Stress dos recém nascidos prematuros e de baixo peso ao nascimento: Sequelas no desenvolvimento neuropsicomotor por longo  tempo de internação na UTI neonatal.

Trabalho realizado por:

Roberto Lopes Perret.

Monografia apresentada como exigência parcial para graduação em Fisioterapia da Universidade Bandeirante de São Paulo. Setembro/2003.

contato: robertalope@hotmail.com

Orientador:

Prof. Paulo André Ribeiro.

Co-orientadora:

Profª Nônica R. Porto.

Resumo

O estresse ambiental na UTI neonatal é compreendido de cinco variáveis: estímulos dolorosos, estímulos visuais, estímulos auditivos, posicionamento e manipulações. Independente de qual parâmetro causa o estresse sempre ocorrem alterações na fisiologia do recém-nascido que podem ser indicadores de estresse, tais como alterações no ritmo cardíaco, ritmo respiratório, pressão sanguínea e alterações neuroendócrinas. A exacerbação da estimulação dolorosa pode desencadear  uma resposta vagal aumentada e levando assim a mudanças no fluxo sanguíneo cerebral podendo predispor ao desenvolvimento de paralisia cerebral e outros danos por causa das alterações no fluxo sanguíneo cerebral. As luzes fortes incidem no aumento de radicais livres na retina que associados com a ventilação com altas concentrações de oxigênio podem levar a retinopatia da prematuridade. Altos níveis de ruído podem levar a danos cocleares. Posicionamento inadequado pode levar a contraturas e/ou deformidades por longa permanência na postura. Manipulações inadequadas podem levar a dor e/ou desconforto para o recém-nascido. Cuidados simples podem diminuir as seqüelas no desenvolvimento destes recém-nascidos prematuros.

Abstract

The stress environmental of NICU includes five variables: painfull stimullus, visual stimullus, auditory stimullus, position and manipulation. Independent of wich parameter cause the stress always happend changes on the physiology of new born that may be indicators of stress, just as changes on the rhythm cardiac, rhythm respiratory, blood pressure and changes on the neuroendocrinology.The exacerbation of painfull stimulation may unchain increase vagal response taking changes of the cerebral blood flux be abble predispose to development of cerebral palsy and others damages by cause of changes on the cerebral blood flux. The intense light falls upon a increase of free radicals in the retina wich associated with increase concentrations ventilation of oxygen can bring the retinopathy of prematurity. High levels of noise can bring cochlear damages. Unsuitable position can bring contractures and/or deformity for long stay in the posture.Handling unsuitable can bring pain and/or  disconfort for de new born. Simply care may reduce sequel on development on these premature new borns.

I - Introdução

No ambiente da UTI neonatal existem muitos estímulos nocivos para o recém-nascido prematuro e/ ou de baixo peso ao nascimento. Viegas em 1996, relata que muitos dos fatores que estressam o recém-nascido prematuro e/ou de baixo peso ao nascer, não poderão ser alterados para diminuir o estresse, outros deles podem ser adaptados para que este nível de estresse seja diminuído. Já, os recém-nascidos a termo conseguem se habituar aos sons fortes contínuos, respondendo inicialmente com reflexo de moro e, posteriormente, diminuindo essas, chegando até a inibi-las (Meyerhof, P.G., 1997), ao contrário do recém-nascido prematuro.

Deve-se controlar a incidência de luzes fortes sobre a criança, tentar diminuir os ruídos à sua volta, e racionalizar a manipulação do paciente, de tal modo que os cuidados apropriados sejam realizados, mas que se preserve períodos livres para o sono. Minimizar a quantidade de esparadrapos e outras fitas adesivas também se faz útil na tentativa de diminuir o nível de estresse (Guinsburg, R., 1999).

No ambiente da UTI neonatal existem muitos estímulos que trazem estresse ao recém-nascido, pois sua imaturidade física não permite que ele se defenda, ou fuja da fonte estressante. Alguns simples cuidados podem ser tomados para minimizar os efeitos deletérios do estresse na UTI neonatal, sendo de suma importância que os profissionais atuantes na UTI neonatal os conheçam e dentro do possível se utilizem desses cuidados para diminuir os níveis de estresse destes recém-nascidos.

Durante visita à UTI neonatal de um Hospital da Zona Norte de São Paulo, percebi que os recém-nascidos estão muito vulneráveis a fatores ambientais que estão a todo o momento incomodando-o. Este trabalho será realizado na tentativa de esclarecer o leitor sobre o estresse na UTI neonatal.

Quais são os fatores que levam este recém-nascido a se sentir estressado, comportamentos que o recém-nascido apresenta, alterações fisiológicas que demonstram que este recém-nascido está se incomodando com fatores ambientais, e quais são as possibilidades de diminuir os fatores de estresse?

Este trabalho tem como objetivo principal esclarecer as principais dúvidas sobre o estresse do recém-nascido internado na UTI neonatal, bem como demonstrar a estrutura ambiental de uma UTI neonatal, quais os recém-nascidos que tem indicação para internação em UTI neonatal, os profissionais que participam dos cuidados desse recém-nascido, e possíveis seqüelas por longo período de internação relacionado com o alto nível se estresse.

I.1- A organização da assistência neonatal.

As instalações da UTI neonatal são dependentes do nível da UTI neonatal. São normalmente divididos em três níveis: nível I, II e III. Quão maior o risco, maiores serão seus recursos e espaço físico.

Nos últimos anos, além a melhoria dos cuidados ao binômio mãe-filho, estabeleceu-se um importante conceito: o atendimento perinatal em três níveis de complexidade, situando-os em locais estratégicos para que a assistência seja cada vez melhor (Viegas, D., Vilhena-Moraes, R., 1996).

I.1. A – Unidade de nível 1.

Para RN de baixo risco, onde os cuidados técnicos são mínimos. (Viegas, D., Vilhena-Moraes, R., 1996).

Composta por Centro Obstétrico, Área de Recepção do RN, Alojamento Conjunto, Berçários para RN em Fototerapia ou Observação.

Centro Obstétrico: Possui as características próprias do hospital.

Área de Recepção do RN: A sala de recepção deve estar localizada junto à sala de parto, sob temperatura entre 28º e 30ºC. Deve ainda haver um aspirador, estetoscópio, fonte de oxigênio, mascara, solução recente de nitrato de prata a 1% e material estéril para ligadura do cordão e identificação do RN (Segre, C.A.M. et al 1995.).

Alojamento Conjunto: Recomenda-se que sejam encaminhados ao alojamento conjunto RN com boa vitalidade, boa capacidade de sucção, e controle térmico. Normalmente são crianças com peso superior ou igual a 2.000 g, idade gestacional superior ou igual a 36 semanas, e Apgar superior ou igual a 7 no 5º minuto. No entanto estes critérios não devem ser rigidamente seguidos, devendo ser levado em conta o estado geral do RN (Marba, S.T.M., et al 1998).

Berçário para RN em fototerapia: Deve se localizar próximo à enfermaria das puérperas. Deve possuir iluminação adequada para avaliação da Icterícia. Pias para lavagem das mãos e evitar mobiliário capaz de acumular poeira. A sala deve estar preparada com berços comuns e aparelhos de fototerapia. Os RN atendidos neste local são os com Icterícia leve sendo possível de ser controladas por fototerapia e RN em observação de doenças não graves, ou que estão aguardando transferência para outra unidade (Segre, C.A.M., et al 1995).

I.1.B- Unidade de nível 2.

Para RN de médio risco (Viegas, D., Vilhena-Moraes, R. 1996).

Composta por Centro Obstétrico, Recepção do RN (reanimação), Sala de Admissão, Alojamento Conjunto, Unidade de Cuidados Intermediários, Unidade de Isolamento e Lactário.

Centro obstétrico: De acordo com as normas do hospital.

Recepção do RN (reanimação): Deve ser equipada com material para reanimação e cuidados do RN logo após o nascimento e antes de ser transportado ao berçário. Deve haver neste local aspirador, fonte de oxigênio, sondas, estetoscópio, laringoscópio, cânulas, AMBU-máscaras, seringas, medicamentos de urgência, gaze esterilizada, algodão, solução recente de nitrato de prata a 1% e material para ligadura do cordão umbilical e identificação do RN (Segre, C.A.M.; et al, 1995).

Sala de Admissão: Setor que irá proporcionar um período de observação no momento de adaptação deste RN, de 3 a 4 horas de permanência. Deve conter berços aquecidos individuais, aspirador, sondas, estetoscópios, réguas antropométricas, fitas métricas, oxigênio umidificado.

Unidades de Cuidados Intermediários: A área deve ser suficiente para permitir a circulação dos profissionais entre os berços. Os berços são individuais, e na unidade deve conter material de alimentação, sondas para aspiração e alimentação, termômetros, abaixadores de língua. Dentre os equipamentos devem conter: balança calibrada, nebulizadores, aparelhos de aspiração com sucção central, equipamento adequado para reanimação, oxigênio canalizado, estetoscópios, martelo para pesquisa de reflexos, tesouras, pelvímetros, réguas antropométricas, otoscópios, oftalmoscópio, laringoscópio, tensiômetros, solução anti-sépticas e desinfetantes, dispositivos para transiluminação, material estéril ou descartável como agulhas, fios de sutura, fraldas, lancetas, fitas para glicemia, aparelhos de fototerapia, berço aquecido e incubadoras (Segre, C.A.M., et al, 1995).

Os RN a serem atendidos por esta unidade são: RN com peso inferior a 2.000 g, RN em fototerapia, RN em observação, RN malformados, RN de mães com toxoplasmose, citomegalia, RNGIG, RN com Apgar de 4 a 7 no 5º minuto (Segre, C.A.M., et al, 1995).

Unidade de Isolamento: Sala destinada ao isolamento para RN com confirmação de processo infeccioso. As crianças encaminhadas para esta área não sairão de lá até ter alta. As crianças nesta unidade são crianças com mãe que teve febre durante o parto, mãe com suspeita de rubéola, processos infecciosos (Segre, C.A.M., et al, 1995).

Lactário: Local destinado à conservação do leite humano e preparação de alimentos do RN.Deve ter a supervisão de nutricionistas. Dividida em duas partes, uma que recebe as mamadeiras usadas para limpeza, e outra para o preparo de leite.

I.1.C – Unidade de nível 3.

Para os RN de alto risco (Viegas, D., Vilhena-Moraes, R. 1996).

Composta por centro Obstétrico, Sala de Recepção do RN, Sala de Admissão do RN, Alojamento Conjunto, Unidade de Cuidados Intermediários, Unidade de Isolamento, e Lactário da mesma forma como os da unidade de nível 2. Acrescido de UTI Neonatal.

Unidade de Cuidados Especiais – UTI Neonatal: Local onde são dispostos apenas por seis RN por sala. Deve conter incubadoras, monitorização cardiorrespiratória e de PA, Aparelho para ventilação, Berços aquecidos, Aparelhos de fototerapia, Oxímetros, Bombas de infusão, Rede de oxigênio, Raios-X portátil, US portátil, Sondas, Agulhas, Seringas, Fitas para glicemia, Estetoscópios, Material para anestesia, laringoscópio, Capacete de acrílico para oxigenação (Segre, C.A.M., et al, 1995).

As crianças a serem atendidas são aquelas com menos de 2.000 g, com doença pulmonar de membranas hialinas, síndrome de aspiração maciça, dificuldades respiratórias como pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial, pneumonia, RN com estados convulsivos ou coma, com problemas cirúrgicos, com cardiopatias congênitas e/ou ICC, ou com doença hemolítica severa (Segre, C.A.M., et al, 1995).

I.1.D – Profissionais

Entre todos os níveis de atendimento, sobretudo no nível 2 e 3 , o intercambio entre médicos de diferentes especialidades como cirurgia pediátrica, cardiologia, neurologia, ortopedia, patologia, hemoterapia, radiologia, etc., Sempre que possível o geneticista deve examinar as crianças com hipótese de síndromes (Viegas, D., Vilhena-Moraes, R. 1996).

Pediatras e enfermeiros especializados em UTI neonatal, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, oftalmologistas e psicólogos (Rugolo, L.M.S., 2.000).

I.2 – O RN

Segundo Viegas (1996) o RN para ser admitido em uma UTI neonatal precisa ter algum dos seguintes critérios positivos:

v  Prematuridade;

v  Pós-maturidade;

v  Duração do trabalho de parto ativo superior a 12 hs;

v  Sofrimento fetal crônico, subagudo ou agudo;

v  Placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta;

v  Parto difícil ou tocotraumatismos;

v  Rotura prolongada de membranas amnióticas;

v  Infecção ou febre materna;

v  Infecção neonatal;

v  Prolapso do cordão umbilical;

v  Gravidez múltipla (para observação);

v  Parto cesário (para observação);

v  Parto pélvico (para observação);

v  Grandes para idade gestacional (GIG);

v  Pequenos para idade gestacional (PIG);

v  Oligo e poliidrâmnios;

v  Asfixia perinatal;

v  Doença da Membrana Hialina ou qualquer dificuldade respiratória (síndrome da aspiração de mecônio, ou liquido amniótico, taquipnéia transitória, pneumonia intra-uterina, pneumotórax, apnéia etc.);

v  Mal formações Congênitas graves (hérnia diafragmática, atresia de esôfago, cardiopatia, mielomeningocele, etc.);

v  Icterícia neonatal precoce ou prolongada;

v  Distúrbios metabólicos;

v  Pré e pós-operatório;

v  RN sintomáticos;

Segundo Moraes (2000), crianças com menos de 2000 g devem ser levadas para observação na unidade de cuidados intensivos por pelo menos 12 hs, já as crianças que nascem com menos de 1500 g devem permanecer na unidade de cuidados intensivos por pelo menos duas semanas até que este esteja em condições clinicas adequada.

Segundo Moraes (2000), os fatores que podem levar um RN à UTI neonatal são:

v  Nascimento antes de 37 semanas ou após 42 semanas de gestação;

v  Peso ao nascer menos que 2.500 g ou maior que 4.000 g;

v  Tamanho inadequado ao estagio de desenvolvimento;

v  História de perda fetal ou neonatal ou RN gravemente doentes;

v  Más condições ao nascer (Apgar 0 – 4 no primeiro minuto) ou necessidade de ressuscitação ao nascimento ou posteriormente;

v  História de infecção materna ou outras doenças durante a gravidez, rotura prematura das membranas, gravidez na adolescência, uso de drogas durante a gestação, ausência de pré-natal, ganho de peso anormal, infertilidade prolongada, mães com mais de 35 anos especialmente se são primíparas;

v  Parto cesáreo ou qualquer complicação obstétrica;

v  Mal formação significante ou suspeita de mal formação;

v  Anemia ou incompatibilidade sanguínea materno-fetal;

v  Acidentes anestésicos graves ou anestesia geral durante a gravidez;

Na maioria dos critérios existe um consenso entre os autores, diferenciando-se em apenas alguns deles.

RNPT (recém-nascido pré-termo)

O RN pré-termo é todo aquele que nasce antes de 37 semanas completas de idade gestacional (37 semanas e 6 dias), calculada a partir do primeiro dia da última menstruação pelo Centro Nacional para Estatística de Saúde da Associação Americana de Pediatria. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é todo aquele que nasce até a 37º semana (Segre C.A.M. 1995)

A prematuridade é dividida em 3 níveis (limítrofe, moderada, extrema).

Viegas em 1996 os divide da seguinte forma:

RN-Pt limítrofe: Recém nascidos entre 37 e 38 semanas gestacionais. Estes recém-nascidos tem como principais problemas a hipotermia e a má sucção.

RN-Pt moderado: São os recém-nascidos entre 31 e 36 semanas gestacionais os principais problemas são a susceptibilidade de infecção, hipotermia, hipoglicemia, acidose metabólica tardia, anemia, dificuldade com a sucção.

RN-Pt extremo: São os recém-nascidos entre 24 e 30 semanas e os principais problemas são os mesmos acima, porém mais graves, pois a imaturidade dos sistemas corpóreos é muito grande.

Segundo Viegas (1996), “Em recém-nascidos de 24 a 27 semanas, os problemas são quase insuperáveis”.

Porém, Oishi, (1997) descreve que o novo limite de viabilidade de 22 semanas de gestação é aplicável, desde que excepcionalmente sobrevivem com menos de 22 semanas gestacionais, mas o índice de sobrevivência de 22 a 23 semanas é de 18% no Japão.

Wood (2000), realizou um estudo no Reino Unido e Irlanda com RN entre 20 e 25 semanas de idade gestacional completas. Saigal em 2001 realizou um estudo complementando o estudo de Wood dizendo que a vulnerabilidade desta população é evidente, onde há uma taxa de sobrevida de 27% de todos os 4004 nascimentos participantes do estudo.

Os RN-Pt tem como características funcionais gerais uma deficiência da função digestiva, onde não conseguem metabolizar adequadamente os lipídeos e deficiência em determinadas proteínas onde a vitamina E onde sua falta pode levar à anemia, vitamina K onde sua falta pode levar a processos hemorrágicos, onde se faz necessário a reposição destas vitaminas (Segre, C.A.M., 1995).

As funções renais e hepáticas estão deficientes, o que inspira observação e cuidados específicos. Existe uma liberação de água celular, porém por conta da dificuldade em excreção, apresentam-se edemas. A função respiratória é prejudicada também pelo desenvolvimento incompleto dos alvéolos e capilares, existe também dificuldade na produção do surfactante.A incapacidade de manutenção da temperatura corpórea favorece a perda calórica, além disso, não possuem isolamento térmico pela camada de gordura que não possuem. O RN-Pt tem uma fragilidade capilar o que favorece o aparecimento de hemorragias principalmente intracranianas e pulmonares. Anemia de crescimento é regra, pois quando nasce há uma parada na produção de hemoglobina, o que leva a uma anemia por diluição, pois o volume plasmático aumenta, mas o volume celular não (Segre, C. AM., 1995).

Em casos de prematuridade extrema, as crises de apnéia representam um risco muito grande ao RN-Pt por serem recorrentes e pelas lesões hipóxicas que podem ocorrer. Existe também, em decorrência da imaturidade anatômica a persistência do canal arterial, que pode levar o RN a insuficiência cardíaca (Ramos, J.L.A. ; Leone, C.L. et al 1986).

RN PIG (Recém-nascidos pequenos para a idade gestacional).

É o RN cujo peso se situa abaixo do percentil 10 numa curva de distribuição de peso por idade gestacional.

Segundo Ramos et al (1986), em caso de um nascimento com baixo peso, outros parâmetros devem ser observados para avaliar as condições de crescimento:

v  Estatura, comprimento do fêmur e do pé diminuídos;

v  Perímetro cefálico, torácico e abdominal pequenos;

v  Diminuição do tecido mamário;

v  Diminuição da circunferência da coxa;

v  Diminuição da espessura da prega cutânea;

As causas ligadas à diminuição de peso são divididas em três grandes grupos:

Causas relacionadas ao feto:

v  Alterações cromossômicas como Síndrome de Down, Síndrome de Turner e outras trissomias;

v  Anomalias congênitas;

v  Infecções intra-uterinas como rubéola e toxoplasmose;

v  Gemelaridade;

Causas maternas:

v  Hipertensão como eclampsia e pré-eclampsia e doença renal;

v  Hipoxemia ligada a doenças cardíacas, pneumopatias e cianose;

v  Infecções maternas;

v  Subnutrição;

v  Diabetes Mellitus;

v  Baixa estatura;

v  Classe sócio-econômica baixa;

v  Primiparidade;

v  Grande multiparidade;

v  Uso de narcóticos e álcool;

v  Tabagismo;

v  Irradiação;

v  Toxemia;

Fatores Placentários:

v  Infartos grandes ou microinfartos placentários;

v  Descolamento prematuro de placenta;

v  Hemangioma;

v  Trombose de vasos fetais;

v  Artéria umbilical única;

v  Tumores;

As principais alterações fisiológicas do RN PIG são perda de peso mínimo no período neonatal, retardo da ossificação dos centros epifisários, volume plasmático elevado, volume de líquido extracelular aumentado, hipoglicemia, hiperglicemia, atrofia de timo, anemia tardia, taxa metabólica aumentada / kg e diminuição de gordura subcutânea e profunda (Segre, C.AM., 1995).

RN de risco

São crianças que pelos antecedentes, condições do parto ou intercorrências após o nascimento, correm perigo de vida, necessitando de cuidados especiais, geralmente em unidades hospitalares de nível III (Viegas, D., Vilhena-Moraes, R. 1996).

Os fatores de risco relacionados ao recém-nascido são segundo Viegas, 1996:

v  Anomalias Congênitas (atresia das coanas, micrognatia com fenda palatina, hérnia diafragmática, fístula traqueoesofágica, anomalias cardiovasculares, ânus imperfurado, onfalocele, obstrução intestinal, malformações do SNC entre outras);

v  Asfixia perinatal (síndrome hipóxico-isquêmica);

v  Dificuldades respiratórias necessitando a assistência ventilatória;

v  Crises de Apnéia;

v  Cardiopatias congênitas graves;

v  Insuficiência cardíaca;

v  Distúrbios metabólicos;

v  Prematuridade abaixo de 32 semanas;

v  Baixo peso ao nascer;

v  Icterícia precoce ou acentuada por isoimunização;

v  Convulsões;

v  Síndromes hemorrágicas;

v  Instabilidade térmica;

v  Infecções graves (sepsis, meningite, pneumonia entre outras);

v  Cirurgias neonatais;

v  Tocotraumatismos graves;

I.3 – Atendimento ao RN de risco

Como principal cuidado após o nascimento de um RN é a avaliação do RN. Desde 1953 é usada a tabela de Virginia Apgar, que é a melhor e de mais simples aplicação, que se utiliza de cinco sinais vitais sendo eles: freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa, e cor, que são avaliados no primeiro, segundo e quinto minuto após o desprendimento total do feto ( Ramos, J.L.A.; Leone, C.R. et al 1986).

FONTE: Johnson, 2001.

Uma das principais preocupações com o RN é com o equilíbrio térmico. Os agravos decorrentes da hipotermia ou da hipertermia prejudicam a adaptação do recém-nascido na transição da vida intra-uterina para a vida extra-uterina (Moraes et al, 2000). Hackman, P.S., em 2001, descreve os sinais e sintomas de um recém-nascido que está em desequilíbrio térmico como sendo: respiração superficial, letargia, hipotonia, acrocianose, e alimentação pobre, distensão abdominal, vômitos, palidez, inquietação, taquipnéia, temperatura central diminuída, angustia respiratória e pele fria. Observa-se na figura 1 e 2 as temperaturas ideais para esses recém-nascidos segundo idade gestacional e também segundo o peso.

Desde o nascimento, além do controle da temperatura, freqüência cardíaca, e respiratória, a observação constante da criança permitirá que se surpreendam sinais de dificuldades e/ou insuficiência respiratória, cianose e perfusão periférica ruim (Moraes et al; 2000).

A mortalidade infantil é inversamente proporcional ao peso ao nascer (Rudolph, A.M., Kamei, R.K., 1997), logo os cuidados serão mais específicos e mais intensivos.

Os cuidados gerais com o RN de risco, além de observar o controle da temperatura, deve-se monitorar a manutenção da homeostase monitorando a oxigenação, suporte circulatório, equilíbrio ácido-básico e administração de líquidos, eletrólitos e calorias (Viegas, D., Vilhena-Moraes, R. 1996).

Deve-se realizar um controle rigoroso do peso – pesar a cada 12 hs, mensurações de altura e perimetria cefálica, torácica e abdominal uma vez por semana, e em suspeita de alterações como hidrocefalia, mensurar a cada dois dias. Segundo a necessidade a realização de exames como gasometria, hemograma, exames radiológicos devem ser feitos (Segre, C.A.M., 1995).

Os recém-nascidos de risco são colocados dentro de incubadoras, por que o risco de uma patologia respiratória é muito alto, pois estas crianças apresentam baixa complacência pulmonar, deficiência em quantidade e em qualidade de surfactante, desenvolvimento incompleto da musculatura responsável pela respiração e também por imaturidade no controle central da respiração (Rudolph, A.M., Kamei, R.K., 1997).

A imaturidade de diversos órgãos e sistemas levou ao uso de equipamentos e condições ambientais que são artificiais e agressivas para o estágio de desenvolvimento em que se encontra o recém-nascido prematuro (Morais, E.N., Filho, F.M., 2000).

I.4 – Estresse no ambiente da UTI neonatal

Quando iniciamos uma discussão sobre os efeitos dos estímulos sensoriais, o critério mais difícil a preencher em todo estudo deverá ser este: o estímulo é benéfico ou nocivo para o neonato? ( Marshall, H.K; Fanaroff, A.A., 1990)

O rápido desenvolvimento do cérebro é particularmente vulnerável a ambientes estressantes. Modificações no ambiente podem minimizar os efeitos iatrogênicos (Symington, A., Pinelli, J.,  2001).

As conseqüências biológicas do estresse têm sido estudadas por mais de meia década (Petters, K.L., 1998).

Segundo Petters (1998), quanto mais imatura é a criança, mais desorganizada ela será, principalmente em grandes deteriorações em respostas eficientes para o estresse. É sabido que estadias prolongadas na UTI neonatal podem ser perigosas para a saúde e podem levar a incapacidades por toda a vida e também a um uso freqüente dos sistemas de saúde pelos sobreviventes da UTI neonatal. Fontes de estresse em potencial para os neonatos que estão recebendo os cuidados da UTI neonatal podem incluir várias condições patológicas como a “síndrome do desconforto respiratório”, dor, manipulações e procedimentos, e altos níveis ambientais de luz e barulho. A compreensão das respostas a esse tipo de estímulo são pouco compreendidas e também pouco definidas.

Uma derivação sensorial anormal pode ser uma fonte de estresse potencialmente catastrófica e, em um período sensível durante o desenvolvimento, pode modificar o desenvolvimento cerebral. O ambiente sensório da UTIN é diferente em cada aspecto, tanto pelo ambiente do feto in útero, quanto daquele do recém-nascido a termo em casa. A experiência de UTIN contém procedimentos freqüentemente aversivos, excesso de manuseio, distúrbio do repouso, medicações orais nocivas, barulho, iluminação intensa. Os efeitos imediatos do estresse são instabilidade autonômica, apnéia-bradicardia, vasoconstrição, e diminuição da motilidade gástrica. Cortisol, adrenalina e catecolaminas são secretadas durante o estresse como parte do sistema hipotalâmico-pituitário-adreno-cortical intricado. Níveis altos destes hormônios interferem na cicatrização tecidual. Mesmo complicações médicas comumente associadas com a prematuridade por si, como displasia broncopulmonar e enterocolite necrosante, podem ser em parte doenças relacionadas com o estresse (Avery, et al, 1999).

Estímulos Dolorosos

Embora a comunidade médico-científica aceite, atualmente que o recém-nascido é capaz de sentir dor e responder ao estímulo nociceptivo através de várias modificações fisiológicas e comportamentais, observa-se de maneira geral a pouca utilização da analgesia na terapia intensiva neonatal, que se deve à dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal (Guinsburg, R., et al.. 1997).

Muitos estudos realizados nos últimos anos comprovam que os neonatos a termo e também os prematuros com mais de 24 semanas de gestação possuem os elementos do SNC necessários para a transmissão do estímulo doloroso e memória para a dor (Santos, J.A.. et al, 2001).

Sabe-se que o RN apresenta todos os componentes anatômicos, funcionais e neuroquímicos necessários para a recepção, transmissão e integração do estímulo doloroso, ou seja, a nocicepção (Guinsburg, R.  et al 1994).

Os procedimentos dolorosos em recém-nascidos são geralmente associados a enrijecimento do diafragma, movimentos expiratórios forçados (choro), e ativação do sistema simpático levando a taquicardia e hipertensão (Anand, K.J.S., 2000).

Após um estímulo doloroso o neonato apresenta variações da freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial, pressão intracraniana e saturação de oxigênio, além da diminuição das trocas gasosas e aumento da sudorese palmar. Tais respostas à dor, denominadas fisiológicas, são acompanhadas de uma reação endócrino-metabolica de estresse, com liberação, entre outros hormônios, de adrenalina, noradrenalina, e cortisol e/ou seus precursores, resultando em hiperglicemia e catabolismo protéico e lipídico (Rugolo, L.M.S., 2.000).

Segundo Anand (2000), a magnitude e rapidez dessas mudanças fisiológicas são suficientes para causar ou estender uma hemorragia venosa no parênquima cerebral e produzir lesões por isquemia/reperfusão associadas com a leucomalácia periventricular. A bradicardia e hipertensão vagal causada por repetidos procedimentos invasivos após o nascimento têm correlação com mudanças do fluxo sanguíneo cerebral e a oferta de oxigênio, como demonstrado nos achados ultrasonográficos com prognóstico de paralisia cerebral e outras seqüelas no desenvolvimento.

Muitos experimentos sugerem que a dor repetitiva pode alterar o processamento central da dor e outros efeitos comportamentais. Estudos com ex-prematuros agora em idade escolar tem demonstrado que essas crianças tem um número maior de incidência de sintomas de dor não específica o que diminui as respostas afetivas após o episódio de dor e demonstrou déficits neurológicos e de desenvolvimento dificuldades sociais, cognitivas e de aprendizagem (Anand, K.J.S.. 2000).

Dentre várias escalas de dor descritas, as mais estudadas são o Sistema de codificação da atividade facial (NFCS), a escala de avaliação de dor (NIPS) e o perfil de dor do prematuro(PIPP). A NFCS leva em conta a presença ou ausência dos seguintes movimentos faciais: fronte saliente, olhos espremidos, sulco naso-labial aprofundado, boca esticada, lábios entreabertos, lábios franzidos, língua tensa, e tremor de queixo. A cada um desses itens presentes é atribuído um ponto, sendo a pontuação máxima de 8, e considerado a presença de dor quando a pontuação é superior a 2 pontos. A NIPS é composta por seis indicadores de dor, sendo cinco comportamentais e um fisiológico, incluindo a expressão facial, o choro, a movimentação de braços e pernas, o estado de sono/alerta e o padrão respiratório. Trata-se de uma escala válida, pois se baseia nas alterações comportamentais frente a um estímulo doloroso. O PIPP foi desenvolvido especialmente para avaliar a dor aguda de recém-nascidos prematuros e de termo e constam da avaliação do estado de alerta, variação da freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e três parâmetros de mímica facial: testa franzida, olhos espremidos e sulco naso-labial aprofundado. O PIPP reflete acuradamente as diferenças entre estímulos dolorosos e não dolorosos em toda a faixa etária neonatal. Esta escala é um instrumento útil e muito específico para avaliar a dor do paciente neonatal (Guinsburg, R.1999).

Estímulos Visuais

Davies et al; (2000), relata que nas UTI neonatal dos EUA brinquedos são comumente colocados nas incubadoras dos prematuros doentes porque é considerado pelos pais e pela equipe uma forma de tornar o ambiente desarmonioso da UTI neonatal mais acolhedor (com um estímulo visual ao recém-nascido para que este se sinta mais seguro), porém este estudo demonstra também a colonização de bactérias a que esta prática leva, sendo totalmente desaconselhado remover este brinquedo da incubadora caso a criança passe para o leito (este brinquedo deve ser descartado).

Segundo Buus-Frank; (1999), o sistema visual do prematuro não está completamente desenvolvido e é particularmente vulnerável aos insultos. As crianças da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal são expostas a altos níveis de luz por longos períodos. Dados colhidos em estudos com animais são consistentes nos pontos negativos no impacto da exposição da luz no desenvolvimento ocular. Existe um estudo que demonstra que a diminuição dos níveis de iluminação em incubadoras está diminuindo a incidência de Retinopatia da Prematuridade (ROP). Padrões de variação da iluminação como se fosse dia e noite tem demonstrado um aumento da duração dos períodos de sono e também um maior ganho de peso.

A exposição à luz era sugerida como causa para a retinopatia da prematuridade nas primeiras descrições desta condição, mas alguns estudos mais tarde revelam que não existe associação entre a retinopatia da prematuridade e a exposição com a luz. A possibilidade de as luzes poderem contribuir no desenvolvimento desta desordem foi revista em 1985, e desde então estão em andamento discussões a respeito disso (Reynolds, J.D.. et al, 1998).

A exposição dos prematuros a altos níveis inspirados de oxigênio é uma das causas conhecidas de geração dos radicais livres na retina que pode aumentar a incidência da retinopatia da prematuridade. A exposição ambiental de luz pode aumentar esta produção de radicais livres. Baseia-se neste fundamento a hipótese de ligação entre exposição ambiental da luz e retinopatia da prematuridade (Reynolds, J.D.., et al ,1998).

O aumento da iluminação dentro do berçário chama a atenção para as necessidades de luz para o recém-nascido exercem muitos efeitos, inclusive profunda influencia sobre o ritmo biológico (Fanaroff, A.A.; Klaus, M.H.., 1990).

Mirmiran & Ariagno (2000), relatam que existem dados suficientes para que as pessoas continuem com um comportamento caótico e não circadiano no cuidado com as crianças nascidas prematuramente, em referência ao estudo realizado pelos mesmos, no trabalho intitulado: Influencia da Luz na UTI Neonatal no Desenvolvimento do Ritmo Circadiano em Crianças Prematuras.

Ainda existem muitos estudos em andamento na tentativa de comprovar se existem alterações no desenvolvimento do ritmo circadiano relacionado com iluminação contínua e/ou iluminação ciclada por dia/noite (as luzes do serviço são mantidas apagadas por um período para que estas crianças possam ter períodos de sono). McMillen (1991) apud Mirmiran & Ariagno (2000) achados neste estudo sugerem que a pronta exposição dos recém-nascidos prematuros à luz ciclada poderia resultar em rápido desenvolvimento do ritmo circadiano.

No entanto neste mesmo estudo Mirmiran & Ariagno (2000) tomam como referencia outros estudos de Shimada et al; 1993 e 1999 que sugerem que os fatores ambientais não são capazes de influenciar o tempo do curso circadiano endógeno antes que o relógio biológico inato seja maduro o bastante para responder a esses estímulos.

Isso vem a demonstrar em um mesmo estudo a necessidade de estudos mais aprofundados a respeito do efeito da luz no ritmo circadiano dos recém-nascidos prematuros.

Estímulos Auditivos

De acordo com a Portaria nº 3214 do Ministério do trabalho, o limite máximo permitido para um individuo (adulto) exposto sem proteção ao ruído durante uma jornada de trabalho de oito horas é de 85 dB (decibel = medida de intensidade referenciada em escala logarítmica da pressão sonora) (Fasolo M.I.. et al , 1994).

Segundo a norma internacional IEC 601-2-19 “Particular Requirements for Safety of Baby Incubators”, estabelecida pelo IECEE (IEC System for Conformity Testing to Standards for Safety of Eletrical Equipment), o ruído interno da incubadora deve estar abaixo do  limite de 60 dB. As normas brasileiras que tratam dos níveis de ruído não especificam valores para incubadoras. A ABNT (Associação de Brasileira de Normas Técnicas) através da NBR 10152 “Níveis de Ruído para Conforto Acústico” de dezembro de 1987, somente estabelece para o caso específico de hospitais o valor de 35 dB, sendo aceitável até 45 dB para apartamentos, enfermarias, berçários, e centros cirúrgicos (Fasolo, M.I.. et al, 1994).

Naghtingale (1859), diz: “O barulho desnecessário é a mais cruel falta de cuidado que pode ser infligida tanto a doentes como a pessoas saudáveis”. É importante observar que já em 1859 existia uma preocupação com os ruídos.

O desenvolvimento do sistema auditivo começa em torno de 3-6 semanas gestacionais e em torno de 25 semanas as principais estruturas do ouvido já estão essencialmente no lugar. Com relação à função tanto as respostas auditivas corticais evocadas quanto as respostas auditivas do troco cerebral evocadas podem ser concluídas em torno de 25 a 28 semanas (Avery, G.B., et al 1999).

Os níveis sonoros constituem uma preocupação imediata com o recém-nascido, uma vez que as atuais medidas do som nas unidades de tratamento intensivo e nas incubadoras sugerem que estes se aproximam de níveis perigosos. Estudos em animais mostram que quanto mais imaturo, mais suscetível será a lesão por exposição aos ruídos (Fanaroff, A.A.; Klaus, M.H.. 1990).

Lary e cols. 1985 apud Gomes, et al 2000, demonstram que existe uma maturação progressiva das vias auditivas, sendo assim a exposição do feto e do recém-nascido ao ruído ocorre durante o desenvolvimento normal da audição, sendo assim potencialmente lesivo a exposição destes recém-nascidos a altos níveis de ruído.

Muitos pesquisadores salientam que além dos efeitos auditivos, efeitos fisiológicos e comportamentais sobre o neonato exposto a ruídos tais como: choro, agitação, aumento da pressão intracraniana, aumento da freqüência cardíaca e respiratória, diminuição dos níveis sanguíneos, aumento do hormônio responsável pela liberação de adrenalina no sangue (ACTH), distúrbios de sono, entre outros (Gomes, F.C.. et al 2000).

Em um estudo realizado por Fasolo et al (1994), demonstra que 33.3% das 16 incubadoras avaliadas no modo normal de operação, sem equipamento de suporte a vida estavam com níveis de ruído acima do limite de 60 dB estabelecido pelas normas internacionais, e também se observou que o nível de ruído dentro da incubadora não se distribui uniformemente. A média máxima de ruído impulsivo não contínuo gerado pela simples manipulação das portas de acesso à incubadora situou-se em 96.2 dB para abrir e em 107.0 dB para o fechamento das portas de acesso.

Gomes, et al (2000), relatam que Lichtig e Maki (1992), encontraram os níveis de 112 dB a 124.5 dB ao abrir e fechar as portas de acesso das incubadoras. Observam ainda que colocar objetos sobre a cúpula de acrílico pode levar a níveis próximos de 116 dB. Mesmo havendo uma relativa discordância entre esses autores, é de suma importância a conscientização do pessoal que atua nas unidades de terapia intensiva neonatal, sendo ainda no trabalho de Gomes et al; (1994), observado que os maiores responsáveis pelo ruído excessivo eram os aparelhos de apoio vital e a própria atividade da equipe multidisciplinar.

A permanência em incubadoras é um fator de risco para a deficiência auditiva; assim é recomendável que à semelhança de outros países, o Brasil também estabeleça normas para incubadoras, inclusive estipulando o nível máximo de ruído permitido para esta classe de equipamento (Fasolo, M.I.. et al 1994).

Nos grupos de recém-nascidos de alto risco a incidência de perda auditiva bilateral severa gira em torno de 1% a 4%. Isto é, aproximadamente 20 a 50 vezes mais que o esperado na população de recém-nascidos. Além do mais a perda auditiva na infância tem como relato muitos fatores pré-natais. Estes fatores são baixo peso ao nascimento, infecção congênita, malformações congênitas, asfixia pré-natal histórico familiar de perda auditiva, terapia com drogas ototoxicas, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, traumas acústicos, ou mesmo a combinação dos fatores a cima descritos (Jurkovicova, J. et al, 2002).

Um estudo realizado pela American Academy of Pediatrics - Committee on Environmental Health demonstra que a exposição excessiva ao ruído durante a gravidez pode resultar em uma grande freqüência de perda auditiva nos recém-nascidos e também pode estar associado a prematuridade e retardo do crescimento intra-uterino. A exposição ao barulho e outros fatores ambientais na UTI neonatal pode perturbar o crescimento normal e o desenvolvimento dos recém-nascidos prematuros. A exposição ao som na UTI neonatal pode resultar em dano coclear.

Posicionamento

O recém-nascido prematuro freqüentemente desenvolve deformidades posturais relacionadas a posturas prolongadas pelo posicionamento na UTI neonatal (Buus-Franck, M.E.. 1999).

O sistema músculo esquelético dos recém-nascidos e crianças novas é altamente plástico e responde ao posicionamento do corpo, em especial no cuidado de creches e também durante o primeiro ano de vida. Os movimentos fetais e neonatais contribuem para formação de articulações, ossos e das curvaturas da coluna vertebral em crianças. Os trabalhadores das UTI neonatais têm uma responsabilidade e oportunidade única de afetar o alinhamento corporal e influenciar a postura e o movimento através de posicionamento neonatal aproximando-se das perspectivas da maturação músculo-esquelética e alinhamento biomecânico (Sweeney, J.K..; Gutierrez, T.. 2002).

Sweeney & Gutierrez (2002), relatam que problemas de mau alinhamento das extremidades são muito comuns em prematuros relacionados com hipotonia a menos que sejam cuidadosos com procedimentos de posicionamento do corpo no período neonatal. Os locais primários de mau alinhamento de extremidades incluem quadril, pés, zona do ombro. A postura do quadril é de extrema abdução e rotação externa “postura de rã” é associada não apenas com o encurtamento do músculo tensor da fascia lata e trato iliotibial, mas também com excessiva eversão do tornozelo. Adução escapular com elevação de ombro e rotação externa (retração de ombro) pode ocorrer como parte do padrão postural de extensão pronunciada. Dificuldades funcionais com a postura de retração de ombro incluem diminuição do movimento dos braços para linha média e agarrar tardio, instabilidade do braço e ombro em atividades em prono e atraso para rolar, porém com o avanço da ventilação mecânica e os cuidados neonatais para o desenvolvimento a ocorrência da adução escapular tem sido menos comum.

Se a criança recém-nascida é colocada em posição prona devemos evitar deixá-la por muito tempo em abdução de quadril e flexão de joelho (posição de rã esmagada) por que esta postura pode ser uma das grandes responsáveis pela antetorção femoral, por conta do osso ser cartilaginoso, muito plástico, é submetido ao efeito dos músculos rotadores internos do quadril quando esta se encontra em rotação externa e aduzida a 90º, somando a tensão dos músculos à força da gravidade o efeito produzido é o de torção ao nível do terço superior do fêmur (Le Métayer, M.. 2001).

Durante o procedimento de posicionamento dos neonatos o ponto primário é para apoiar a postura e o movimento, otimizando o desenvolvimento do esqueleto e o alinhamento biomecânico, fornecendo exposição controlada a variados estímulos proprioceptivos, táteis e visuais, promovendo tranqüilidade, estados regulares de comportamento (Sweeney, J.K.; Gutierrez, T.. 2002).

Manipulações

O sistema tátil é o primeiro a se desenvolver sendo assim o mais maduro na criança prematura na UTI neonatal (Liaw, J.J..2000).

O sistema tátil se desenvolve cedo na vida fetal e desempenha um papel contínuo no desenvolvimento precoce do organismo. Receptores celulares estão presentes na região perioral do feto na oitava semana de gestação, e se espalham para a pele e superfícies mucosas na vigésima semana gestacional. A via cortical está intacta de 20 a 24 semanas de gestação, e ja existe alguma mielina presente neste momento. As respostas táteis têm sido observadas pelo ultra-som já com oito semanas de concepção. A maior parte do corpo é sensível ao toque com 15 semanas ( Avery, G.B.. et al , 1999.).

A manipulação dos recém-nascidos e as perturbações na unidade de terapia intensiva são alguns fatores responsáveis pelo estresse ambiental. Duas das maiores metas do cuidados do desenvolvimento é o cuidado individualizado para diminuir as perturbações e as manipulações pelos cuidadores, e modular ou atenuar as reações para os cuidados que eles recebem (Peters, K.L.. 1999).

Depois do nascimento prematuro, o estímulo tátil é radicalmente alterado. O feto extra-uterino é tipicamente assistido nu, com a exceção de talvez uma fralda e um gorro. A superfície do colchão é geralmente firme. O bebe está exposto a correntes de ar, estresse ao frio, faixas, instrumentos, manuseio por atendentes, e estímulos dolorosos (Avery, G.B.. et al 1999).

Buss-Franck (1999), diz que prematuros na unidade de terapia intensiva estão sujeitos a múltiplos exames, procedimentos e cuidados que algumas vezes implicam em dor e algumas vezes interrompem seus momentos de sono. Estas interrupções podem resultar em sérias mudanças na oxigenação e na estabilidade fisiológica.

O manuseio excessivo tem conseqüências fisiológicas para o recém-nascido doente. Alterações na pressão sanguínea, alterações do fluxo sanguíneo cerebral e diminuição da pressão parcial transcutânea de oxigênio(TcPO2) são associadas com procedimentos nocivos, manuseio ou choro. Flutuações na pressão sanguínea podem contribuir para hemorragia intracraniana na criança pré-termo instável (Avery, G.B. et al, 1999).

Uma resposta negativa para o toque e/ou manipulações nos prematuros podem incluir respostas reflexivas como um começo de reflexo de susto (reflexo de moro), aumento dos movimentos, agitação ou choro e outras mudanças evitáveis ainda não foram bem documentadas. A reatividade fisiológica ao toque ou a manipulação podem incluir mudanças na pressão sanguínea, perda da saturação do oxigênio, mudanças nos batimentos cardíacos, mudanças no ritmo respiratório, e respostas neuroendócrinas. Estas mudanças são particularmente pronunciadas em recém-nascidos pequenos ou doentes (Browne, J.V.. 2000).

Em média as crianças pré-termos são manuseadas mais de 150 vezes por dia, com menos de 10 minutos de intervalo consecutivo não interrompido. Por um período de duas semanas na UTIN, um recém-nascido doente pode ser manuseado por mais de dez enfermeiros diferentes, além dos médicos, terapeutas físicos ou ocupacionais, técnicos de laboratório e de raios X e finalmente os pais ( Avery, G.B.. et al, 1999).

Há seis fatores que criam os símbolos táteis: duração, local, ação, intensidade, freqüência, e sensação. Estudos envolvendo crianças prematuras não incluem a análise destes componentes, porém estas análises são úteis para considerar na pesquisa as perspectivas clinicas para ampliar a compreensão da excitação tátil e seus efeitos. Duração: refere-se sobre a duração de tempo do toque desde a iniciação do contato até o momento final do toque.O comprimento da duração deveria depender da resposta da criança, seus sinais e a sua maturidade em relação ao desenvolvimento. Local: O local do toque recorre às áreas do corpo tocadas. O local tem um grande grau de significância como um símbolo tátil e representa distinções qualitativas importantes no tocar. Diferentes partes do corpo levam à sensibilidade diferente, e em casos de estimulação de prematuros deve ser levado em conta o local da estimulação. Ação: é a taxa de aproximação das superfícies do corpo. Na prática as crianças prematuras normalmente precisam de uma ação gradual e rítmica para que o toque não seja desconfortável.

Intensidade: recorre a pressão do toque aplicado na superfície do corpo. Graus diferentes de intensidade em um toque podem resultar em estados diferentes de hiperexcitabilidade no córtex. Podem ser forte, moderado e fraco. Acredita-se que o toque moderado seja o menos efetivo, porém a intensidade forte ou fraca tem a possibilidade de aumentar as sensações corpóreas (como cócegas e/ou dores). A pele das crianças prematuras é magra e frágil, sendo assim o toque provido devendo ser o mais suave quanto possível sem que este toque possa levar a uma perda da coloração da pele, o que é um sinal que o toque está sendo muito forte e poderia lesionar a pele. Freqüência: refere-se na quantia global da experiência do toque. Uma freqüência alta de toque poderia facilitar a interação entre os indivíduos, habilidade cognitiva, emotiva e um aumento no desenvolvimento, porém na prática as enfermeiras devem tentar diminuir os toques desnecessários e sem benefícios para prover uma efetiva estimulação tátil. Sensação: Recorre ao conforto imediato ou reação de desconforto ao tocar da pele. A sensação define a excitação tátil como aprazível ou dolorosa para o corpo. Os enfermeiros que provêem o toque devem tentar tocar este recém-nascido prematuro aprazível e confortavelmente para que este possa melhorar o desempenho do desenvolvimento dessas crianças (Liaw, J.J.. 2000).

Segundo Hayes (1998) apud Liaw(2000), a intervenção tátil deveria envolver alguns princípios como bondade, ritmo e equilíbrio. Bondade se refere ao contato como uma carícia que é tão suave quanto possível e nenhuma descoloração da pele deveria acontecer. Ritmo deve ser mantido em cada movimento provido da mesma velocidade e espaçamento constante entre os movimentos. Equilíbrio se relaciona em manter uma mão sempre em contato com o corpo da criança promovendo continuidade do contato.

II-Materiais e Métodos.

Este trabalho é uma revisão de literatura.Foram utilizados livros de neonatologia e pediatria da biblioteca da Universidade Bandeirante de São Paulo com anos de publicação entre 1980 e 2002.

As bases de dados utilizadas nas coletas de artigos foram: Medline, Bireme, Lilacs, Proquest, Probe e sites de busca como google com as palavras chaves:

v  NICU

v  Development AND preterm

v  Developmental AND care

v  Prematurity AND disabilities

v  Preterm AND Infant

v  Neonatal AND Stress

v  Developmental AND care AND preterm AND infant

v  UTI neonatal

Os artigos científicos são datados entre 1994 e 2002, de diversas revistas científicas, onde as principais foram Pediatrics, Jornal de Pediatria, Temas para Desenvolvimento, Pediatric Ressearch, Pain, JOGNN e British Medical Journal.

III-Discussão

Observa-se que a avaliação do estresse do recém-nascido prematuro não possui uma escala de avaliação fidedigna e comprovada, ficando restrito à avaliação de dor que possui três escalas muito bem divulgadas e comprovadas (NIPS, PIPP, NFCS) sendo que para o caso de avaliação de estresse acabamos usando variações da NFCS, pois esta atua principalmente na mímica facial. É de grande importância conhecer a fisiologia dos recém-nascidos prematuros para podermos reconhecer as alterações típicas do estresse. Faz-se necessário muito estudo para reconhecer quando uma criança se encontra estressada pelo ambiente, pois muitas vezes as mudanças faciais são muito sutis, e as alterações fisiológicas podem ser marcantes e logo se imagina que o estado fisiológico está comprometido quando na verdade a criança apenas se encontra incomodada com o ambiente.

As escalas de dor do recém-nascido foram desenvolvidas para possibilitar analgesia, uma vez que foi descoberto que o recém-nascido sente dor, pois seu sistema nociceptivo é integro é funcionante quando este nasce. Analgesia neonatal pode ser realizada de duas formas com tratamento farmacológico e não farmacológico. O tratamento não farmacológico lança mão da sucção não nutritiva que não tira a dor, mas faz o recém-nascido se organizar. No tratamento farmacológico da dor no recém-nascido deve-se tomar muito cuidado com a possibilidade de depressão respiratória, tolerância ao medicamento e também dependência física. Alguns pesquisadores estão demonstrando que o contato da pele (toques e/ou massagem) pode ser benéfico e eficaz para analgesia.

É muito importante minimizar as agressões sofridas pelos recém-nascidos prematuros, pois estas agressões podem ser um dos motivos pelo qual este sente a dor.

É fundamental controlar a incidência de luzes fortes sobre o recém-nascido prematuro, pois isto atrapalha os períodos de sono levando-o a sofrer as conseqüências que o estresse ambiental pode trazer. Se não existe a possibilidade de realizar algum tipo de ciclagem de luz com ciclos de luz ligada e ciclos de luz desligada (também para um efetivo desenvolvimento do ritmo circadiano). uma alternativa seria a utilização de lençóis sobre as incubadoras permitindo assim a diminuição da incidência das luzes permitindo um maior relaxamento e organização destes recém-nascidos, ou mesmo o uso de um abajur para cada incubadora para possibilitar a diminuição do incômodo aos outros recém-nascidos que estão na sala.

Na tentativa de diminuir os danos auditivos que os recém-nascidos prematuros podem sofrer a equipe deve se policiar no que diz respeito a vozes altas no setor, alarmes de pagers e/ou celulares, bem como colocar materiais sobre a cúpula da incubadora como estetoscópios e outros materiais que podem ter uma grande repercussão acústica dentro da incubadora, cuidado ao abrir as portas de acesso à incubadora, pois os níveis de pressão sonoros são muitos altos se a manipulação das portas for desajeitada ou mesmo se houver batido a porta. Algumas pesquisas hoje em dia têm demonstrado que a musicoterapia é muito útil na tentativa de diminuir o estresse. O uso de músicas adequadas pode mudar um estado de agitação, levando a um estado de alerta calmo, como foi demonstrado em 2 estudos dirigidos por Schwartz, F.J. e colaboradores. Sendo essa uma sugestão para tentativa de diminuição do estresse pelos ruídos, pois até mesmo a equipe se tornará mais calma e atenta ao tom de voz e alarmes de celulares/pagers.

Posicionando o recém-nascido de forma que este possa fica acomodado sem a possibilidade de contraturas se torna fácil com o uso de coxins feitos com fraudas de pano ou mesmo com lençóis para poder posicionar este adequadamente. É interessante observar que na vida intra-uterina o bebe estava aconchegado, quando passa a estar em uma incubadora ele fica solto e não consegue encontrar uma posição de aconchego, então uma sugestão dada por Bassetto et al (1998), é o uso de rolinhos para aninhar o bebe, fazendo este ficar mais confortável, sendo essa uma medida facilmente realizada pelos fisioterapeutas.

As manipulações devem ser feitas docemente, ou seja, tomando cuidado para não ferir a pele frágil e fina destes recém-nascidos, no entanto um toque muito leve pode incomodar o recém-nascido, pois pode levar a cócegas que desorganizam estes recém-nascidos. Existem linhas de pesquisa com o uso da massagem na tentativa de diminuição do estresse. Segundo estes estudos, a massagem não somente diminui o estresse como também aumenta o ganho de peso de cerca de 21% a mais no grupo estimulado do que no grupo não estimulado e também possibilidade de alta hospitalar mais rápida aos bebes estimulados em comparação com os não estimulados. Esses estudos são dirigidos principalmente por Field, T. e colaboradores.

Outras linhas de pesquisa se utilizam apenas do toque e não da massagem, e relatam também um ganho de peso que é menor comparado aos estudos com massagens, mas que não deixam de existir e de ser uma boa iniciativa na tentativa da diminuição do estresse, esses estudos foram preconizados por Als e colaboradores, e também por Jay, S.

Apesar de estudos dirigidos sobre os efeitos do toque terapêutico serem muito bem descritos pouco é realizado neste sentido nas UTIN do Brasil, sendo necessário a intervenção especializada de fisioterapeutas neste sentido, que conheçam bem os efeitos do toque terapêutico, saibam como minimizar os efeitos deletérios de uma hiperestimulação ou mesmo hipoestimulação, e que estejam alertas aos sinais desses recém-nascidos que demonstram se a estimulação está adequada ao não.

Seja qual for a abordagem adotada é importante ter em mente que o recém-nascido pode não se dar bem com a proposta sendo necessário uma grande atenção nos sinais faciais que este recém-nascido demonstra, mas de qualquer forma independente da atuação a diminuição dos ruídos deve ser uma meta atingida, bem como as luzes, porque estes são os fatores alterados mais facilmente, bastando um pouco de cooperação de toda equipe para melhorar o atendimento a esses recém-nascidos prematuros.

IV – Conclusão

É de grande importância conhecer e compreender os fatores ambientais que levam os recém-nascidos prematuros a ficarem estressados, pois conhecendo os fatores poderemos observar exatamente onde estão os erros da equipe atuante na UTI neonatal, diminuindo a incidência de patologias e de atraso no desenvolvimento por conta dos fatores ambientais como, por exemplo, no tocante a perdas auditivas por conta dos altos níveis de ruídos infligidos a estes prematuros que estão dentro das incubadoras.

Existem iniciativas principalmente nos Estados Unidos de promover um cuidado do desenvolvimento destes prematuros que se refere não só aos cuidados médicos importantíssimos, mas também em cuidados específicos com cada recém-nascido observando se este aceita os cuidados promovendo uma maior organização do recém-nascido melhorando assim os períodos de sono, diminuindo a possibilidade de problemas relacionados ao posicionamento no leito, e melhorando/aumentando a velocidade de ganho de peso e/ou desenvolvimento tendo como resultado a alta precoce diminuindo os custos com o período de internação destes, que diminui consideravelmente.

Uma boa iniciativa a ser tomada pelos fisioterapeutas atuantes na UTI neonatal é o uso da massagem como forma de estimulação tátil, que pode além de aumentar o ganho de peso, deixá-los mais calmos e alertas levando-os por fim a um período de alta mais rápido, diminuindo assim as despesas com internação, o próprio tempo de internação e também as seqüelas no desenvolvimento desses recém-nascidos.

Além do uso das massagens, a fisioterapia atua também no posicionamento desses recém-nascidos evitando deformidades e contraturas por longos períodos na mesma postura, levando-os assim a ficar mais calmos também, pois um recém-nascido bem posicionado se torna um recém-nascido mais tranqüilo, pois esta postura não o estaria incomodando, e podendo até estar melhorando o estado de saúde geral de um recém-nascido com problemas pulmonares através do uso da drenagem postural tão utilizada pelos fisioterapeutas, podendo ser associada às duas técnicas para um posicionamento adequado e funcional para o recém-nascido.

Como na maioria das vezes quem permanece mais tempo com os recém-nascidos prematuros e/ou de baixo peso normalmente é a fisioterapia, fica mais fácil perceber os sinais para poder realizar uma intervenção correta e/ou  alertar o profissional responsável pela intervenção para que possa ser realizada a intervenção para melhorar o bem estar desses recém-nascidos.

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Obs:

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- Publicado em 13/09/2010.