Case study: proposal hydrocinesiotherapy approaching voluntary in age after - menopause and senile carrier of osteopenia/ osteoporose

Trabalho realizado por:

Gláucia Maria Aparecida Pires Pereira.

Lílian Crystinne Alves Simões.

Milena Campos dos Santos.

Contato: ladymilena_campos@yahoo.com.br

* Bacharéis em Fisioterapia.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Católica de Santos como exigência para aquisição do título de Bacharel em Fisioterapia no ano de 2007.

Orientador:

Marcos Roberto Bittencourt.

Fisioterapeuta e Profº Ms. da Graduação no Setor de Estágio em Hidroterapia pela Universidade Católica de Santos.

Co-orientadora:

Fernanda Aparecida de Ornelas Massuia.

Fisioterapêuta Profª Ms. da Graduação na Disciplina Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Católica de Santos.

Resumo

O envelhecimento patológico repercute no indivíduo idoso ocasionando efeitos deletérios ao seu organismo refletindo em sua qualidade de vida. A instalação e conseqüente evolução da osteoporose (alteração osteometabólica caracterizada por redução na densidade mineral óssea) predispõem essa população á microfraturas e/ou microfraturas ocasionadas ou não por quedas gerando dor, desequilíbrio muscular e alterações posturais. A dor é fator limitante e/ou incapacitante na realização das atividades funcionais e de vida diária, tornando esse indivíduo inativo reduzindo sua expectativa de vida. O objetivo da proposta hidrocinesioterapêutica está em minimizar e/ou evitar esses acontecimentos através dos  princípios físicos da água e da realização de exercícios terapêuticos. A proposta foi aplicada em uma voluntária que se enquadrou nos critérios de inclusão estabelecidos pelas autoras do trabalho como pertencer ao sexo feminino, possuir diagnóstico de osteopenia confirmado por densitometria óssea recente, possuía 72 anos de idades estando tanto em idade pós – menopausa como em senil (as mulheres apresentam fator bifásico de osteoporose, o primeiro é devido à ausência de estrogênio e o segundo pela redução fisiológica de massa óssea), não realizou terapia de reposição hormonal e era sedentária. A terapêutica foi realizada na Clínica Universitária da Universidade Católica de Santos em 3 sessões semanais nos meses de abril e junho de 2007 com 50 minutos de atendimento, onde 15 minutos foram destinados a alongamentos globais e os 35 minutos restantes para exercícios hidrocinesioterapêuticos.A conduta terapêutica foi dividida em 2 fases onde a primeira foi destinada ao aprendizado motor e adaptação ao exercício e a segunda destinada a aquisição de endurance, força muscular,flexibilidade e melhora do equilíbrio.A promoção da analgesia foi priorizada em ambas as fases. A avaliação da eficácia do tratamento foi verificada através de comparações entre avaliações e reavaliações dos seguintes itens: dor pela Escala de Intensidade de Dor, física por alguns itens contidos na Ficha de Avaliação Cinesiológica Funcional como amplitude de movimento, perimetria muscular e grau de eficiência muscular e avaliação do equilíbrio pela Escala do Equilíbrio de Berg. Ao final do período das terapias os resultados sugeriram melhora significativa nos itens avaliados favorecendo uma melhor execução nas atividades funcionais e de vida diária.

Palavras chaves: Osteopenia/osteoporose pós – menopausa e senil; Hidrocinesioterapia; atividades funcionais.

Abstract

The pathological aging rees-echo in the aged individual causing deleterious effect to its organism reflecting in its quality of life. The installation and consequence evolution of osteoporosis (osteometabolic alteration characterized by reduction in the bone mineral density) premake use this population microbreakings and/or microbreakings caused or for falls not generating pain, muscle disequilibrium and posture alterations. Pain is limit and/or incapacity factor in the accomplishment of the functional activities and daily life, becoming this inactive individual reducing its life expectancy. The objective of the proposal hidrocinesiotherapy is in minimizing and/or preventing these events through the effect of the physical principles of the water and in the accomplishment of the therapeutical exercises. The proposal was applied in a volunteer of the feminine sex, with diagnosis of osteopenia confirmed for recent bone densitometry, 72 years of ages having fit - in age after - menopause and senile (the women present two-phase factor of osteoporosis, the first one are due to absence of estrogenio and as for the physiological reduction of bone mass), it did not carry through hormone spare therapy and it was not practicing of physical activity. The therapeutical one was carried in the Universitty Clinical of the Catholic University of Santos through in 3 weekly sessions  in the april and june month with 50 minutes of attendance, where 15 minutes had been destined the global allonges and the 35 remaining minutes for exercises hidrocinesiotherapy.A therapeutical behavior was divided in 2 phases where the first one was destined to the motor learning and adaptation to the exercise and second destined the acquisition of endurance, muscle force, flexibility and improve of the  balance .the improve analgesia was prioritized in both the phases. The evaluation of the effectiveness of the treatment was verified through comparisons between evaluations and reevaluations of pain for Visual Escala of Intensity of Pain, physics for some itens contained in the Fiche of Functional Cinesiology Evaluation as extent of movement, muscular perimeter and degree of muscle efficiency and evaluation of the balance  for Escala of the Balance of Berg respectively. To the end of the period of the therapies the results had suggested significant improvement in itens evaluated favoring one better execution in the functional activities and of daily life.

Keywords: Osteopenia/osteoporosis post-menopause and senile; Hydrocinesiotherapy; functional activities

Introdução

A osteoporose é definida como doença onde há diminuição e deteriorização do tecido ósseo, conferindo ao indivíduo maior risco de fraturas e a ocorrência da mesma (Moreira e Carvalho, 1998).Esta enfermidade é mais incidente no sexo feminino e em alguns fatores predisponentes como mulheres que apresentam constituição corpórea pequena, etnia caucasiana e asiática e sedentarismo, além de as mulheres apresentarem padrão bifásico de osteoporose: pós-menopausico e senil (Yoshinari e Bonfá, 2000;Guyton, 1993;William e Robert, 1995; Canella, 1996;Febrasgo,2000).

A osteoporose pós-menopausa acomete mulheres num período de 10 a 20 anos após a menopausa caracterizando-se por deficiência estrogênica, sendo responsável de ⅓ a ½ da perda óssea observada durante a vida feminina, desencadeando uma reabsorção excessiva com conseqüente enfraquecimento da massa óssea.A osteoporose senil acomete mulheres de meia idade e idosos de ambos os sexos com idade superior a 60 anos, resultando em uma perda fisiológica de massa óssea.Nesse evento observa-se aumento da porosidade em conseqüência da idade desde o periósteo até o endósteo, desequilíbrio no processo de remodelagem óssea, perda e diminuição do osso trabecular e redução da atividade dos osteoblastos e fibroblastos (Carvalho Filho e Papaléo Netto, 1994).

Os episódios de dor presentes na osteoporose são indicativos de microfraturas e/ou fraturas ocorridas com mais freqüência na coluna vertebral, sendo essa dor proveniente da fragilidade óssea instalada como dos efeitos biomecânicos decorrentes da deformidade vertebral (Goodman e Snyder, 2002). As complicações desencadeadas pelas microfraturas e fraturas ósseas desenvolvem alterações posturais e desequilíbrios musculares, levando ao cansaço fácil e intolerância ao esforço. Esse desequilíbrio é produzido por debilidade muscular ou por falta de flexibilidade, ou por ambas, e devem ser verificadas, precocemente, para prevenir deformidades permanentes. Essas análises das ações musculares são essenciais para auxiliar na elucidação diagnóstica e também para ser possível a prescrição de exercícios terapêuticos (Alexandre e Moraes, 2001). As complicações osteoporóticas no indivíduo idoso associadas às alterações fisiológicas no sistema sensório-motor favorecem o deslocamento do centro de gravidade fazendo com que haja déficit no equilíbrio e na deambulação, resultando em queda (Guimarães et al, 2004; Henriques, 2004). Os fatores agravantes quando um indivíduo idoso sofre uma queda é a redução em suas atividades físicas influenciando na diminuição da mobilidade articular, perda de força e tônus muscular; as fraturas ocasionadas pela queda e pela osteoporose já instalada, com maior incidência acima dos 65 anos; o custo socioeconômico elevado dessas fraturas, principalmente a do tipo femural, além da mortalidade secundária a esta fratura após o primeiro ano de ocorrência, atingindo 12% (Alves Junior, 2001; Sakaki et al, 2004; Simões, Carvalho e Morais, 2001).

Dessa forma, a proposta hidrocinesioterapêutica teve como objetivo averiguar a eficácia do recurso para minimizar e/ou evitar os episódios de dor, melhorar a deposição de cálcio nos ossos, promover o ganho de força muscular, melhorar a Amplitude de movimento e o equilíbrio. Esta modalidade terapêutica, através dos princípios físicos da água, promove atividades motoras facilitadas, resistidas ou simplesmente oferece suporte ao corpo ou seu segmentos (Caromano e Nowothy , 2002).

Metodologia

O estudo de caráter qualitativo foi conduzido na Clínica Universitária da Universidade Católica de Santos no período de abril a junho de 2007 (Neves, 1996). A escolha das voluntárias foi realizada pelas autoras deste trabalho que se basearam através da referência bibliográfica sobre a patologia, onde estipularam critérios de inclusão e exclusão, e coleta de dados através da anamnese. Os critérios de inclusão foram ser do sexo feminino, ter idade superior a 45 anos, estar em período tanto pós-menopausa como em idade senil, possuir diagnóstico densitométrico recente de osteopenia (T-score 1,1 a 2,49 DP) ou osteoporose (T-score maior que 2,5 DP), sedentária e sem ter realizado Terapia de Reposição Hormonal (TRH) (Ministério da Saúde, 1994). Os critérios de exclusão para a participação do estudo foram: dependência física para a realização de atividades funcionais e de vida diária, ausência de exames comprovativos ou recentes referentes à patologia, idade inferior a 45 anos e praticantes de atividade física; também foram estabelecidos critérios de exclusão pertinentes à permanência na piscina terapêutica como cardiopatias e hipertensão arterial descompensadas, afecções cutâneas, alterações sensitivas, incontinência urinária e fecal e comprometimento cognitivo. Esta amostragem foi composta inicialmente por 4 voluntárias, porém após a anamnese 3 voluntárias desistiram do estudo por razões particulares, restando apenas 1.Esta voluntária enquadrou-se em todos os critérios de inclusão, possuindo alguns fatores predisponentes contrários ao que a literatura preconiza: era de etnia negra, pesava 105 kg e possuía 1.65m de altura.

A avaliação (1ª sessão) e reavaliação (24ª sessão) procederam-se com alguns itens contidos na Ficha de Avaliação Cinesiológica Funcional (FACF) utilizada no atendimento da Clínica Universitária, tais como Queixa Principal, Eficiência e Perimetria Muscular, Goniometria Articular e através da Escala do Equilíbrio de Berg. No item queixa principal da FACF, a voluntária referiu dor em região lombar sendo mensurado através da Escala de Intensidade de Dor. Esta escala consiste em uma linha horizontal com expressões faciais, de 10 cm, que representa o contínuo dor, ancorada pelas palavras sem dor e pior dor (Andrade, Pereira e Souza, 2006). O Grau de Eficiência Muscular realizado em Membros Inferiores (MMII) na musculatura abdu – adutora de quadril, quadríceps, isquiotibiais e gastocnêmio foi graduado segundo Hoppenfeld (1987) onde o autor estabeleceu uma pontuação entre 0 (quando o paciente não consegue realizar o movimento mesmo com a ausência da gravidade)  a 5 (quando o paciente realiza movimento contra a gravidade e resistência manual máxima).A Perimetria Muscular foi realizada através da Mensuração da Área de membro inferior utilizando fita métrica, onde foram estabelecidas 2 medidas para o segmento coxa (altura x largura) e 3 medidas para o segmento perna (altura x largura).A Goniometria Articular foi realizada com o goniômetro Carci® para avaliar a Amplitude de Movimento realizada através da mensuração do grau de movimento do segmento atingido de forma passiva ou ativa.A Escala do Equilíbrio de Berg (Ribeiro e Pereira, 2005) resume-se em um questionário onde são pontuadas a execução das atividades funcionais em 0, quando o indivíduo não tem condições de realiza – lá e em 4, onde o indivíduo realiza qualquer atividade contida na ficha sem qualquer problema, caracterizando uma pontuação máxima.Também foram empregadas comparações dos Laudos Densitométricos realizados antes das sessões (Março/07) e ao término das mesmas (Setembro/07).

Foram realizadas 3 sessões semanais de hidrocinesioterapia (terças, quintas e sábados) totalizando 24 sessões, sendo realizado avaliação da dor no início e no término das sessões com a finalidade de monitorização. A dor relevante para o estudo foi a dor do término das sessões. O tempo total da terapia foi de 50 minutos, onde 15 minutos foram direcionados para os alongamentos globais e 35 minutos para exercícios que foram divididos em 2 fases.Na 1ª fase foram utilizados exercícios ativo-livre, enquanto que na 2ª fase foram utilizados exercícios ativo-resistidos.Esses exercícios seguem a sistemática de aumento de carga de forma gradual, pois na atividade livre o esforço muscular do paciente é realizado contra a viscosidade existente da água, sendo a aquisição de força adquirida do conjunto velocidade do movimento, força mecânica e duração do exercício, enquanto que no modo resistido, a força opositora ou resistência procede-se tanto pela propriedade da viscosidade como pela utilização de equipamentos aquáticos de flutuação, potencializando o uso da água e do exercício (Caromano e Nowothy , 2002;Gardiner,1995).

Resultados

Avaliação da dor: Entre a 1ª sessão (avaliação) à 3ª sessão a dor manteve-se em média dor conforme a Escala de Intensidade de Dor. Entre a 4ª e 10ª sessão a dor foi mensurada em sem dor. Nas sessões 11ª e 13ª a voluntária ficou doente repercutindo na mensuração da dor da 14ª sessão, onde estava em média dor. Entre a 15ª sessão à 24ª sessão (reavaliação) a dor permaneceu em sem dor. Grau de Eficiência Muscular: Na avaliação do membro inferior direito (MID) a força foi graduada em 3 para a musculatura abdu – adutora de quadril, quadríceps,isquiotibiais e gastocnêmio, enquanto que na reavaliação a referida musculatura foi graduada em 4.Já em membro inferior esquerdo a avaliação da mesma musculatura teve graduação igual a do MID, apresentando graduação mais elevada na reavaliação, sendo de 5. Goniometria Articular: Nas comparações realizadas entre a avaliação e reavaliação observou-se que em quadril direito os adutores apresentaram aumento na Amplitude de Movimento (ADM) ativa de 20º para 25º; os abdutores mantiveram a ADM passiva em 25º e a ativa em 20º; os extensores apresentaram aumento na ADM ativa de 15º para 20º e nos flexores também houve aumento na ADM ativa de 90º para 110º e na passiva de 100º para 110º. Em quadril esquerdo os adutores apresentaram aumento na ADM ativa de 20º para 25°; os abdutores apresentaram aumento na ADM ativa de 40º para 50º; os extensores mantiveram os mesmos valores de 30º de ADM passiva e 20º para a ativa; nos flexores observamos aumento na ADM passiva de 100º para 105º e na ativa de 90º para 100º. Notou-se que no grupo dos flexores de joelho direito e esquerdo houve aumento na ADM passiva de 100º para 110º e na ativa de 90º para 100º. Na análise da articulação do tornozelo direito os plantiflexores mantiveram a ADM passiva em 35º e a ativa em 30º; nos dorsiflexores houve aumento na ADM ativa de 10º para 15º. No tornozelo esquerdo, os plantiflexores apresentaram aumento na ADM ativa de 20º para 25º e os dorsiflexores também apresentaram aumento na ADM ativa de 10º para 15º. Perimetria Muscular: Comparando a avaliação com a reavaliação observa – se que em coxa direita houve redução de 3 cm para a primeira medida  e aumento de 1 cm para a segunda medida.Já em coxa esquerda houve redução de 2 cm para a primeira medida e aumento de 2 cm para a segunda medida.Observa – se que em perna direita houve aumento de 1 cm para a primeira medida, redução de 1cm tanto para a segunda como para a terceira medida. Enquanto que em perna esquerda nota – se redução de 1 cm para a primeira medida , redução de 2 cm para a segunda medida e manutenção da terceira medida. Escala do Equilíbrio de Berg: Na avaliação as questões que a voluntária apresentou maior dificuldade foram 1, 2, 5 e 14, onde obteve 3 pontos e as questões 4 e 12 obtendo 2 pontos.Na reavaliação todas as questões obtiveram pontuação máxima de 4 pontos. Densitometria óssea: Comparando o laudo da densitometria óssea de março de 2007 e a de setembro de 2007, observa-se que em fêmur houve aumento de 0,017 g/cm2 na densidade mineral óssea, que corresponde a 2% de aumento no conteúdo mineral do adulto - jovem e quando comparado com os dados de adultos normais da mesma faixa etária, grupo étnico e sexo corresponde a 3% de aumento do conteúdo mineral esperado. Já na região lombar houve aumento de 0,010 g/cm2 na densidade mineral óssea, que corresponde a 1% de aumento no conteúdo mineral do adulto - jovem e quando comparado com os dados de adultos normais da mesma faixa etária, grupo étnico e sexo corresponde a 2% de aumento do conteúdo mineral esperado.

Discussão

Os resultados obtidos através do item Avaliação da Dor confirmam o estudo de Lana, Paulino e Gonçalvez (2006) onde ressaltaram que a realização de exercícios físicos, por ser uma situação de estresse ao organismo, faz com que haja aumento de 3 as 10 vezes no nível plasmático de endorfinas, estando intimamente relacionado à sua intensidade e duração, sendo os exercícios físicos de alta intensidade um estímulo estressor mais intenso do que os de baixa intensidade.

Os princípios físicos da água, como a flutuação confere menor descarga de peso articular, proporcionando menos dor e maior viabilidade na execução dos exercícios físicos, enquanto que a pressão hidrostática também confere menor descarga de peso articular viabilizando estabilização articular. A água, sendo um bom meio condutor de calor oferece aquecimento do corpo imerso levando a uma vasodilatação periférica aumentando o fluxo sanguíneo muscular e reduzindo as tensões oriundas do desequilíbrio muscular (BIEZUZ, 2004).

Já o item Eficiência Muscular confirma as pesquisas de Guimarães e Farinatti (2005) onde relatam que a força muscular assume para o idoso um destaque especial devido a sua relação com o equilíbrio, endurance muscular, locomoção, execução nas tarefas cotidianas básicas e com a redução de quedas.

Esses mesmos autores demonstram que a melhora na flexibilidade em membro inferior é um fator determinante na redução das quedas devido as modificações ocorridas no padrão da marcha, pela mobilidade adquirida nas articulações da coluna, quadril, joelhos e tornozelo.

A redução de tecido adiposo sugerida neste estudo encontra justificativa através dos autores Foss e Keteyian (2000) onde esta redução está relacionada à maior capacidade da musculatura em utilizar ácidos graxos livres, enquanto que o aumento das medidas pode ser sugerido como resultado do fenômeno de hipertrofia das fibras musculares (BRITO et al, 2006). Estudos mais recentes têm confirmado que idosos podem de fato obter aumento no tamanho muscular ou hipertrofia. Com apenas 6 semanas de treinamento, Fronteira et al (1988) apud Rogatto (2004) encontrou significativo aumento no tamanho da musculatura, sendo que tal hipertrofia atingiu 11% após 12 semanas.Este aumento é similar ao encontrado em adultos jovens e saudáveis.Baseando-se neste trabalhos, verifica-se que o ganho de força muscular em idosos pode ser o resultado tanto de adaptações neurais como de hipertrofia.

O item Escala do Equilíbrio de Berg, segundo Freitas et al (2002), relaciona-se a melhora nas condições musculares, sendo que a estabilidade postural é um processo complexo envolvendo esforços coordenados de mecanismos aferentes ou sistemas sensoriais e mecanismos eferentes ou sistemas motores, como força muscular e flexibilidade articular.

A eficácia dos exercícios resistidos, conforme pesquisas realizadas por Elsangedy, Krinski e Jabor (2006), exercem um importante efeito na densidade mineral óssea devido à sobrecarga gradativa e controlada. O princípio da estimulação osteogênica nessa atividade está associado, diretamente á tensão muscular (estresse mecânico) envolvendo a musculatura acionada. Essa deformidade momentânea acarreta uma cascata de eventos osteoblásticos em resposta às modificações na tensão do osso. O efeito benéfico pode ser averiguado no estudo desenvolvido por Nelson et al. (1994) apud Elsangedy, Krinski e Jabor (2006), onde ao submeter 39 mulheres na faixa etária de 50 a 70 anos a um programa de exercícios com peso de alta intensidade, verificou que após 52 semanas de treinamento a amostra apresentou um incremento na densidade mineral óssea do colo do fêmur e da coluna lombar, paralelamente o grupo controle demonstrou reduções nestas mesmas variáveis.

Conclusão

Logo, os dados obtidos através deste estudo, mesmo com resultados significativos, demonstraram que os objetivos propostos para esta terapêutica foram alcançados, apesar da ausência de grupo controle, em evitar e/ou minimizar os episódios de dor e as complicações provenientes da osteopenia/osteoporose.

Também demonstrou que a proposta hidrocinesioterapêutica, apesar da ausência de gravidade existente no meio, sugeriu que a tensão realizada nos ossos a partir da contração muscular dos exercícios resistidos foi capaz de melhorar os níveis de cálcio nos ossos e o desempenho muscular; e se houvesse maior exposição aos exercícios resistidos, os resultados teriam dados mais relevantes.

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Obs:

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- Publicado em 18/08/2011.