The kinesiotherapy applied to chondromalacia patella.

Trabalho realizado por:

Naiene Caroline de Carvalho Lima.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista, Campus Flamboyant, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Goiânia - 2014.

Contato: naienecaroline@hotmail.com

Orientador:

Xisto Sena Passos.

Professor Doutor em Medicina Tropical, professor titular do curso de fisioterapia da Universidade Paulista.

Marcelo Watanabe de Matos.

Professor Mestre em Genética do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – Unip.

Resumo

A condromalácia patelar é um dos diagnósticos mais desafiantes no que se refere à patologia do joelho. É definido como uma dor difusa retro ou peripatelar tipicamente desencadeada ou agravada pela subida e descida de escadas, agachamentos ou períodos prolongados na posição sentada. Apesar de ser um diagnóstico comum na prática clínica, esta continua a ser uma entidade clínica controversa e não consensual na literatura, no que se refere à sua etiologia, diagnóstico e tratamento. A biomecânica articular femoro-patelar é complexa e dependente da função do quadríceps e do conjunto de estabilizadores articulares estáticos e dinâmicos. A etiologia da dor femoro-patelar é multifatorial, englobando uma combinação de variáveis como: anomalias ósseas e/ou alterações biomecânicas do membro inferior; disfunção muscular e de tecidos moles. O diagnóstico correto requer um conhecimento aprofundado da anatomia, biomecânica e comportamento funcional da articulação femoro-patelar. O tratamento conservador é o tratamento de eleição, na maioria dos casos, com bons resultados, apenas com uma pequena proporção de doentes requerendo tratamento cirúrgico.

Descritores: Condromalácia Patelar, Tratamento, Cinesioterapia.

Abstract

Chondromalacia patella is one of the most challenging knee pathologies. It is defined as localisedretropatellar or peripatellar pain, typically provoked by ascending or descending stairs, squatting and sitting with flexed knees for prolonged periods of time. It is an extremely common diagnosis. However, obtaining an accurate diagnosis and outlining appropriate treatment are often challenging. Consensus is lacking in the literature regarding the etiology and treatment of the syndrome. The patellofemoral joint is complex and dependent on quadriceps function as well as on static and dynamic restraints. The etiology of patellofemoral pain is multifactorial with proposed causes including: bony abnormalities and/or malalignment of the lower extremity and/or the patella; muscular imbalance of the lower extremity; and overuse. Accurate diagnosis requires specific knowledge of the anatomy, biomechanics, and functional behavior of the patellofemoral joint. Most patients are successfully treated by conservative means with the rare few requiring surgical intervention.

Descriptors: Patellarchondromalacia, treatment, kinesiotherapy.

Introdução

A palavra condromalácia se refere a um termo inespecífico utilizado durante muitos anos para expressar qualquer alteração da patela até sendo uma denominação mais descritiva do que realmente diagnóstica. Atualmente, emprega-se o termo condromalácia para representar a cartilagem amolecida, principalmente quando são encontradas fissuras.

O tratamento conservador é sempre a primeira e a melhor opção para indivíduos com a síndrome femoro-patelar. Podem ser estabelecidos por meio de exercícios isométricos e isotônicos, exercícios de propriocepção e exercícios em cadeia cinética fechada e cadeia cinética aberta.

Os principais exercícios para a prevenção da condromalácia patelar são: quadríceps e músculos posteriores da coxa fortalecidos com cadeira extensora, ou cadeira flexora, ou mesa flexora, abdução e adução de quadril. Estes exercícios para quadríceps, musculatura posterior da coxa e adutores do quadril, são usados para melhorar a função do joelho na prevenção de lesão. Contudo, independente da atividade escolhida, ela deve ser realizada respeitando os limites de dor, amplitude do movimento e o nível de força para não sobrecarregar as articulações.

O objetivo deste estudo é demonstrar a conduta cinesioterapêutica mais indicada para o tratamento da condromalácia patelar e os seus benefícios.

Revisão da Literatura

A condromalácia patelar pode ser definida como dor patelo-femoral decorrente de alterações físicas e biomecânicas, sendo a queixa mais comum de dor na articulação do joelho, onde atualmente esse termo é utilizado para representar a cartilagem amolecida, principalmente quando são encontradas fissuras. Geralmente de início insidioso e progressão lenta, agravada, sobretudo por atividades que aumentam as forças de compressão na articulação fêmoro-patelar, como subir e descer escadas, correr e andar, agachar e ajoelhar, bem como ao permanecer sentado por período prolongado(2). Outros termos também são utilizados por profissionais de saúde para descrever essa síndrome dolorosa, tais como: síndrome femoro-patelar, dor anterior do joelho, síndrome de compressão patelar ou disfunção patelofemoral.

Incidência e Prevalência

É uma patologia responsável por cerca de 25% dos atendimentos, porém essa taxa pode ser de até 40% dependendo da população. Em média os adolescentes e os adultos jovens são mais afetados, com uma incidência maior para as mulheres do que para os homens. Apesar de sua prevalência, a causa não está bem definida pela literatura. Acredita-se que fatores anormais anatômicos, neuromusculares e biomecânicos contribuem para o movimento patelar ineficaz e em consequência gera um maior contato femoro-patelar.

Anatomia e Biomecânica do Joelho

O joelho é subdividido em duas articulações, a fêmoro-tibial e a patelo-femoral, onde a última articulação é formada por elementos ósseos, tendinosos e ligamentares. Nos elementos ósseos temos a tróclea femoral e a patela. A patela, osso sesamóide, está ligada no tendão patelar e quadricipital. Comumente é formada por um centro de ossificação, onde em 25% casos, pode haver mais de um centro de ossificação, que na falta defusão dá origem à patela bi ou tripartida conforme o número de núcleos de ossificação presentes. A superfície articular da patela é formada por duas facetas, a medial e a lateral unida na parte média pela crista.

A articulação femoro-patelar é constituída pela face patelar (fêmur) e a face posterior da patela, esses dois ossos precisam funcionar em perfeita harmonia para que haja não só um bom deslizamento da patela sobre o fêmur, mas também para que os côndilos femorais possam rolar, deslizar e rodar sobre o platô tibial.

O perfeito funcionamento femoro-patelar será influenciado pelos estabilizadores estáticos (estruturas não contráteis) e dinâmicos (estruturas contráteis) da articulação, onde os dinâmicos incluem os músculos sartório, grácil e semitendíneo (pata de ganso) e semimembranáceo (rotação interna da tíbia), o bíceps femoral (rotação externa da tíbia), o quadríceps (vasto medial - tração medial da patela, vasto lateral- tração lateral da patela, vasto intermédio e reto femoral - tração superior e lateral da patela). A porção inferior do VM forma um pequeno grupo de fibras musculares o vasto medial oblíquo (VMO) que é responsável pela produção de uma força dinâmica medial e pela tração medial da patela.

A patela se desarticula constantemente nos movimentos ativos do joelho, com um movimento em formato de “C”. No plano frontal em extensão do joelho a 0 graus começa supero – lateral, a partir dos primeiros 40 graus de flexão a patela fica mais na parte inferior e medial. No plano sagital a patela sofre uma flexão de 65° a 75°, que ocorre após da flexão da tíbia. A partir de 90° de flexão no plano frontal a patela não só está sendo medializada como também sofre uma lateralização quando o joelho estiver hiperflexionado.

No plano transversal a tíbia parece desempenhar uma forte influência sobre o grau de inclinação, desvio e rotação da patela. A rotação externa da tíbia leva a um aumento da inclinação, desvio e rotação lateral da patela, onde o oposto ocorrerá na rotação interna de tíbia. As rotações axiais do joelho são realizadas ativamente ou “automaticamente”, essas rotações estão relacionadas aos movimentos de flexão e extensão e ocorrem principalmente nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. Quando o joelho se estende o pé gira para rotação externa e quando o joelho flexiona a perna gira em rotação interna. As áreas de contato da patela com o fêmur serão estabelecidas de acordo com o ângulo de flexão do joelho e pela força de contração excêntrica do quadríceps. Na flexão do joelho o quadríceps produz uma força conduzida para cima e o tendão patelar suporta essa força para baixo. A resolução dessas forças produz uma resultante no sentido posterior,que provoca o aumento da compressão da patela com o fêmur, onde em ângulos inferiores a 30° essa compressão diminui. Isso significa diminuição do contato entre as duas superfícies articulares, diminuição do vetor de força resultante dirigido posteriormente e neste ângulo a patela está apoiada em um coxim gorduroso supra-troclear.

Deve-se lembrar que o ângulo de inserção de 0 grau aproximadamente cria um vetor de estabilidade. O tendão paralelo ao osso produz um braço de potência muito pequeno e o músculo quadríceps desempenha um trabalho muito maior para agüentar a perna em extensão favorecendo a estabilização e não o deslocamento. Já o tendão perpendicular ao osso favorece ao deslocamento e não a estabilização.

Fisiopatologia

Sua fisiopatologia está relacionada aos fatores mecânicos: trauma direto, forças compressivas intrínsecas e estresse excessivo, aumento da pressão óssea, aprisionamento e compressão de estruturas intra-articulares, mudanças na pressão barométrica; fatores bioquímicos: alteração de pH de tecidos lesionados, presença de citocinas; a neuropatia periférica localizada: neuroma doloroso; outras origens: dor referida a patologias de quadril.

Sinais e Sintomas

O sintoma mais comum nos pacientes com condromalácia patelar é a dor. Trata-se normalmente de uma gonalgia anterior, peripatelar ou retro-patelar, difusa e mal localizada. De inicio insidioso, pode, no entanto, ser precipitada por um traumatismo. A dor pode ser uni ou bilateral e é agravada pela subida e descida de escadas, agachamentos ou períodos prolongados na posição sentada. Alguns doentes podem referir sensações de instabiliade. Na condromalácia patelar as queixas de instabilidade podem resultar de uma contração ineficaz do quadríceps por inibição reflexa secundária à dor, no entanto, esta deve ser cuidadosamente distinguida da instabilidade por sub-luxação ou luxação da patela ou lesão de estruturas ligamentares do joelho. Em geral estão ausentes sinais inflamatórios relevantes..

Diagnóstico

O diagnóstico é fundamentado através do histórico clínico, realização de testes especiais, exames clínicos complementares radiológicos, ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC).

A realização do exame físico, com avaliação do paciente em ortostatismo, na posição de sentado, em decúbito ventral, decúbito dorsal e durante a marcha, é essencial para um diagnóstico correto e para um programa de reabilitação fisioterapêutica.

Exame em ortostatismo: alinhamento estático: deve-se observar a presença desinais como anteversão femoral, desvio de joelho (valgo,varo e recurvatum), rotação interna de tíbia, alinhamento da articulação tíbio-társica; alinhamento dinâmico: pode ser testado solicitando ao paciente que ele suba e desça um degrau de forma lenta ou faça um agachamento com apoio unipodal, onde o fisioterapeuta deve estar atento a qualquer movimento anormal da patela, queda da pelve contra lateral, rotação de tronco, adução e rotação interna de quadril e rotação externa da tíbia.

Exame sentado: trajetória patelar: solicitar ao paciente que realize uma extensão de joelho partindo do ângulo de 90° de flexão. Se ocorrer um movimento súbito da patela se deslocando para a lateral nos últimos graus de extensão e designado por um sinal “J” é considerado um movimento anormal da patela indicando uma instabilidade patelo-femoral.

Exame em decúbito dorsal: glide test: avalia o posicionamento e alinhamento estático da patela, que determina a distância entre o ponto médio da patela e dos côndilos femorais com o joelho em 20° de flexão, onde esse ponto é determinado pelo examinador e a patela deve-se encontrar eqüidistante dos côndilos. No paciente com condromalácia patelar terá um deslocamento lateral da patela de imediato; teste da compressão patelar: fazer uma compressão da patela e movê-la inferiormente e superiormente, onde o paciente deverá estar com o joelho em extensão, tendo como sinal positivo a dor; báscula patelar: é um teste que compara a altura da borda medial e a borda lateral da patela no plano frontal, é realizado com o joelho em extensão ou em flexão de 15° com o quadríceps relaxado, onde o examinador palpa a borda medial e lateral e procede sua elevação que deve ser simétrica, sinal positivo se a borda lateral for elevado a uma altura inferior a medial.

Análise da marcha: deve-se observar o alinhamento dos membros inferiores e tronco durante a marcha, cadência da marcha, contato ao solo e estabilidade. A análise da marcha é um dos aspectos fundamentais do exame objetivo.

Exames auxiliares: radiografias (ântero-posterior, lateral e axial) são indicadas para descartar outras causas como, por exemplo, fraturas, tumores e osteoartrose. Existem várias técnicas de medição, sendo que a mais utilizada é o índice de Blackburne and Peel por ser mais simples e reprodutível esse índice avalia a distância entre o plano que passa no platô tibial e a extremidade inferior da superfície articular da patela com a medida do comprimento da superfície articular da patela. A variação para homem é considerada normal entre 0,85-1,09 e para mulher é de 0,70-1,09, valores acima disso é considerado um maior risco de instabilidade e patela alta.

O método de Insall-Salvati calcula a proporção entre a medida do tendão patelar (T) e a medida da maior diagonal da patela (P), sendo que uma medida superior a 1,3 sugere patela alta.

A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) deverão ser feitas caso a radiografia não foram conclusivas ou duvidosas, pois esses exames permitem um estudo do joelho em flexão inferior a 30° sem sobreposição de estruturas. A vantagem desses dois exames é que apresentam uma melhor definição e caracterização dos tecidos moles peri-articulares e ausência de radiação.

Tratamento cinesioterapêutico

Normalmente o tratamento para esta patologia é conservador e envolve um programa de reabilitação global, onde seus objetivos são diminuição da dor, fortalecimento e alongamento dos músculos adutores, abdutores, rotador interno, rotador externo, flexores, extensores do quadril, fortalecimento de quadríceps, aumento da força e da resistência muscular e otimização de forças do VMO e VL, melhorar a flexibilidade da musculatura de membro inferior, melhorar a biomecânica do membro inferior, diminuir a sobrecarga da articulação femoro-patelar e melhorar padrão da marcha.

Caso o tratamento conservador não tenha sucesso, poderá ser indicada a cirurgia. Um dos procedimentos mais comuns é a liberação do retináculo lateral, sendo seccionado e liberando medialmente a patela. Apesar de essa técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento é realizado somente após um exame muito mais minucioso.

Para portadores de condromalácia patelar é mais indicado tanto exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) quanto exercício de cadeia cinética fechada (CCF), pois ambos os exercícios trazem eficácia na diminuição do quadro álgico e do ângulo Q e uma melhora do quadro funcional desse paciente, sendo que durante a realização desses exercícios deverá ser observado o controle da ADM e a intensidade da dor; exercícios proprioceptivos e alongamentos.

Exercícios realizados em CCF diminuem a sobrecarga do joelho e facilita o fortalecimento sem provocar dor, quando realizados entre 0º e 50º. Os exercícios de flexo-extensão com peso na perna sobrecarregam a articulação, portanto, para diminuir o braço de alavanca e a dor o peso é colocado na coxa. Isometria em múltiplos ângulos e as elevações de perna estendida costumam ser recomendadas inicialmente para restaurar a função muscular. Exercícios de fortalecimento em CCA são mais seguras de 90° a 50° porque acima disso o contato femoro-patelar é maior.

Nos exercícios de CCF pode-se utilizar o agachamento, legg-press e exercícios de subir e descer escada conhecido como step. Esses exercícios promovem uma maior ativação do músculo VMO e descarga de peso, além de provocar uma co-contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais.

Discussão

Segundo Santos et al., a fisioterapia conservadora demonstrou melhora no tempo ativação do músculo, diminuição da dor e na melhora da função, sem diferença entre os exercícios em CCF ou CCA. Para Lima & Zanardil, os exercícios em CCF são apontados como mais seguros devido à menor força de cisalhamento, maior estabilidade articular e por ativar não somente os músculos específicos da articulação do joelho, mas outros músculos do membro inferior. Além disso, exercícios em CCF parecem ser similares às atividades funcionais, as quais são fundamentais para o retorno à prática esportiva e/ ou atividades recreativas. Para Cabral & Monteiro os exercícios em CCA produz em altos níveis de tensão no ligamento cruzado anterior (LCA), sendo que a atividade isolada do músculo quadríceps contribui para o aumento do deslocamento anterior da tíbia sobre o fêmur. Além disso, esses exercícios apresentam ausência de co-contração muscular e aumento da compressão fêmoro-patelar, principalmente nos últimos graus de extensão do joelho. A aplicação de exercícios em CCA para a reabilitação de pacientes com condromalácia patelar não seria a mais indicada, já que a contração do músculo quadríceps da coxa ocorre de forma isolada, o que não é conveniente para o efeito estabilizador de outros músculos que circundam a articulação do joelho, ou seja,os exercícios em CCF são os mais indicados, pois favorecem a co-contração muscular, aumentando a estabilidade articular e reduzindo as forças de compressão articular e a tensão no LCA. Para Jr & Prado, os em exercícios de cadeia cinética aberta é eficiente a curto prazo. Passada a fase de dor, deve-se iniciar os exercícios de cadeia fechada para não desestimular o paciente. Dificilmente consegue-se manter o paciente no programa inicial apenas com os exercícios de cadeia aberta, pois os mesmos são repetitivos e desestimulantes. A utilização de exercícios de cadeia cinética fechada permite uma solução não cirúrgica e eficiente, que ao mesmo tempo estimula o paciente a persistir em seu programa de reabilitação. Para Nobre, o exercício em cadeia cinética aberta pode ser considerado uma atividade em que o componente distal da extremidade não está fixo, mas livre no espaço, proporcionando um movimento do segmento de forma isolada. A cadeia cinética fechada envolve exercícios com movimentos multiarticulares executados com a extremidade distal fixa, frequentemente com descarga de peso associada. Esses exercícios em cadeia cinética aberta e fechada reduzem a dor e aumentam a força muscular dos portadores de disfunção femoropatelar. A abordagem terapêutica combinada com essas duas cadeias é recomendada, porém, os exercícios em cadeia cinética fechada têm sido considerados mais funcionais para a reabilitação de indivíduos com condromalácia patelar.

Conclusão

Conclui-se, através desta revisão, que a condromalácia tem origem multifatorial, sendo difícil chegar a um consenso para o tratamento fisioterapêutico, que embora distintos apresentaram-se eficientes nos estudos analisados. Enfatizando a importância do profundo conhecimento dos mecanismos estruturais e lesivos que envolvem essa patologia.

Entre outros vários fatores, a condromalácia da patela pode ser causada pela hipotrofia ou insuficiência do músculo vasto medial. O enfoque do tratamento fisioterápico dessa enfermidade deve visar a recuperação do músculo vasto medial, além de equilibrar a sua força com a dos outros três grandes músculos do quadríceps femoral. Observa-se que a conduta fisioterapêutica deverá ser individualizada, abandonando-se por vezes os “protocolos”. O conhecimento anatômico, cinesiológico e biomecânico do joelho são fundamentais para compreensão desta disfunção. A partir daí, o fisioterapeuta estará apto para desenvolver uma linha de raciocínio que, associado a sua experiência profissional, será o ponto determinante na elaboração de um plano de tratamento.

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Obs:

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- Publicado em 09/12/2014.