Trabalho realizado por:

Tatiana Aragão - Marcos Kikute

Orientados por:

Prof. Blair José Rosa Filho.

Resumo

O joelho é uma articulação sinovial em dobradiça, muito acometida por lesões e também por deformidades. Neste artigo serão abordadas as considerações anatômicas desta articulação e posteriormente a forma como as deformidades se instalam e como os desalinhamentos ocorrem. O tratamento fisioterapêutico é abordado com enfoque nos efeitos da terapia manual. O objetivo é buscar o entendimento terapêutico baseado em bases cientificas sem dividir o corpo, buscando uma terapia que não seja única e que sim respeite o indivíduo como único.


Considerações Anatômicas

A articulação do joelho é tipicamente classificada como sinovial em dobradiça, sendo considerada a maior e mais complexa articulação do corpo. O movimento do joelho é denominado por flexão e extensão, mas normalmente ocorre nos planos sagital, frontal e transversal. Na realidade são três as articulações que compõem o joelho: duas tíbiofemurais e uma patelofemural. As articulações tibiofemurais são formadas pelos côndilos femorais medial e lateral que fazem contato com a face superior da tíbia através da cartilagem articular. Já a patelofemural é composta por face articular da patela com a face patelar do fêmur. A patela é classificada como um osso sesamóide, que se desenvolve dentro de um tendão do músculo quadríceps da coxa.

O alinhamento normal do joelho é em valgo, formado pelo fêmur, orientado medialmente e a tíbia orientada levemente lateral. Isto porque o côndilo medial é maior do que o lateral e esta característica anatômica contribui para o mecanismo de trava do joelho.

Os meniscos auxiliam na estabilização da articulação, sendo que estão localizados nos 2 platôs tibiais, eles melhoram a congruência das superfícies articulares. São inseridos na cápsula articular pelos ligamentos coronários, sendo que a base da inserção dos meniscos é chamada de corno.

A cápsula articular do joelho caracteriza a sua diferença das outras articulações, pois ela não forma uma estrutura envolvente completa da articulação.

Os ligamentos evitam o movimento anormal de uma articulação, para que esta não necessite somente da força intrínseca, o ligamento vai contar com a ação muscular de suporte, para se contrair por ação reflexa, protegendo este ligamento. Os ligamentos que estabilizam o joelho são poplíteo oblíquo, poplíteo arqueado, colateral medial e lateral e o cruzado anterior e posterior.

Os ligamentos mais envolvidos e conhecidos da articulação do joelho são o cruzado anterior e posterior e também os colaterais. O ligamento cruzado anterior limita a extensão e a rotação, enquanto que o ligamento cruzado posterior impede o deslocamento do fêmur para frente. A elasticidade ou não dos ligamentos cruzados são importantes na estabilização da articulação do joelho durante a rotação. Embora os principais movimentos do joelho sejam a flexão e a extensão, alguma rotação ocorre durante a marcha, como na flexão da articulação, e no retorno ao centro de gravidade, assumindo a posição mediana.

Os ligamentos colaterais impedem o deslocamento lateral do joelho. Eles se estendem do epicôndilo lateral do fêmur para a cabeça da fíbula (o ligamento colateral lateral) e do epicôndilo medial do fêmur para o côndilo medial da tíbia (ligamento colateral medial). Estes dois ligamentos são importantes para o entendimento da patologia descrita e explorada neste artigo.

Existem ainda os músculos da articulação do joelho que são no total doze e são classificados em três grupos: JARRETE (composto por semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral), QUADRÍCEPS (formado por reto femoral, vasto lateral, vasto intermédio e medial) MÚSCULOS NÃO CLASSIFICADOS (sartório, grácil, poplíteo, gastrocnêmio e o plantar).

Genu Valgo

É a deformidade que se caracteriza pelo fato de ter os joelhos muito juntos, ou para dentro (membros em tesoura ou em X). Consiste em uma angulação medial do joelho e desvio para fora do eixo longitudinal  da tíbia e do fêmur. Nos casos mais estruturados, as pontas distais do fêmur e da tíbia   são   rodadas para fora pela tração do bíceps femoral e tensor da fáscia femoral, e o corpo distal  da tíbia desenvolve uma torção interna compensatória. No desequilíbrio do arco plantar  ocasiona o pé pronado e plano.

O genu valgo fisiológico nas crianças normalmente, se apresenta entre 2 e 6 anos de idade; podendo às vezes, apresentar dores ao nível dos membros inferiores. O diagnóstico diferencial deve ser feito com raquitismo, tumores, infecções, paralisia cerebral, lesões na zona de crescimento, etc.

Nas crianças, o genu valgo, na grande proporção, corrige-se espontaneamente (entre 2 e 6 anos). O uso de aparelhos corretores (palmilhas, botas e tênis ortopédicos) recomendados por muitos médicos é de indicação discutida por outros.

O aumento do peso corporal é um dos fatores que contribui para o desequilíbrio estático genu valgo. Vale ressaltar que, o excesso de peso corporal é responsável por desequilíbrios musculares na articulação do joelho. Pesquisas apontam que, 75% de joelhos valgo da infância são de origem estática, decorrentes de hipotonia muscular e aumento do peso corpóreo, relacionado a crianças mais adiposas, com abdome volumoso e que tendem a caminhar de pernas abertas.

Existem parâmetros clínicos, através de medidas, e parâmetros radiográficos que podemos definir se a deformidade requer tratamento cirúrgico (para os casos de grandes deformidades) ou clínico.

Muitas vezes é a hipermobilidade da articulação do joelho que vem a acarretar o genu valgo , ou seja pode estar havendo uma frouxidão articular generalizada , por isso ela é mais comum em crianças pequenas. No caso do genu valgo ocorre frouxidão do ligamento colateral medial do joelho.

Genu Varo

É a deformidade que se caracteriza pelo arqueamento dos membros inferiores. É conhecido como “pernas curvas” ou “pernas de cowboy”, consiste numa angulação externa da articulação do joelho, com o eixo do fêmur e da tíbia desviando-se medialmente. Pode desequilibrar os arcos plantares ocasionando o pé supinado, tendão calcâneo varo.

No recém-nascido e até 01 ano de idade, o genu varo leve ou moderado é comum e normal. Assim que a criança começa a andar, a deformidade se corrige espontaneamente, o que gera muita dúvida por parte dos familiares, sendo motivo de visitas aos consultórios médicos especializados. Nestes pacientes é importante o diagnóstico diferencial com doença de Blount, raquitismo, lesões na zona de crescimento, etc.

O genu varo fisiológico nas crianças, não há necessidade de tratamento, pois a deformidade se corrige espontaneamente.


Sugestão de Tratamento

O tratamento de tais deformidades em crianças para tais é individualizado para cada caso e o resultado depende da gravidade de cada patologia. Por exemplo, no genu varo provocado pela doença de Blount, são notados bons resultados com o uso de órteses de polipropileno longas com cursor medial até a idade de 3 anos e, dependendo da deformidade e da idade dessas crianças, é realizadas a osteotomia valgizante de tíbia, infratuberositária e fixação com agrafes.

Muitas vezes quando se observa na criança uma frouxidão ligamentar do colateral medial (genu valgo) o tratamento vai objetivar prevenir um estiramento adicional deste, e isso pode ser feito através da educação postural, justamente procurando evitar as posições que geram tal estiramento. O mesmo propósito é válido para o genu varo.

No adulto, é diferente, pois tais deformidades são seqüelas de fraturas, de genu varo/valgo da infância, na maioria das vezes. Portanto, o tratamento é quase sempre cirúrgico.

O fisioterapeuta irá atuar de forma mais significante na presença de quadro álgico importante. Para diminuir portanto este quadro, poderemos atuar com as mobilizações articulares ou seja, realizando deslocamento posterior, anterior da articulação femurotibial, bem como da femuropatelar (mobilização patelar), objetivando facilitar a lubrificação articular e diminuir rigidez articular. Poderemos ainda realizar um alongamento da porção lateral dos vastos para diminuir a tensão provocada pelo estiramento da porção ligamentar medial (no joelho valgo), bem como posteriormente aplicarmos uma atividade cinesioterápica que vise o trabalho muscular realizando o fortalecimento da musculatura responsável pela rotação interna da coxa e assim diminuir o estiramento presente em tal grupamento.

Podemos atuar ainda com o recurso da massagem profunda na musculatura que se apresenta em espasmo, ou melhor dizendo da musculatura que se apresenta mais requisitada.



Bibliografia

1. HOPPENFELD. Propedêutica Ortopédica. São Paulo: editora Atheneu, 1999.
2. SMITH, L.K. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. São Paulo: editora Manole, 1997.
3. THONSOM, A. Fisioterapia de Tidy. São Paulo: editora Santos, 1994.
4. KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios Terapêuticos. São Paulo: editora Manole, 1998.

Obs:

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- Publicado em 2002.