Historical of the Tuberculosis and factors Associated to the Inadequate Treatments of Tuberculosis Multiresisant

Trabalho realizado por:

Daniela Cristiny de Paiva
Elisângela Souza do Nascimento

Acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade Presidente Antônio Carlos de Barbacena/MG. - UNIPAC/BARBACENA .

Orientadora:

Profª. Flávia C. Quintão.

Resumo

Este artigo tem como objetivo compreender os diferentes contextos e concepções de corpo e doença, no que se refere à tuberculose, destacam-se aqui as visões sociais e individuais referentes à história da enfermidade, que vão desde as políticas higienistas do século XIX às políticas de saúde controladoras, como o atual Programa de Controle da Tuberculose. Partindo da construção social tuberculose-doença, através dos “tempos” (históricos e sociais), procura-se entender como os tratamentos e as diferentes representações e concepções da enfermidade podem estar influenciando a forma atual de percebê-la e tratá-la.
Palavras-chaves: Tuberculose; Tratamentos inadequados; Tuberculose multirresistente; Bacilo de Koch


Abstract

This article has as objective to understand the different contexts and body conceptions and disease, in what he/she refers to the tuberculosis, they stand out the referring social and individual visions here to the history of the illness, that empty space from the political hygienistas of the century XIX to the politics of health controladoras, as the current Program of Control of the Tuberculosis. Leaving of the construction social tuberculosis-disease, through the " times " (historical and social), he tries to understand each other as the treatments and the different representations and conceptions of the illness can be influencing the current form of to notice it and to treat her.
Key-words: Tuberculosis; inadequate treatments; Tuberculosis multirresistant; Bacillus of Koch.


Introdução

Após ter sido considerada sob controle, a tuberculose ressurgiu na década de 1990 como uma das principais doenças infecciosas letais. Em alguns países, o aumento dramático do número de casos da doença deveu-se à disseminação da AIDS. Vinculado a esse fenômeno, o surgimento de linhagens de bactérias resistentes aos medicamentos contra elas empregados ameaçava transformar a tuberculose num flagelo semelhante ao que varreu o mundo antes da descoberta dos antibióticos.

Segundo a Encyclopaedia Britannica do Brasil (Barsa) a tuberculose é uma doença infeciosa crônica causada por várias espécies de bactérias álcool-ácido-resistentes do gênero Mycobacterium. A forma clínica mais freqüente da doença é a tuberculose pulmonar, causada pelo M. tuberculosis (bacilo de Koch). O bacilo de Koch é uma bactéria extremamente pequena e resistente em forma de bastonete. Pode viver em condições de aridez por meses seguidos e consegue resistir a desinfetantes de ação moderada.

Para Bethlem et al. (1998) o M. tuberculosis é estritamente aeróbico e necessita de oxigênio, hidrogênio, carbono, nitrogênio, fósforo, magnésio, enxofre e de outras substâncias em proporções muito menores para seu desenvolvimento. Reproduz-se em meios próprios, em temperatura ótima de 37º C, em torno de 14 a 15 horas e absolutamente não se desenvolve nos meios habituais empregados na bacteriologia geral.


Etiopatogenia

Conforme Tarantino et al. (1997) a única via de importância na transmissão da tuberculose é a via aérea onde a pessoa aspira bactérias expelidas pelo doente. Ao tossir, espirrar e falar, o doente expele milhares de gotículas, cada uma das quais contém de um a quatro bacilos, capazes de permanecer várias horas em suspensão no ar. Uma pessoa que inala essas gotículas pode ser infectada. Após o contágio, forma-se nos pulmões um foco de infecção de natureza exsudativa. Surgem assim , como reação do organismo ao bacilo, as lesões microscópicas que dão nome à doença: os tubérculos, formados por um núcleo de células e tecidos mortos destruídos pelas bactérias e rodeados por células fagocitárias de defesa e por uma zona externa de tecido fibroso. (Bogliolo)

Diante da Encyclopaedia Britannica do Brasil (Barsa) a tuberculose pulmonar primária ocorre sobretudo em crianças. A infecção não apresenta sintomas e o indivíduo infectado desenvolve imunidade permanente. O foco inflamatório é absorvido, sofre transformação conjuntiva e calcifica-se. Em alguns casos, entretanto, o bacilo se dissemina rapidamente pelos pulmões, cai na corrente sangüínea e pode alcançar qualquer órgão do corpo, especialmente as meninges, onde causa a meningite tuberculosa. Essa doença miliar, é de evolução rápida e altamente letal.

Segundo Irwin et al (1994), nos adultos, a tuberculose toma forma diferente. Os sinais mais claros da doença são fraqueza, perda de peso e tosse persistente. Como esses sintomas não regridem, a saúde geral do paciente se deteriora. O avanço do bacilo nos pulmões é lento. Ao invés de formar um nódulo duro e calcificado, produz uma massa de aspecto queijoso que rompe os tecidos respiratórios e forma cavidade nos pulmões. A doença ganha os brônquios, e o bacilo pode então ser expelido pelo indivíduo. Se algum vaso sangüíneo é afetado, o doente começa a tossir sangue.

Segundo Harrison et al. (1998) as lesões podem atingir uma área pulmonar extensa, o que diminui a área disponível para a troca de gases na respiração. Se não for tratado, o paciente morre por falha na circulação de ar, toxemia geral e exaustão. Em alguns casos, a infecção se estende a outros sistemas orgânicos e pode afetar praticamente todos os órgãos: nodos linfáticos, articulações, ossos, pele, intestinos, órgãos genitais, rins e bexiga.


Diagnóstico Clínico

Para Filho et al. (2000) o diagnóstico clínico é feito através de dados epidemiológicos; alterações pulmonares de segmentos superiores e inferiores; ausculta pulmonar; radiografia de tórax; tumografia computadorizada de tórax; dentre outros exames complementares.


Diagnóstico Laboratorial

Exame Bacteriológico: a pesquisa bacteriológica é o método mais importante, seguro, rápido e de baixo custo para o diagnóstico, controle do tratamento e vigilância de resistência aos tuberculostáticos. Pode ser realizado de duas maneiras:
Exame direto (pesquisa de BAAR): recomenda-se coleta de três amostras de secreção das vias aéreas inferiores, em dias subseqüentes, pela manhã, antes do desjejum.
Estudo do líquor: geralmente de aspecto límpido ou discretamente turvo, com celularidade aumentada.


Estudo do Líquido Pleural / Pericárdico

Prova Tuberculínica (PPD): representa um método auxiliar para o diagnóstico de pacientes não-imunizados com BCG.

Estudo Anatomo-Patológico: a presença de reação granulomatosa, com ou sem necrose caseosa, e ainda, a presença de bacilos álcool-ácido-resitentes (BAAR) fazem o diagnóstico de tuberculose. (Picon et al, 2004)



Declínio e Ressurgimento

Conforme a Encyclopaedia Britannica do Brasil (Barsa) até meados do século XX não existia uma terapia eficaz contra a tuberculose. De fato, do século XVIII ao XX, a doença foi a principal causa de morte no Ocidente, em todas as faixas etárias. O emprego de antibióticos a partir da década de 1950 resultou em índices de cura de 95%. Até então, a maioria dos pacientes era tratada em sanatórios especiais. A medida que novos antibióticos foram descobertos, o tratamento da tuberculose deixou de exigir a internação dos doentes. Era necessário apenas um período de isolamento de duas semanas, após o qual estava eliminado o risco de contaminação.

Diante desse avanço, acreditava-se na década de 1970 que a tuberculose estava sob controle em praticamente todo o mundo. Com o passar dos anos, no entanto, algumas cepas de bacilos tornaram-se resistentes às drogas empregadas contra elas. Essa situação resultou do uso inadequado dos medicamentos disponíveis, seja pela insuficiência, seja pela irregularidade no emprego. As bactérias super-resistentes tornaram o tratamento mais difícil, tóxico e caro e ainda prolongaram o período de contágio.

Segundo Downie et al (1987), o tratamento de pacientes infectados por cepas resistentes a dois ou mais antibióticos passou a exigir a combinação de drogas menos potentes e mais tóxicas por um período prolongado (até dois anos) e, em alguns casos, a remoção cirúrgica da porção doente do pulmão. Segundo cálculos divulgados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente um terço da população mundial estava infectada pelo M. tuberculosis, em, meados da década de 1990, e a cada ano adoeciam entre oito e dez milhões de pessoas, das quais três milhões morriam. Isso significou um aumento de 13,4% na taxa de mortalidade por cem mil habitantes, em comparação com o período de 1983-1987.

A tuberculose multirresistente é um problema grave, temido, de difícil controle e vem apresentando tendência crescente em todo o mundo (Jornal de Pneumologia Vol. 29 nº 02 março/ abril de 2003). Um estudo publicado por Barroso e colaboradores avaliou 126 pacientes portadores de tuberculose multirresistente e 176 de tuberculose sensível. O número de contatos foi de 557 no grupo dos casos, 752 no grupo controle e a média de contatos por caso índice foi de 4,42 e 4,27 respectivamente. Entre os casos, 4,49% dos contatos (25/ 55&) fizeram tratamento para tuberculose após os casos índices. Esse percentual foi de 5,45% (41/ 752) entre os controles. Ocorreu micro-epidemia de tuberculose multirresistente confirmada por teste de sensibilidade em oito famílias. Esse estudo teve como objetivo determinar a ocorrência de casos de tuberculose doença entre contatos intra-domiciliares de tuberculose multirresistente e tuberculose sensível. Tendo como conclusão que os resultados deste estudo sugerem que a ocorrência de tratamentos de tuberculose gerados entre contatos intra-dommiciliares de tuberculose sensível e tuberculose multirresistente é semelhante. (Jornal Brasileiro de Pneumologia, Vol. 30 nº 04, julho/ agosto de 2004)

Um outro estudo também publicado por Barroso e colaboradores teve como objetivo fazer uma análise de fatores de risco para tuberculose multirresistente adquirida. Foi feito um estudo de base populacional de modo retrospectivo. Foi considerado multirresistente o bacilo resistente a pelo menos aos medicamentos rifampicina + isoniazida e tuberculose sensível o caso que tivesse feito o primeiro tratamento num período semelhante ao do primeiro tratamento do caso com tuberculose multirresistente, mas que tivesse curado no momento da entrevista. A seleção dos casos foi feita tomando como base a lista de testes de sensibilidade realizados no Laboratório Central de Saúde Pública do Estado do Ceará, no período de 1990 a 1999. Foi utilizado o método das proporções para pesquisar a resistência à seis drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, etionamida, estreptomicina) antituberculose padronizadas no Brasil. Os controles foram selecionados do livro de registro do Programa de Controle da Tuberculose. Dos 1.500 testes de sensibilidade realizados no período, 266 cepas eram multirresistentes. Foram identificados 153 pacientes. Desses, 19 foram excluídos. O grupo dos casos ficou composto por 134 pacientes e o dos controles, por 185. Após a análise multivariada encontraram-se os seguintes fatores de risco: falta de esgoto no domicílio, alcoolismo + tabagismo, número de tratamentos anteriores, tratamentos irregulares e cavidades pulmonares. Concluindo assim, que esses cinco fatores têm importância no desenvolvimento da tuberculose multirresistente adquirida e uma tentativa de neutralizá-los poderia contribuir para o controle da tuberculose. (Jornal de Pneumologia, Vol. 29, nº 02, março/abril de 2003).


Prevenção e Tratamento

Conforme Ellis et al (1997), a manutenção de boas condições de higiene e nutrição da população e o reconhecimento e tratamento precoce dos doentes infectados são os principais requisitos para a prevenção da tuberculose. A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin), composta de bacilos atenuados, foi empregada em alguns países, com sucesso, no controle da infecção em crianças, mas se mostrou pouco eficaz na imunização contra a tuberculose pulmonar adulta. A principal forma de prevenção da tuberculose é, portanto, evitar a exposição à doença, o que significa tratar os doentes rapidamente, se possível em isolamento.

Segundo Pryor et al. (2002) o tratamento da tuberculose pulmonar consiste na associação de medicamentos a boa alimentação e descanso. Diversos antibióticos descobertos nas décadas de 1940 e 1950 revolucionaram o combate ao bacilo de Koch. Dessas drogas, as primeiras usadas foram a estreptomicina, a isoniazida e o ácido para-aminossalicílico, todas as três capazes de erradicar o bacilo do organismo humano. Outras drogas eficazes são o etambutol, a rifampicina, a tiacetazona e a pirazinamida. Para evitar que o bacilo se torne resistente a uma das drogas, usa-se administrar os medicamentos de forma associada. Mesmo que a infecção seja estancada rapidamente, a cura completa exige tratamento durante vários meses.

Já o tratamento fisioterápico tem como objetivo prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas; desobstruir as vias aéreas superiores melhorando assim a respiração; reeducar a respiração; promover o relaxamento; tornar a tosse benéfica e eficaz na eliminação de secreções.


Conclusão

A tuberculose não foi erradicada no país como muitos pensam. Já se tem há muitos anos a vacina BCG que previne a doença imunizando a criança. Foi observado que a tuberculose multirresistente está associada à baixa renda familiar, alcoolismo e tabagismo, dentre outros fatores.

O tratamento é de longo prazo (no mínimo seis meses), sendo necessário a utilização de duas ou mais drogas associadas. Já o tratamento fisioterápico tem como principal objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente proporcionando-o bem estar.


Referências

1 - TARANTINO, AffonsoBerardineli. Doenças Pulmonares. 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997.

2 - BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4ª edição, São Paulo: Atheneu; 2000.

3 - FILHO, Geraldo Brasileiro. Bogliolo Patologia. 6ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

4 - HARRISON. Medicina Interna. 14ª edição, Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill Companies:1998.

5 - Encyclopaedia Britannica do Brasil: Barsa

6 - PICON, P. D. Resultado do tratamento da tuberculose com estreptomicina, isoniazida e etambutol (esquema SHM). In: Jornal de Pneumologia. Vol. 28; nº 04. Julho/ Agosto de 2004. p. 187 -192.

7 - BARROSO, E. C. Papel da tuberculose domiciliar no surgimento da tuberculose multirresistente. In: Jornal Brasileiro de Pneumologia. Vol. 39; nº 01. Janeiro/ Fevereiro de 2004. p.46 - 52.

8 - ______________. Ocorrência de tuberculose doença entre contatos de tuberculose sensível e multirresistente. In: Jornal Brasileiro de Pneumologia. Vol. 30; nº 04. Julho/ Agosto de 2004. p. 311 - 318.

9 - ______________. Fatores associados aos tratamentos inadequados em grupo de portadores de tuberculose multirresistente. In: Jornal de Pneumologia. Vol. 29; nº 06. Novembro/ Dezembro de 2003. p. 350 - 357.

10 - IRWIN , S. Fisioterapia Cardiopulmona. 2a ed. São Paulo:Editora Manole , 1994

11 - PRYOR, J. A.; Weber, B. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan: 2002.

12 - ELLIS E, ALLISON J. Fisioterapia Cardiorespiratória Prática. Belo Horizonte. Bibliomed: 1997.

13 - DOWNIE , P. A . Fisioterapia nas enfermidades cardíacas , torácicas e vasculares . São Paulo. Editora Manole : 1987 .

Obs:

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- Publicado em 22/02/05.