EFETIVIDADE DO CICLOERGÔMETRO DE MEMBROS SUPERIORES NA REABILITAÇÃO HOSPITALAR: REVISÃO SISTEMÁTICA

Trabalho realizado por:

Ionara MARTINS¹
Thalita Emanuela SCHULTZ ²
mtaglietti@fag.edu.br

Dr. Marcelo TAGLIETTI

Contato: thaali_1@hotmail.com

RESUMO

Introdução: o cicloergômetro de membros superiores é amplamente utilizado na reabilitação de pacientes pelos fisioterapeutas e pouco se sabe do seu emprego nas fases de reabilitação hospitalar. Objetivo: apresentar através de uma revisão sistemática os benefícios do uso do cicloerômetro de membros superiores no âmbito hospitlar. Metodologia: a busca pelos artigos foram realizadas nas bases de dados em plataformas como Lilacs, Scielo, MedLine/PubMed, Embase e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Para obtê-los usamos as palavras-chave: fisioterapia, reabilitação, cicloergômetro, extremidades superiores e paciente hospitalar. Resultados: Na seleção final, incluimos nessa pesquisa 9 ensaios clínicos que contemplaram os critérios metodológicos estipulados para o desfecho pretendido. Conclusão: por meio da presente revisão sistemática, concluímos que as sessões de fisioterapia, quando associadas ao uso do clicoergometro em pacientes hospitalizados podem apresentar melhorias significativas, tais como minimizar os efeitos deletérios da imobilização prolongada, melhora da capacidade funcional,  melhora força muscular periférica e  respiratória, reduz a sensação de dispnéia, e consequentemente uma  melhora na qualidade de vida.

Palavras-chave: fisioterapia, reabilitação, cicloergômetro, extremidades superiores e paciente hospitalar.

EFFECTIVENESS OF THE CYCLERGOMETER OF HIGHER MEMBERS IN HOSPITAL REHABILITATION: SYSTEMATIC REVIEW

ABSTRACT

Indroduction: the upper limb cycle ergometer is widely used in the rehabilitation of patients by physiotherapists on an outpatient basis and little is known about its use in hospital rehabilitation phases. Objective: to present, through a systematic review, the benefits of using the upper limb cyclerometer in the hospital environment. Methodology: the search for articles was carried out in the databases of Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine / PubMed), Biomedical Answers (EMBASE), Virtual Health Library (VHL), Google Scholars and Physiotherapy Evidence Database (PEDro). To obtain the articles, he used the following keywords: physiotherapy, rehabilitation, cycle ergometer, upper extremities and hospital patient. Results: nine clinical trials that addressed physiotherapy with a cycle ergometer in rehabilitation were included in the research. Conclusion: through this systematic review, we conclude that physiotherapy sessions, when associated with the use of the clicoergometer in hospitalized patients, can present significant improvements, such as minimizing the deleterious effects of prolonged immobilization, improving functional capacity, improving peripheral muscle strength and respiratory muscle strength, reduces the sensation of dyspnea, and consequently an improvement in quality of life.

Key words: physical therapy, rehabilitation, cycle ergometer, upper extremity and hospital patient.

1 INTRODUÇÃO

A imobilização é caracterizada como uma redução na capacidade funcional dos tecidos articulares e conjuntivos, ocasionando disfunções nos sistemas musculoesquelético, respiratório, gastrointestinal, cardiovascular, e  cutâneo. O desuso dos membros, inatividade ou imobilização do corpo pode acarretar na perda de inervação,  doenças ou injúrias, promover um declínio na massa muscular, rigidez articular, diminuição de força e comprometimento de endurance  (SILVA et al, 2010).

Rivoredo e Mejia (2016), afirmam que o mau posicionamento do paciente no leito por um longo período de tempo, beneficia o surgimento de dores no corpo e bloqueio nas articulações. E devido a diminuição ou bloqueio da circulação sanguínea em uma determinada área da pele, surgem a formação de escaras ou úlceras de pressão, decorrentes da falta de oxigênio e nutrientes, acometendo principalmente locais que contém pouco tecido adiposo ou proeminência óssea e que está em contato constante com as superfícies do leito.

Os pacientes caracterizados como críticos permanecem restritos ao leito por longos dias, fazendo uso de medicações neste período e em alguns casos desenvolvem neuromiopatia do doente crítico (patologia que causa prejuízo funcional, repercutindo na capacidade ventilatória evoluindo para uma  insuficiência ventilatória aguda), por incompetência neuromuscular devido ao uso de bloqueadores neuromusculares, sedativos e corticóides, os quais podem contribuir para uma restrição de mobilidade, redução da sobrevida pós-alta, além de aumentar os custos hospitalares (VINCENT e NORRENBERG, 2009).

Em sua revisão literária Guedes et al (2018), relatam que pelo menos 25% das pessoas, principalmente idosos, que permanecerem no leito por pelo menos 15 dias, apresentam uma diminuição da sua capacidade funcional, ao realizar as atividades de vida diárias (AVD’s), tais como se vestir ou tomar banho, além de ter importantes perdas musculares, e enfraquecimento ósseo. Conforme a condição do paciente internado piora, maior é o desconforto do mesmo, sendo necessário uma intervenção multidisciplinar, que tem como objetivo de promover a reabilitação para recuperá-lo. Mas cabe ressaltar que o tempo de recuperação é maior do que o tempo que passou imóvel.

O fisioterapeuta desempenha papel indispensável em relação à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando o indivíduo. Esse profissional ampara na preservação das funções vitais de diversos sistemas do organismo,  melhora o suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões, podendo ser modificada com aparelhos, os quais tem como finalidade de trabalhar a força dos músculos respiratórios, além de degradar a retração de tendões e impedir alterações posturais, evitando  contraturas e úlceras de pressão (RIVOREDO e MEJIA, 2016).

A cinesioterapia ativa é a área da fisioterapia que utiliza o movimento provocado pela atividade muscular do paciente, com objetivo terapêutico, de proporcionar a prevenção, cura e reabilitação do indivíduo. A finalidade de uma intervenção fisioterapêutica prematura nos pacientes hospitalizados, é de reduzir os efeitos adversos da imobilidade melhorando a função respiratória, otimização da ventilação, aumento da independência funcional, aumento do nível de consciência, melhorando a aptidão cardiovascular, aumento do bem-estar psicológico, além de diminuir o tempo de desmame, internação e acelerar a recuperação (SILVA e PACHECO, 2017).

Diferentes técnicas e aparelhos vêm sendo usados na prática fisioterapêutica na tentativa de reversão ou redução da perda de força muscular. Dentro desse contexto, encontra-se o cicloergômetro (bicicleta ergométrica), um aparelho estacionário, com funcionamento mecânico ou elétrico, que permite rotações cíclicas, podendo ser utilizados para realizar exercícios passivos, ativos e resistidos com os pacientes (NEEDHAM et al, 2009).

Existem poucos estudos de pesquisas aplicando o cicloergômetro de membros superiores (MMSS), com o objetivo de retratar sua importância na reabilitação dos indivíduos que permaneceram por muito tempo imobilizado em leitos hospitalares. Por esse motivo o objetivo deste trabalho foi revisar o que a literatura determina sobre o treinamento com a bicicleta ergométrica de extremidades superiores.

2 MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura onde a busca dos artigos envolvendo o desfecho clínico pretendido foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed), Biomedical Answers (EMBASE), Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), Google Acadêmico e Physiotherapy Evidence Database (PEDro), que limitou-se nos escritos com linguagem em português, inglês ou espanhol, e publicados nos últimos 20 anos (2000 a 2020). Os mesmos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave: fisioterapia (physical therapy specialty), reabilitação  (rehabilitation), cicloergômetro (cycle ergometer), extremidades superiores (upper extremity) e paciente hospitalar (hospital patient), sob os descritores boleanos “and”. Estudos adicionais foram identificados por pesquisa manual das referências obtidas nos artigos. Foram incluídos ao final da análise ensaios clínicos, estudos transversais e longitudinais que abordaram a fisioterapia com cicloergômetro de membros superiores na reabilitação hospitalar. Cartas, resumos, dissertações, teses e relatos de caso foram excluídos, bem como estudos que utilizaram modelos animais.  Os artigos identificados na estratégia de busca tiveram seu título e resumo avaliados por dois pesquisadores de forma independente

Os estudos que contemplaram os critérios de inclusão foram avaliados pela escala Physiotherapy Evidence Database. Esse instrumento foi desenvolvido pela Associação Australiana de Fisioterapia e é reconhecido mundialmente na área. Ela visa quantificar a qualidade dos ensaios clínicos aleatorizados publicados, de forma a guiar os usuários sobre os aspectos meritórios de cada publicação e facilitar a identificação rápida de estudos que contenham informações suficientes para a prática profissional. Essa escala avalia os ensaios por meio de 11 itens pré-estabelecidos que são qualificados em “aplicável” ou “não aplicável”, gerando um escore total que vária entre 0 e 10 pontos. De forma a buscar um rigor na qualidade metodológica dos artigos selecionados, os mesmos foram analisados e classificados como de “alta qualidade” quando alcançaram escore ≥4 pontos na escala PEDro, ou como de “baixa qualidade” quando obtiveram escore  <4 na referida escala. Cabe salientar que a pontuação da PEDro não foi utilizada como critério de inclusão ou de exclusão dos artigos, mas sim como um indicador de evidências científicas dos estudos.

3 RESULTADOS

Após a análise realizada pelos pesquisadores foram encontrados 61 artigos, onde 52 artigos foram excluídos, por apresentarem duplicidade em bases de dados e não possuírem o delineamento metodológico a ser incluído. Conforme o fluxograma da figura 1, na seleção final, foram incluídos apenas 9 ensaios clínicos que contemplaram os critérios metodológicos estipulados para o desfecho pretendido.

Figura 1. Fluxograma da estratégia de busca.

Em relação aos artigos incluídos, a tabela 1, apresenta oito estudos que obtiveram um escore na escala PEDro ≥4 pontos, sendo classificados como de “alta qualidade”, mas um estudo obteve três pontos na referida escala, sendo classificado como “baixa qualidade”. Somando todos os indívíduos que participaram dos nove estudos, chega no resultado de 251 pacientes, contendo homens e mulheres. Há diferentes patologias em cada artigo, mas todos eram obrigatoriamente pacientes hospitalares e a maior parte dos estudos associaram o treino de cicloergômetro para membros superiores com alguma outra técnica ou fizeram comparações com outro método fisioterapêutico. Cada artigo proposto um tempo, uma frequência e a duração de treino, em nenhum houve repetição do mesmo protocolo.

Quando investigado as populações e as intervenções, observa estudos como o de Dantas et al (2016), que mostra os feitos de um protocolo de treino com cicloergômetro de membros superiores e inferiores, em pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) do hospital Geral Roberto Santos, realizado no período de abril a maio de 2015. E apesar de não observar diferença estatística entre as duas formas da bicicleta ergométrica e não obter diferença entre o tempo de tolerância entre a técnica realizada com membros inferiores (MMII) e MMSS, houve porém uma melhora nas variáveis cardiorrespiratórias que estão associadas a um aumento de 91,2% do BORG dos indivíduos que participaram do estudo.

Apenas dois artigos utilizaram pacientes que passaram por cirurgias cardíacas, esses estudos tiveram a mesma intervenção fisioterapêutica, usando apenas o treino de cicloergômetro para extremidades superiores e realizaram com os indivíduos em um único dia apenas, mas os protocolos eram diferentes. Cordeiro et al (2014), submeteu seus 12 pacientes a realizar o treino por 20 minutos e Gardenghi et al (2019), dividiu os 26 indivíduos em dois grupos, onde um deles usavam drogas vasoativas e outro não, mas ambos foram submetidos a utilizar a bicicleta ergômetrica, em sessões de cinco minutos e foram instruídos a manter de 50 a 60 rotações por minuto. Por fim, os artigos concluíram que a realização precoce do cicloergômetro para MMSS após cirurgias cardíacas é segura e viável, portanto deve ser encorajada, minimizando as repercussões negativas do repouso no leito, além de ser bem aceita pelos pacientes.

Juvenal e Savordelli (2016), avaliaram a eficácia da utilização da bicicleta ergométrica para extremidades superiores em três pacientes diagnósticados com lesão medular, sendo utilizado para avaliação a anamnese, exame espirométrico e mensuração da pressão inspiratória, no início e no final do tratamento. Concluíram que o equipamento foi eficaz nos indivíduos com paraplégia e tetraplégia, apresentando melhora na pressão inspiratória e na capacidade pulmonar, entre tanto não obteve diferença nas escalas de independência funcional e qualidade de vida.

Artigos dos autores Vitacca et al (2006), Gigliotti et al (2015) e McKeough et al (2012), realizaram diferentes estudos com pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que encontravam-se em internamento, e realizaram protocolos de treinamento com a utilização do cicloergômetro de MMSS, cada estudo com uma forma de aplicação. Entretanto ambos os estudos apresentaram em sua conclusão que os indivíduos que realizaram o tratamento com a bicileta ergométrica apresentaram uma melhora significativa em relação a capacidade funcional, força muscular periférica, força muscular respiratória, reduzindo a sensação de dispnéia, e consequentemente uma melhora na qualidade de vida em pacientes críticos, e também nos indivíduos que encontravam-se no processo de desmame da ventilação mecânica.

Espinoza et al (2015), dividiu seu estudo em 2 grupos, onde os 57 indivíduos eram portadores da patologia de capsulite adesiva primária de ombro e tinham idade entre 50 a 58 anos. A intervenção realizada no grupo experimental (GE) foi a aplicação por 15 minutos de cicloergômetro em MMSS, mobilização glenoumeral posterior, cuja manobra manteve 15 repetições com 1 minuto de descanso. Já o grupo de controle (GC) obteve o tratamento através de ultrassom (1 MHz, 1,5 W / cm 2 contínuos por 10 minutos), exercícios ativos, ativo-assistidos e isométricos. Após 10 sessões foi comparada a eficácia dos tratamentos e concluiu que GC teve como resultado o ganho de mais de 20 graus na amplitude de movimento da rotação externa, diminuiu a dor e melhorou a função das extremidades superiores em comparação com a intervenção fisioterapêutica do GE.

Em seu estudo Porta et al (2005), utiliza pacientes com diagnósticos variados, mas que estão desmamados da ventilação mecânica (VM) há 48-96 horas.  Também faz a divisão dos participantes em dois grupos, onde um era o de intervenção e o outro de controle, e ambos realizam 15 sessões. Enquanto o grupo de intervenção (GI) recebia o tratamento com a cinesioterapia, o grupo controle (GC) realizava cinesioterapia e o treinamento com a bicicleta ergométrica para extremidades superiores.  Observa como resultado a melhora no teste incremental e no de endurance, quando comparado ao GC, houve diminuição na percepção de dispnéia em ambos os grupos e redução na percepção de fadiga no GI.

Tabela 1. Resumo dos trabalhos incluídos na revisão.

4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A utilização do cicloergômetro para extremidades superiores tem como finalidade melhorar a performance dos braços, que ocorre devido a diminuição da demanda ventilatória durante o trabalho dos membros, melhorando a resistência dos mesmos, que resulta em uma influência no desempenho do indivíduo na hora de realizar suas AVD’s. Esse aparelho tem motivado interesse nas pessoas com inabilidade de membros inferiores que não fazem um treino aeróbico de qualidade, pois o seu uso força a musculatura respiratória, prevenindo complicações pulmonares e expandindo o limite de ventilação ao exercício (JUVENAL e SAVORDELLI, 2016).

Porta et al (2005), foram os primeiros a utilizar a bicicleta ergométrica de MMSS e demonstraram que a adição desse tipo de dispositivo à fisioterapia convencional, em pacientes sob ventilação mecânica  prolongada, aumenta a capacidade de exercício, e reduz a sensação de fadiga muscular e percepção de dispnéia.  Perceberam que as atividades propostas com o uso desse aparelho, concebe com que o indivíduo participe de uma forma mais ativa dos exercícios, auxiliando em diversos processos das fases de reabilitação e prevenção.

Vitacca et al (2006), realizaram um estudo com oito participantes traqueostomizados com e sem pressão de suporte ventilatório (PSV) e, avaliaram os efeitos do cicloergômetro de extremidades superiores. Um dos métodos de avaliação utilizado foi a escala de Borg, e o número sete foi definido para quantificar a sensação de dispnéia e incômodo nos membros superiores, cuja variável foi similar em ambos os grupos. Entretanto as demais variáveis avaliadas como saturação periférica de oxigênio, volume corrente, pressão positiva expiratória final intrínseca, frequência respiratória e cardíaca, tiveram melhores valores, após a realização do treinamento aeróbico com o uso da bicicleta ergométrica para MMSS. Cabe ressaltar  que os pacientes estudados eram portadores de DPOC, cuja enfermidade é considerada fator de risco  para o desenvolvimento de fraqueza muscular respiratoria grave,  e consequentemente pode vir a apresentar prejuízos no desempenho funcional do sujeito em seu cotidiano. Visto isso, concluíram que a intervenção fisioterapêutica  juntamente com o dispositivo apresentou uma melhora na função respiratória, otimização da ventilação, aumento da independência funcional, melhorando a aptidão cardiovascular e acelerando o processo de recuperação.

Em um estudo realizado no Hospital Clínico San Borja Arrian, Espinoza et al (2019), apresentou pacientes com capsulite adesiva primária, que foram aleatoriamente distribuídos em designados dois grupos de tratamento fisioterapêutico. O primeiro grupo era o  chamado grupo experimental (GC), composto por 29 pacientes, que receberam a técnica de mobilização glenoumeral posterior após treinamento com cicloergômetro de MMSS. E o segundo grupo era o grupo controle, composto pelos outros 28 pacientes, que tiveram um protocolo abordando a cinesioterapia convencional. Após a avaliação final concluiu que o protocolo de mobilização glenoumeral posterior aplicada ao treino com a bicicleta ergométrica, apresentou-se mais eficaz na reabilitação desses indivíduos, pois este tratamento resultou no ganho de mais de 20 graus na amplitude de movimento da rotação externa, obteve uma diminuição da dor, além de apresentar uma melhora na função das extremidades superiores quando comparado com o tratamento cinético convencional.

Cordeiro et al (2014), fizeram uma pesquisa submetendo pacientes que tinham realizado cirurgia cardíaca a utilizar a bicicleta ergométrica em membros superiores por 20 minutos e mostraram que este exercício acarretava em um aumento pequeno e não estatisticamente significativo na frequência cardíaca, na pressão arterial e saturação da oxiemoglobina, sendo uma intervenção fisioterapêutica segura e eficaz para estes indivíduos.

No estude de Gardenghi et al (2019) também realizou com pacientes que passaram por cirurgia cardíaca, dividindo os em dois grupos, onde ambos foram submetidos a utilizar o cicloergômetro de MMSS, em sessões de cinco minutos, no primeiro dia de pós-operatório. Analisaram o comportamento cardiovascular e a incidência de perda de cateter para monitorização da pressão arterial invasiva (inserido na artéria braquial). Foi solicitado que os pacientes mantivessem 50 a 60 rotações por minuto na bicicleta ergométrica, com percepção de esforço subjetivo classificada como moderada, com base também na escala de Borg, enquanto o outro grupo recebia drogas vasoativas em doses baixas, de acordo com a equipe médica assistente. Não foram observados eventos adversos nas respostas cardiovasculares, que se comportaram de maneira fisiológica frente ao estímulo do exercício, mesmo em indivíduos sob uso de drogas vasoativas. E tambem, não houve nenhuma perda de cateter arterial braquial. Por fim, concluiram que a realização precoce de cicloergômetro para extremidades superiores, após cirurgias cardíacas é segura e deve ser incentivada, minimizando as repercussões negativas causadas pelo imobilismo no leito.

McKeough et al (2012), observou melhora clinicamente relevante da qualidade de vida em pacientes com DPOC que realizaram treinamento de MMSS combinando exercícios resistidos e aeróbicos, quando comparado aos grupos endurance e controle. Os autores afirmam que estudos prévios que treinaram apenas a força dos braços não encontraram diferenças na qualidade de vida, portanto o resultado do estudo em questão, sugere que a melhora clínica observada seria decorrente, única e exclusivamente, da melhora da tolerância a exercícios de extremidades superiores.

No artigo de Gigliotti et al (2005), teve como objetivo verificar em que medida o exercício com o cicloergômetro em MMSS resulta em hiperinflação dinâmica nos pacientes portadores DPOC, e o mecanismo pelo qual um programa de treinamento de braço reduz o esforço das extremidades puperiores e interfere na dispnéia. Foi aplicado um treino de MMSS de forma isolada restringiu-se a analisar o efeito do treinamento (sustentado e não-sustentado) sobre à hiperinsuflação dinâmica e a capacidade inspiratória, não se atentando aos efeitos nos sintomas, qualidade de vida ou função muscular. Com isso, concluiu que o o exercício de braço pode resultar na associação de hiperinsuflação dinâmica, dispnéia e esforço dos MMSS dos pacientes com DPOC. E o ATP aumenta a resistência das extremidades superiores, modulando a dinâmica hiperinsuflação e reduz os sintomas de dispnéia.

Dantas et al (2016), realizou uma amostra composta por 29 pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI), mostrando que ao submete-los aos exercícios ativos com cicloergômetro, leva a uma elevação das variáveis cardiorrespiratórias, obtendo melhoras logo após o termino do exercício. No presente estudo, houve um aumento significativo de variáveis importantes como: frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial média e manutenção da pressão arterial diastólica, e frequência respiratória, que são justificáveis perante as alterações fisiológicas provenientes do exercício sobre o sistema cardiovascular, gerando aumento da atividade nervosa simpática e diminuição da  atividade nervosa parassimpática.

Os resultados encontrados possibilitam inferir que o método de intervenção fisioterapêutica utilizando a bicicleta ergométrica para MMSS é seguro e viável para os pacientes que encontram-se em hospitalizados, a forma de aplicação indicada é de 50 rotações por minuto, por 15  minutos diários, variando da condição e estabilidade de cada indivíduo, por exemplo em casos de pós opertório recomenda-se uma aplicação de 7 minutos sem especificar um número exato de rotações por minutos e os pacientes devem realizar o exercício respeitando suas limitações para evitar complicações.

5 CONCLUSÃO

A análise metodológica realizada neste estudo comprovou que vários trabalhos abordam como intervenção fisioterapêutica a utilização do cicloergômetro de MMSS em pacientes hospitalizados e conclui que o aparelho atua auxiliando e prevenindo complicações na capacidade funcional, resultando em melhoras significativas nas AVD’s do indivíduo. Apresentando como benefícios, melhorias como minimizar os efeitos deletérios da imobilização prolongada, melhora da capacidade funcional,  melhora força muscular periférica e força muscular respiratória e reduz a sensação de dispnéia. Observamos que os pacientes que realizam o protocolo com a bicicleta ergométrica para extremidades superiores apresentaram-se  satisfeitos em relação ao seu tratamento.

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