Trabalho realizado por:

Ft.Marcos Alexandre dos Santos.
Ft.Bruno Lopes Rossetti.
Ft.Alexandre Carneiro Costa.

Unidade Científica Especializada em Fisioterapia - Sinapse (U.C.E.F - SINAPSE).

Contato: markozcapone@hotmail.com

1- Introdução

Hidroterapia pode ser praticada em local com água em movimento ou em piscina terapêutica, dependendo do efeito terapêutico desejado. Os benefícios do calor terapêutico e do exercício são freqüentemente sinergísticos, quando aplicados em conjunto com a hidroterapia. Os usos gerais da hidroterapia são:

•Melhorar a amplitude de movimentos, especialmente depois da remoção do aparelho de gesso.

•Estimular a cicatrização da ferida (por desbridamento mecânico e limpeza do excesso de material córneo da pele, acumulado sob o aparelho de gesso).

•Melhorara a circulação (dependendo da temperatura da água)

•Melhorara a aceitação de peso por uma extremidade inferior.

O grau de sustentação do peso, um produto da flutuabilidade e da gravidade, pode ser variado mediante o ajuste do nível de água. O tratamento num tanque de ambulação ou piscina terapêutica é um bom modo de avançar na sustentação do peso.

2- Consolidação de Fraturas

A consolidação da fratura começa imediatamente após a lesão. A fase inflamatória leva quatro dias aproximadamente e é caracterizada por hemorragia e morte do osso. Ao exercitar-se nos estágios agudos da lesão é melhor evitar movimentos que sejam similares ao mecanismo causador da lesão.

Durante a fase de reparo, células adjacentes ao foco de fratura proliferam. O tecido de granulação começa a formar uma ponte entre as pontas dos ossos quebrados. As células amadurecem a medida que os osteoblastos formam um osso imaturo, conhecido como calo ósseo ou osso trançado. Este processo começa dentro de três a quatros semanas após a lesão e demora aproximadamente três a quatro meses até que um calo duro seja formado. A formação de osso primário ocorre durante o estagio de remodelação. O excesso do calo ósseo é reabsorvido, e um tipo de osso trabecular é depositado ao longo das linhas de maior estresse. O remodelamento continua até que o osso fraturado seja restaurado à sua forma e estrutura original.

3- Adaptação Progressiva para a Terra

Após um traumatismo há dor, inflamação, inchaço, perda de mobilidade, perda de função e rápida deterioração da condição física. As preocupações imediatas do terapeuta devem ser proteger contra estresse e traumatismos adicionais a área envolvida; reduzir a dor, inflamação e inchaço; iniciar um programa de repouso ativo; aumentar a amplitude de movimento; e educar e informar o paciente sobre a natureza e restrições impostas pela lesão. O objetivo de qualquer programa de reabilitação é restaurar as estruturas avariadas para um estado de “pré-lesão” com o uso de exercícios terapêuticos. Um programa integrado empregado exercício aquáticos e os exercícios básicos na terra pode atingir este objetivo muito mais cedo do que se fossem utilizados apenas os exercícios de terra. Programas de reabilitação que enfocam aumento da força e resistência permitem ao paciente participar de exercícios continuo ao mesmo tempo em que reduz a chance de vir a lesionar novamente. Paciente que melhoram sua força e resistência de sedentário e sedentário /light ou para light melhoram suas chances de voltar ao trabalho em 60%. O recondicionamento de um individuo sedentário difere do de um atleta apenas no tipo e intensidade dos exercícios usados no programa. Independente da condição física, o terapeuta precisa determinar os exercícios mais efetivos, sem colocar em perigo as estruturas lesadas ou atrasar o processo de cicatrização. Estes exercícios devem enfocar uma melhoria na flexibilidade da unidade músculo-tendinosa, melhoria na força e resistência muscular, melhoria no equilíbrio (propriocepção), manutenção ou restauração da condição cardiorrespiratorio, restauração da função biomecânica, e retorno progressivo do paciente para as atividades em terra o mais rápido possível.

A reabilitação deve começar assim que possível para prevenir a “degeneração pelo desuso”, que freqüentemente resulta em atrofia, contratura muscular, perda de flexibilidade e demora na cicatrização tecidual em razão da deficiência circulatória. A integração dos exercícios básicos de terra com o programa de exercícios aquáticos deve começar o quanto antes. Este processo pode ser dividido em cinco níveis de adaptação.

• Nível 1 - agudo

Neste estagio, aproximadamente 90% dos exercícios são executados na água e apenas 10% na terra.Os exercícios de terra neste estagio devem incluir apenas as partes do corpo e articulação não-envolvidas para ajudar a manter aceitável nível de força flexibilidade e resistência. Exercícios para as estruturas proximais e distais vizinhas ao local com lesão causam um “efeito de transferência” ao local da lesão, o que por sua vez melhora as habilidades e funções motoras do paciente. O paciente deve ser capaz de executar um movimento especifico na água, com o correto “modelo resistivo” antes de tentar em terra.

• Nível 2 - Introdução de Carga

Neste estagio, aproximadamente 80% dos exercícios são executados na água e 20% em solo. Ao introduzir uma carga, é importante não provocar dor na parte lesionada ou exacerbar os sintomas. O terapeuta deve introduzir o mínimo de exercícios em solo para a parte lesionada.

Os exercícios devem ser precisamente regulados e executados de modo controlado sem nenhum movimento abrupto. O ambiente deve ser controlado e previsível para eliminar risco de lesão. Movimentos cíclicos, tais como bicicleta, são melhores por que são compostos de fases distintas, sempre idênticas e repetitivas. Exercícios isométricos podem ser introduzidos neste nível. O paciente deve tentar conseguir uma contração total do músculo sem dor. Evite utilizar carga dinâmica e movimento de força.

• Nível 3 - Aumento da Carga

Neste estagio, aproximadamente 60% dos exercícios são executados na água e 40% no solo. Neste ponto, o terapeuta deve aumentar especificamente a carga nas estruturas lesionadas. O objetivo é restaurara até 50% da força e amplitude dos movimentos originais.     Antes de passar para o próximo nível, o paciente deve ser capaz de executar 50% do programa de exercícios na terra e 50% na água.

• Nível 4 - Adaptação para Transferência

Neste nível, apenas 40% dos exercícios são executados na água. O terapeuta deve continuar aumentando a carga e reduzindo a ênfase aquática, sempre que possível.

• Nível 5 - Maximização da Integração com a Terra

Neste nível, o paciente executa apenas 10% dos exercícios na água. O programa aquático pode envolver apenas alongamento das estruturas dolorosas após o programa de solo ter sido completo.Antes de integrara ao solo completamente ou retonar às suas atividades principais, os pacientes devem contar com 95% da sua força e flexibilidade nas estruturas lesionadas.

O nível de integração para a terra e as fases do programa dos exercícios aquáticos terapêuticos tende a se sobrepor para atingir este objetivo

4-Tipos de Equipamento Aquáticos

O equipamento utilizado na área da piscina deve ser bem construído e resistente à proliferação de bactérias. Deve haver um lugar para estocagem e drenagem de todo o equipamento deve ser usado apenas para o propósito a que foi desenvolvido. Segurança sempre deve ser a preocupação fundamental.

Populações especiais podem necessitar de vários produtos de higiene que as habilitem a entrara com segurança na piscina. Muitas condições que eram antes consideradas contra-indicações a entrar em piscina são agora apenas consideradas precauções. No inicio dos anos de 1980, foram desenvolvidos e comercializados muitos produtos novos que capacitam as pessoas com feridas abertas a entrar com segurança em piscina. Um curativo oclusivo como duoderm, ou um curativo semioclusivo como op-site, bio-occlusive ou tegaderm pode ser usado para cobrir feridas para atividades em piscina.

Envoltórios plásticos também são disponíveis para proteger ataduras ou aparelhos de gesso da água durante o banho e natação.

Aparelhos à prova d’água são o mais recente desenvolvimento que permite atividade na água. Um aparelho á prova d’água consiste em Gore Cast Liner (um acolchoamento à prova d’água para aparelho, de W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA-os fabricantes dos tecidos Gore-Tex), que é a seguir coberto por fita de aparelho de fibra de vidro. O produto pode ser imerso com segurança em água.

5- Inicio do Tratamento

Os pacientes pós-cirurgicos poderão iniciar o tratamento quando estiverem medicamente estáveis e não apresentam evidencias das feridas ou vazamentos na linha de sutura. As suturas podem ser cobertas com Op-site ou uma bandagem plástica.

5.1- Métodos de Transferência para Dentro e Fora da Piscina

Uma maca hidráulica ou um elevador de cadeira podem fácil, lenta e seguramente mover a pessoa para dentro e  fora da água com um mínimo de assistência de outros indivíduos. O paciente também pode subir e descer deslizando por uma rampa em uma cadeira de chuveiro. Se nenhuma dessas opções for disponível, uma transferência cadeira de rodas-banquinho-chão pode ser feita. Para efetuar essa transferência, o paciente é estacionado de frente para a piscina. Um banquinho, com aproximadamente a metade da altura do solo ao assento da cadeira de rodas, é posto diretamente na frente da cadeira de rodas e as pernas do paciente são postas sobre o banquinho. O paciente a seguir faz se descer sobre  o banquinho. As pernas são estendidas e o paciente faz-se descer sobre o solo. Em seguida, ele senta-se na borda da piscina com as pernas penduradas e é ajudado a ir dali para dentro da piscina. Essa transferência pode exigir de uma a três pessoas para ajudar com os ombros e extremidades inferiores e da força e ADM das extremidades superiores. Se o paciente deambular, degraus com corrimões ou uma escada de piscina podem ser usados.

O importante sempre dar à pessoa alguns minutos para acomodar-se ao novo ambiente ao entrar na piscina, especialmente na piscina pela primeira vez. Ela também deve ser tranqüilizada a respeito da sua segurança e receber o máximo de suporte físico e psicológico. O tempo para ajustar-se à água varia de acordo com o nível e a extensão da lesão, a idade condição física, capacidade de sentir-se confortável na água e capacidade de nadar.

6- Fraturas

• Cintura Escapular

6.1- Escapula fraturada

A forma mais comum de fraturas envolve o corpo e o colo da escapula. A lesão é geralmente causada por um trauma direto sobre a área, de modo que os hematomas, edemas e dores severas estarão evidentes. O tratamento consiste no uso de tipóias para o conforto do paciente, porem devem-se iniciar imediatamente os exercícios de mobilização.

• Metas: encorajar o uso ativo do lado afetado e melhorar o ritmo escápulo-torácico.

• Exercícios; o ombro deve estar imerso durante toda a sessão de tratamento de modo a receber o calor e a sustentação pela flutuabilidade da água. A flexão, a extensão e a abdução assistidas pela flutuabilidade são iniciadas nas posições de pé e sentada. Quando o paciente puder atingir a flexão de 90 gruas na água pode-se incorporara a abdução e a adução horizontal. Esses pacientes geralmente progridem de maneira rápida e necessitam na piscina antes que estejam aptos a se manterem em um programa completo em casa.

6.2- Fratura do colo do úmero

Essa fratura é principalmente observada nas mulheres mais velhas e com osteoporose (Apley e Solomon, 1988) que caíram sobre uma das mãos estendidas. A fratura é freqüentemente compactada por causa da queda, de modo que a imobilização precoce é necessária.

• Metas: melhorara a amplitude de movimentos e diminuir a dor.

• Considerações

1- É possível que o paciente nunca tenha estado em uma piscina de hidroterapia e o acidente tenha sido causado por problemas de marcha ou equilíbrio, portando ele pode se apresentar instável na água. O ajuste mental ao ambiente aquático é vital e o paciente deve desenvolver a habilidade de restaurar seu equilíbrio tanto na vertical quando na longitudinal. Isso ajudara a diminuir a ansiedade dele durante as sessões de tratamento

2- essas fraturas podem ser muito dolorosas e o paciente pode relutar em iniciar os movimentos “compensatórios” ao invés do ritmo escápulo-torácico.

3- No inicio das sessões de hidroterapia esses pacientes precisam de uma grande supervisão.

• Exercícios primários

Sentar/ levantar

1- Flexão, extensão e abdução do ombro assistida pela flutuabilidade e ênfase nos movimentos que ocorrem na articulação glenoumeral.

2- flexão, extensão e abdução com a técnica segura/ relaxa e com o auxilio da flutuabilidade.

3- abdução/ adução horizontal utilizando uma flutuação para sustentar o braço

4- protação/ retração do ombro empurrando suavemente o ombro à frente (flutuação como necessária)

5- deslizamento da mão para lado do corpo e empurrando novamente para baixo, faz-se a progressão utilizando bóias para aumentar a dificuldade.

6- amplitude ativa de movimento das articulações do cotovelo, punhos e dedos.

Flutuação em supinação

7- Técnicas de Bad Ragaz utilizando apoios isométricos enquanto todo o corpo é movimentado na água

8-Relaxamento na posição sentada ou em flutuação em supino de modo que o paciente relaxe a musculatura da cintura escapular.

• Exercícios avançados

1-Caminhadas na água com um padrão de oscilação dos braços. Isso aumenta a turbulência e torna os movimentos dos braços mais difícil na água.

2-Empurrões contra a parede na posição de pe inclinada

3-Padrões isotônicos de Bad Ragaz dos membros superiores incorporando a rotação

4-Se a rigidez da articulação do ombro tiver se tornado um problema, então as mobilizações passivas acessórias e fisiológicas deverão ser utilizadas enquanto o paciente estiver na água. Deslizamentos caudais em abdução estabilizando o braço e movimentando o corpo na água melhorarão a abdução do ombro.O movimento dos ombros na água enquanto o braço está no final da amplitude de abdução do paciente combinado com o deslizamento caudal utiliza a turbulência para alongar no final da amplitude.

6.3- Fratura da diáfise do úmero

Pode ser a conseqüência de uma queda sobre a mão com força de rotação (fratura espiral), uma queda sobre o cotovelo com o braço em abdução, ou trauma direto sobre o braço (fratura transversal). Na maioria das fraturas uma tipóia em colar ou manguito é utilizada para imobilizar o braço por seis semanas, tempo em que os exercícios de amplitude de movimentos do cotovelo e do ombro podem ser iniciados. Se existir um deslocamento marcante, um gesso em forma de U poderá ser necessário para a imobilização ou poderá ser necessária à fixação interna, especialmente nos casos de fratura patológica decorrente de um tumor metastático.

• Metas: obter novamente os movimentos nas articulações do ombro e cotovelo e fortalecer os músculos

• Exercícios: os exercícios para fratura do colo do úmero podem ser utilizados, com exceção da abdução dos ombros que deve ser evitada até que a fratura tenha mostrado sinais de consolidação.

6.4- Articulação do Cotovelo

As lesões ao redor da articulação do cotovelo podem incluir as fraturas de supracôndilos, epicôndilos e côndilos do úmero. Devem-se tomar cuidado especial com essas fraturas por causa do risco potencial à artéria braquial. O tratamento consiste de três a seis semanas de gesso após uma fratura com deslocamento enquanto para as fraturas com deslocamento é necessário conduzir a redução.

• Meta: obter novamente os movimentos na articulação do cotovelo.

• Exercícios: não se devem realizar trabalhos com resistência até que as radiografias mostrem uma boa consolidação. Desde que isso tenha sido atingido, as técnicas de Bad Ragaz podem ser utilizadas para levar uma articulação até sua amplitude total de movimentos. O uso de palmares e bóias ajuda a fortalecer os músculos ao redor do cotovelo após a união. Isso pode ser na forma de exercícios isométricos e isotônicos.

A natação deve ser encorajada com ênfase sobre o nado de peito para auxiliar o fortalecimento do bíceps e do tríceps. A técnica deve ser modificada caso existam problemas associados ao cotovelo.

6.5- Articulação do Punho e Mãos

Mesmo que as fraturas sejam comuns no punho e mãos, a hidroterapia é raramente utilizada como uma forma de tratamento.

Esse paciente poderá submergir seu antebraço e mão em água quente em casa para realizar seus exercícios de amplitude de movimentos se a dor ou rigidez estiverem limitando sua habilidade

6.7- Pelve

As fraturas da pelve geralmente são causadas por lesões diretas ou violência transmitida longitudinalmente pelo fêmur. Após o repouso em cama para permitir o início da consolidação da fratura, bem como alivio da dor, o paciente pode começar a andar se a dor permitir. A hidroterapia é um meio ideal para encorajar os movimentos do paciente.

• Metas: aumentar a sustentação de peso melhorar a força dos músculos dos membros inferiores e manter amplitude de movimentos da articulação do quadril.

• Considerações: se houver uma ruptura do anel pélvico o uso da abdução do quadril deverá ser restrito.

• Exercícios primários

De pé

1-Caminhar na profundidade mais confortável. No inicio isso provavelmente a 10% da sustentação de peso. Administra-se o apoio com as mãos do paciente sobre os ombros do fisioterapeuta, o paciente anda  para frente enquanto o fisioterapeuta caminha para trás. À medida que o paciente melhorar, isso progredirá de um apoio curto para um apoio longo e depois para a ausência de sustentação.

2-Flexão e extensão do quadril com auxilio da flutuabilidade.

Deitado de lado

3- extensão lombar e flexão com flutuabilidade neutra.

Supinação

4-Chutes com as pernas em apoio de flutuação com o paciente deitado em supino

• Exercícios avançados

Se a dor permitir

De pé

1-Caminhadas para os lados ao longo da piscina. Comece com passos pequenos progredindo para passos mais largos. Conduza o paciente para uma profundidade em que a dor seja confortável.

2-Trabalho do equilíbrio. Exemplos - ficar de pé sobre uma perna, ficar de pé sobre uma perna com a turbulência criada pelo fisioterapeuta ou pular cordas para frente, parando entre cada salto. O paciente deve iniciar em uma profundidade que seja confortável e deve progredir para profundidades menores à medida que estas se tornarem toleráveis.

Flutuação em supino

3-Natação em estilo livre ou nado de costas. Isso pode levar alguns meses, antes de o paciente descobrir que o nado de peito é confortável.

4-Técnicas isométricas de Bad Ragaz podem ser utilizadas inicialmente e em seguida progredidas para técnicas isotônicas.

6.8- Fratura do colo do fêmur

São fraturas observadas nos pacientes mais idosos que caíram diretamente sobre o quadril. A maioria necessita de cirurgias com pino e placa.

Metas: obter novamente a confiança nas caminhadas, melhorar a habilidade de movimentos e fortalecer a musculatura do quadril.

Considerações

1-     Esses pacientes podem apresentar problemas de equilíbrio que causaram seu acidente

2-     A dor levará a uma relutância para se movimentar de modo que será necessário um encorajamento considerável.

• Exercícios primários

De pé

1-Flexão, extensão e abdução do quadril com auxilio da flutuabilidade.

2-Alongamentos com a técnica segure/ relaxe de qualquer grupo muscular rígido. É preciso considerar o tipo de abordagem cirúrgica e quais movimentos devem ser limitados

3-Flexão e extensão dos joelhos em pé.

Flutuação em supino

4-ação unilateral ou bilateral de pedalar deitado em supino sobre uma plataforma.

5- abdução isométrica de Bad Ragaz do quadril.

• Exercícios avançados

De pé

1-Uma diminuição da profundidade de água para a caminhada dos pacientes proporciona um aumento da sustentação do peso.

2-Trabalho de equilíbrio em uma profundidade que é determinada pelo grau de sustentação de peso permitido.

3-Atividades funcionais, como o levantamento de uma perna para tocar os dedos com o joelho flexionado, melhoram a habilidade de colocar meias e sapatos. É importante limitar o grau de flexão do quadril logo após a operação.

Flutuação em supino

1-     Extensão do quadril com bóias nos tornozelos.

2-     Progresso para o trabalho com resistência da flutuabilidade conforme for possível. Isso dependerá da força particular de cada grupo muscular.

3-     Todos os padrões isométricos de Bad Ragaz para as pernas.

6.9- Fratura da diáfise do fêmur

Esse tipo de fratura é geralmente observado nos adultos jovens após acidentes de transito, quedas de grandes alturas e lesões por esmagamento. O tratamento conservador é pela tração para superar o deslocamento da fratura e o encurtamento dos músculos quadríceps e posteriores da coxa decorrente da fratura e do espasmo muscular. A intervenção cirúrgica pode incorporar pinos ou placas intramedulares, esse tipo de condução e a severidade da fratura determinam quando a hidroterapia deve ser iniciada.

• Metas: ganhar novamente a amplitude de movimento do quadril e joelhos, reeducação da marcha, fortalecimento da musculatura do quadril e joelhos.

• Considerações: esses pacientes freqüentemente apresentam uma perda marcante do quadríceps e um encurtamento após a tração, portanto têm falta de estabilidade e flexão do joelho. Os pacientes pós-cirúrgicos podem apresentar uma marcante lesão dos tecidos moles após seus acidentes, o que necessita de uma intervenção em solo além da hidroterapia.

• Exercícios primários

De pé

1-     Flexão, extensão e abdução do quadril com auxilio da flutuabilidade.

2-     Extensão do joelho com resistência da flutuabilidade. O processo se dá por intermédio da velocidade dos movimentos.

3-     Flexão do joelho com auxilio da flutuabilidade com o quadril na posição neutra.

4-     Flexão do joelho com resistência da flutuabilidade com o quadril flexionado a 90º.

5-     Alongamento do quadríceps, músculos posteriores da coxa e adutores do quadril utilizando-se a técnica de segure/ relaxe. O componente de apoio pode ser dado pelo fisioterapeuta ou pelo uso de bóias. O alongamento sempre deve ser feito até a sensação de tração muscular ao invés da sensação de dor.

6-     Reeducação da marcha com permissão da sustentação de peso. O paciente deve iniciar em profundidade menores depende da dor, porcentagem de sustentação de peso permitida e progressão da marcha.

Flutuação em supino

7-ações unilaterais e bilaterais de pedalar.

• Exercícios avançados

Quando houver uma boa consolidação no local da fratura, esses pacientes poderão trabalhar mais na piscina.

1-     Trabalho de equilíbrio utilizando a turbulência criada pelo fisioterapeuta ou pelos próprios pacientes.

2-     Alongamentos com a técnica de segure-relaxe para qualquer amplitude de movimentos que não tenha sido reconquistada

3-     Mobilizações fisiológicas e acessórias utilizadas na piscina como necessário. Por exemplo, a flexão dos joelhos pode ser limitada pela má mobilização da patela, então os usos dos deslizamentos medial e cefálico da patela podem ser úteis. A extensão fisiológicas dos joelhos no auxilio da flutuabilidade também vão melhorara as limitações das amplitudes de movimentos.

Flutuação em supino

4-Todos os padrões unilaterais e bilaterais isso métricos e isotônicos de Bad Ragaz.

5-Natação com ou sem nadadeiras utilizando o nado de costas ou em estilo livre para fortalecer os músculos quadríceps e posteriores da coxa.

6.10- Patela fraturada

Pode ser causada pela queda em uma superfície dura ou pela queda de um objeto pesado sobre o joelho. O tratamento pode ser uma imobilização por 6 semanas com o joelho totalmente estendido, proteção da fratura ou excisão da patela; independentemente do procedimento utilizado haverá um grande trauma no tendão do quadríceps e uma deficiência de contração do joelho.

• Metas: aumentar a flexão do joelho e melhorar a força do quadríceps e músculos posteriores da coxa.

• Exercícios primários

De pé

1-     Flexão e extensão do joelho assistidas pela flutuabilidade.

2-      Flexão do joelho por meio das técnicas de segure-relaxe. O componente de apoio pode ser administrado pelo fisioterapeuta ou com o uso de bóias.

3-     Agachamentos

4-     Marchas no lugar com ênfase na flexão do joelho.

Flutuação em supino

5-     Padrões isométricos de Bad Ragaz de flexão dos joelhos

6-     Chutes. Em supino, a flexão do joelho será estimulada, ao passo que a ênfase em prono será sobre a extensão dos joelhos.

• Exercícios avançados

1-exercícios metacêntricos na posição sentada de agachamento

6.11- Fraturas do platô da tíbia

Essas fraturas geralmente resultam de um esforço severo sobre a articulação do joelho.O tratamento pode ser pela tração ou redução aberta e fixação interna.

• Metas: obter novamente a amplitude de movimentos e melhorar a força muscular do quadríceps e dos músculos posteriores da coxa.

•Exercícios: o progresso do paciente geralmente será rápido com esse tipo de fratura. Os exercícios listados sob o titulo de fraturas da patela podem ser utilizados e podem rapidamente progredir, pois haverá menores limitações da flexão dos joelhos.

6.12- Fratura da tíbia/ fíbula

Esse tipo de fratura pode ser resultante de uma torção que pode acontecer nos esportes, quedas de grandes alturas sobre os pés e traumas diretos.

O tratamento geralmente consiste de imobilização completa da perna com a inclusão de um salto aplicado de 3 a 6 semanas após a lesão. Mantém-se a imobilizações até que a consolidação seja atingida, aproximadamente em 12 semanas. Após tais mobilizações prolongadas o desgaste muscular pode ser marcante, com a rigidez afetando as articulações do quadril, joelhos e tornozelos.

Outras formas de conduta podem incluir os pinos intramedulares ou placas e esses pacientes podem iniciar a mobilização primaria antes daqueles com faturas abertas que foram tratadas com fixações externas. Não é permitido que os pacientes com fixação externa iniciem a hidroterapia antes de suas feridas cicatrizarem.

• Metas: melhorar a amplitude de movimentos das articulações do joelho e tornozelo, como também recuperar a força muscular.

• Exercícios primários

De pé

1-     Ênfase sobre a sustentação de peso com um bom padrão de marcha. Estimular a flexão dos joelhos durante a fase de oscilação e bons golpes e empurrões com os calcanhares.

2-     Levantamento bilateral dos calcanhares de pé, utilizando as profundidades adequadas.

3-     Flexão e extensão dos joelhos com auxilio e resistência da flutuabilidade.

Flutuação em supino

4-     Dorsiflexão/ flexão plantar de Bad Ragaz dos tornozelos.

5-     Flexão/ extensão de Bad Ragaz dos joelhos.

• Exercícios avançados

De pé

1-     Exercícios metacêntricos na posição sentada agachada

2-     Exercícios de equilíbrio contra a turbulência criada pelo paciente ou fisioterapeuta.Progredindo à estação em uma perna e depois à estação em uma perna com o calcanhar levantado.

Flutuação em supino

3-trabalho com nadadeiras incorporando a extensão do joelho com a dorsiflexão do tornozelo e flexão dos joelhos com flexão plantar dos tornozelos.

6.13- Articulação do tornozelo

As fraturas que afetam a articulação do tornozelo podem incluir o maléolo medial e lateral, tálus ou as margens  anterior e posterior da tíbia.

As fraturas com pouco deslocamento serão tratadas com imobilização, ao passo que as fraturas que afetam o alinhamento  da haste da tíbia necessitam de pinos.

•Metas: obter novamente a amplitude de movimentos do tornozelo e pé, progredindo para a sustentação de peso e  melhora da força muscular especialmente nos músculos da panturrilha.

• Exercícios primários

De pé

1-alongamentos com a técnica de segure-relaxe dos músculos da panturrilha.

2-Levantamento bilateral dos calcanhares nas profundidades de água que a dor permitir.

3-Exercícios de equilíbrio que incluem a sustentação sobre as duas pernas, sustentação sobre uma perna e posição com o calcanhar levantado. A turbulência e a profundidade da água podem ser variadas para a progressão da atividade.

4- sustentação variada de peso conforme a dor permitir. Manutenção do paciente em uma profundidade em que possa atingir o melhor padrão.

Sentado

5-na posição sentada, flexão e extensão dos joelhos com dorsiflexão e flexão plantar. O progresso ocorre por meio do aumento da velocidade dos movimentos.

Flutuação em supino

6-     Padrão Bad Ragaz de dorsiflexão/ flexão plantar

• Exercícios avançados

De pé

1-      Corridas aquáticas começando com profundidades maiores e progredindo para profundidades menores à medida que a dor e a técnica permitirem.

2-      Corridas em profundidades para encorajar o paciente a retornar ás atividades como corridas e melhorar/ manter condicionamento aeróbio.

Flutuação em supino

3- técnicas de bad ragaz incorporando a dorsiflexão e a flexão plantar com inversão e eversão.

7- Bibliografia

1-Baum, Glenda. Aquaeróbica: Manual de Treinamento. Ed. Manole; São Paulo, 1999.

2-Campion, Margaret. Hidroterapia: Princípios e Prática. Ed. Manole; São Paulo, 1999.

3-Caromano, Fátima, Candeloro, Juliana Monteiro e Themudo, Mario. Efeitos Fisiológicos da Imersão e do Exercício na Água.Revista Fisioterapia; outubro 2000.

4-Hanson, Bates e Norm Andrea. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. Ed. Manole; São Paulo, 1998.

5-Katz, Jane. Exercícios Aquáticos na Gravidez. Ed. Manole; São Paulo, 1999.

6-Kisner, Carolyn. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole; São Paulo, 1992.

7-Kottke, Frederic J. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4 Ed. São Paulo: Manole, 1997.

8-Ruoti, Richart et al. Reabilitação Aquática. Ed. Manole; São Paulo, 2000.

9-Shatzker, Joseph et al. Tratamento Cirúrgico das Fraturas. 2 ed. São Paulo: Manole, 1993.

Obs:

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- Publicado em 18/03/08.