividade de relaxamento (GAVA e PICANÇO, 2007).

A atividade física deve ser mantida com baixa intensidade de esforço, mantendo em atividade particularmente os músculos mais trabalhados durante a sessão, para facilitar a remoção do ácido láctico (produto do metabolismo) desses músculos e beneficiar a circulação sistêmica através de um massageamento. Deve-se manter um débito cardíaco adequado através do aumento do retorno venoso pela ação de massageamento das veias através da contração e relaxamento muscular (MARQUES, 2004).

Etapa muito importante, pois, quando exercícios intensos são subitamente interrompidos, principalmente se o indivíduo permanece de pé, há uma tendência do sangue em estasiar nos membros inferiores, resultando em uma diminuição do retorno venoso ao coração. Em conseqüência disso há elevação da freqüência cardíaca e aumento da demanda miocárdica de oxigênio. Hipotensão arterial, hipofluxo cerebral com cefaléia, tonteira ou desmaio também podem ocorrer como conseqüência (FARDY e YANOWITZ e WILSON, 2004).

2.4.1. Diretrizes de prescrição do exercício físico na Reabilitação Cardíaca Fase II

Pressupõe-se em princípios críticos como (GAVA e PICANÇO, 2007):

A - Intensidade:

A determinação da intensidade apropriada do exercício é baseada nos princípios da especificidade e da sobrecarga.

O princípio da especificidade se refere às possíveis adaptações nos sistemas metabólico e fisiológico em função da demanda imposta. Outro aspecto relativo à especificidade pode ser dito em relação à área treinada. Por exemplo, exercícios realizados com os membros inferiores promovem adaptações que não são transferíveis para os membros superiores, e vice-versa.

O princípio da sobrecarga se refere a uma quantidade de estresse imposta a um sistema que é maior do que o esforço usualmente observado nas tarefas da vida diária. O incremento na endurance cardiovascular e muscular pressupõe que uma sobrecarga seja imposta a esses sistemas por um período de tempo prolongado (pelo menos 20 minutos). A carga de exercício deve ser acima do limiar do estímulo de treinamento (aquele estímulo que elucida uma resposta de treinamento ou condicionamento) para que o efeito do treinamento se evidencie. Uma vez que ocorra uma adaptação a essa sobrecarga proposta, uma nova intensidade (carga de exercício) deve ser prescrita a fim de que o indivíduo continue aumentando sua capacidade funcional.

B - Duração:

Existem, na literatura, diferentes sugestões quanto à duração ótima para realização de exercícios programados em pacientes de reabilitação cardiovascular. Entretanto, ainda não foi identificado um limiar de duração que possa ser considerado ótimo para o condicionamento cardiorrespiratório. Ele está na dependência do trabalho total realizado, intensidade do exercício, freqüência de treinamento e nível de aptidão. De um modo geral, quanto maior a intensidade do exercício, menor a duração necessária para a adaptação, e quanto menor a intensidade, maior a duração necessária.

Para os pacientes com comprometimento miocárdico (pós-IAM) ou cirúrgico (revascularização) a duração da atividade física programada deve ser, inicialmente, entre 10 a 15 minutos. Já para pacientes sem lesão miocárdica (pós-angioplastia) a duração pode ser maior (entre 20 a 30 minutos). Ressalta-se que até o final dessa fase é esperado que o paciente consiga realizar o exercício de maneira ininterrupta por 30 a 45 minutos.

C - Freqüência:

A freqüência talvez seja um fator menos crucial durante a prescrição da atividade física programada quando comparada à intensidade e duração. A freqüência deve, contudo, variar de acordo com a idade e o nível de integridade clínica do indivíduo.

De um modo geral, a freqüência de treinamento mais comumente relatada na literatura é de três a quatro vezes por semana. Se o treinamento ocorre com uma baixa intensidade metabólica, uma freqüência maior pode ser benéfica. Uma freqüência de duas vezes na semana geralmente não evoca alterações cardiovasculares significativas em indivíduos saudáveis, mas em indivíduos idosos e pacientes em convalescença pode-se observar certo benefício.

D - Modalidade:

A modalidade aqui se refere à via preferencial metabólica a ser utilizada durante o exercício físico, isto é, aeróbica ou anaeróbica. Diferentes tipos de atividade física podem propiciar o estímulo para melhorar a aptidão cardiorrespiratória. Um fator importante é que o exercício deve envolver grandes grupos musculares que sejam ativados de maneira rítmica e aeróbica. Vale ressaltar que não existe uma atividade que seja puramente aeróbica ou anaeróbica; o que há, na verdade é a predominância de uma dessas vias sobre a outra.

E - Tipo:

Uma atividade pode ser conduzida sob diferentes formas dão longo da sessão:

Contínua: A realização de um exercício de maneira contínua indica que a demanda metabólica prevista ocorrerá ao longo de todo o período planejado para a condução do treinamento. Uma vez alcançada a intensidade de trabalho previamente estipulada e havendo um equilíbrio entre o consumo e a oferta energética (consumo de oxigênio), o tempo de exercício é mantido sem interrupções. A intensidade de trabalho nessa fase é submáxima, e quanto menos intensa, maior a possibilidade de duração. No indivíduo saudável, o treinamento contínuo parece ser mais efetivo para melhorar a endurance. Entretanto, para o paciente na Fase II, a realização de atividade física ininterrupta por períodos longos não é factível, pelo menos no início.

Intermitente: Nesse tipo de treinamento, também chamado treinamento descontínuo, o trabalho ou exercício é seguido por um período apropriadamente prescrito de repouso ou apenas redução da carga de trabalho. O treinamento descontínuo é percebido como sendo de menor demanda para o indivíduo que o contínuo, embora o gasto energético final seja semelhante. Nos indivíduos saudáveis, o treinamento descontínuo é melhor para aumentar a força e a potência do que a endurance.

Circuito: Esse tipo de treinamento envolve uma série de exercícios resistidos que são realizados em blocos ou estações. O paciente passa por diferentes “estações” que contêm aparelhos ou pesos livres para que grupos musculares específicos possam ser trabalhados de maneira isolada. O paciente se desloca de uma estação para a outra, realizando uma série de repetições com cargas previamente estabelecidas. Ao final da última estação, o indivíduo pode retornar ao começo do circuito, percorrendo toda a série proposta. Um circuito pode consistir em 8 a 15 diferentes tipos de exercícios, que podem ser finalizados entre dois a três circuitos, dependendo das condições clínicas do paciente e dos objetivos a serem alcançados.

Circuito intervalado: Consiste na combinação de treinamento de circuito com o treinamento descontínuo. Sua efetividade pode ser atribuída ao fato de que há uma interação entre a produção de ATP por via aeróbica e anaeróbica.

3.    Casuística e Método

Paciente Z.C.S., gênero masculino, 61 anos, publicitário, branco, casado, foi admitido no Centro de Educação e Saúde Ninota Garcia da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Tiradentes – UNIT/SE em 04 de agosto de 2010 com diagnóstico clínico de Pós–operatório de Revascularização do miocárdio em cirurgia realizada no dia 15 de junho de 2010. Seu diagnóstico fisioterapêutico é de Alteração do componente resistivo de vias aéreas e elástico de parede torácica, tendo como laudo funcional obstrução difusa de vias aéreas por asma brônquica e diminuição da expansibilidade torácica devido a esternotomia.

Na avaliação inicial, durante a anamnese, relatou que esteve internado no período de um mês em unidade hospitalar particular desta cidade com inicio de infarto, logo recebendo alta e retornando ao seu domicilio. Após alguns dias relata a sensação de desconfortos respiratórios sendo internado em outra unidade hospitalar particular no dia 9 de junho de 2010 onde foi submetido à cirurgia cardíaca de troca da válvula mitral e ponte safena. Apresentou complicações pós-operatórias o que levou à um quadro de hipotermia onde houve necessidade de reanimação, somado à um derrame pleural onde houve necessidade de se realizar punção torácica. Necessitou ainda de ser submetido à hemodiálise após o ocorrido. Apresenta ainda asma crônica e foi tabagista por 25 anos.

Ao exame físico inicial foram colhidos sinais vitais iniciais, obtendo-se os valores em FC= 107 bpm; SpO2= 91%; PA: 120x90 mmHg; FR= 19 ipm e Indice de Borg: 6. Sua inspeção estática revela ruim estado geral, fáscie apática, deambulando com auxílio, limitações parciais para realização de AVD´s, sinais de desconforto respiratório e leve tremor de MMSS e MMII devido à fraqueza muscular. Encontra-se consciente, possui pele desidratada, com presença de manchas senis, de hérnia inguinal, edema de MMII com sinal de cacifo positivo, presença de equimoses no abdome, escara na região inguinal, cicatriz na região esternal devido à esternotomia, abdome flácido e tórax do tipo Pectus carinatum. Estão ausentes edemas, fístulas, escaras e feridas.

A inspeção dinâmica observa-se via de acesso de ar nasal, com padrão muscular ventilatório abdominal, ritmo respiratório regular, relação inspiração/expiração de 1:2 e expansão torácica simétrica tanto em ápice quanto em base. Apresenta tosse seca, improdutiva e eficaz. Na avaliação da musculatura respiratória foram observados sinais de desconforto respiratório, apresentando encurtamento de peitorais, esternocleidomastóideo, escalenos e trapézio fibras superiores, protrusão de ombros, devido a utilização durante a respiração e postura levemente flexora.  Já na palpação apresenta hipoextensibilidade e hipoflexibilidade torácica, normosensibilidade, ausência de frêmitos brônquico e pleural e normalidade de frêmito tóraco-vocal. Quanto à ausculta pulmonar, foi observado murmúrio vesicular diminuído em bases de AHTX SRA.

Nas mensurações por meio de manovacuometria obtiveram-se como medidas da Pressão Inspiratória Máxima -18 cmH2O, Pressão Expiratória Máxima de 30 cmH2O. O valor de Peak-flow foi 140 l/min e Volume inspiratório Máximo de 500 ml (obtido através do aparelho Coach).

3.1 Protocolo de Reabilitação

O protocolo de tratamento foi realizado durante 20 sessões, sendo a primeira para avaliação e a última para reavaliação. As sessões eram realizadas com frequência de 3 vezes na semana sempre no mesmo horário, perfazendo 50 minutos de duração.

As metas da reabilitação fisioterapêutica são o desenvolvimento e manutenção de um nível desejável das condições físicas, mentais e sociais assegurando o retorno do paciente a uma vida ativa e produtiva, promovendo assim a sua reinserção e participação na sociedade da melhor maneira possível e com seus próprios esforços. Os objetivos da fisioterapia foram constituídos em promover ganho de endurance dos músculos respiratórios, restabelecer condicionamento cardiorrespiratório, acelerar o processo de reabilitação e retorno às AVS´s.

As condutas terapêuticas, foram realizadas preconizando as 3 fases da Reabilitação cardíaca na fase II de pós-operatório de revascularização coronariana, segundo as normas do consenso nacional. O tratamento era preconizado em três fases, a citar: Aquecimento para que o organismo tenha tempo de se preparar, ou seja, passar de uma fase de baixa demanda metabólica para uma de maior demanda. Condicionamento sendo esta fase realizada de forma alternada de acordo com os dias da semana para não sobrecarregar o sistema cardiorrespiratório do paciente e visto que o período de exercícios deve estar dentro dos limites da tolerância do indivíduo, acima do limiar para que a adaptação ocorra, e abaixo do nível de exercício onde os sintomas clínicos de desconfortos ocorram. Desaquecimento, respeitando as características desse período, pois são semelhantes às do período de aquecimento, ou seja, a atividade física, ao invés de ser interrompida abruptamente é diminuída gradativamente pela simples diminuição da intensidade (se o paciente estava correndo passa a andar ou se estava pedalando diminui ou retira-se a carga de trabalho) (tabela 01).

Para a aplicação do protocolo de reabilitação foram indicados os parâmetros de FC máxima, utilizando-se da equação 220 – idade, onde para este estudo observou-se o valor de 159 bpm; Freqüência cardíaca de treinamento, estabelecida entre 50 a 70% da FC máxima (indivíduos sedentários), obtendo-se através da equação de Karvoner os limites de 79,5 bpm para limite inferior e 111,3 bpm para limite superior. O índice de Borg estipulado como ideal foi entre 6 e 12 na escala original e a  SpO2 ideal sendo maior ou igual a 92%.
Durante a aplicação do protocolo de reabilitação foi observado constantemente se o paciente apresentava sinais de desconforto respiratório (tais como aumento da FR e FC, dessaturação, cianose de extremidades, tremor, utilização da musculatura acessória, batimento das aletas nasais) ou alterações cardíacas do paciente durante os exercícios de condicionamento cardiopulmonar.
Para avaliação dos resultados foram mensurados e confrontados em ambas as avaliações e durante e após o programa de intervenção fisioterapêutica os seguintes valores: FC, FR, SpO2, PA, Borg de MMII e dispnéia.

4.    Resultados

Após a 18ª sessão de tratamento foi realizada a segunda avaliação para observar o quadro cardiorrespiratório e funcional do paciente. Assim sua inspeção estática revela paciente com fáscie normocorada, deambulando sem auxílio e sem necessidade de oxigênio suplementar, apresentando independência funcional, ausência de sinais de desconforto respiratório e leve tremor de MMSS devido à fraqueza muscular. Encontra-se consciente, orientado e colaborando com terapeuta, possui pele hidratada e normocorada com presença de manchas senis, ausência de edemas, fístulas, escaras e feridas e possui cicatriz na região esternal devido à esternotomia. Possui abdome flácido e tórax do tipo Pectus carinatum.

Na avaliação da musculatura respiratória não foram observados sinais de desconforto respiratório, mas paciente apresenta encurtamento de peitoral maior e menor, esternocleidomastóideo, escalenos e trapézio fibras superiores, protrusão de ombros e postura levemente flexora.

Na coleta dos sinais vitais evidencia-se melhora geral do paciente a partir dos valores encontrados, onde o Índice de Borg relatado passa de 6 para 0, numa escala modificada com valores entre 0 a 10, o que indica que  paciente não relata desconforto ou sinais subjetivos de fadiga antes da realização das sessões de Fisioterapia, indicativo ainda de melhora na sua condição física. Quanto aos sinais vitais na reavaliação: FC de repouso igual a 59 bpm, PA igual a  120x80Hg e SpO2 igual a 99%, o que evidencia melhora da função cardiovascular, oferecendo maior conforto para realização das atividades da vida diária.

Ao realizar comparação no decorrer das sessões torna-se notável a redução da FC de repouso (Gráfico 01) e FC após o exercício (Gráfico 02). Isto indica melhora progressiva. Isto justifica a necessidade de continuidade do tratamento fisioterapêutico até que se tenham padrões necessários para a realização de atividades físicas com menor risco de eventos adversos.

Fonte: Autor. Acompanhamento da Frequência Cardíaca de repouso durante as sessões e reavaliação

Fonte: Autor. Acompanhamento da Frequência Cardíaca após reabilitação durante as sessões.

Nas mensurações do perfil ventilatório do paciente nota-se evolução nos valores, onde por meio de manovacuometria obtiveram-se as medidas de Pressão Inspiratória Máxima -100 cmH2O, Pressão Expiratória Máxima de 95 cmH2O. O valor de Peak-flow foi 240 l/min e Volume inspiratório Máximo de 1000 ml (obtido através do aparelho Coach) (quadro 01).

Quadro 01: comparação do perfil ventilatório antes e após a 18 sessões de reabilitação cardiovascular fase II

5.    Discussão

Com o programa de tratamento foi observado uma redução nos valores de FC de repouso, avaliadas antes do tratamento. Froelicher (2000) afirma que o treinamento aeróbico reduz a FC de repouso e durante o exercício físico realizado em cargas submáximas de trabalho. Sendo estes efeitos provavelmente devido à redução da hiperatividade simpática, aumento da atividade parassimpática, mudança no marca-passo cardíaco ou mesmo melhora da função sistólica. Deve ser observado que apesar do treinamento físico induzir melhora da potência aeróbica máxima, ele não modifica de modo apreciável, a freqüência cardíaca máxima. Assim pacientes treinados através de exercícios aeróbicos alcançarão a mesma freqüência cardíaca máxima de antes do treinamento, porém com níveis mais intensos de esforço para que essa freqüência cardíaca máxima seja alcançada.

O treinamento aeróbico é utilizado para induzir modificações no sistema cardio-vascular, onde o indivíduo treinado apresenta o mesmo débito cardíaco, às custas de FC mais baixa e volume sistólico maior em relação a pessoas destreinadas. Durante os exercícios ocorre uma maior extração periférica de oxigênio permitindo que o indivíduo treinado atinja a mesma intensidade de exercício com menor débito cardíaco. Como a freqüência cardíaca no esforço máximo é semelhante no indivíduo treinado e no destreinado, o aumento do débito cardíaco ocorre devido a aumento no volume sistólico. Estudos mostram mínimas ou nenhuma melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo em resposta ao treinamento físico. Nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, a melhora da classe funcional obtida com o treinamento físico é secundária às adaptações periféricas ao exercício, não havendo correlação entre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em repouso e a capacidade funcional. (DETRY, 1971).

Para a obtenção da resistência aeróbia o I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiopulmonar relata a utilização de exercícios dinâmicos, realizados em condições de equilíbrio de oferta e demanda de oxigênio, intensidade moderada, tempo prolongado e envolvimento de grandes grupos musculares. Condições que são obtidas com exercícios cíclicos como andar, correr, pedalar, nadar, etc, que favorecem os ajustes metabólicos necessários para o desenvolvimento de adaptações fisiológicas relacionadas com a manutenção da saúde.

Foi realizado estudo onde o objetivo foi analisar os efeitos do exercício aeróbio e resistido no perfil antropométrico e respostas cardiovasculares de idosos portadores de hipertensão arterial, com amostra composta por 53 idosos de ambos os sexos de cor branca. Neste após aplicar treinamento composto por sessões divididas em 20 minutos de atividade aeróbia e 40 minutos de atividade resistida dinâmicos, com freqüência semanal de 3 dias, durante seis meses, foi avaliados FC, PA, dentre outros. A FC e a PAM de repouso obteve melhora estatisticamente significante na redução de seus níveis, partindo de níveis de PAM de 106,5mmHg iniciais para 96,2mmHg ao final dos seis meses de intervenção. Os valores de FC de repouso foram reduzidos de 99,8 bpm para 92,7 bpm também ao final de seis meses o que corrobora com os achados da intervenção deste estudo, onde com apenas 18 sessões num período de dois meses já se observa redução na FC de repouso de 71 para 60bpm (KRINSKI, 2006).

Os efeitos favoráveis do exercício resistido na reabilitação cardíaca podem ser comprovados ao verificar os diversos ensaios clínicos existentes. Stein e Umpierre (2007) em estudo de revisão literária verificaram que, nos últimos anos, estudos que utilizaram exercícios resistidos como proposta de intervenção na reabilitação cardíaca, perante a avaliação hemodinâmica, observa estabilidade cardiovascular em pacientes com doença coronariana ou insuficiência cardíaca durante a aplicação dos exercícios resistidos. Relatam ainda que, adicionalmente, a pressão arterial em repouso também parece ser influenciada pelo treinamento resistido crônico, apresentando leve redução tanto para a pressão arterial sistólica quanto para a pressão arterial diastólica.

Fator de relevância na indicação de exercícios seja para condicionamento ou reabilitação é a rigidez arterial. Alguns estudos avaliaram a complacência e rigidez arterial ante a intervenção pelo exercício físico, uma vez que esse tem impacto salutar sobre diversos dos fatores de risco. Miyachi et al (2004) randomizaram homens jovens em grupos controle e intervenção, realizaram estudo com duração de oito meses oferecendo treinamento resistido de alta intensidade (80% da carga máxima) durante quatro meses, seguido por um período de destreinamento (sem exercício) nos quatro meses  subseqüentes. Ao final do período de treinamento constataram-se complacência reduzida (p<0,01), índice de rigidez arterial aumentado (p<0,01) e correlações significativas entre as alterações na complacência da carótida e os índices de massa (r = -0,56, p<0,001) e de hipertrofia ventricular esquerda (r= -0,68, p<0,001). Após o destreinamento, as variáveis modificadas com o exercício retornaram aos valores basais, ates do estudo.

Ao avaliar o efeito do treinamento físico no condicionamento cardiovascular em pacientes coronariopatas, um estudo retrospectivo, objetivou avaliar as variáveis cardiovasculares em pacientes participantes do Programa de Reabilitação Cardiovascular. Foram incluídos no estudo pacientes que realizaram por 12 semanas o treinamento aeróbico e realizaram testes ergométricos antes e após esse período. Com isso documentou-se incremento (p<0,0001) do consumo de oxigênio pico (VO2 pico) após a reabilitação cardiovascular: 30,1 ± 9,5 versus 35,5 ± 8,8 ml/kg/min. Este delta do VO2 pico apresentou correlação negativa com a capacidade física inicial, com maiores ganhos nos pacientes com menores valores iniciais de VO2 pico (MILANI, 2007).
A fisioterapia atua como componente fundamental na reabilitação de pacientes cirúrgicos cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e evitar ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas, oferecendo maior independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de vida diária. A base dos programas de reabilitação cardíaca apóia-se sobre o pilar dos exercícios físicos com conseqüentes reduções da morbidade e mortalidade, sendo ainda, a redução do estresse emocional, parte importante nos programas de reabilitação cardíaca. Indivíduos que participaram destes programas obtiveram diminuição de 75% das mortes no primeiro ano pós-infarto ou revascularização do miocárdio (TITOTO, 2005).

6.    Conclusão

Conclui-se que a fisioterapia mostrou-se de extrema importância para tal paciente frente aos valores obtidos na avaliação comparados com os encontrados na reavaliação, 20 sessões após o começo da intervenção fisioterapêutica. Esta promove a recuperação global do paciente, melhora da qualidade de vida e minimiza a possibilidade de recidivas.
Tendo em vista os benefícios da fisioterapia na fase II da reabilitação cardíaca, será possível garantir ao paciente cardiopata um breve retorno, considerando aspectos qualitativos e quantitativos às suas atividades de vida diária.

7.    Referências

DELISA, J. A. et al. Tratado de medicina de reabilitação: princípios e prática. 3 ed. V 1 e 2. São Paulo: Manole, 2002.

Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular Arq Bras Cardiol V. 69, N.4, 1997

DETRY J, ROUSSEAU M, VANDENBROUCKE G, KUSUMI F, BRASSER LA, BRUCE RA. Increased arteriovenous oxygen difference after physical training in coronary heart disease. Circulation 1971; 44: 109-18.

FARDY, P. S., YANOWITZ, F. G., WILSON, P. K. Reabilitação cardiovascular: Aptidão física do adulto e Teste de esforço. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.

FROELICHER VF, MYERS JN. Exercise and the Heart. 3º edição. Philadelphia: WB Saunders, 2000.

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KRINSKI, K. et al. Efeito do exercício aeróbio e resistido no perfil antropométrico e respostas cardiovasculares de idosos portadores de hipertensão Acta Sci. Health Sci. v. 28, n. 1, p. 71-75, 2006

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MARQUES, K. S. A interação dos profissionais de educação física e fisioterapia na reabilitação cardiovascular. Florianópolis, novembro de 2004.

MILANI M. et al., Efeito do treinamento físico aeróbico em coronariopatas submetidos a um programa de reabilitação cardiovascular;  V.40 N.3, p. 403-11, jul./set. 2007

MIYACHI M, et al. Unfavorable effects of resistance training on central arterial compliance: a randomized intervention study. Circulation. 2004; 110 (18): 2858-63.

PRYOR, J. A. WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri, SP: Manole, 2005 582 p.

SILVA, et al. Cirurgia de revascularização do miocárdio nas cardiopatias isquêmicas e suas complicações pós-operatórias. João Pessoa, Paraíba. 2008.

TITOTO L. et al. Reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio: atualização da literatura nacional. Arq Ciênc Saúde. V.12, N.4, P.216-19 2005.

Obs:

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- Publicado em 25/01/2011.