Trabalho realizado por:

Matteus Cordeiro de Sá - Fisioterapeuta.

André Luiz Velano de Souza - Professor da UNIPAC-TO

Contato: velano@bol.com.br

Resumo

A articulação do joelho é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. A incidência de lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) tem aumentado nos últimos anos, sendo mais comum em pessoas que praticam esportes. A indicação de tratamento cirúrgico é essencial para que o joelho volte com a sua funcionalidade anterior à lesão. A hidroterapia no tratamento do pós-operatório de LCA é um recurso que tem sido muito utilizado no início da reabilitação cirúrgica, pelo fato de proporcionar ao indivíduo um retorno precoce às suas atividades, diminuindo o quadro álgico, aumentando a amplitude de movimento (ADM), a flexibilidade e uma melhor sustentação de peso. Através de uma revisão da literatura, esse trabalho teve como objetivo principal ressaltar os efeitos da Hidroterapia no tratamento precoce do pós-operatório do ligamento cruzado anterior (LCA). Há evidências que a Hidroterapia tenha um papel importante no tratamento inicial da lesão, pois promove benefícios no equilíbrio, na diminuição do edema, na propriocepção, na manutenção do trofismo muscular e na melhora da marcha.

Palavras-chave: Joelho, LCA, hidroterapia.


Abstract

The knee joint is considered one of the largest and most complex structures of human anatomy. The incidence of lesions of the anterior cruciate ligament (ACL) has increased in recent years, being more common in people who play sports.  Surgical treatment is essential to the knee back to its previous functionality to injury. Hydrotherapy in the treatment of postoperative ACL is a feature that has been used at the beginning of surgical rehabilitation, because providing the individual an early return to their activities, reducing his pain, increasing range of motion (ROM), flexibility and better weight bearing. Through a review of the literature, this work aimed to highlight the effects of treatments in the early treatment of postoperative anterior cruciate ligament (ACL).
There is evidence that hydrotherapy has a role in the initial treatment of the injury, because it promotes benefits in balance, reducing edema in proprioception in the maintenance of muscle mass and improve gait

Keywords: Knee, ACL, hydrotherapy.


Introdução

Segundo Gray (1995), a articulação do joelho é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. O joelho é uma articulação intermediária do membro inferior, é instável do ponto de vista ósseo, sendo o sistema ligamentar e muscular os principais estabilizadores. Por essa razão o joelho é bastante suscetível às lesões traumáticas, estando sempre submetido a esforços, já que se localiza entre um braço de força e um braço de alavanca, a tíbia e o fêmur, além de não ser protegido por tecido adiposo e tecido muscular. Esta falta de proteção contribui para a alta incidência de lesões nesta articulação (HOPPENFELD, 2001; MAGEE, 2005).
Vários são os mecanismos responsáveis pela lesão no ligamento cruzado anterior (LCA). Entre os principais incluem a rotação externa, abdução e força anterior aplicada à tíbia; rotação interna do fêmur sobre a tíbia fixa e hiperextensão do joelho. As lesões ocorrem mais freqüentemente em situações onde não ocorre contato direto com o mecanismo de trauma. O LCA tem a sua reconstrução mais freqüente a utilização do (TP), Tendão Patelar, (TFL), Tensor da Fáscia Lata ou o grácil e semi-tendinoso. Cada técnica possui seus adeptos e suas indicações. Para cada tipo de enxerto utilizado é necessário uma avaliação e tratamento diferenciado à reprogramação neuromotora (KERKOUR e SALGADO, 2003).
Os objetivos principais da reconstituição do LCA e sua reabilitação são: restauração da estabilidade do joelho, proteção dos meniscos e das superfícies articulares, retorno seguro e rápido às atividades normais, inclusive prática esportiva e identificação precoce de possíveis complicações (ELLENBECKER, 2002; MAGEE, 2005).
A Hidroterapia tem se mostrado uma técnica muito utilizada com o intuito de iniciar de forma imediata as atividades esportivas ou diárias, promovendo uma diminuição da dor e uma precoce sustentação de peso (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000).
Conforme Bates e Hanson (1998), a Hidroterapia é um método de importante valor na reabilitação de lesões nos membros inferiores, possibilitando uma diminuição na sustentação de peso, controle de edema, resistência constante, diminuição da dor e, conseqüentemente melhora da mobilidade articular.
Segundo Poyhonen et al (2001), os exercícios aquáticos têm sido geralmente recomendados pela capacidade em permitir antecipada mobilização ativa e desenvolver um desempenho neuromuscular, principalmente durante a fase inicial do programa de reabilitação.
Este estudo pretende avaliar os benefícios da Hidroterapia no tratamento precoce do pós-operatório do ligamento cruzado anterior. Justifica-se esse trabalho devido ao alto índice de lesões do LCA e a atuação da Hidroterapia no início da recuperação dessas lesões. O estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, onde foram buscados artigos recentes sobre o tema, bem como livros que são referências, onde o objetivo proposto é identificar fontes que ressaltam a hidroterapia em pacientes submetidos ao pós-operatório do ligamento cruzado anterior, mostrando as vantagens da aplicação da técnia com relação à diminuição do edema, diminuição da dor, e ao ganho da ADM, (amplitude de movimento).

Metodologia

Este trabalho trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, realizada através do sistema MEDLINE, e refere-se às publicações dos últimos dez anos, exceto algumas publicações clássicas sobre o tema. Foram utilizadas as palavras-chaves joelho, LCA e hidroterapia. Foram selecionados apenas os artigos que tinham interesse para o objetivo proposto, e excluídos artigos que não tinham grafia em português ou inglês.

Desenvolvimento

Função do LCA

Há consenso na literatura e entre os clínicos de que o LCA atua como estabilizador mecânico, restringindo a anteriorização e a rotação da tíbia em relação ao fêmur (FATARELLI, ALMEIDA e NASCIMENTO, 2004; NORDIN e FRANKEL, 2003).
Além disso, diversos autores destacam a função proprioceptiva do LCA, agindo também como auxiliar em todos os movimentos do complexo articular do joelho (FATARELLI, ALMEIDA e NASCIMENTO, 2004; PAIZANTE e KIRKWOOD, 2007)

Lesão e cirurgia do LCA

A incidência de lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) tem aumentado nos últimos anos, sendo que a maioria das lesões do LCA ocorre em atividades esportivas, principalmente naquelas que envolvem movimentos de desaceleração, rotação e saltos (BONFIM e PACCOLA, 2000). O melhor conhecimento da anatomia e da função articular do joelho, acompanhado dos avanços tecnológicos, tem propiciado uma maior precisão no diagnóstico das lesões ligamentares, bem como no seu tratamento terapêutico (COHEN e ABDALLA 2003).
Segundo Cohen e Abdalla (2003), a lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação de tronco em relação às extremidades inferiores.
A ruptura ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho é atingido por um corpo externo, ou indireto, quando forças originadas à distância da articulação são a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e mais freqüente deles é o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forçado, sob carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensão do joelho sem apoio, chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse é outro mecanismo relativamente freqüente (HEBERT et al 2009).
Conforme Cohen e Abdalla (2003), a tendência atual para pacientes que pretendem continuar praticando esportes é indicada à reconstrução ligamentar a partir do momento em que a articulação se encontre com amplitude articular média de 90 graus, realizada de forma ativa e indolor. Isso corresponde a um período de três semanas após a lesão, porque a reconstrução em faze aguda aumenta a incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação.
A seleção do enxerto envolve fatores como suas propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência de sua fixação inicial e incorporação biológica. A experiência do cirurgião e fatores como o grau de deslocamento do pivô, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos ou agachamento devem ser levados em conta (ABDALLA et al, 2003; COHEN e ABDALLA, 2003).
Atualmente o procedimento mais utilizado por muitos cirurgiões na reconstrução do ligamento cruzado anterior é a utilização do enxerto autólogo do terço médio do tendão patelar. As vantagens da utilização do terço médio do tendão patelar na reconstrução do LCA incluem a pronta disponibilidade, forte fixação inicial e forte consolidação osso-osso, permitindo uma reabilitação precoce e agressiva (COHEN e ABDALLA, 2003).

Hidroterapia

A hidroterapia nos dias atuais é definida como “um ramo da fisioterapia que se ocupa do estudo da água em suas aplicações com finalidades terapêuticas” ou como, “a aplicação metódica da água em diferentes temperaturas e estados para fins dietéticos, profiláticos e terapêuticos” (IDE, BELLINI E CAROMANO, 2005) .  
Segundo Cunha et al (2001), a hidroterapia é originada das palavras gregas hydro (de hydor, hydatos = água) e therapéia (tratamento).

Propriedades físicas da água

Densidade é definida como massa por unidade de volume. A densidade relativa é a relação entre a massa do objeto e a massa de volume que ele deslocará na água, essa propriedade depende da temperatura da água e determina se o objeto flutuará ou afundará. A água possui gravidade específica igual a 1 a 4º C. A densidade do corpo humano é menor do que a da água possui em média um valor de 0.974, e os homens possuem densidade maior do que as mulheres (BECKER e COLE, 2000; DELISA, 2002).
A pressão hidrostática é definida como força por unidade de área, ou seja, é a pressão que a água exerce igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo imerso em repouso, favorecendo assim o retorno venoso e a estabilização das articulações (BECKER e COLE, 2000; DELISA, 2002).
Na reabilitação de uma lesão de joelho o trabalho numa piscina mais profunda proporciona ao paciente uma melhor redução de edema, devido o seu retorno venoso facilitado pela pressão hidrostática sendo essa diretamente proporcional a sua profundidade (COHEN e ABDALLA, 2003; MARIE et al, 2009).
De acordo com Delisa (2002), a flutuabilidade, é uma força oposta à gravidade, age sobre o objeto com uma força gerada pelo volume de H2O deslocado. A flutuação faz com que os objetos imersos tenham um peso aparentemente menor do que o mesmo objeto no solo. O que determina a flutuação de um corpo é o valor da densidade relativa, sendo a densidade relativa da água igual a 1.0, ou seja, um corpo com densidade relativa menor que 1.0 flutuará. Partindo desse raciocínio um atleta com lesão no LCA, com água na altura do umbigo, tem, aproximadamente, 50% de seu peso reduzido. Para retornar, gradual e progressivamente, aos exercícios no solo, pode-se realizar atividades em piscinas cada vez mais rasa (BECKER e COLE, 2000; COHEN e ABDALLA, 2003).
A viscosidade é o atrito que ocorre entre as moléculas de um líquido, atuando como uma resistência ao movimento do corpo. À medida que as moléculas do líquido são colocadas em movimento, a atração molecular cria resistência ao movimento e isso é detectado como fricção. Essa resistência é proporcional ao esforço e à velocidade exercida, permitindo a utilização da água para o fortalecimento muscular (BATES e HANSON, 1998; BECKER e COLE, 2000; DELISA, 2002).
A refração ocorre quando há uma deflação, ou seja, um raio de luz quando passa de um meio para outro de diferente intensidade, no caso específico, um meio menos denso, o ar, para um meio mais denso, a água ou vice-versa. Sendo uma razão pela quais as piscinas aparentam ser mais rasas. Este efeito também dificulta ao terapeuta monitorar a postura do paciente que podem estar distorcidas, mas um recurso que já esta sendo utilizado é a câmera subaquática para reforça na correção dos pacientes (BATES e HANSON, 1998; BECKER e COLE, 2000; DELISA, 2002).

Efeitos terapêuticos da água no sistema musculoesquelético

Conforme Bates e Hanson (1998), a temperatura elevada e a turbulência da água atuam nas terminações nervosas cutâneas do corpo imerso, provocando um extravasamento sensorial com conseqüente aumento do limiar da dor. A imersão e o efeito que a água tem sobre a dor geram relaxamento, e esse relaxamento, é obtido quando o sistema reticular ativador, envia impulsos para a medula espinhal que por sua vez ativa os músculos do corpo.
À medida que o corpo submerge gradualmente, a água é deslocada, criando uma retirada progressiva da carga das articulações imersas. Com a imersão até o pescoço, somente cerca de 6,6 kg de força compressiva é exercido sobre a coluna, quadris e joelhos. O fluxo sanguíneo muscular de um corpo fora da água é três vezes menor do que o fluxo sanguíneo imerso, pois nessa condição; os músculos são mais bem oxigenados, a retirada de metabólitos aumenta e a absorção de edema torna-se mais eficiente (COHEN e ABDALLA, 2003; DELISA, 2002).
Na água aquecida, a transferência de calor quando da imersão em temperaturas acima da termoneutra (37°C) podem ocasionar vasodilatação e aumentar o fluxo sanguíneo muscular. O auxílio da flutuação diminui a sobrecarga articular e favorece uma atuação equilibrada dos músculos, proporcionando um ambiente de fácil movimentação e que pode potencializar a realização de exercícios que não seriam possíveis em solo, principalmente em indivíduos com limitações de força e movimento (BATES e HANSON, 1998; CARREGARO E TOLEDO, 2008).

Aplicação da Hidroterapia no pós-operatório do LCA

A hidroterapia proporciona diminuição de impacto articular, durante atividades físicas, induzida pela flutuação, causa redução de sensibilidade à dor, diminuição da compressão das articulações doloridas, maior liberdade de movimento, e diminuição do espasmo doloroso (CAMPION, 2000; CANDELORO E CAROMANO, 2007).
Segundo Martin e Nortjojo (2009), a hidroterapia pode ser um programa eficaz na reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), quando comparado a um programa de reabilitação no solo.
Porém, estudos realizados por Belchior, Reis e Carvalho (2008), mostraram que ao se comparar o tratamento cinesioterápico com o hidrocinesioterápico, verificou-se que ambos trouxeram benefícios para redução do edema e do quadro álgico, ganho de ADM e melhora funcional, e que diferenças estatisticamente significativa foram observadas apenas em relação ao ganho de flexão de joelho no grupo do tratamento cinesioterápico. Conforme Delisa (2002), a força exercida contra o solo por um corpo caminhando é contraposta pelo próprio solo. Essa força que é gerada contra o solo difere substancialmente durante a marcha dentro da água com profundidade até o tórax. Através de uma placa de força foi obtido que a pressão gerada durante um ciclo de marcha no solo e um ciclo de marcha na água, à pressão é reduzida em uma magnitude de 50%, devido ao intervalo de tempo em que as forças são transmitidas na marcha dentro da água.        
De acordo com Hall et al (2008), estudos mostraram que a redução do quadro álgico está presente em ambos os grupos, tanto no grupo de hidroterapia quanto ao grupo de cinesioterapia no solo, e que não há diferenças estatisticamente significantes, apesar do grupo de hidrocinesioterapia apresentar resultados de menor intensidade álgica após o tratamento, provavelmente em razão de a água aquecida produzir um relaxamento muscular, redução do edema e da sensibilidade à dor.         
Belchior, Reis e Carvalho (2008), relata que, os melhores resultados do tratamento hidrocinesioterápico, quando comparado ao cinesioterápico, com relação à função, podem ser atribuídos à própria turbulência da água que gera um ambiente de instabilização, o que leva o paciente a ter ganhos superiores em relação à propriocepção perdida após a lesão.
Segundo Momberg, Louw e Crous (2008), um tratamento combinado de Hidroterapia e de Fisioterapia Convencional pode ser benéfico ao paciente praticante de esporte que foi submetido à reconstrução do LCA, pois permite a reabilitação mais comum com carga menos agressiva, aumentando a tolerância do participante ao programa de reabilitação, fazendo que haja um retorno precoce a sua função.
O programa de hidroterapia pode ser organizado de acordo com os objetivos, e de maneira geral inicia-se com uma avaliação ampla e completa. Segue-se de um aquecimento inicial, exercícios de alongamentos e fortalecimentos específicos para cada paciente, exercícios aeróbicos, atividades visando funcionalidade e período de resfriamento e relaxamento pré-término (CAMPION, 2000).
Dentre os objetivos principais do tratamento está a redução do tônus, o relaxamento, aumento na amplitude do movimento, reeducação muscular, fortalecimento, tração, alongamento, redução da sensibilidade à dor e espasmos musculares, aumento da resistência, melhora na flexibilidade, no equilíbrio e na estabilidade, trabalha a propriocepção, beneficia o sistema pulmonar, cardíaco e circulatório, promove uma normalização na marcha e na resposta neurofuncional, em fim, consegue-se uma resistência geral e um treinamento da capacidade funcional como um todo (EVERSDEN et al, 2007).


Conclusão

Conclui-se, que a articulação do joelho sendo uma das articulações mais complexas do ser humano necessita de muitos estudos para chegar a um consenso sobre o tratamento de suas lesões. A Hidroterapia mostrou ser um método inicial e seguro, onde possibilita benefícios para redução do edema, quadro álgico, aumento da ADM e melhora funcional.
Vários fatores devem ser levados em consideração no tratamento como: a idade, sexo, predisposição a outras lesões, cooperação e com que intuito esse paciente está tratando (por qual motivo ele resolveu se submeter à cirurgia e o que ele espera da Hidroterapia), e para isso exige uma avaliação minuciosa pós-operatória do indivíduo, pois cada paciente deve ser tratado de acordo com sua funcionalidade para obtermos um resultado esperado.
De acordo com a literatura revisada, a Hidroterapia no Pós-operatório do LCA é um tratamento eficaz e leva o paciente ao retorno precoce de suas atividades desportivas, mostrando efetividade na marcha, no relaxamento muscular, na propriocepção, no alongamento, no aumento da amplitude de movimento, na flexibilidade, diminuição da dor e edema, trabalhando também os sistemas pulmonar, cardíaco e circulatório.


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Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.

- Publicado em 25/01/2011.