Therapu Interventions in Rehablitation after Acute myocardial Infarctions: A Bibliographic Review

Trabalho realizado por:

Nathália Victório Bindaco
Samanta Machado Ferreira
Fabricio Oliveira Freitas
Thyara de souza Santiago

Discentes do 5º período do curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES.

Contato: nathaliavictorio@hotmail.com

Orientadores:

Prof. Michel Morine Saloum
Profª. Fernanda Moura Vargas

Resumo

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a situação extrema da insuficiência coronária, quando a isquemia esta acompanhada de necrose celular. A reabilitação é o processo de desenvolvimento e manutenção de um nível desejável das condições físicas, mentais e sociais. A fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental nessa reabilitação, com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e prevenir ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas. Objetivos: identificar e discutir através de uma revisão bibliográfica, a importância, a intervenção da fisioterapia e do exercício na reabilitação de pacientes que sofreram IAM. Metodologia: para a realização desse estudo de revisão bibliográfica foram selecionados artigos científicos, a partir da base de dados do Scielo, Google acadêmico, livros publicados, e periódicos anexados no acervo bibliográfico do Centro Universitário São Camilo – ES. Resultados e discussão: Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a reabilitação cardíaca é um programa multidisciplinar, e tem como objetivo a reabilitação de pacientes cardiopatas, inclusive pós IAM. A fisioterapia tem sido considerada imprescindível na reabilitação de pacientes com doenças cardiovasculares, pois é o profissional especializado em exercício físico. Considerações finais: A reabilitação cardíaca é imprescindível para pacientes que sofreram de IAM e, a fisioterapia atua na reabilitação cardíaca por meio da prescrição dos exercícios físicos realizados em fases distintas. Além disso, tem a preocupação de proporcionar melhora na qualidade de vida do paciente infartado.

Palavras-chave: infarto agudo do miocárdio, reabilitação e fisioterapia.

Abstract

Introduction: acute myocardial infarction (AMI) is the extreme situation of coronary heart disease, where ischemia is accompanied by cell necrosis. Rehabilitation is the process of developing and maintaining a desirable level of physical, mental and social. Physical therapy has been considered a key component of this rehabilitation, in order to improve cardiovascular fitness and prevent thromboembolic events and antalgic postures. Objectives: To identify and discuss through a literature review, the importance, the intervention of physiotherapy and exercise in the rehabilitation of patients who suffered AMI. Methodology: To conduct this study to review papers were selected from the database of SciELO, Google scholar, published books, journals and attached in the library of University Center - ES. Results and discussion: According to the Brazilian Society of Cardiology (2006), cardiac rehabilitation is a multidisciplinary program, and aims at the rehabilitation of cardiac patients, including post-MI. Physical therapy has been considered essential in the rehabilitation of patients with cardiovascular disease, it is the professional who specializes in physical exercise. Final Thoughts: Cardiac rehabilitation is essential for patients suffering from AMI, and physical therapy works in cardiac rehabilitation through the prescription of physical exercises performed at different stages. In addition, takes care to provide improved quality of life of patients with myocardial infarction.

Key words: acute myocardial infarction, rehabilitation and physiotherapy.


Introdução

O coração é uma estrutura fundamental para o funcionamento do organismo por garantir a homeostase e realizar a manutenção da temperatura corpórea. Está situado no mediastino médio, predominantemente para o lado esquerdo do tórax. É constituído por duas bombas: o coração direito responsável pelo bombeamento do sangue para os pulmões, o que compreende a circulação pulmonar ou pequena circulação e o coração esquerdo, que bombeia o sangue pelos órgãos periféricos, realizando a grande circulação ou circulação sistêmica. Cada uma dessas bombas possui duas cavidades, uma atrial e outra ventricular (SOBBOTA & PABST, 2001).
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a situação extrema da insuficiência coronária, quando a isquemia esta acompanhada de necrose celular. O termo infarto agudo do miocárdio (IAM) significa basicamente a morte de cardiomiócitos, que resulta quase sempre da aterosclerose coronariana com oclusão das artérias coronárias, é uma afecção isquêmica do miocárdio que acarreta necrose secundária a redução do fluxo sanguíneo coronário de um segmento do miocárdio (FORMIGA; DIAS; SALDANHA, 2005).
A reabilitação cardíaca é o processo de desenvolvimento e conservação de um nível desejável das condições físicas, mentais e sociais. A melhor maneira possível, para o paciente é assegurar o seu retorno a uma vida ativa e produtiva, podendo ser definida como processo de restauração vital, compatíveis com a capacidade funcional do coração de indivíduos que já apresentaram manifestações prévias de coronariopatias (GONÇALVES et al, 2006).
Com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e prevenir ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas, a fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de pacientes com doenças cardiovasculares. Oferece maior independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de vida diária (TITOTO et al, 2005). FARDY; YANOWITZ; WILSON, (1998), relatam que, tradicionalmente, a reabilitação cardíaca está dividida em quatro fases, sendo a primeira fase hospitalar, a segunda ambulatorial, a terceira em centros especializados e a quarta não supervisionada.

Objetivos

O objetivo deste trabalho é identificar e discutir através de uma revisão bibliográfica, a importância, a intervenção da fisioterapia e do exercício na reabilitação de pacientes portadores de doenças cardíacas, em especial após infarto agudo do miocárdio (IAM).

Metodologia

Para a realização desse estudo de revisão bibliográfica foram selecionados artigos científicos, a partir da base de dados do Scielo, Google acadêmico, livros publicados, e  periódicos anexados no acervo bibliográfico do Centro Universitário São Camilo – ES, que abordassem o IAM e a atuação da fisioterapia na reabilitação desses pacientes. As palavras-chave utilizadas na busca dos artigos foram: infarto agudo do miocárdio, reabilitação e fisioterapia.

Resultados e Discussão

Epidemiologia

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), ocorrem cerca de 360 mil mortes por acidentes cardiovasculares por ano no Brasil, sendo que 150 mil desses casos são infarto agudo do miocárdio. Estudos epidemiológicos evidenciam que doença cardíaca isquêmica é muito mais elevada pela manhã e no período após o despertar entre 8 e 12 horas. Cerca de 40 a 60% dos pacientes com IAM apresentam hipertensão associada. O tratamento da hipertensão pode reduzir em 20% o infarto agudo do miocárdio (IAM). O aumento da pressão arterial ao despertar é o principal fator para o infarto agudo do miocárdio, o período crítico é das 6 as 12 horas. Em 2002 ocorreram 16,7 milhões de óbitos, dos quais 7,2 milhões foram por doença arterial coronariana. Estima-se, para 2020, que esse número possa se elevar a valores entre 35 e 40 milhões. Seu crescimento acelerado em países em desenvolvimento representa uma das questões de saúde pública mais relevantes do momento. Atualmente, esses países são responsáveis por cerca de 76% de excesso em óbitos por doenças cardiovasculares (PIEGAS; AVEZUM; GUIMARÃES, 2006).
Com base na recomendação da Organização Mundial da Saúde, dois dos três critérios a seguir estabelece o diagnóstico do IAM: história clínica, evolução eletrocardiográfica e curva enzimática (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004).

Diagnóstico e Quadro Clínico do IAM

O quadro clínico é caracterizado por dor precordial em aperto, irradiada para o membro superior esquerdo, de grande intensidade e prolongada (maior do que 20 minutos), que não melhora ou apenas tem alívio parcial com repouso ou nitratos sublinguais. A irradiação para mandíbula, membro superior direito, dorso, ombros e epigástrio também é possível. Em pacientes diabéticos, idosos ou no período pós-operatório, o infarto pode ocorrer na ausência de dor, mas com náuseas, mal-estar, dispnéia, taquicardia ou até confusão mental (PESARO; SERRANO; NICOLAU, 2004).
O diagnóstico do IAM, pode ser difícil baseado somente em critérios clínicos e eletrocardiográficos, no momento em que o paciente é admitido à sala de emergência. Apenas 41% a 56% dos pacientes que chegam à emergência apresentam supradesnivelamento do segmento ST, sendo possível nesses casos estabelecer o diagnóstico de imediato (CAVALCANTI et al, 1998). Nos demais pacientes ocorrem alterações não diagnósticas, como bloqueio de ramo esquerdo, inversão de onda T, infra-desnivelamento de segmento ST ou mesmo eletrocardiograma (ECG) normal. Uma medida importante na confirmação ou exclusão de infarto nesse grupo de pacientes é a medida das enzimas miocárdicas. Contudo as enzimas mais freqüentemente utilizadas no diagnóstico do IAM, creatinoquinase total (CK) e sua fração MB (CK-MB), não apresentam elevação sérica até a 4ª hora após o início da dor torácica e, portanto, não apresentam boa sensibilidade no estágio inicial do IAM, sendo indicada a verificação da troponina. (CAVALCANTI et al, 1998).

Reabilitação após IAM

Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a reabilitação cardíaca é um programa multidisciplinar, que envolve médico, psicólogo, nutricionista, educador físico, enfermeiro e fisioterapeuta e tem como objetivo a reabilitação de pacientes cardiopatas, inclusive pós IAM. A prescrição de exercícios deve ser feito por profissional especializado em exercício físico, como o fisioterapeuta. Fletcher, et al (2001), afirma que a reabilitação cardíaca pode ser definida como uma soma de intervenções que asseguram a melhora das condições físicas, psicológicas e sociais daqueles pacientes com doenças cardiovasculares pós-aguda e crônica, podendo, por seus próprios esforços, preservar e recuperar suas funções na sociedade e, através de um comportamento saudável, minimizar ou reverter a progressão da doença.
Após o IAM, a reabilitação cardíaca é um procedimento consagrado por melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida, favorecer mudanças de hábitos, orientar sobre a modificação dos fatores de risco (NOGUEIRA et al, 2005), além da redução da freqüência cardíaca em repouso, pressão arterial sistólica e melhora no fluxo sanguíneo coronariano (DIAS; FORMIGA; SALDANHA, 2005). A reabilitação reduz as taxas de mortalidade cardíaca, diminuindo a ocorrência de outros eventos coronarianos, tais como a revascularização miocárdica e a taxa de reinfarto, que melhora a qualidade de vida do paciente (RICARDO; ARAÚJO, 2006). O paciente inicia a reabilitação cardíaca de acordo com sua evolução definida pela classificação de Killip-Kimball. Trata-se de uma classificação de gravidade baseada em evidências da presença de insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico (DIAS; MATTA; NUNES, 2006). O nível de limitação dos pacientes após infarto do miocárdio depende das complicações da fase aguda, sendo indicado programa de reabilitação em todas as situações clínicas que caracterizam evolução estável.
A fisioterapia tem sido considerada imprescindível na reabilitação de pacientes com doenças cardiovasculares, pois é o profissional especializado em exercício físico, que desenvolverá exercícios visando melhorar o condicionamento cardiovascular e prevenir ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas do paciente. Oferece, ainda, maior independência física e segurança para ala hospitalar e posterior recuperação das atividades diárias (ANTÔNIO et al, 2006). Após o IAM, a reabilitação cardíaca é um procedimento consagrado por melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida, favorecer mudanças de hábitos, orientar sobre a modificação dos fatores de risco (NOGUEIRA et al, 2005), além da redução da freqüência cardíaca em repouso, pressão arterial sistólica e melhora no fluxo sanguíneo coronariano (DIAS; FORMIGA; SALDANHA, 2005).
A reabilitação de pacientes que sofreram de IAM é dividida em quatro fases, que são: a Fase I – Hospitalar, que inicia-se após o paciente ter sido considerado estável clinicamente, como decorrência da otimização do tratamento clínico e/ou utilização de procedimento intervencionista (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006). O tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar baseia-se em procedimentos simples, como exercícios metabólicos de extremidades, para aumentar a circulação, exercícios respiratórios para eliminar obstruções respiratórias e manter os pulmões limpos, exercícios ativos para manter a amplitude de movimento e elasticidade mecânica dos músculos envolvidos, treino de marcha em superfície plana e com degraus, reduzindo os efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito, com isso aumenta a autoconfiança do paciente e diminui o custo e a permanência hospitalar (TITOTO et al, 2005; GONÇALVES et. al, 2006).
A Fase II e III – Ambulatorial, é a primeira etapa extra-hospitalar, inicia-se imediatamente após a alta e/ou alguns dias após um evento cardiovascular ou descompensação clínica. Tem duração prevista de 3 a 6 meses, podendo em algumas situações se estender por mais tempo. O programa de exercício deve ser individualizado em termos de intensidade, duração, freqüência, modalidade de treinamento e progressão (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDOLOGIA, 2006). Esta fase tem como objetivo melhorar a função cardiovascular, a capacidade física de trabalho, endurance, flexibilidade, educar o paciente quanto à atividade física, modificação do estilo de vida, melhorar o perfil psicológico, preparar o paciente para o retorno de suas atividades (FARDY; YANOWITZ; WILSON, 1998). A fase III destina-se ao atendimento dos pacientes liberados da fase 2, mas pode ser iniciada em qualquer etapa da evolução da doença, não sendo obrigatoriamente seqüência das fases anteriores. Tem duração prevista de 6 a 24 meses (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006). Nesta fase o objetivo é promover adaptações no sistema cardiovascular, para que os pacientes retornem, o quanto antes, às atividades profissionais, esportivas e de lazer com maior segurança (REGENGA, 2000).
Já a Fase IV – Não supervisionada, é um programa de longo prazo, de duração indefinida e muito variável. As atividades não são necessariamente supervisionadas, devendo ser adequadas à disponibilidade de tempo para a manutenção do programa de exercícios físicos e às preferências dos pacientes em relação às atividades desportivas recreativas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006). Tem como objetivo principal exercitar pacientes sob supervisão indireta, estendendo a prática de exercícios a um maior número de pacientes (FILHO et al, 2002). Os programas de reabilitação não supervisionada têm-se mostrado eficientes para aumentar a potência aeróbica, a capacidade funcional e modificar os fatores de risco coronariano (FILHO; SALVETTI, 2004).
Os exercícios realizados na reabilitação do IAM são: exercícios aeróbicos e exercícios de resistência muscular localizada. Existem etapas que devem ser seguidas na reabilitação de paciente com IAM, o programa de treinamento envolve três etapas: aquecimento, condicionamento e desaquecimento. Deve-se fazer um registro diário do programa, das respostas da freqüência cardíaca, da pressão arterial e dos sinais e sintomas apresentados durante as sessões de tratamento (REGENGA, 2000; GIL et al, 1995). A fase de Aquecimento deverá ter duração de 5 à 10 minutos, sendo efetuados exercícios de alongamentos dinâmicos e aeróbicos e de coordenação associados a exercícios respiratórios. Essa fase tem por objetivo preparar os sistemas músculo esquelético e cardiorrespiratório para a fase de condicionamento (REGENGA, 2000). Na fase de Condicionamento são realizados exercícios aeróbicos e exercícios de resistência muscular; com duração de 40 minutos dependendo da capacidade do indivíduo. A freqüência cardíaca deve ser aferida durante esse período, bem como a pressão arterial (REGENGA, 2000; FARDY; YANOWITZ; WILSON, 1998). Na fase de Desaquecimento podem ser realizados 5 minutos de caminhada de baixa intensidade utilizada para prevenir a estagnação do sangue nas extremidades, particularmente nas pernas, 3 minutos de alongamento associado aos exercícios respiratórios com o objetivo de retornar o organismo às condições de repouso com valores de pressão arterial e freqüência cardíaca próximo aos basais e prevenir o aparecimento de lesões musculares (BOSCO et al, 2004; REGENGA, 2000).
Temos que dar bastante importância também a duração, freqüência e intensidade dos exercícios, a segurança dos programas de exercícios para pacientes cardiopatas, dentre eles pacientes pós - IAM, depende da combinação da duração, freqüência e intensidade do exercício (RIQUE; SOARES; MEIRELLES, 2002). Durante as primeiras sessões de treinamento deve-se manter a intensidade do exercício na porção inferior da faixa de intensidade calculada, o que irá permitir que os pacientes se sintam confortáveis, confiáveis e livres de dor muscular após as sessões.

Considerações Finais

Conclui-se que a reabilitação cardíaca é imprescindível para pacientes que sofreram de IAM e, a fisioterapia atua no pós IAM por meio da prescrição dos exercícios físicos realizados tanto na fase hospitalar, como na fase ambulatorial. Promove a recuperação global do paciente, melhora a qualidade de vida e minimiza a possibilidade de recidiva do IAM, tem a preocupação de proporcionar melhora na qualidade de vida do paciente infartado. Para resultados satisfatórios deve-se levar em consideração a freqüência dos exercícios e a intensidade para que possa proporcionar os benefícios significantes, portanto, reduzindo os riscos de reinfarto e melhorando as condições de morbidade e mortalidade.
Devido à implantação de programas de condicionamento físico, nos pacientes há significativa melhora da capacidade funcional, além de redução da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e da concentração plasmática de catecolaminas em intensidades sob máximas de exercício. Após programas de treinamento, o consumo de oxigênio do miocárdio é menor a uma mesma intensidade de exercício e os pacientes podem tolerar intensidades maiores de esforço sem apresentar evidências de isquemia miocárdica. (ARQ. BRAS. DE CARDIOLOGIA, 2000).
A reabilitação fisioterapêutica tem a preocupação de proporcionar melhora na qualidade de vida do paciente infartado. Para resultados satisfatórios deve-se levar em consideração a freqüência dos exercícios e a intensidade para que possa proporcionar os benefícios significantes, portanto, reduzindo os riscos de reinfarto e melhorando as condições de morbidade e mortalidade.


Referências Bibliográficas

ANTÔNIO, S. Fase II da intervenção fisioterapêutica após infarto agudo do miocárdio. Revisão bibliográfica. Faculdade Assis Gurgacz. Cascavel, 2006)

BOSCO, R. et al. O efeito de um programa de exercício físico aeróbio combinado com exercícios de resistência muscular localizada na melhora da circulação sistêmica e local: um estudo de caso. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, Niterói, v.10, n.1, p. 56- 62, Jan.- Fev. 2004.

CAVALCANTI, A. B.; et al. Diagnóstico do infarto agudo do miocárdio.Valor da dosagem de mioglobina sérica comparada com a creatinofosfoquinase e sua fração MB. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, v.70, n.2, p. 75- 80, Fev. 1998.

DIAS, A. T.; MATTA, P. O.; NUNES, W. A.. Índices de gravidade em unidade de terapia intensiva adulto: avaliação clínica e trabalho da enfermagem. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v.18, n.3, p. 279- 281, Jul.- Set. 2006.
DIAS, M. R.; FORMIGA, A. S. C.; SALDANHA, A. A. W. Aspectos psicossociais da prevenção do infarto: construção validação de instrumento de medidas. Rev. Psico- USF, v.10, n.1, p.31-40, Jan.- Jun. 2005.

FARDY, S. P.; YANOWITZ, G. F.; WILSON, K. P. Reabilitação cardiovascular: aptidão física do adulto e teste de esforço. Rio de Janeiro: Revinter LTDA, 1998.

FILHO, J. A. O. et al.. Reabilitação não supervisionada: Efeitos de treinamento ambulatorial a longo prazo. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, v.79, n.3, p. 233-238. 2002.

FILHO, J. A. O.; SALVETTI, X. M.. Reabilitação não supervisionada ou semi-supervisionada. Uma alternativa prática. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v.83, n.5, p. 368- 370, Nov.2004.

FLETCHER, G. F.; et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001.  1694-740.

GONÇALVES, F. D. P; et al. Avaliação da qualidade de vida pós- cirurgia cardíaca na fase I da reabilitação através do questionário MOS SF – 36. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v.10, n.1, p. 121- 126, Jan.- Mar. 2006.
GUIMARÃES, H. P.; AVEZUM, Á.; PIEGAS, L. S. Epidemiologia do Infarto Agudo do Miocárdio. Volume 16. Num. 1. Jan/Fev/Mar de 2006. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Internet. Disponível em: http://www.scribd.com/doc/6550198/Epidemiologia-Do-Iam. Acesso em: 26/04/2010.

NOGUEIRA, I. D. B.; et al. Caderneta de orientação e controle da atividade física para reabilitação cardíaca não supervisionada. Revista SOCESP, São Paulo, v.15, n.5, Set.- Out. 2005.
PESARO, A. E. P.; SERRANO, C. V.; NICOLAU, J. C.. Infarto agudo do miocárdio – síndrome coronariana aguda com supra desnível do segmento ST. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v.50, n.2, p. 214- 220, Jan. 2004.
REGENGA, M.M. Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a reabilitação. 1.ed., SãoPaulo,Rocca, 2000,256p.

RICARDO, D. R.; ARAÚJO, C. G. S. de. Reabilitação cardíaca com ênfase no exercício: uma revisão sistemática. Rev Bras Med Esporte, Niterói, v.12,n.5, p. 279- 285, Set.- Out. 2006.

RIQUE, A. B. R.; SOARES, E. de A.; MEIRELLES, C. de M.. Nutrição e exercício na prevenção e controle das doenças cardiovasculares. Revista Brasileira Medicina Esporte, Niterói, v.8, n.6, p. 244- 254, Nov.- Dez. 2002.
SOBBOTA, P. R & PABST. R. Atlas de Anatomia Humana. 20 ed. Rio de Janeiro, Guanabara: 2001, 89p.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. III Diretriz sobre o tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arquivo Brasileiro de Cardiologia; V: 83; Suplemento: IV; Set. 2004.
TITOTO, L.; et al. Reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio: atualização da literatura nacional. Arquivo Ciência Saúde, v.12, n.4, p.216- 219, Out.- Dez. 2005.

Obs:

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- Publicado em 04/11/2010.