Trabalho realizado por:

- Jessica Vieira de Jesus¹

Contato: jjessica.vieira@hotmail.com

- Dayana Priscila Megia de Sousa²

Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Faculdade Faserra

¹Pós-graduando em Fisioterapia Intensiva

²Orientador: em Bioética; Especialista em Metodologia do Ensino Superior

Resumo

Um dos pricipais problemas de saúde no Brasil são hospitais cheios e sem leitos vagos onde se obseva uma piora na qualidade de vida dos pacientes internados e em suma degradação da saúde pública. Alguns pacientes denominados crônicos permanecem meses ocupando um leito hospitalar não somente por não estarem estáveis em seu quadro geral, mas por não terem noção de que podem ser tratados em seu lar. Com isso, surgiu a necessidade de realizar atendimento multidiciplinar especializado com vários recursos hospitalares que podem ser tratados no lar do doente podendo ser também uma estratégia para diminuição de custos, diminuição de riscos oportunistas, humanização do tratamento,  e ampliação de espaços de atuação de pofissionais da saúde, beneficiando principalmente os paciente estáveis  que necessitam de um suporte ventilatório para sair de um leito hospitalar e além disso enfrentam dificuldades de adquirir um ventilador mecânico. Ha varios cuidados que precisam também serem repassados ao cuidadores que terão uma grande importância nos cuidados continuos. O presente estudo busca realiza uma revisão bibliografica direcionada a tratamento de pacientes crônicos mas estaveis, que ultiliza o ventilador mecânio em domicilio como forma  de receber o tratamento digno e humanizado em casa no conforto do seu lar.

Palavras-chaves: Fisioterapia; Atendimento domiciliar; Ventilação mecânica.

1.Introdução

Em alguns casos, o paciente fica internado em longo prazo somente por necessitar suporte respiratório mesmo com quadro geral estabilizado, ocupando leito hospitalar e gerando gastos adicionais com assistências, adquiqui escaras, abalo psicológico do próprio paciente/ cuidadores/familiares e risco de adquirir uma nova infecção nasocomial, piorando assim gradativamente seu estado de saúde. Nos dias de hoje, a ventilação mecânica domiciliar (VMD) faz cada vez mais parte da realidade e tornou-se uma opção viável para pacientes com insuficiência respiratória crônica (IRC), também estimulada pelo crescimento da utilização de ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP), reconhecendo que diferentes tipos de pacientes podem se beneficiar desta técnica e reduzir custos hospitalares através da desospitalização.¹ Por Isso há um aumento pelo interesse no tratamento em domicilio, além do custo hospitar, diminui a probabilidade do paciente adquirir doenças oportunas que possa agravar o quadro clínico, diminui os custos também da familia que tem que deslocar para realizar visitas no hospital. A experiência de cuidar de alguém acamado, acometido na maioria das vezes por algum déficit neurológico, tem se tornado cada vez mais frequente no cotidiano das familias, tendo em vista que com o envelhecimento da população há o aumento de doenças crônicas degenerativas e o número de idosos dependentes de uma ou mais pessoas para a realização de atividades de vida diária. ²

Esse Artigo trata sobre revisão bibliografica sobre a continuação do tratamento especializado em domicilio em paciente que usam ventilador mecânico com quadro clínico estabilizado, baseado em pesquisas de artigos publicados e verificar artigos que descrevam a ultilização do serviço domiciliares efatizando também vantagens para o paciente e familiares.

2.Fundamentação Teórica

2.1 Atendimento domiciliar

Um dos pricipais problemas de saúde no Brasil são hospitais cheios e sem leitos vagos onde se obseva uma piora na qualidade de vida deses pacientes internados e em suma degradação da saúde pública. Alguns pacientes denominados crônicos permanecem meses ocupando um leito hospitalar não somente por não estarem estáveis em seu quadro geral, mas por não terem noção e que podem ser tratados em seu lar.³ Essa alternativa de assistencia domiciliar também é conhecida como Home Care (do inglês, cuidado do lar), que pode ser caracterizado como um conjunto de procedimentos hospitalares que podem ser realizados na residência do paciente. Estes procedimentos são desenvolvidos por uma equipe interprofissional, que estuda o diagnóstico da realidade que o paciente está inserido, buscando a promoção, manutenção e reabilitação de sua saúde. A Atenção Domiciliar/Home Care compreende as modalidades: Consulta Domiciliar, Atendimento Domiciliar e Internação Domiciliar. ⁴

2.2 O fisioterapeuta na atenção domiciliar

A atenção domiciliar de Fisioterapia pode ser executada nos três níveis de atenção à saúde, por fisioterapeutas que atuam de forma autônoma ou em equipe multidisciplinar, por instituições públicas, privadas ou filantrópicas, entre outras, que ofereçam serviços de atendimento domiciliar.

Na atenção domiciliar de Fisioterapia, compete ao fisioterapeuta:

– Realizar consulta, diagnóstico fisioterapêutico/cinesiológico-funcional, prognóstico, tratamento e alta fisioterapêutica;
– Dimensionar a equipe de Fisioterapia;
– Planejar, organizar, coordenar, supervisionar e avaliar a prestação da assistência de Fisioterapia;
– Executar os métodos e técnicas de Fisioterapia para os quais estejam habilitados e, quando necessário, solicitar avaliação e acompanhamento de fisioterapeuta especialista;
– Exercer, sempre que possível, a interdisciplinaridade, trocando informações com os demais profissionais de saúde envolvidos, visando integralidade da gestão do cuidado centrado no paciente;
– Avaliar, organizar e coordenar as condições ambientais, equipamentos e materiais necessários à atenção fisioterapêutica competente, resolutiva e segura;
– Estimular de forma contínua a capacitação da equipe de Fisioterapia que atua na atenção domiciliar/Home Care.

Na execução de suas competências ainda poderá:
a) Solicitar, aplicar e interpretar escalas, questionários e testes funcionais;
b) Solicitar, realizar e interpretar exames complementares;
c) Planejar e executar medidas de prevenção e segurança do paciente;
d) Prescrever, confeccionar e gerenciar órteses, próteses e tecnologia assistiva.

O fisioterapeuta na modalidade de atendimento domiciliar, pode conhecer a realidade, em que o paciente se encontra, podendo assim realizar orientações necessárias, adequando a sua conduta. Essas orientações vão deste a saúde geral até técnicas de estimulo sensórios-motor, cinesioterapia, termoterapia e uso de proteses e órteses.⁵ É importante que o fisioterapeuta conheça o seu paciente e suas condições para realizar as adequações que o paciente necessita, em busca do maior conforto e seguridade para prevenção e promoção da saúde. Além de que, o fisioterapeuta pode educar e capacitar os membros da fámilia para o cuidado com o paciente doença no domicílio, pois a atuação fisioterapêutica vai além da atenção apenas ao paciente, envolve tembém a familia e os cuidadores.⁶

Segundo Katzer,³ há um aumento da  demanda pelo serviço de fisioterapia domiciliar principalmente em patologias crônicas como o caso de pacientes graves com comprometimento respiratório. É um serviço que propociona ao paciente doente, um maior cuidado individualizado e mais humanizado.

2.3 Paciente com Insuficiencia respiratórias crônicas em domicilio

A evolução das complicações respiratórias para insuficiência respiratória crônicas nos doentes neuromusculares  tem sua origem de modo geral, em consequência de dois fatores: fraqueza e fadiga dos músculos respiratórios (vias aéreas superiores, inspiratórios e expiratórios) e a incapacidade de mantér as vias aéreas livres de secreções. Em uma classifição que abrange a insuficiencia respiratória crônica, é possivel classifica-la como uma quadro de Insuficiencia respiratoria crônica restritiva com hipoventilação como mostra o quadro 1.^7-8

Fonte:AZEVEDO, 2005.⁸

Quadro 1 – Classificação respiratória crônica

2.4 A ventilação não-invasiva (VNI)

A VNIPP ( Ventilação mecânica não ivasiva por pressão possitiva) pode ser aplicada em diversos modos ventilatórios, com a finalidade aumentar a ventilação alveolar, mantendo a criança em ventilação espontânea, sem a necessidade de intubação intratraqueal ou de traqueostomia, ou seja, do uso de prótese ventilatória.  No final da década de 70 e início da década de 80, dois modos ventilatórios de ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP), utilizando máscara facial ou nasal, foram introduzidos na prática clínica: o CPAP, para melhorar a troca de oxigênio em pacientes com IVA hipoxêmica. A ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI) foi aplicada para manter em repouso os músculos ventilatórios dos pacientes com insuficiência ventilatória crônica (IVC) decorrente das doenças neuromusculares e da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).¹⁰

2.5 modos ventilatórios

2.5.1 CPAP

Possui um mecanismo intrínseco que lhe permite aspirar ar do meio ambiente, filtrá-lo e enviá-lo ao paciente através de tubo flexível. O ar penetra nas vias aéreas, através de máscara nasal, sob pressão fixa, pré-estabelecida para cada paciente. A pressão eficaz situa-se geralmente na faixa de 5 a 13 cmH2O. O ar sob pressão penetrando nas vias aéreas impede o colapso das paredes musculares faringeanas, evitando a ocorrência das apnéias, hipopnéias e de respiração com esforço aumentado produzindo despertares. O aparelho impede também a vibração de outras estruturas moles da faringe, evitando o ronco.¹¹

As complicações decorrentes do uso de CPAP são previsíveis e raras. Como em todo procedimento aplicado ao ser humano com finalidade diagnóstica ou terapêutica, o emprego do CPAP necessita contar com o bom senso e responsabilidade médicas. O acesso ao controle da pressão do aparelho é vetado ao paciente, ficando a escolha da pressão, sob total responsabilidade do médico; o profissional paramédico (ou vendedor) que repassa o aparelho calibrado para o paciente, obedece à prescrição médica. As complicações descritas são: Desconforto torácico, Piora da congestão nasal e da rinorréia, em pacientes com rinite alérgica, Pneumotórax; Pneumoencéfalo, Dor em seios da face, Sinusopatia, Ressecamento nasal, Enfisema subcutâneo nas pálpebras inferiores, Aerofagia, Epistaxe. ¹²

2.7.2 BIPAP

O aparelho de BIPAP permite a oferta de dois níveis pressóricos distintos durante a inspiração

e a expiração. Os aparelhos de ventilação pulmonar mecânica (VPM), desenhados especificamente para fornecer a VNIPP fornecem uma pressão positiva inspiratória na via aérea (IPAP) e uma pressão expiratória positiva na via aérea (EPAP). Sendo a IPAP sinônimo de pressão positiva inspiratória (PIP) e a EPAP (nível de pressão expiratória) é sinônimo de pressão expiratória final positiva (PEEP).^11,13 Carvalho¹⁴ relata nos aparelhos de VPM, utilizados em cuidados intensivos, o parâmetro da PIP está acima do nível da PEEP. Em ambos modos ventilatórios, dependendo do aparelho de VPM, é possível associar uma pressão de suporte (PSV). A diferença (gradiente de pressão) entre a IPAP e EPAP representa o nível de suporte de pressão não invasiva, o que irá determinar o volume corrente (VC - em ml/Kg) do paciente. A freqüência respiratória espontânea pode é influenciada pelo gatilho da respiração (variável de gatilho) selecionado, pelo que dirige o fluxo de gás (variável de limite) e pelo término da respiração (variável de ciclo). Todos os modos ventilatórios aplicados na VPM invasiva podem ser utilizados para a VNIPP, dentre eles estão:

Pressão de suporte: paciente desencadeia o gatilho, limitado a pressão, ciclado a fluxo;

– Pressão assistida: paciente desencadeia o gatilho, limitado a pressão, ciclado a tempo;

– Pressão controlada: aparelho desencadeia o gatilho, limitado a pressão, ciclado a tempo;

– Volume assistido: paciente desencadeia o gatilho, limitado a fluxo, ciclado a volume;

–Volume controlado: aparelho desencadeia o gatilho, limitado a fluxo, ciclado a volume.

A redução da pressão expiratória diminui o trabalho respiratório relacionado à expiração em vigência de pressão positiva, tornando o método mais confortável. As principais indicações de utilização de BIPAP são: presença de apnéias centrais clinicamente significativas, hipoventilação alveolar primária ou secundária e presença de DPOC, doenças restritivas pulmonares ou extrpulmonares (neuromuscular ou do arcabouço ósseo). Adicionalmente, pacientes com dificuldade de adaptação ao aparelho de CPAP tendem a tolerar melhor o BiPAP. ^9,15-16

2.5.3 Auto-CPAP

Os aparelhos de Auto-CPAP possuem sistema de detecção de eventos respiratórios anormais e geração automática da pressão positiva ofertada, de acordo com a necessidade momentânea. Esta necessidade é variável entre noites diferentes e mesmo ao longo da mesma noite. Pacientes portadores de síndrome de apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono freqüentemente necessitam de maior pressão quando em decúbito dorsal, pelo deslocamento de estruturas moles que compõem a faringe (palato mole, língua, úvula) e durante o sono REM, devido à atonia muscular típica desta fase de sono. Além disso, a colapsibilidade da faringe pode ser influenciada por vários fatores, como o uso de bebidas alcoólicas ou de substâncias miorelaxantes, presença de quadros infecciosos e de rinite alérgica, variação do peso corpóreo. A variação pressórica dos aparelhos de Auto-CPAP pode levar a uma redução da pressão média ofertada ao longo da noite, proporcionando, teoricamente, maior conforto e facilidade de adesão ao tratamento. Ainda não existem dados que assegurem a existência de maior adesão a esses aparelhos em relação ao CPAP convencional. ^9,17

2.6 Promoção de ambiente seguro em domicilio, Orientaçoes quanto aos acessórios respiratórios

Observar e promover as adquações que forem necessárias, mas sempre lembrando que está em uma ambiente privado, onde deve-se respeitar particularidades culturais e valores familiares individuais. Orientar para que seja um ambiente arejado, iluminado e limpo periodicamente,¹⁸ quanto ao uso de EPI (equipamento de proteção individual) , a regulamentadora ANVISA (NR 6) considera que seja “todo dispositivo ou produto, de uso individual ultilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de risco suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho”.

A seguir, estão alguns equipamentos de proteção individual e suas respectivas indicações de uso no quadro 2.

Fonte: SIRIDAKYS, M.;2009

Quadro 2 – EPI e indicações de uso

No domicilio a maior parte das atividades é desenvolvidas sem a presença de  profissionais. Portanto, os familiares e cuidadores precisam esta afinados com a proposta trapêutica e aptos a realizar alguns procedimentos rotineiros ( por exemplo, mudança de decúbito e de higiene) ou manusear equipamentos necessários ao cuidado, permitindo a boa continuidade e a boa qualidade de atenção. Para isso, é fundamental a capacitação do cuidador. Seja durante as visitas ou em cursos e oficinas promovida pelas equipes envolvidas no cuidado ao usuário.

-        Orientações direcionadas ao uso de VMNI

-        Manter o VM em cima de um móvel, nunca no chão;

-        Manter o “No Break” sempre na tomada;

-        Limpa-lo por fora com pano úmido e sabão;

-        Devemos aguardae o término de água no humidificador para realizar a troca, ultilizando a água vervida ou filtrada;

-        Quando o circuito e o copo umidificador apresentarem sujidade, o profissional do Melhor em casa deve ser comunicado que seja providenciado a troca.¹⁹

Os seguintes critérios devem ser analisados para a definição da VMD:

-                   Estabilidade clínica: Paciente em conforto respiratório após adaptação aos parâmetros ventilatórios que serão utilizados no domicílio. Em casos de crises convulsivas, episódios de agitação ou dor, entre outros, estes devem estar controlados ou com possibilidade de manejo seguro no domicílio. Avaliação de parâmetros e/ou condições clínicas para registro e documentação da estabilidade do paciente antes da alta hospitalar, conforme a necessidade do caso: gasometria, frequência respiratória, padrão respiratório, expansibilidade, ausculta e radiografia de tórax.

-                   Definição e adaptação ao ventilador: Definição do equipamento mais adequado para o caso, com adaptação do paciente ainda durante a internação hospitalar. Veja especificações dos aparelhos no Anexo.

-                   Existência de cuidador: Existência de cuidador apto e capacitado para o cuidado domiciliar (preferencialmente dois cuidadores).

-                   Consentimento da família: Decisão para o cuidado em domicílio foi compartilhada com a família, com consentimento e definições de responsabilidades entre todos os envolvidos no processo. Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pela família/cuidador.

-                    Adequação do domicílio: Domicílio apresenta fornecimento regular de água e energia elétrica, bem como telefone fixo ou celular. ^20-21

3. Metodologia

O estudar e coletar dados de fontes secundárias, onde será feito um levantamento e análise em materiais bibliográficos como revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, metanálises, diretrizes clínicas, avaliações econômicas, literatura cinzenta, bibliografia de artigos relevantes. Dados levantados do ministerios da saúde disponiveis com acesso ao plúblico, entre periodos dos meses de janeiro de 2017 até agosto de 2017, bases bibliografica parti do ano de 2007. Apresentando o tema de ventilação mecânica invasiva/não invasiva e atendimentos em domicilio, foram incluídos apenas os artigos em português, inglês e espanhol.

4. Resultados e Discurssão

4.1 Resultados:

Nessa pesquisa pôde-se identificar que o cuidador/familiar precisa ser alvo de orientações frequentes e continuos de como proceder nas situações mais difíceis e ficar seguro na qual decição que tem que ser tomada já que é a parte que mais fica ao lado do paciente, também precisa de um alto nível técnico por parte dos profissionais, médico, enfermeiro, fisioterapeuta e outras modalidades de supervisão. A definição da forma de ventilação e a escolha do aparelho devem basear-se em evidências científicas, em protocolos específicos, na experiência da equipe ou profissional responsavel, fiscalização do ambiente que irá receber e acomodar o paciente ( higiene, acomodações, adaptações, cituações sociais)  e , sobretudo, na condição clínica do paciente, uma vez que esta indicará o nível de dependência e, assim, o número de horas diárias de utilização dos aparelhos.

4.2 Discurssão:

Estima-se a prevalência da ventilação mecânica (VM) em 6,6 pacientes a cada 100.000 habitantes na Europa; contando VM invasiva (VMI) e não invasiva (VMNI), 65% destes pacientes necessitam de VM em longo prazo. Ainda não há regulamentação do componente invasivo da VM no domicílio. No entanto, este procedimento tem sido realizado nos domicílios por demanda judicial.²² Segundo CONITEC²³ obteve-se também o perfil de doenças que acometem os pacientes em VMID. dentre essas identificou-se uma maior incidência de doenças neuromusculares, seguidas por doenças pulmonares, principalmente a DPOC. As principais patologias que evoluíram para insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica prolongada são apresentadas nas Figuras 1.

Fonte: Adaptado de CONITEC – M.S.

Figura 1  - Principais causas de insuficiência respiratória crônica e necessidade de ventilação mecânica invasiva prolongada

De acordo  com a pesquisa da CONITEC²³ a pedido do ministério da saúde, em relação ao tipo de aparelho de VMID utilizado. Foi detectado que a maioria dos serviços utiliza aparelhos com suporte de vida pressórico/volumétrico (citados como Trilogy® e Puran Benett®), sendo que o aparelho da marca Trilogy® foi o mais utilizado em 60% dos SAD. O aparelho Bi-Nível (citado como BIPAP®) também foi referenciado. As especificações com relação ao tipo de aparelho de ventilação mecânica utilizado estão descritas na figura abaixo.

Fonte: Adaptado de CONITER – M.S.

Figura 2 - Aparelhos de ventilação mecânica invasiva mais utilizados nos serviços visitados.

Não podemos esquecer também, que o alicerce de todo este serviço, é e sempre será a família, pois neste cenário de cuidado domiciliar são os familiares que cumprem em tempo mais integral o papel de cuidador. Assim, estes mesmos familiares tornam-se o nosso foco principal no momento de orientar, eles devem estar seguros e confiantes na constante busca de qualidade de vida. A ventilação assistida depende da adaptação do paciente ao ventilador, e isto é particularmente importante em pacientes em uso de ventilação não invasiva domiciliar, onde o conforto é primordial.^24-25

5. Conclusão

É notavel situação existente no sistema de saúde no Brasil onde a população se torna mais velha, cada vez mais doente, superlotações dos hospitais e a mecanização do serviço à saúde torna o tratamento de recuperação de uma determinada enfermidade mais demorada e desumana, ainda mais com paciente crônicos estáveis que poderiam receber seu tratamento em casa no conforto do lar e recebendo cuidados de seus familiares. Por fim, existe a certeza de que os maiores beneficiados da atenção domiciliar à saúde serão os clientes e seus familiares, porque o cuidado passará a ser individualizado, humanizado, distante dos riscos iatrogênicos, pertinentes ao contexto hospitalar e, acima de tudo, contará com a participação do principal cuidador que será orientado e capacitado pela equipe que irá relizar  intervenções se necessário, afim de  ajudar para a melhoria da qualidade de vida familiar. Enfatizando também sobre o treinamento continuo da equipe principalmemte para paciente sob uso de ventilador mecânico e  que tenhamos fisioterapeutas que aliem boa qualidade técnica à adequação à realidade social do país, ao compromisso social com a saúde como direito de cidadania, incentivo de mais desospitalizações, internações domiciliares trabalhos voltados ao tema.

6. Referência Bibliográfica

1. ROGER S. Ventilatory support for chronic respiratory failure/edited by Nicolino Ambrosino,. Goldstein, 2008.

2. GOMES, H. N.; BEZERRA M. I. C. A percepção do cuidador sobre a atuação do fisioterapeuta no atendimento domiciliar de pacientes acamados. Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2016 Ago-Dez; 5(2): 23-32.

3. KATZER, Jessica. Fisioterapia domiciliar em paciente graves com acometimento respiratório. Caderno de saúde e desenvolvimento, vol.8, N.5, 2016.

4. CARLETI, S.M.M., REJANI, M.I. Atenção domiciliar em paciente idoso. In: Papaleo Netto M. Gerotologia. SP: Atheneu; 1996.

5. TRELLA, C.S., SILVA, D.W.ILDA, L.M. et al. O fisioterapeuta no programa de saúde da fámilia em Londrina (PR). Revista espaço para saúde, Londrina, v.8, n.2, pg 20-25, 2007.

6. FELICIO, B.G. FRANCO, A..L.V,. TORQUATO, M.E.A. et al. Atuação do fisioterapeuta no atentimento domiciliar de pacientes neurologicos: a efetividade sob a visão do cuidador. revista brasileira em promoção da saúde, Fortaleza, v18, n.2, p. 64-69, 2005.

7. AZEVEDO. JRA. Insuficiência respiratória aguda. In: Couto RC. Ratton emergências médicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para a ventilação mecânica domiciliar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Hospital Alemão Oswaldo Cruz. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018.

9. AMIB associaçao de medicina intesiva brasileira. II Consenso ventilação pulmonar mecânica em pediatria/neonatal, - São Paulo: 2013.

10. WAGENER J.S, HEADLY A.A. Cystic Fibroses: current trends in respiratory care. Respir Care. 2003;48(3):234-45

11. SILVA G.A, PACHITO D.V. Abordagem terapêutica dos distúrbios respiratórios do sono. Tratamento com ventilação não-invasiva (CPAP, BiPAP e Auto-CPAP). Medicina (Ribeirão Preto) 2006; 39 (2): 212-217.

12. BARACH A.L, MARTIN J, ECKMAN M - Positive pressure respiration and its ap­plication to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med, 1978;12:754-795.

13.<http://www20.anvisa.gov.br/segurançadopaciente/index.php/publicacoes/item/asssistencia-a -saude-extra-hospitalar-e-nas-instituicoes-de-longa-permanencia> acesso em 15/06/2018.

14. CARVALHO WB, HORIGOSHI NK. Conceitos Básicos e Contra indicações da VNIPP. In: Ventilação Não Invasiva em Neonatologia e Pediatria. Vol 1 – Série Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal. São Paulo: Editora Atheneu; 2007.

15. BROSTROM L. Sprained ankles. I. Anatomic lesions in recent sprains. Acta Chir Scand 1964;128:483-95. 

16. BRASIL, Ministério da saúde, Ministério da Saúde, 2012, Disponível: www.saude.gov/dab/programamelhoremcasa. acesso: 12/04/2018

17. SHATZ A, GOLDBERG S, PICARD E et al.Pharyngeal wall collapse and multiple synchronous airway lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113(6):483-7.

18. BRASIL. Segurança do paciente em domicilio, Ministerio da saúde, secretária de atenção à saúde. Departamento de atenção hospitalar e de urgência. Brasilia: 2016.

19. SIRIDAKYS, M. Precações universais e equipamentos de proteção individual (EPI). Enfermagem online, 2009. Disponivel em : <http:// enfermagemoline.webnode.com.pt/epi/>. acesso em: 09/03/2018.

20. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 2 v.: il. ISBN 978-85- 334-1966-7.

21. BRASIL. Manual instrutivo do melhor em casa. Disponível em: www.saude.gov.br/dab. Acesso em: 20/12/2017.

22. Brasil. Ministério de Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Programação de Ações e Serviços de Saúde no Âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília 2015. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/outubro/02/ParametrosSUS.pdf

23. CONITEC. Comissão nacional de incorporação de tecnologia do SUS. Brasília 2017. Disponivel em : http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2017/Relatorio-ventilacao-invasiva-domiciliar-CP_58.pdf.

24. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Capacitação, principios para cuidador domiciliar. Florianopolis: 2016.

25 .RIBEIRO M.E, PIRES D, BLANCK G.L.V. A teorização sobre o processo em saúde como instrumental para análise do trabalho no Programa Saúde da Família. Cad Saúde Pública. 2004;20(2):438-45.

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.

- Publicado em FEVEREIRO/2019.