PHYSIOTHERAPY ACTION IN ONCOLOGY  Trabalho realizado por: ÍCARO MATHEUS BEZERRA DO NASCIMENTO¹ CLEIDILAINE LIMA FERREIRA MARINHO² RONIERY DE OLIVEIRA COSTA³  1. Acadêmico do 2º ano de graduação do curso de Fisioterapia da Faculdade Maurício de Nassau;  2. Acadêmica do 2º ano de graduação do curso de Fisioterapia da Faculdade Maurício de Nassau;  3. Professor do curso de Fisioterapia da Faculdade Maurício de Nassau. Contato: layne_lima1@hotmail.com

RESUMO:

É notório que o número de casos de câncer tem aumentado de maneira excessiva em todo o mundo, tornando-se um dos mais importantes problemas de saúde pública mundial. As consequências desse tipo de neoplasia pode afetar profundamente a qualidade de vida das pessoas acometidas, pois o tratamento é agressivo, podendo levar a complicações pós-operatórias e a disfunções musculoesqueléticas que interferem nas atividades da vida diária do paciente. O presente estudo teve como objetivo apontar as principais ações do fisioterapeuta nos cuidados oncológicos e conhecer melhor alguns dos recursos fisioterapêuticos utilizados no controle da dor. Foi realizado uma revisão de literatura, utilizando as bases de dados eletrônicas BVS, Lilacs, SciELO e outros (revistas e sites) no período de 2005 a 2017 publicados em língua portuguesa e inglesa.  Alguns dos recursos mais citados como coadjuvantes no controle da dor são estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), cinesioterapia, termoterapia e crioterapia, além da orientação especifica aos pacientes e seus familiares. Os mesmos se mostram eficazes e de grande valia. No entanto, estudos mais controlados e metodologias adequadas são necessários para que a fisioterapia oncofuncional possa desenvolver sua prática baseada em evidência.

PALAVRAS-CHAVE: Fisioterapia, Câncer, Reabilitação, Tratamentos.

ABSTRACT:
It is noteworthy that the number of cancer cases has increased excessively around the world, becoming one of the most important global public health problems. The consequences of this type of neoplasia can profoundly affect the quality of life of people affected, since the treatment is aggressive and can lead to postoperative complications and musculoskeletal disorders that interfere with the daily activities of the patient. The present study aimed to identify the main actions of the physiotherapist in cancer care and to better understand some of the physiotherapeutic resources used to control pain. A literature review was carried out using the electronic databases VHL, Lilacs, SciELO and others (magazines and sites) from 2005 to 2017 published in Portuguese and English. Some of the most cited features as adjuncts to pain control are transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), kinesiotherapy, thermotherapy and cryotherapy, as well as specific guidance to patients and their families. They are effective and of great value. However, more controlled studies and adequate methodologies are required for oncofunctional physical therapy to develop its evidence-based practice.
KEYWORDS: Physiotherapy, Cancer, Rehabilitation,  Treatments .

1. INTRODUÇÃO
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo (INCA, 2011). Atualmente as neoplasias malignas estão se tornando um problema de saúde pública, dada a sua crescente importância como causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Estima-se que, para o ano de 2020, o número de novos casos anuais seja da ordem de 15 milhões em todo o mundo, e cerca de 60% desses ocorrerão nos países em desenvolvimento (ALVARENGA et al., 2008).  
A fisioterapia em oncologia é uma especialidade que tem como objetivo preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do paciente, assim como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento oncológico (INCA,2011). O tratamento fisioterápico é imprescindível para qualquer indivíduo cuja atividade diária esteja comprometida. Nos processos de doença, contribui na redução de quadros dolorosos e evita possíveis complicações após cirurgias ou longos períodos de imobilizações (KISNER, COLBY,2005).
Vale ressaltar que, a fisioterapia contribui através de métodos de terapia manual, alongamentos, exercícios passivos e ativos para fortalecimento muscular, cinesioterapia, eletroterapia, termoterapia e crioterapia. Os tratamentos atuais têm como principal objetivo proporcionar uma boa qualidade de vida para estes pacientes, sendo cada vez mais necessário o envolvimento
ativo de uma equipe multidisciplinar. A fisioterapia é parte integrante das equipes multidisciplinares onde se trabalha os aspectos funcionais do indivíduo, visando à reabilitação dos movimentos e prevenindo disfunções (CORREIA, 2014). Para o fisioterapeuta oncológico, é fundamental ter conhecimento do estádio em que se encontra o paciente. A má utilização dos recursos fisioterapêuticos poderá contribuir com a proliferação celular nas redes linfáticas e sanguíneas (ONCOGUIA,2015).
Com bases nesses dados, verifica-se a necessidade de estudos sobre a atuação do fisioterapeuta na oncologia, para que o mesmo tenha maior conhecimento e cautela na seleção e utilização de técnicas. E para que, desta forma, portanto possa contribuir amplamente para melhorar o quadro ou minimizar danos causados por essa patologia. Sendo assim, o intuito do presente estudo, foi revisar a literatura cientifica afim de conhecer melhor os recursos fisioterapêuticos aplicados a oncologia e salientar a importância desse profissional nos cuidados paliativos.

2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, realizado mediante revisão bibliográfica. A identificação das fontes ocorreu por meio da consulta às bases de dados online: LILACS, BVS, SciELO e outros (revistas e sites) no período de 2005 a 2017 publicados em língua portuguesa ou inglesa. Utilizaram-se os seguintes descritores: Fisioterapia, Câncer, Reabilitação e Tratamentos.  Foi realizada uma análise de títulos e resumos para obtenção de estudos, sendo encontrados apenas dezoito artigos potencialmente relevantes. Outras referências encontradas manualmente, a partir de busca inicial, foram consideradas. Está pesquisa bibliográfica foi realizada no período de março a junho de 2017.

3. DESENVOLVIMENTO

3.1 Classificação da dor oncológica
“ Dor Oncológica” é uma expressão utilizada para caracterizar a dor, na maioria das vezes de múltiplas etiologias que se somam e se potencializam de um paciente cancerígeno. (Thomaz, 2010). No câncer, constitui uma preocupação e torna-se um problema em saúde pública, uma vez que o gerenciamento destes sintomas e custos traz desgastes desde a esfera física à financeira. (Pena et al., 2008). Desta forma, medidas terapêuticas menos agressivas e invasivas devem ser consideradas. (Pena et al., 2008). Tendo em vista o impacto negativo desse sofrimento na qualidade de vida do paciente oncológico, identificar e estimular o uso de estratégias eficazes para minimizar essas sensações dolorosas é de grande relevância no contexto da assistência e,
sempre que possível, deverá ser tratada de forma preventiva, evitando-se, assim, todo o sofrimento associado a essa condição (INCA,2011).

3.2 Abordagem da dor oncológica: Equipe multidisciplinar
O envolvimento da equipe multidisciplinar no tratamento oncológico é de extrema importância, pois cada profissional contribui com técnicas especificas nos cuidados necessários para promover uma assistência completa (SILVA et al., 2008). No tocante à fisioterapia em oncologia, busca-se levar uma melhor qualidade de vida aos pacientes com câncer, minimizando os efeitos adversos do tratamento. Os resultados positivos estão relacionados á recuperação físico-funcional. Eles advêm da aplicação sistematizada de recursos terapêuticos diversos, com o foco sempre voltado para o controle dos sintomas imediatos referidos pelo paciente. (Berrgmann, 2008).

3.3 Recursos fisioterapêuticos
Os dados obtidos no estudo destacam diversas técnicas utilizadas pelos fisioterapeutas no cuidado com pacientes portadores de tumores, porém, neste estudo foram descritos os recursos mais citados como coadjuvantes no controle da dor. São eles, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), cinesioterapia, termoterapia e crioterapia além da orientação específica aos pacientes, cuidadores e familiares. (SAMPAIO et al., 2005)
O recurso fisioterapêutico mais utilizado para alivio das dores é a eletroterapia através da Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS), utilizada para o controle da dor aguda e crônica, através de diferentes métodos como o TENS convencional, TENS de acupuntura, TENS breve intenso e TENS Burst. Vários relatos na literatura demonstram a eficácia dessa técnica na dor oncológica, apresentando respostas positivas ao tratamento desses pacientes. Com vários efeitos benéficos na utilização desse aparelho, temos também algumas contraindicações para pacientes cancerígenos no uso dele: não devemos colocar sobre tecido neoplásico, pele desvitalizada após radioterapia, pacientes incapazes de compreender a natureza da intervenção ou de dar feedback sobre o tratamento (VILLANOVA et al. 2013). A TENS é usada principalmente para o manejo sintomático da dor aguda e  crônica. (Pena et al., 2008) Atua sobre as fibras nervosas aferentes como um estímulo diferencial que "concorre" com a transmissão do impulso doloroso. Ativa as células da substância gelatinosa, promovendo uma modulação inibitória segmentar, e ao nível do SNC (sistema nervoso central), estimula a liberação de endorfinas, endomorfinas e encefalinas. (Pena et al., 2008). O efeito analgésico, neste caso, ocorre pelos opioides endógenos (as endorfinas) que são liberados no corpo para que se liguem a receptores específicos no sistema nervoso central e periférico, diminuindo a percepção de dor e as respostas nociceptivas (FLORENTINO et al. 2012).
Outra técnica fisioterapêutica muito utilizada no tratamento oncológico é a cinesioterapia. Segundo Florentino (2012), a cinesioterapia, a qual utiliza movimentos voluntários que proporcionam mobilidade, a flexibilidade, a coordenação muscular, o aumento da força muscular e a resistência a fadiga. Neste contexto, a cinesioterapia é fundamental em todo o processo de reabilitação, podendo ser iniciada com movimentação passiva ou ativa e exercícios de fortalecimento da musculatura. A cinesioterapia nesta etapa se torna um recurso de grande valia, visto que auxilia na restauração e na melhora do desempenho funcional dos segmentos acometidos, desenvolvendo propriocepção, o movimento, a força, o trofismo muscular, prevenindo a imobilidade no leito e devolvendo a amplitude de movimento articular (MOZZINI et al., 2007).
Vale salientar também a Termoterapia, que consiste na aplicação ou retirada de calor corporal para fins terapêuticos. A termoterapia superficial pode ser utilizada para aliviar a dor de pacientes em tratamento paliativo. O objetivo é o de promover o alívio do espasmo muscular, interferindo no ciclo dorespasmo-dor, aumento da extensibilidade tecidual e relaxamento muscular em indivíduos portadores de tumores, os quais podem estar comprimindo estruturas neuromusculares e, dessa forma, causando o desconforto. (Robertson et al., 2006).
A utilização do frio (crioterapia) pode ser utilizada em disfunções musculoesqueléticas, traumáticas, inflamatórias incluindo processos agudos. No entanto, não há estudos conclusivos sobre a diminuição de dor oncológica através de crioterapia, porém sua aplicação pode ser útil para dores músculoesquelética. É importante ratificar que, a termoterapia superficial com calor está contra indicada, quando aplicada diretamente sobre áreas tumorais. A vasodilatação provocada pelo calor superficial pode oferecer riscos na disseminação de células tumorais por via linfática e hematogênica. Desta forma, aplicam-se ao calor profundo as mesmas restrições sob todas as formas de apresentação (ondas curtas, ultrassom e laser), cujo aumento do metabólico local gerado pelo calor pode disseminar as células tumorais. Tais cautelas também deverão ser tomadas em áreas desprovidas de sensação térmica e sobre as áreas de insuficiência venosa, tecidos lesados ou infectados, bem como irradiados (Robertson et al., 2006).

3.4 Fisioterapia no pré-operatório e pós-operatório
O tratamento cirúrgico consiste na extração de tumores sólidos assim como de suas regiões adjacentes e a remoção de órgãos endócrinos, visando impedir sua propagação regional. (VOLPATO et al., 2007) O objetivo da fisioterapia durante o pré-operatório consiste em informar ao paciente a importância dos procedimentos da fisioterapia no pós-operatório imediato e tardio; possibilitar uma visão mais global do caso clínico e detectar problemas
que poderá influenciar no processo reabilitador através da avaliação. (LEITE et al., 2013)
Ainda no que se refere ao pré-operatório, segundo o (INCA) o objetivo do fisioterapeuta, neste momento, deve estar focado na identificação das alterações preexistentes e possíveis fatores de risco para as complicações pós-operatórias. Se houver necessidade, ainda nesta etapa deve-se instituir a fisioterapia como tratamento visando minimizar e prevenir possíveis sequelas.
No que se refere ao pós-operatório, segundo (LEITE et al., 2013) no pós imediato realiza-se nova avaliação seguida de orientações e cuidados gerais em conjunto com a intervenção e posterior encaminhamento ao programa de reabilitação onco-funcional a nível ambulatorial. No pós-operatório tardio é realizada a avaliação fisioterapêutica sendo estabelecidas as metas a curto prazo e o início do programa de reabilitação onco-funcional.
Apesar da dificuldade de encontrar estudos abordando o tratamento fisioterapêutico, a fisioterapia aplicada a oncologia pode auxiliar na redução do sofrimento, melhorar a qualidade de vida, minimizar o desconforto, bem como aumentar as funções musculares. Sendo assim, a fisioterapia pode orientar melhor o paciente em relação as suas atividades diárias, afim de ensiná-lo formas de posicionamento e, de exercícios específicos apropriados ao melhor controle dor.

4. DISCUSSÃO
É notório que existem poucos estudos com qualidade metodológica satisfatória quanto a utilização dos recursos fisioterapêuticos no controle da dor oncológica. A maioria dos estudos são publicados a mais de dez anos, e, geralmente, são mal controlados e sem critérios de aleatorização. Observa-se que a intervenção fisioterapêutica varia muito em relação à causa, localização, intensidade e tipo de dor oncológica. Dentre as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas, a eletroterapia é sempre a mais indicada com o uso do TENS.  Entretanto, o mesmo utiliza diferentes tipos de corrente elétrica e diferentes intensidades, o que dificulta uma avaliação mais precisa dos resultados. A Cinesioterapia por outro lado, é bem vista uma vez que, Yeng et al. afirma que os programas de atividade física com esses pacientes contribuem em grande escala no processo de reabilitação. Teixeira alerta que, apesar dos inúmeros benefícios da Termoterapia ela deve ser evitada nas áreas desprovidas de sensação térmica e sobre as áreas de insuficiência vascular dos tecidos lesados. Franks e Teich concordam que não existe estudos na literatura que utilizaram a Crioterapia em pacientes oncológicos. Contudo, a redução da temperatura local pode ser um recurso utilizado no controle da dor inflamatória.  Já Marim conclui
que na verdade em todos esses momentos “a principal meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao paciente a necessidade de retomar as atividades diárias e oferecer a ele condições para isso”. Apesar de tudo, é indiscutível que a fisioterapia busca o melhoramento da qualidade de vida dos pacientes oncológicos.

5. CONCLUSÃO
Apesar do pequeno número de estudos e da diferença de metodologia empregada, observou-se que os recursos fisioterapêuticos como eletroterapia, exercícios terapêuticos (cinesioterapia), termoterapia e crioterapia podem auxiliar na redução da dor, melhorar a qualidade de vida, minimizar o desconforto, bem como aumentar as funções musculoesqueléticas dos pacientes oncológicos.
Com base na análise das informações consultadas, conclui-se que é ampla a contribuição da fisioterapia na oncologia, visto que se mostrou eficaz revertendo os quadros dolorosos com suas técnicas e melhorando os aspectos funcionais. Apresentando-se como um tratamento de baixo custo e com bons resultados.

Referências
AlVARENGA L.M, RUIZ M.T, BERTILLI E C.P, RUBACK M.J.C, MANIGLIA J.V, GOLONI-BERTOLLO E.M. Avaliação epidemiológica de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em um hospital universitário do noroeste do estado de São Paulo. Rev Bras Otorrinol 2008;74(1):68-73.
BERGMANN, Anke et al. Morbidade após o tratamento de câncer de mama. Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro, 2008 v.1, n.2, p.101-108. Disponível em: http://educacaofisicarj.tripod.comfisioterapiabrasil.pdf#page=52.
CORREIA L.R. Atuação da fisioterapia no câncer infanto juvenil. Revisão de literatura . Apresentado na ‘‘Atualiza Associação Cultural de Fisioterapia Pediatrica e Neonatal ’’ , 2014.
FRANKS M.L, TEICH N. Introdução á biologia celular e molecular do câncer. São Paulo: Roca; 2005
FRORENTINO D.M, IEDA F.S, CAROLINA A.A.C, MAYNARD K.S . A fisioterapia no alívio da dor : uma revisão reabilitadora em cuidados paliativos. Revista Hospital universitário Pedro Ernesto. 2012
KISNER,C. ; COLBY, L.A. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas.4.ed. São Paulo : Manole. 2005.
INCA, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Informativo sobre o câncer . Rio de Janeiro: 2011 [Acesso em 15 mar. 2017]. Disponivel em URL : http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=322 .
Instituto nacional do câncer , instituto Ronald MC donald . Diagnóstico precoce do câncer na criança e no adolescente. 2º ed. Rio de Janeiro ( RJ ) : INCA; 2011.
LEITE et al. Rotinas de atividades desempenhadas em um programa de reabilitação onco-funcional: um relato de experiência. In: lll CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA EM ONCOLOGIA. Campina Grande : ABFO, 2013, P. 22-28.
MARIM, ÂNGELA APARECIDA. Fisioterapia Oncológica. [Acesso em 20 mar. 2017].  Disponível em: http://www.prevencaodecancer.com.br/fisioterapia-oncologica.html  
MOZZINI C.B, MOZZINI A.R, SUCHUSTER R.C . O esvaziamento cervical e o papel da fisioterapia na sua reabilitação. Rev Bras cancerol 2007; 53 (1): 55-61.
ONCOGUIA . Informativo sobre o câncer . 2015 . [Acesso em 15 mar. 2017]. Disponível em : http://www.oncoguia.org.br/conteudo/cancer/12/1/ .
PENA R , BARBOSA L.A , ISHIKAWA N.M . Estimulação trânscutânea do nervo ( TENS) na dor oncológica – Uma revisão de literatura . Revista brasileira de cancerologia 2008; 54 (2): 193-9.
ROBERTSON V . et al . Eletroterapia explicada : princípios e prática . São Paulo : Editora elsevier ; 2006. P 149 – 187 ; 309-348.
SAMPAIO L.R , MOURA C.V , RESENDE M.A. Recursos fisioterapêuticos no controle da dor oncológica : revisão de literatura. Rev Bras cancerol 2005; 51 (4): 339-46.
SILVA E.P , SUDIGURSKY D. Concepçoes sobre cuidados paliativos: revisão bibliográfica. Acta Paul Enferm 2008 ; 21 (3): 504-8 .
TEIXEIRA M.J. Dor no dente com câncer. In: TEIXEIRA M.J, MARQUEZ J.O, YENG L.T, editores. Dor: contexto interdisciplinar. 20ª ed. Curitiba: Maio;2005. p. 327-41
THOMAZ A. Dor oncológica: Conceitualização e tratamento farmacológico. Rev Onco 2010  
VILLANOVA V.H , FORNAZARI L.P , DEON K.C . Estimulação elétrica nervosa transcutânea como coadjuvante no manejo da dor oncológica. Revista Inspirar Movimento & Saúde 2013; 6 (5): 28-33.
VOLPATO L.E.R, SILVA T.C, OLIVEIRA T.M, SAKAI V.T, MACHADO M.A.A.M. Mucosite bucal radio e quimio induzida. Rev Bras Otorrinolaringol 2007;73(4).
YENG L.T, TEIXEIRA M.J, GREVE J.M.D, YUAN C.C. Medicina física e reabilitação em doentes com dor crônica. In: Teixeira MJ, Marquez JO, Yeng LT, editores. Dor: contexto interdisciplinar. 20ª ed Curitiba: Maio; 2005. p. 689-703

Obs:
- Todo direito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.
- Publicado em 24/07/2017.