Trabalho realizado por:

Marcus Vinícius Camargo de Brito.

Contato: marcus.brito@hotmail.com

* Trabalho de Conclusão do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia do Hospital de Base de São José do Rio Preto - FAMERP.

Orientadoras:

Prof. Esp. Odete Mauad Cavenaghi.

Prof. Esp. Eliane Ap. Mello Troncoso.

Resumo

O transplante hepático considerado um dos procedimentos cirúrgicos mais complexos e invasivos no campo da contemporaneidade médica, consolida-se como uma vertente de tratamento eficiente para as doenças terminais, sejam elas crônicas, subagudas ou agudas. O objetivo do presente trabalho é determinar as condutas e procedimentos terapêuticos mais utilizados na reabilitação de pacientes submetidos ao transplante hepático, e propor um protocolo de intervenção fisioterapêutica. Este estudo foi realizado por meio de artigos científicos publicados no período de 2006 a 2010, indexados nas bases de dados eletrônicas Bireme, Pubmed, Lilacs e Google Acadêmico. Todas as fases que precedem à cirurgia, assim como as etapas de reabilitação, devem ser sistematicamente acompanhadas por um profissional da fisioterapia, uma vez que as alterações metabólicas impostas aos hepatopatas acarretam distúrbios do trofismo muscular, fadando o paciente a déficits da capacidade pulmonar. É imprescindível a elaboração ou utilização de protocolos para a fundamentação de ações terapêuticas, a fim de afastar e minimizar o risco de iatrogenia, favorecendo o atendimento e padronizando ações. Das pesquisas realizadas conclui-se que o tratamento pós-cirúrgico está baseado nas condições hemodinâmicas do paciente e na vivência diária do profissional, do qual utiliza técnicas avulsas sem definições claras de protocolos terapêuticos, porém, com a aplicação das técnicas e ações propostas há entre os principais benefícios tempo menor de hospitalização, diminuição do período de ventilação mecânica, diminuição dos índices de infecções nosocomiais e aceleração da reabilitação física e pneumológica.

Palavras-Chave: Transplante Hepático, Protocolo de Reabilitação e Intervenção Fisioterapêutica.

Abstract

Liver transplantation considered one of the more complex surgical procedures and invasive in the field of contemporary medical consolidated as part of an effective treatment for terminal illnesses, whether chronic, subacute or acute. The aim of this study is to determine the attitudes and therapeutic procedures commonly used in rehabilitation of patients undergoing liver transplantation, performing in this way, a physical therapy protocol. This study is being conducted by means of scientific papers published between 2006 to 2010, indexed in electronic databases Bireme, PubMed, Lilacs and Google Scholar. All steps prior to surgery, as well as the steps of rehabilitation, should be systematically accompanied by a professional physical therapy, since metabolic changes imposed on liver disorders cause muscle mass, fadando the patient's lung capacity deficits. It is essential for the development or use of protocols for the basis of therapeutic action, in order to avoid and minimize the risk of iatrogenic injury, promoting and standardizing the care stock. From research conducted it is concluded that the postsurgical treatment is based on the patient's hemodynamic status and the daily work of professional, which uses the techniques piecemeal without clear definitions of treatment protocols, but with the application of techniques and proposed actions is between The main benefits of shorter hospitalization, reduced the period of mechanical ventilation, reduction of hospital infection rates and acceleration of physical rehabilitation.

Keywords: Liver Transplantation, Protocol Physical Therapy and Rehabilitation.

1. Introdução

O transplante hepático é considerado um dos procedimentos cirúrgicos mais complexos e invasivos no campo da contemporaneidade médica (MENDES; GALVÃO, 2008). Consolida-se, nas últimas décadas, como uma vertente de tratamento eficiente para as doenças hepáticas terminais, seja crônicas, subagudas ou agudas (SCHREEN; CARAMELLI, 2006).

Como o transplante é considerado a forma mais consensual de reversão da deterioração sistemática orgânica, a mortalidade pós-cirúrgica está diretamente ligada à experiência da equipe multidisciplinar responsável pela recuperação do transplantado (BACHELLA et al, 2008).

Todas as fases que precedem à cirurgia, assim como as etapas de reabilitação, estas devem ser sistematicamente acompanhadas por um profissional da fisioterapia, uma vez que as alterações metabólicas impostas aos hepatopatas acarretam distúrbios do trofismo muscular, fadando o paciente a déficits da capacidade pulmonar (CARVALHO et al, 2008).

Com as modificações homeostásicas pulmonares, que ocorrem ainda na fase pré-transplante, a mecânica respiratória se torna deficitária, levando o paciente à mudanças gasométricas e o predispondo a trabalhar em mecanismo anaeróbico por diminuição da captação de oxigênio pelos alvéolos, levando a situações de toxicidade extrema (KOCH et al, 2009).

Com a progressão da hepatopatia há instalação da síndrome hepato-renal, essa condição agrava a disfunção pulmonar, uma vez que a cúpula diafragmática é superiorizada e horizontalizada pelo acúmulo de líquido na cavidade abdominal, denominada ascite (BUCKEL, 2009).

Essa alteração acontece devido à insuficiência renal, principalmente no processo de metabolização do sódio, ficando esse íon retido o que leva a um aumento na concentração de líquido abdominal, conseqüentemente aumentando a pressão intra-abdominal (PIA) (SHAH et al 2006).

Essa condição força o diafragma para cima diminuindo sua excursão cinética, a pressão líquida pode formar fístulas no tecido muscular diafragmático extravasando o líquido para a cavidade torácica, acarretando derrames pleurais e facilitando a presença de atelectasias, edema pulmonar e pneumonias (MIOTTO et al 2010).

Outra síndrome desencadeada nos hepatopatas alterando a função respiratória e sistêmica é a síndrome hepato-pulmonar. O fígado é submetido a mudanças histológicas formando nódulos cicatriciais dificultando a passagem sanguínea pelo órgão, fazendo com que haja elevação da pressão hidrostática dos vasos hepáticos principalmente da veia porta (PERME, 2006).

A hipertensão portal atua para contribuição da hipóxia tecidual, aceleração de necrose, aumento da resposta inflamatória, diminuição da efetividade da função hepática e aumento da permeabilidade capilar gerando edemas estruturais (BONAZZI et al, 2008).

Para minimização dessas complicações a fisioterapia precisa ser inserida rapidamente e amplamente no processo de reintegração e reabilitação do paciente, com a finalidade de neutralizar as alterações pulmonares e tratar aquelas já instaladas (MACEDO; LOPES, 2009).

O planejamento da conduta fisioterapêutica está subdividida em uma avaliação pré-transplante em que são avaliados aspectos como, expansibilidade torácica, tipo de tórax, efetividade da tosse, ausculta pulmonar, mobilidade da musculatura diafragmática e cirtometria da região torácica e abdominal (SARMENTO, 2010).

Consequentemente, o tratamento pós-cirúrgico baseia-se nas condições hemodinâmicas do paciente, e na vivência diária do profissional da qual utiliza técnicas avulsas e sem definições claras de protocolos terapêuticos ( PERME, 2006).

É imprescindível a elaboração ou utilização de protocolos para a fundamentação de ações terapêuticas, a fim de afastar e minimizar o risco de iatrogenia, favorecendo o atendimento e padronizando ações (BONAZZI et al, 2008).

A adoção de protocolos propostos por evidências científicas, não exclui e nem anula a capacidade crítica do profissional de substituí-lo, modificá-lo ou interrompê-lo caso sua utilização não mostre resultados positivos ou contribua para piora do quadro clínico do paciente (ROSA, 2007; FREIMUTH, 2010).

2. Objetivo

Relacionar condutas e procedimentos terapêuticos utilizados na reabilitação de pacientes submetidos a transplante hepático, definir ações e propor um protocolo de intervenção fisioterapêutica.

3. Método

O presente estudo foi realizado por meio de uma atualização bibliográfica com base qualitativa sobre o tema mencionado. Durante a realização da pesquisa foram utilizados bancos de dados científicos como: Scielo, Bireme, Pubmed, Lilacs, Scopus, Google Acadêmico e Livros, no período de 2006 a 2010. As palavras-chave utilizadas foram Transplante Hepático, Protocolo de Reabilitação e Atendimento fisioterapêutico.

4. Cronograma

5. Desenvolvimento

Segundo Bertoloni (2010), as primeiras tentativas de transplantação hepática foram realizadas em meados da década de 50, por meio de experimentação em animais, sobretudo em cães. Um dos precursores das pesquisas foi o americano Welch, que mostrou por meio de resultados de que o transplante em humanos era integralmente possível e viável.

Principalmente em pacientes cirróticos em fase avançada, entretanto, apenas em 1963 as idéias de Welch foram colocadas em prática pelo cirurgião Starzl, sendo este o primeiro a realizar o transplante bem-sucedido em humanos (MENDES; GALVÃO, 2008).

A partir da década de sessenta, às técnicas cirúrgicas foram sendo aprimoradas e refinadas, medicamentos imunosupressores passaram por melhoramento sendo responsável pela diminuição do índice de rejeição e mortalidade. O transplante de fígado veio se firmando com o passar dos anos como medida médica-terapêutica eficiente para hepatopatias em estágio avançado (HELITO et al 2009).

As equipes de áreas multidisciplinares foram especializando e aperfeiçoando-se intensivamente, trabalhando de forma conjunta, somando-se uma as outras, alavancando os cuidados e o processo de reabilitação do paciente transplantado, inserindo-o novamente de forma ativa na sociedade e em sua família (SASSO et al 2005).

Um dos grandes problemas, particularmente do Brasil e de países emergentes, é a alta taxa de mortalidade dos pacientes que estão na fila de espera por um transplante, aguardam na grande maioria das vezes, sem êxito, e com a longa espera há sofrimento, angústia e desesperança do paciente e de seus familiares (CASTRO; JIMENÉZ, 2008).

Essas condições agravam o estado geral de saúde, alterando de forma significativa as expressões das emoções, aumentando o grau de dor, ansiedade e depressão, sendo essas manifestações físico-psicológicas agravadas pela restrição dos movimentos, devido a essas circunstâncias faz-se necessário o apoio do fisioterapeuta nessa fase (RENAULT et al 2008).

A intervenção fisioterapêutica deve ser objetivada e precisa, tanto na abordagem cinesio-pneumológica, quanto no auxílio de dúvidas e incertezas do paciente, da família e de pessoas que estão envolvidas com seu tratamento, uma vez que a expectativa de um transplante desencadeia receio, medo, apreensão e preocupação. (BELINETTI; TOMSON, 2006)

Segundo Miotto (2010) o processo de lentificação da transplantação se dá ao número reduzido da captação de órgãos pelas instituições credenciadas pela esfera governamental. Até poucos anos, não havia políticas públicas de incentivo a doação de órgãos, situação que vem mudando positivamente por meio de conscientização e estímulo, fomentados pela mídia e entidades não-governamentais (ONG)

Segundo pesquisas realizadas por Bendassolli (2005) o atravancamento cirúrgico foi estabelecido no Brasil nas últimas décadas por negligências sócio-políticas, falta de incentivo financeiro e poucos centros qualificados para realização dos transplantes de fígado. A questão de algumas crenças religiosas limitavam seus adeptos a se submeterem ao transplante, contribuindo para o baixo percentual de cirurgias.

No entanto, houve uma melhora na situação atual brasileira, influenciada pela necessidade e maior atenção dos poderes políticos, o país tornou-se um dos maiores em números de transplantes hepáticos entre os países emergentes, porém, ainda está longe da realidade dos países considerados desenvolvidos (SCHREEN; CARAMELLI, 2006).

A preocupação em um garantir acompanhamento de excelência durante a reabilitação do hepatopata, durante o pré e pós-transplante, mostra a necessidade de protocolizar ações e condutas, garantindo maior comprometimento entre fisioterapeuta e paciente. (BACHELLA et al, 2008).

Na fase pré-operatória a avaliação inicia-se de forma criteriosa já no aguardo da lista de espera, assim como há intervenção de vários outros profissionais criando seus respectivos laudos e pareceres sobre a cirurgia. Dessa maneira há respaldo da equipe multiprofissional, aumentando as chances de sucesso cirúrgico se os laudos forem positivos (HELITO et al 2009).

No processo de avaliação do parecer, o fisioterapeuta deve avaliar o paciente em todos os seus detalhes para que sua conclusão seja a mais fidedigna possível, é necessário uma prova de função pulmonar ainda em ambiente ambulatorial a qual permite avaliar a presença de distúrbios ventilatórios obstrutivos ou restritivos, favorecendo um melhor acompanhamento durante a reabilitação. Um estudo realizado na Espanha por Fernandéz (2005) demonstrou que há uma incidência maior de distúrbios restritivos em relação aos obstrutivos em pacientes com alterações hepáticas (SCHREEN; CARAMELLI, 2006).

Em seguida se faz necessário uma entrevista com o paciente, investigando doenças pregressas, deve-se formular e ter em mãos o índice de massa corporal (IMC), dessa forma se torna possível mensurar um programa de reabilitação mais adequado pós-cirúrgico, do mesmo modo realizar o treinamento da musculatura que será prejudicada durante o ato cirúrgico, diminuindo o prejuízo sistêmico e principalmente o respiratório (BUCKEL, 2009).

Seguidamente deverá realizar-se um exame físico avaliando acuidade visual e auditiva, nível de consciência e de cognitividade, por meio desses sinais se torna possível identificar a presença de encefalopatia hepática, outros sinais e sintomas poderão ser identificados como icterícia, hálito hepático, alterações do tecido epitelial como eritema palmar, e spiders vasculares, sendo esses pequenos vasos que se irradiam tornando formas de patas de aranhas. A ginecomastia é um sinal mais presente em hepatopatas por alcoolismo em homens, a ascite devera ser avaliada e seu grau de comprometimento (CASTRO; JIMENÉZ, 2008).

No exame fisioterapêutico pré-transplante deve-se observar padrão respiratório, freqüência dos ciclos respiratórios por minuto, capacidade da expansibilidade torácica e tipo de tórax. A força da contratilidade dos músculos respiratórios devem ser mensuradas por intermédio de um manovacuômetro, na qual se afere a pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx). Deve ser mensurado volume corrente conseqüentemente volume-minuto e capacidade vital, por um intermédio de um ventilômetro para se alcançar esses valores (BUCKEL, 2009).

Investigar e avaliar presença de edemas de extremidades, assim como o sinal de cacifo, avaliando força de apreensão por um dinamômetro, também é indicado o teste de sensibilidade por meio de um estesiômetro para se identificar a presença de neuropatias e distúrbios de sensibilidade indicando problemas vasculares e de sistema nervoso periférico (SNP). Serão testadas sensibilidade térmica, tátil, dolorosa e posteriormente proprioceptiva (BACHELLA et al, 2008).

Em posição ortostática o fisioterapeuta deverá observar alterações posturais que ocorrem pelo deslocamento do centro da gravidade proporcionado pela ascite, sendo que essas alterações levam a quadros como artralgias e mialgias, assemelhando com a condição da gravidez, as algias ocorrem pela compensação postural pelo desequilíbrio do centro da gravidade (SCHREEN; CARAMELLI, 2006).

Os exercícios cinesioterapêuticos com resistência submáxima devem ser inseridos no protocolo de atendimento pré-transplante, assim como incentivo a deambulação, alongamentos globais e específicos para cada grupo muscular, exercícios de ponte e treino diafragmático realizados de modos distintos como em três tempos, sustentado, em soluços, associados a movimentos dos membros superiores e a resistência manual contra seu movimento fisiológico, treino da tosse e orientação da sua importância durante todas as fases de reabilitação, ensinar o paciente a realizá-la de forma correta e estimular a mudança de decúbito enquanto o paciente estiver acamado estimulando a drenagem postural, potencializada pelas técnicas fisioterápicas (SARMENTO, 2010).

O protocolo de atendimento pré-transplante encerra-se com a necessidade da conscientização da importância do tratamento e continuidade da reabilitação pós-cirúrgica, informando-o de forma clara e objetiva todas as etapas que o paciente vai se sujeitar durante o procedimento cirúrgico, informar dos riscos e benefícios, oferecendo apoio e conforto (MACEDO; LOPES, 2009).

O tratamento pós-transplante deve-se inicializar no primeiro dia do pós-operatório, observando-se as condições hemodinâmicas, assim há uma menor possibilidade de intercorrência durante o atendimento. O atendimento deve iniciar-se com a ausculta minuciosa para se averiguar o grau e a quantidade de secreções alojadas no parênquima pulmonar (KOCH et al, 2009).

Como a incisão cirúrgica é extensa e transcorre pela região diagramática é comum avaliar a diminuição do murmúrio vesicular principalmente em bases com ênfase na direita pela acomodação anatômica do órgão. Em primeira instancia são necessários as escolhas das técnicas e de recursos para remoção da secreção brônquica. A execução dessas técnicas são fundamentais uma vez que a via aérea artificial acelera e intensifica a produção de muco traqueobrônquico e inativa o processo de depuração fisiológica que é realizada pelos movimentos de arrebate pelos cílios das vias aeríferas súpero-inferiores nessa situação a retenção de secreção é inevitável (SARMENTO, 2010).

Durante a ausculta pulmonar (AP) é identificado à localização das secreções o recurso que poderá ser utilizado é a drenagem postural esse recurso deve ser utilizado com cautela devido à presença de drenos torácicos, cateteres e sondas, é indicado que o fisioterapeuta obtenha auxilio de um membro da enfermagem para realizar o procedimento observando se há arritmias ou outras mudanças hemodinâmicas a drenagem postural é descrita por Renault (2008).

A técnica atua efetivamente para mobilização e deslocamento das impurezas do trato respiratório pelo auxílio da gravidade agindo na anatomia brônquica, mobilizando-as dos seguimentos distais para as vias aéreas centrais, facilitando posteriormente sua remoção. Essa técnica é descrita em transplantes cardíacos e hepáticos tendo bons resultados de acordo com pesquisas realizadas por Bellineti; Tompson (2006).

A drenagem postural é potencializada com associações de técnicas específicas, como a percussão torácica, gerando por conseqüência ondas mecânicas que se propagam pelo tórax atingindo o tecido pulmonar, a técnica não deve ser aplicada diretamente sobre a pele, pelo risco de indução de resposta inflamatória alérgica induzida pela fricção do látex da luva sobre o tecido epitelial, a técnica deve ser feita de forma rítmica e cadenciada a aplicação pode ser feita em ambas as fases da respiração (BACHELLA et al, 2008).

Nessa fase todos os recursos de higienização devem ser realizados, com exceção daquelas que geram broncoespasmo, ou utilizadas com cautela e monitorização constante. As condutas que devem ser estabelecidas são tapotagem, punho-percussão, vibração e compressão torácica (BUCKEL, 2009).

Logo após higienização pulmonar, realiza-se a aspiração endotraqueal para remoção das secreções mobilizadas e deslocadas pelas técnicas aplicadas, em seguidas usa-se as técnicas para reexpansão pulmonar, associadas à mobilização passiva, ativa-assistida, diminuindo os efeitos deletérios circulatórios da imobilização, em pesquisas realizadas por Renault (2008) mostrou-se tempo reduzido de ventilação mecânica (VM) em pacientes transplantados com uso das técnicas descritas.

Após estabilização clínica, na independência de drogas vasopressoras e quando os índices preditivos de sucesso forem alcançados evolui-se para extubação do paciente transplantado, logo após o procedimento existe a necessidade da ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) um dos recursos mais utilizados é o BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) por melhorar o desconforto respiratório, ajudando na hematose, agindo na redução da mortalidade e morbidade e mantendo os níveis gasosos adequados (LOPES, 2008).

6. Considerações Finais

Considera-se que os pacientes submetidos ao transplante hepático, se beneficiam com aplicação das técnicas fisioterápicas respiratórias e motoras, o protocolo de atendimento está pautado pelas pesquisas realizadas até o presente momento. O protocolo se firma de acordo com as fases da reabilitação, que são fase pré-transplante e fase pós-transplante. Tais fases são delimitadas de formas diferentes, sendo à base desse estudo os autores Koch et al, (2009); Renault (2008); Sarmento (2010). Com a aplicação das técnicas e ações propostas há entre os principais benefícios tempo menor de hospitalização, diminuição do período de ventilação mecânica, diminuição dos índices de infecções hospitalares e aceleração da reabilitação física e pneumológica.

Referências

BACHELLA, T et al. Marginal Grafts Increase Early Mortality in Liver Transplantation. Rev São Paulo Med J. 2008. v. 126, n. 3, 161-165 p.

BELLINETI, L. M; THOMSON, J. C. Respiratory muscle evaluation in elective thoracotomies and laparotomies of the upper abdômen, 2006. v. 32, n. 2, 99-105 p.

BENDASSOLLI, R. Body Perception, Fear of Death, Religion and Organ Donation. Rev Psicoloia: e Revisao Crítica. 2005. v. 14, n. 1, 225-240 p.

BERTOLONI, D.A et al. Characterization of a hepatitis B Virus Strain in Southwestern Parana, Brazil, Presenting Mutations Previously Associat With Anti-HBs Resistence. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo. 2010. v. 52, n. 1, 25-29 p.

BONAZZI, P.R et al. Double-Dose Hepatitis B Vaccination in Cirrhotic Patients on a Liver Transplant Waiting List. Rev The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2008 v. 12, n. 4, 306-309 p.

BUCKEL, E. Transplatation in Pediatric Candidates. Rev Méd Chile. 2009 v. 137, 131-135 p.

CARVALHO, E.M et al. Muscle Strength and Mortality While on a Liver Transplant Waiting List. Rev Brasileira de Fisioterapia. 2008. v. 12, n. 3, 235-240 p.

CASTRO; JIMENÉZ, Emotional Indicators in the Draw-a-Person Test of Transplanted Children. Rev Psicologia: Reflexão e Crítica, 2008. v. 2, n. 2, 64-94 p.

FREIMUTH, J et al. Research Application of magnetic resonance imaging transgenic and chemical mouse models of hepatocellular carcinoma. 2010. Rev Molecular Cancer v. 9, n. 94, 2-13 p.

HELITO, R. A. B et al. Quality of life in heart transplant candidates. 2009. Rev Bras Cir Cardiovasc v. 24, n. 1, 50-57 p.

KOCH, D. G et al. Pulmonary Hypertension After Liver Transplantation: Case Presentation and Review of the Literature. Rev. American Association for the Study of Liver Diseases. 2009 v. 15, 407-412 p.

LOPES, C. R et al. Benefits of Non-Invasive Ventilation After Extubation in the Postoperative Period of Heart Surgery. Rev. Bra cirurgia cardiovascular. 2008 v. 23 n. 3, 344 – 350 p.

MACEDO, L.G; LOPES, E.P.A. Hepatopulmonary Syndrome: An Update. Rev São Paulo Med J. 2009. v. 127, n. 4, 223-230 p.

MENDES, K.D.S; GALVÃO, C.M. Liver Transplantation: Evidence for Nursing Care. Rev Latino-am Enfermagem. 2008. v.16, n.15, 915-922 p.

MIOTTO, E.C et al. Cognitive performance and mood in patients on the waiting list for liver transplantation and their relation to the model for end-stage liver disease. Rev Arq Neuropsiquiatr. 2010. v. 68, n.1, 62-66 p.

PERME, C.S et al. Early Mobilization of LVAD Recipients Who Require Prolonged Mechanical Ventilation. 2006. Rev Clinical Investigation v. 33, n. 2, 130-133 p.

RENAULT, J. A et al. Respiratory physiotherapy in the pulmonary dysfunction after cardiac surgery. 2008. Rev Brasileira Cardiovascular v. 23, n. 4, 562-569 p.

ROSA, F.K et al. Behavior of the Lung Mechanics after the Application of Protocol of Chest Physiotherapy and Aspiration Tracheal in Patients with Invasive Mechanical Ventilation. 2007. Rev Assoc Med Bras v.19, n. 2, 170-175 p.

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. 3. ed. Barueri: Manole. 2010. 375 p.

SASSO, K. D. Transplante de Fígado: Pacientes que Aguardam Cirurgia. 2005. Rev Latino- Americana de Enf v. 13, n. 4, 481-488.

SCHREEN, D; CARAMELLI, B. A Instabilidade Hemodinâmica no Transplante de Fígado: Um Desafio para o Intensivista. Rev Assoc Med Bras 2006. v. 52, n. 2, 113-117 p.

SHAH, S.A et al. Adult-to-adult living donor liver transplantation. Rev. Can J Gastroenterol. 2006. v. 20 n 5, 339-343 p.

Obs:

- Todo direito e responsabilidade do conteúdo são do seu autor.

- Publicado em 06/03/2013.