Trabalho realizado por:

Bruno Gomes da Silva ¹
André Luiz Velano de Souza ²

Contato: velano@bol.com.br

¹ Fisioterapeuta

² Especialista em Reabilitação Musculoesquelética e Desportiva ; Professor da FUPAC-TO

RESUMO

A tendinopatia patelar é uma afecção relacionada com a sobrecarga do aparelho extensor do joelho. Essa patologia acomete o tendão patelar, causando dor à palpação e déficit funcional. Por ser comum em atletas de esporte de salto foi descrita com o nome de “Jumper’s Knee” ou “joelho do saltador”. O diagnóstico da tendinopatia patelar é facilmente estabelecido após a aquisição de uma história detalhada e a realização de um cuidadoso exame físico. O tratamento conservador registrado na Literatura inclui uma série de modalidades, dentre elas estão os exercícios musculares excêntricos do quadríceps. O objetivo deste estudo foi revisar na Literatura os benefícios do uso dos exercícios excêntricos no tratamento da tendinopatia patelar. O exercício excêntrico parece ser a melhor escolha para o tratamento da tendinopatia patelar. Entretanto, mais estudos são necessários para se encontrar mais evidências sobre os seus efeitos.

Palavras-chave: Tendinopatia patelar. Exercício excêntrico. Tratamento conservador. Joelho de saltador.

ABSTRACT

Patellar tendinopathy is a condition related to overload of the knee extensor apparatus. This disease affects the patellar tendon, causing pain on palpation and functional deficit. Because it is common for jumping sports athletes, was described by the name of Jumper's Knee. The diagnosis of patellar tendinopathy is easily established following the acquisition of a detailed history and performing a careful physical examination. Conservative treatment reported in the Literature includes a variety of modalities, among them are eccentric exercises of quadriceps muscle. The aim of this study was realize a Literature reviews about the benefits of the use of eccentric exercise in treatment of patellar tendinopathy. The eccentric exercise seems to be the best choice for the treatment of patellar tendinopathy . However, more studies are needed to find more evidence about their effects.

Key-words: Patellar tendinopathy. Eccentric exercise. Conservative treatment. Jumper's knee

INTRODUÇÃO

O joelho é a maior articulação sinovial do corpo e também uma da mais complexas. É composta por três ossos (fêmur, tíbia, patela) e duas articulações (tibiofemoral e patelofemoral) (GROSS; FETTO; ROSEN, 2005).

O tendão patelar é uma extensão do tendão quadricipital, estrutura que vai do pólo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia (COHEN et al., 2008).

O tendão patelar faz parte do que é chamado mecanismo extensor do joelho, juntamente com o músculo anterior da coxa (quadríceps), seu tendão e a própria patela. É um local comum de lesões, principalmente em atletas (MACNICOL, 2002).

Tendinopatia é um termo amplo que engloba as condições dolorosas que ocorrem dentro e em volta dos tendões em resposta ao excesso de uso (ANDRES; MURRELL, 2008).

A tendinopatia patelar é uma afecção relacionada com a sobrecarga do aparelho extensor do joelho, mais precisamente o tendão patelar. O pólo inferior da patela é a região mais acometida (FERRETI et al., 2009; PRENTICE, 2012).

O diagnóstico de tendinopatia patelar é principalmente clínico, mas novas técnicas de imagem como ultra-sonografia e a ressonância magnética podem fornecer valoroso diagnóstico adicional (MAGEE, 2005; PEERS; LYSENS, 2005).

Os fatores etiológicos devem ser abordados no tratamento. A tendinopatia patelar tem etiologia multifatorial, com fatores extrínsecos e intrínsecos (FERRETI et al., 2009).

A abordagem terapêutica para as tendinopatias podem ser feita por duas formas: a conservadora e a cirúrgica. O tratamento conservador registrado na Literatura inclui uma série de modalidades: repouso, crioterapia, ultra-som terapêutico, laserterapia e tratamento medicamentoso na fase inflamatória; e ajustes biomecânicos, massagem transversa profunda e os exercícios musculares excêntricos de quadríceps na fase crônica degenerativa (LEME; FUJITA, 2009; PRENTICE, 2012).

Programas de fortalecimento excêntrico têm sido recentemente defendidos no tratamento da tendinopatia patelar (PRENTICE, 2012). A realização do exercício excêntrico é aceita como parte importante do tratamento conservador, sendo o exercício de agachamento e superfície declinada um dos exercícios mais recomendados para a tendinopatia patelar (CUNHA et al., 2012).

Justifica-se este trabalho devido à tendinopatia patelar causar morbidade substancial em atletas profissionais e de recreação.

O objetivo do presente estudo foi analisar os benefícios dos exercícios excêntricos no tratamento conservador da tendinopatia patelar.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa qualitativa descritiva, onde foi realizada uma revisão bibliográfica. Os artigos científicos foram retirados de revistas on line nos idiomas inglês, português e espanhol, no banco de dados do Pubmed, PEDro, Scielo, Lilacs e Bireme, além de livros do acervo da biblioteca da FUPAC-TO.

Foram escolhidos artigos e livros referentes ao tema, com até 12 anos de publicação, com as seguintes palavras-chave: tendinopatia patelar, exercício excêntrico, tratamento conservador e joelho de saltador, bem como seus correspondentes em inglês e espanhol. Foram selecionados apenas os artigos que tinham interesse para o objetivo proposto. Foi dada ênfase na busca por ensaios clínicos randomizados.

A triagem foi realizada entre os meses de Julho e Novembro de 2012.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Tendinopatias são comuns em ambos os atletas profissionais e amadores. A prevalência da tendinopatia patelar é alta no esporte caracterizado por elevadas exigências de velocidade e ao poder de extensão da perna como vôlei, basquete, futebol e atletismo, onde até 40-50% dos participantes são afetados. Os sintomas são muitas vezes graves, resultando em insuficiência crônica do desempenho atlético. Essa condição pode limitar severamente ou até mesmo terminar com a carreira do atleta (HEBERT et al., 2009; VISNES; BAHR, 2007).

O tratamento conservador da tendinopatia patelar inclui uma série de modalidades: repouso, crioterapia, ultra-som terapêutico, laserterapia e tratamento medicamentoso na fase inflamatória; e ajustes biomecânicos, massagem transversa profunda e os exercícios musculares excêntricos de quadríceps na fase crônica degenerativa (COOK; KHAN, 2001; DIMNJAKOVIĆ et al., 2012; LEME; FUJITA, 2009; PRENTICE, 2012).

Larsson, Kall e Nilson (2012), encontraram fortes evidências para o uso dos exercícios excêntricos. Concluíram que o treinamento físico, particularmente o exercício excêntrico, parece ser a melhor escolha para o tratamento de pacientes com tendinopatia patelar.

Nos estudos de McCreesh, Riley e Crotty (2012), o exercício excêntrico com duração de oito semanas melhorou a vascularização do tendão, a melhora dos sintomas e a ultra-sonografia ajudou na avaliação diagnóstica e de resultados. Participou desse estudo um jogador de futebol amador com diagnóstico de tendinopatia patelar, submetido à ultra-sonografia antes e depois de participar de um programa de exercícios excêntricos, onde o paciente referiu uma melhoria significativa dos sintomas e dos resultados funcionais. No entanto, não se sabe a relação entre melhora da imagem na ultra-sonografia e a melhora funcional.

Alguns estudos comparando o exercício excêntrico com cirurgias e medicações foram realizados por Panni, Tartarone e Maffulli (2000), Bahr et al. (2006) e Kongsgaard et al. (2009).

Panni, Tartarone e Maffulli (2000) compararam os efeitos do tratamento conservador com o tratamento cirúrgico e do em 42 atletas com tendinopatia patelar. O tratamento conservador consistia em antiinflamatórios, e um programa de reabilitação com base em exercícios excêntricos, exercícios isométricos e alongamentos. Todos os pacientes foram tratados inicialmente de forma conservadora. Depois de seis meses de tratamento, 33 dos atletas retornaram às atividades esportivas. Em nove pacientes o tratamento conservador falhou e a cirurgia foi realizada. Concluíram que se deve realizar o tratamento conservador antes de se recorrer à cirurgia.

Em outro estudo, Bahr et al. (2006) compararam o tratamento cirúrgico com o treinamento excêntrico por 12 semanas. Participaram 35 pacientes (40 joelhos). Dos quais 20 joelhos foram encaminhados para o tratamento cirúrgico, e outros 20 para o treinamento excêntrico. O grupo de treinamento excêntrico realizou agachamentos em superfície declinada de 25° e exercícios domiciliares com três séries de quinze repetições duas vezes ao dia por 12 semanas. No grupo de tratamento cirúrgico, o tecido anormal do tendão foi removido por incisão, seguido de um programa de reabilitação com progressão gradual de treinamento excêntrico. Os pacientes foram avaliados pela escala VISA (Instituto de Avaliação do Desporto Vitoriana) que avalia sintomas, testes funcionais e habilidade para praticar esportes, após 3, 6 e 12 meses. Não houve diferença entre os grupos com relação à pontuação VISA. Concluíram que não foi demonstrada vantagem para o tratamento cirúrgico em comparação com o treinamento excêntrico. Com isso, os autores consideraram que o treinamento excêntrico deve ser realizado por pelo menos três meses, antes de se optar pelo tratamento cirúrgico da tendinopatia patelar, concordando com Panni, Tartarone e Maffulli (2000).

Kongsgaard et al. (2009), em um estudo clínico randomizado compararam os efeitos clínicos, estrutural e funcional da injeção de corticosteróides com o agachamento excêntrico em superfície declinada e o treino de resistência com sobrecarga na tendinopatia patelar em 39 homens durante 12 semanas. Foram avaliados pela escala de VISA e EVA (Escala visual analógica) de dor. Todos os grupos tiveram melhoras dos sintomas na escala de VISA e EVA de 0-12 semanas. As melhorias de VISA e EVA foram mantidas por 6 meses de acompanhamento nos pacientes tratados com exercício excêntrico e o treino de resistência, mas deteriorou-se naqueles que utilizaram corticosteróides. Conclusivamente, os corticosteróides tiveram bons resultados somente a curto prazo. Já o treino de resistência com sobrecarga e o agachamento excêntrico em declínio tiveram bons efeitos a curto e a longo prazos.

Cannell et al. (2001) e Jonsson e Alfredson (2005), confrontaram os exercícios excêntricos com exercícios concêntricos para tratamento da tendinopatia patelar.

Cannell et al. (2001), em um estudo clínico randomizado com 12 semanas de duração, compararam a eficácia do tratamento da tendinopatia patelar com exercícios excêntricos de agachamento e exercícios concêntricos de extensão do joelho. Nove dentre dez atletas que foram tratados com agachamento excêntrico voltaram às atividades esportivas depois 12 semanas. E seis dentre nove atletas que foram tratados com exercícios concêntricos de extensão do joelho retornaram às suas atividades após o mesmo período. Verificaram redução significativa da dor e retorno às atividades nos dois programas, não havendo diferença significativa entre os grupos quanto aos números que retornaram a atividade esportiva. Concluíram que os exercícios excêntricos de agachamento e exercícios concêntricos de extensão do joelho podem reduzir a dor da tendinopatia patelar em um período de 12 semanas e permitir que grande parte dos pacientes volte à prática esportiva.

Já em outro estudo, realizado por Jonsson e Alfredson (2005), onde confrontaram um programa de treinamento excêntrico com o treinamento concêntrico usando uma prancha de declínio para tratar a tendinopatia patelar, o resultado foi diferente. Participaram 40 atletas divididos em dois grupos de 20 cada. Quinze tipos de exercícios foram repetidos três vezes, duas vezes por dia, sete dias por semana, durante 12 semanas. Todos os pacientes pararam suas atividades desportivas nas primeiras seis semanas. Nas 12 semanas de acompanhamento, os níveis de dor foram significativamente menores no grupo de treino excêntrico em relação ao grupo de treino concêntrico. No grupo que utilizou exercícios concêntricos, os níveis de dor permaneceram elevados. Em conclusão, o exercício excêntrico para o quadríceps em superfície declinada pareceu reduzir a dor na tendinopatia patelar.

Stasinopoulos D e Stasinopoulos I (2004) checaram a eficácia de modalidades fisioterapêuticas em um programa composto de exercícios excêntricos, ultra-som pulsado e fricção transversa no tratamento da tendinopatia patelar, onde participaram 30 pacientes com tendinopatia patelar, divididos aleatoriamente em três grupos de 10 pacientes. Todos realizaram três sessões por semana durante quatro semanas. A dor dos pacientes foi avaliada no final da quarta semana de tratamento pela escala visual analógica de dor (EVA). O programa de exercícios foi significativamente melhor do que os outros dois no final do tratamento. Concluíram que os resultados do programa de exercício excêntrico mostraram ser mais eficazes que o ultra-som pulsado e fricção transversa no tratamento da tendinopatia.

Cunha et al. (2012) compararam a eficácia de dois protocolos de exercício excêntrico, executados com dor e sem dor, na melhora da função e da dor, em 17 atletas com tendinopatia patelar, divididos em dois grupos. Um grupo de voluntários realizou os exercícios de agachamento excêntrico em superfície declinada com dor no tendão patelar. O outro grupo foi orientado a realizar o mesmo exercício, porém sem dor no tendão patelar durante o exercício. O tratamento durou 12 semanas e avaliação de dor e função foi realizada pelo VISA-P e pela EVA antes de iniciar o tratamento, com oito semanas e ao término do tratamento. Houve melhora em ambos os grupos quando comparados os resultados das avaliações após 8 e 12 semanas. Não houve diferença significativa entre os grupos nas escalas de VISA-P e EVA. Concluíram que um programa de exercício excêntrico em superfície declinada, realizado com dor ou sem dor, foi eficaz na melhora da dor e da função em atletas com tendinopatia patelar.

Estudos comparando algumas modalidades de exercícios excêntricos foram descritos por Purdam et al. (2004), Visnes et al. (2005), Young et al. (2005), Rosety et al. (2006), Frohm et al. (2007) e Dimitrios, Pantelis e Kalliopi (2012).

Purdam et al. (2004), em um estudo piloto, compararam o efeito do treinamento excêntrico de agachamento em superfície declinada de 25º com o agachamento em superfície plana, onde participaram 17 pacientes (22 tendões) com tendinopatia patelar. Foram avaliados pela EVA. Nove pacientes (10 tendões) realizaram o exercício excêntrico em superfície plana, 8 pacientes (12 tendões) realizaram o exercício excêntrico em superfície declinada de 25°, projetada para aumentar a carga sobre o mecanismo extensor do joelho. O tratamento foi realizado duas vezes por dia, com três séries de 15 repetições, durante 12 semanas. Foram obtidos bons resultados no grupo que utilizou a superfície declinada, com seis pacientes (9 tendões) retornando à prática esportiva e mostrando que a dor foi significativamente reduzida no período de 12 semanas. Conclusivamente, agachamentos excêntricos em superfície declinada produziram resultados encorajadores em termos de redução da dor e melhora da função.

Frohm et al. (2007) estudaram a eficácia e segurança de dois protocolos de reabilitação com exercícios excêntricos para pacientes com tendinopatia patelar. O dispositivo Bromsman (aparelho de agachamento com carga sobre os ombros) de treinamento de sobrecarga excêntrica bilateral e outro com o programa de reabilitação padrão de exercícios excêntricos unilateral em superfície declinada. Participaram do estudo 20 atletas profissionais e recreacionais com diagnóstico de tendinopatia patelar. Todos realizaram duas sessões por semana durante de 12 semanas. Foram avaliados pelas escalas de VISA-P (Instituto de Avaliação do Desporto Vitoriana para Patela) e EVA. Ambos os grupos melhoraram a curto prazo de acordo a escala de VISA-P durante as 12 semanas. Não houve diferenças entre os grupos na avaliação da escala EVA de dor. Após esse período, os pacientes foram considerados capazes de voltar a sua prática esportiva. Em conclusão, a sobrecarga do exercício excêntrico bilateral com dispositivo Bromsman foi tão eficiente quanto o exercício excêntrico unilateral em superfície declinada.

Dimitrios, Pantelis e Kalliopi (2012) confrontaram a eficácia do treinamento excêntrico sozinho com o treinamento excêntrico combinado a exercícios de alongamento estático no tratamento da tendinopatia patelar. Participaram do estudo 43 pacientes, divididos em 2 grupos. Grupo A, com 22 pacientes tratados com exercício excêntrico para o tendão patelar e exercícios de alongamento estático de quadríceps e isquiotibiais. O grupo B teve 21 pacientes que receberam apenas treinamento excêntrico para o tendão patelar. Todos realizaram 5 sessões por semana durante quatro semanas. A dor e a função foram analisadas pela escala de pontuação VISA-P no ínicio e no final das quatro semanas, e seis meses após o término do tratamento. No final do tratamento, houve um aumento da pontuação VISA-P em ambos os grupos, havendo diferenças significativas entre os grupos. Concluíram que o treinamento excêntrico combinado com os exercícios de alongamento estático foram superiores ao treinamento excêntrico sozinho para reduzir a dor e melhorar a função em pacientes com tendinopatia patelar.

Young et al. (2005) e Visnes et al. (2005), também compararam modalidades de exercícios excêntricos, onde foi observado também a diferença de resultados entre atletas que se afastaram e os que prosseguiram nas atividades esportivas durante o tratamento.

Em um estudo prospectivo, randomizado, Young et al. (2005), investigaram a eficácia de dois programas de exercícios excêntricos para o tratamento da tendinopatia patelar em um prazo imediato de 12 semanas e ao longo de 12 meses, em 17 jogadores de elite de voleibol, que foram divididos em dois grupos. Um grupo realizou agachamento unilateral em superfície declinada de 25° e o outro grupo agachamento unilateral em degrau de 10 cm. Os atletas foram avaliados pelas escalas de EVA e VISA. Ambos os grupos melhoraram significativamente desde o início em 12 semanas e durante os 12 meses subseqüentes. A pontuação de VISA foi melhor no grupo que realizou o agachamento em superfície declinada, porem a pontuação de EVA não teve diferença entre os grupos. Ambos os protocolos de exercício melhoraram da dor e função esportiva em jogadores de voleibol durante 12 meses. Concluíram que o protocolo de agachamento unilateral em superfície declinada ofereceu maiores ganhos clínicos durante um programa de reabilitação para tendinopatia patelar em atletas que continuam a treinar e jogar com dor.

Porém, em um estudo randomizado em jogadores de voleibol, Visnes et al. (2005) usaram um programa de tratamento semelhante aos agachamentos em declínio dos grupos de Young et al. (2005) onde a principal diferença foi que os atletas foram autorizados a prosseguir as atividades desportivas durante o período de tratamento. Os resultados mostraram que não houve mudança na pontuação VISA durante o período de intervenção no grupo de treinamento controle, nem houve qualquer mudança durante o período de acompanhamento de seis semanas e durante os 6 meses subseqüentes. Isto indica que não ser possível combinar a participação esportiva aos exercícios excêntricos no tratamento da tendinopatia patelar, pois isso resulta no aumento da dor no tendão.

Já Rosety et al. (2006) estudaram 46 indivíduos não atletas, com diagnóstico de tendinopatia patelar unilateral, confirmado por ultra-sonografia. Compararam o efeito do exercício excêntrico de agachamento em superfície declinada de 30° com o agachamento em superfície plana. Todos os indivíduos foram submetidos a um protocolo que incluiu repouso, ultra-som terapêutico, laser, crioterapia, massagem transversal, alongamentos e exercícios excêntricos para reforçar o mecanismo extensor do joelho. Os indivíduos foram aleatoriamente divididos em dois grupos A (n = 23) que realizaram agachamento em superfície plana e B (n = 23) que realizaram agachamento em superfície declinada de 30°. O programa de exercícios excêntricos constituiu de três séries de 15 repetições, duas vezes por dia, 5 dias na semana durante seis semanas. Foram avaliados pela pontuação de EVA e ultra-sonografia no início e após seis semanas de tratamento. Os dois grupos melhoram na pontuação de EVA, entretanto, o grupo B teve resultados significativamente melhores. Os exames de imagem confirmaram o valor do tratamento conservador, com melhorias na estrutura do tendão. Quanto ao retorno à atividade profissional habitual, 19 pacientes do grupo A (82,6%) retomaram suas atividades habituais em comparação com 22 (95,7%) no grupo B. Conclusivamente, em vista dos resultados, o tratamento conservador permanece sendo a primeira escolha no tratamento da tendinopatia patelar. E o exercício excêntrico sobre em superfície declinada tem obtido resultados mais consistentes, merecendo uma atenção especial em estudos futuros.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com os estudos revisados, os exercícios excêntricos mostraram-se eficazes no tratamento da tendinopatia patelar, sendo superior a outras formas de intervenção fisioterapêuticas, medicamentosas e cirúrgicas. Os exercícios excêntricos reduziram a dor e melhoraram a função na maioria doas pacientes, atletas ou não.

Os estudos disponíveis indicam que o programa de tratamento deve incluir uma superfície declinada, o exercício pode ser realizado com algum nível de desconforto, e que quando o programa envolver atletas os mesmos devem ser retirados das atividades esportivas. No entanto, o tipo de exercício, freqüência, carga e dosagem devem ser analisados.

Embora a maioria dos estudos sugira que o exercício excêntrico tenha um efeito positivo, não foi possível especificar quais componentes do protocolo de exercícios excêntricos foram responsáveis pelos efeitos observados.

Apesar de haver consenso na Literatura sobre a relevância clínica dos exercícios excêntricos no tratamento da tendinopatia patelar, mais estudos com número maior de participantes e follow-up maior são necessários para se esclarecer a eficácia dos exercícios excêntricos no tratamento da tendinopatia patelar.

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- Publicado em 24/06/2013.