Neuromeningeal treatment for the relief of pain during post-operatory cardiac rehabilitation

Trabalho realizado por:

Geruza Baima de Oliveira.

Contato:

geruzabaima@hotmail.com

Resumo

Atualmente, segundo dados do Ministério da Saúde, pacientes mais jovens e mulheres passaram a ser incluídos entre os coronarianos e, portanto, fazem parte do dia-a-dia dos profissionais da saúde ligados à cardiologia. As opções terapêuticas são cada dia maiores, melhores e menos traumáticas. Contamos hoje com drogas potentes, cirurgias mais eficazes, técnicas hemodinâmicas e de reabilitação cardiovascular, cada qual com sua melhor indicação e suas características particulares. Nesse sentido, realizamos um estudo no Setor de Reabilitação Cardíaca da Clínica Medfisio situada em Fortaleza-CE-BR, com o objetivo de avaliar a eficácia do tratamento neuromeníngeo no alívio da dor durante a reabilitação cardíaca de pacientes submetidos a esternotomia mediana, uma vez que nos sensibilizamos com as queixas freqüentes de dores nesta região anatômica em questão. O estudo proposto foi do tipo analítico, intervencionista, transversal, prospectivo, de caráter experimental, controlado utilizando uma série de casos, aleatório e cego. Foram utilizados dois grupos distintos de 5 pacientes cada. No grupo controle, realizamos apenas a reabilitação cardíaca para a fase III deste processo, enquanto que no grupo experimento adicionamos o tratamento neuromeníngeo. Ao final de cada atendimento, o grupo experimento foi submetido a duas fases: liberação de estruturas e alongamentos neurais. A sintomatologia dolorosa foi avaliada aplicando-se a escala de dor percebida de Borg solicitando-se ao paciente uma quantificação de sua dor. Conforme os resultados obtidos, a média do Borg no grupo controle foi 39,83% maior que a do grupo submetido ao tratamento neuromeníngeo, o que significa que este teve sua sintomatologia dolorosa reduzida mais rapidamente que o grupo controle. Concluímos com isso que o tratamento neuromeníngeo é eficaz para um alívio mais rápido da dor dentro do processo de reabilitação cardiovascular em sua fase III no pós-operatório sob esternotomia mediana.

Palavras-chave: mobilização do sistema nervoso; dor; reabilitação cardíaca; esternotomia mediana

Abstract

Today, according to the Brazilian Health and Care Ministry, women and younger patients are included in the coronary risk group, hence they are a concern of health professionals of the cardiology field. Therapeutic options are becoming vaster, better and less traumatic every day. There are available today potent drugs and more effective surgeries and hemodynamic and cardiovascular rehabilitation techniques, each of these with its adequacy and particular characteristics. With this concern, a study was carried out at the Cardiac Rehabilitation Center, Medfisio Clinic, Fortaleza-CE-BR, to evaluate the efficacy of the neuromeningeal treatment for pain relief during cardiac rehabilitation of patients in the median sternotomy post-operatory stage, since we were touched by frequent patients’ complaints of feeling pain at this particular anatomical region. This study, of experimental, controlled (utilizing a series of cases), randomized and blind type, was carried out on an analytical, interventionist, transversal and prospective basis. For this it was utilized two 5-patient distinct groups: a control group receiving only the cardiac rehabilitation for the phase III of this process and an experiment group receiving an additional neuromeningeal treatment. . At the end of each session, the experiment group underwent two therapy stages: loosening of structures and neural extension.  The pain symptomatologies of the patients were evaluated using the Borg scale, the patient being asked to quantify the pain felt. According to the results the mean Borg score of the control group was 39.83% higher than that of the group that received the neuromenígeal treatment, which means that the patients of this group had their pain symptomatology reduced faster than those of the control group. We concluded that the neuromenígeal treatment is a successful technique for relieving pain more quickly in the process of cardiovascular rehabilitation of phase III patients that underwent median sternotomy.

Key words: Sympathetic nervous system mobilization; pain; cardiac rehabilitation; median sternotomy.

Introdução

A medicina busca a cada dia novas tecnologias na tentativa de prolongar a vida e principalmente manter a qualidade de vida com o envelhecimento. Novas descobertas principalmente na área da cardiologia vem solucionando problemas deste órgão tão importante para o organismo – o coração.¹
A doença coronária é um flagelo que atinge o mundo industrializado levando incapacidade e mortalidade a uma importante parcela da população, boa parte das vezes em uma faixa laborativa e em plena maturidade profissional. ²
A esternotomia mediana é a incisão mais amplamente utilizada em cirurgia cardíaca, pois proporciona uma excelente exposição para a maioria das intervenções envolvendo o coração e os grandes vasos. Através dela o esterno é dividido longitudinalmente e afastado. Nenhum músculo é seccionado, mas a ação do músculo peitoral maior é afetada porque a aponeurose pré-esternal é cortada. ³
O pós-operatório segue geralmente com dor e/ou desconforto muscular e interferirá na evolução fisioterápica do paciente inserido no processo de reabilitação cardíaca. ⁴
O alívio da dor no pós-operatório não é somente o alívio de uma sensação desagradável. As alterações da função pulmonar são comuns após qualquer forma de cirurgia intratorácica. Uma diminuição da capacidade residual funcional (CRF) com mudanças mínimas no volume de fechamento leva a atelectasia. Os pacientes também experimentam uma inabilidade em tossir eficazmente, tornando-se assim propensos à retenção de secreção, levando à infecção e hipoxemia arterial. A dor no local da incisão e dos drenos pode ser grave por até três dias e os padrões anormais da respiração devido à dor somente piorarão esses problemas.⁵
O bom controle da dor no pós-operatório é essencial para que se realize uma fisioterapia eficaz. Este controle pode ser distribuído de várias maneiras: anestesia epidural, bloqueio paravertebral, analgesia controlada pelo paciente (PCA – patient-controlled analgesia),  estimulação nervosa transcutânea (TENS – transcutaneous nerve stimulation) e analgesia oral são as mais comumente utilizadas. ⁵
O procedimento cirúrgico desencadeia alterações na biomecânica e fisiologia do tecido neural com repercussões para o fluxo axoplasmático, o que pode perpetuar a sintomatologia dolorosa. ⁶
Todavia, de acordo com estudos baseados em princípios fisiológicos e biomecânicos, o sistema nervoso é uma unidade contínua que influencia os movimentos corporais e é influenciado por esses movimentos.
Como é notório, estresses impostos ao Sistema Nervoso Periférico (SNP) durante os movimentos são transmitidos para o Sistema Nervoso Central (SNC) e vice-versa. Segundo afirma Butler (2003) “não existe nenhuma outra estrutura no corpo de tamanha interligação.
O sistema nervoso tem uma biomecânica complexa e possui propriedades que permitem elasticidade e mobilidade semelhante aos ligamentos e tendões. Tal propriedade possibilita não só a transmissão de impulsos e substâncias, mas o deslizamento e adaptação aos movimentos corporais caracterizando esse sistema interligado em três dimensões: elétrica, química e mecânica, cuja união é denominada de Neurodinâmica.
Em virtude da sua continuidade, um comprometimento da mecânica e da fisiologia poderá resultar em outras disfunções no próprio sistema nervoso ou em estruturas músculo-esqueléticas que recebem sua inervação. Uma boa função neural depende da integridade de sua neurodinâmica e vascularização, pois um suprimento vascular ininterrupto é imperativo para a demanda metabólica da função neuronal normal.
Com o surgimento das técnicas de terapia manual, desenvolveu-se o conceito de mobilização do sistema nervoso que objetiva restabelecer a neurodinâmica comprometida na lesão, a fisiologia do fluxo axoplasmático e a hemostasia dos tecidos afetados, normalizando o funcionamento neurofisiológico, conseqüentemente as funções neurotróficas entre as estruturas envolvidas, isto é, visa a restauração do movimento e da elasticidade (neurodinâmica) do sistema nervoso, ao promover o retorno às suas funções normais repercutindo nas estruturas inervadas pelo nervo acometido. ⁷
A mobilização neural é mais um instrumento à disposição do fisioterapeuta e surgiu não para substituir as técnicas já existentes, mas para acrescentar  e enriquecer os meios que este profissional utiliza para recuperar o paciente.
O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia do tratamento neuromeníngeo na mobilização da mobilização do sistema nervoso para o alívio da dor no pós-operatório cardíaco.

Material e Métodos

O estudo proposto foi do tipo analítico, intervencionista, transversal, prospectivo, de caráter experimental, controlado utilizando uma série de casos, aleatório e cego. Analisamos uma amostra de 10 pacientes, sendo os mesmos separados ao acaso em dois grupos distintos de cinco integrantes cada. Para um grupo (controle) foi aplicado somente o protocolo de reabilitação cardíaca. Para o outro grupo (experimento) houve o adicionamento de um protocolo neuromeníngeo.
Ao final de cada atendimento, o grupo experimento foi submetido a duas fases: liberação de estruturas e alongamentos neurais. A primeira fase constou de liberação da primeira costela (mobilização – paciente sentado, fisioterapeuta atrás do mesmo), manobra sobre o III par de nervos cranianos – óculo-motor (paciente sentado) e mobilização da coluna torácica média (tronco simpático – paciente sentado). Essa fase é de suma importância antes dos alongamentos neurais propriamente ditos. ⁷
Na próxima fase, foram executados auto-alongamentos neurais, uma vez que este tipo de aplicação da técnica é melhor absorvida diante da dinâmica do serviço de reabilitação cardíaca. Escolheu-se inicialmente o Slump (posição sentada) visto que este é capaz de atingir o sistema nervoso de forma global. ⁸
Posteriormente, auto-alongamento do nervo mediano (mão espalmada) e nervo radial (polegar incluso), fazendo uso de uma das paredes da clínica. O tempo destinado para cada auto-alongameto correspondeu a um minuto, com repouso de vinte segundos e quatro repetições (duas vezes em cada membro).
A presença do fisioterapeuta-pesquisador neste momento se fez indispensável orientando o paciente durante a execução das técnicas.
A fisioterapia foi realizada três vezes por semana. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação da dor muscular esternal e/ou para-esternal através da exibição da Escala Gráfica de Avaliação da Dor de acordo com Borg ⁹ , após o atendimento fisioterápico. Esta abordagem em relação à dor foi realizada oito vezes, isto é, no momento da avaliação e na progressão de cinco em cinco atendimentos até o trigésimo quinto atendimento, correspondendo a três meses de reabilitação cardíaca, período destinado à fisioterapia ambulatorial, de acordo com o consenso vigente.
A pesquisa foi realizada no setor de reabilitação cardíaca na Clínica Medfisio, situada na rua Ildefonso Albano, n° 1481, Fortaleza–CE. A clínica é bastante conceituada , tendo inclusive recebido prêmios devido à qualidade em assistência fisioterápica.
Os resultados foram anotados pelo pesquisador em uma ficha de acompanhamento.
Realizamos uma média aritmética dos valores encontrados em cada um dos oito momentos de abordagem em relação à dor. Os valores médios foram expostos em gráfico progressivo, isto é, curva Borg 9 vs. número de atendimentos.
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: pacientes que se submeteram a esternotomia mediana para correção de cardiopatia, estivessem na fase III da reabilitação cardíaca e apresentassem dor muscular esternal e/ou para-esternal, de ambos os sexos, com idade entre 35-60 anos, mostrando positividade diante dos testes de tensão neurodinâmica para membros superiores na avaliação (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b,
ULNT3) e que aceitassem  participar da pesquisa.
Pacientes com complicações do pós-operatório cardíaco, com contra-indicações para mobilização do sistema nervoso, os que não se enquadram aos critérios de inclusão, pacientes anginosos e os que não aceitaram participar da pesquisa, não fizeram parte do estudo.
A pesquisa teve como aporte a autorização de cada paciente, mediante a assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido e a autorização da direção da Clínica Medfisio.
Todos os critérios éticos relacionados a pesquisas envolvendo seres humanos – lei 196/96 – foram rigorosamente seguidos durante o desenvolvimento do presente estudo. ¹⁰

Resultados

A partir do estudo ora realizado, exporemos os resultados nas formas de tabelas e de gráficos.
A tabela 1 representa os dados obtidos no grupo controle, isto é, aquele que foi submetido somente à reabilitação cardíaca (GRC). Já a tabela 2 representa o grupo experimento, ou seja, o que realizou o tratamento neuromeníngeo (GNM).

Tabela 1 (Grupo Reabilitação Cardíaca – GRC)

Na tabela 1, observamos que somente no 35° atendimento apenas um paciente deste grupo (GRC) classifica a dor como muito fraca (Borg –1). Entretanto, na tabela 2 este resultado já é percebido a partir do 20° atendimento por 60% dos indivíduos, portanto, mais precocemente e um contingente mais expressivo.

Tabela 2 (Grupo Neuromeníngeo – GNM)

Outro item interessante observado foi a maior tolerância à dor por parte do sexo feminino em ambos os grupos, uma vez que as mesmas demonstraram médias de Borg9 bastante reduzidas (GRC – 3,625; GNM – 2,375). Vale lembrar que quanto menor for o valor absoluto na escala de Borg 9, menor é a intensidade da dor percebida pelo paciente.
A partir do 30° atendimento, 100% dos indivíduos do GNM classificaram a dor como muito fraca (Borg – 1). A média de Borg 9 no GRC corresponde a 4,3 e no GNM é 3,075, isto é, o do grupo controle foi 39,83% maior que o do grupo experimento.

Gráfico 1 – Evolução do grupo controle

Gráfico 2 – Evolução do grupo experimento

O gráfico 1 proporciona uma melhor visualização do que ocorreu com cada paciente em relação à escala de Borg9  no grupo controle, enquanto que no gráfico 2, tem-se o mesmo tipo de representação para o grupo experimento.

Gráfico 3 – Estudo comparativo entre os grupos

O gráfico 3 foi obtido através da média aritmética dos valores de Borg^9, comparando-se a evolução dos grupos no decorrer dos atendimentos fisioterápicos a partir da avaliação até a 35ª sessão de fisioterapia. Percebe-se que a curva do GNM é mais verticalizada e a do GRC assume características tendendo para a horizontalidade.

Discussão

Quase todos os indivíduos apresentam dor após uma cirurgia. Freqüentemente, a dor é tanto constante quanto intermitente, piorando quando o indivíduo movimenta-se, tosse, ri, respira profundamente ou quando é realizada a troca de curativo da ferida cirúrgica.¹¹
Nos estudos em Terapia Manual, observamos o conceito de neurodinâmica que é a interação entre a mecânica do sistema nervoso e a fisiologia. Na ausência de outros fatores, a mecânica normal e a função fisiológica permitirão movimentos e posturas livres de dor. Em condição patológica, a patomecânica e a fisiopatologia alteradas podem interagir, resultando em patodinâmica. ¹²
Observando-se as tabelas 1 e 2, considerando valores absolutos da escala de Borg, pode-se perceber com os dados que o grupo submetido ao tratamento neuromeníngeo teve sua sintomatologia dolorosa reduzida mais rapidamente quando comparado ao grupo controle que realizou apenas a reabilitação cardiovascular.
No músculo esquelético, como nas articulações, são encontradas fibras Ad e C, de modo que os sinais interpretados como dor rápida e dor lenta podem surgir de lesões músculo-esqueléticas. No músculo, as fibras C ficam muito reativas quando o músculo está isquêmico. Em articulação inflamada, nociceptores que normalmente seriam silenciosos ficam sensibilizados. Os neurônios sensibilizados entram em atividade em resposta a estímulos, normalmente inócuos, mesmo com pequenos movimentos, e podem até fazê-lo espontaneamente. ¹³
Diferentemente da dor superficial, que encoraja a retirada, a dor profunda (freqüente nos pacientes analisados no estudo) em geral ocorre após o tecido ter sido lesado. A função da dor profunda pode ser a de encorajar o repouso do tecido lesado. ¹⁴
A dor é fenômeno extremamente complexo. A dor persistente afeta o funcionamento emocional, autonômico e social, além de prejudicar substancialmente o processo de reabilitação cardíaca. ²
A dor é composta por sensação protetora e pela resposta emocional a essa sensação. A informação nociceptiva cursa por várias vias distintas. A informação sobre a dor lenta, característica do pós-operatório de esternotomia medial, utiliza rede divergente de neurônios com número variável de neurônios de projeção. Por isso a informação no sistema da dor lenta não pode ser localizada com precisão, produzindo respostas automáticas e emocionais a estímulos lesivos. ¹³
Nos gráficos 1 e 2, os tipos de curva determinam  a velocidade e qualidade de evolução de cada grupo em particular. No primeiro, com curvas horizontalizadas, o grupo controle conseguiu resultados satisfatórios em relação à dor. Entretanto, a otimização dos valores de qualificação da dor percebida pelos pacientes só foi expressa no grupo que realizou o tratamento neuromeníngeo demonstrado no gráfico 2 através de curvas verticalizadas capaz de denotar valores cada vez mais baixos para o Borg 9  em menor intervalo de tempo.
No gráfico 3, há a comparação entre os grupos que nos revela uma melhor evolução em relação à dor por parte do grupo neuromeníngeo.
A mobilização do sistema nervoso, segundo Butler ⁷, tem se tornado recentemente um meio popular de tratamento físico da dor neurogênica. Parece haver um enorme potencial para este método, pois, em circunstâncias apropriadas, proporciona uma forma de direcionar a terapia mecânica especificamente para os nervos, mais que para outras estruturas.


Conclusão

Diante dos resultados obtidos e analisados, concluímos que através das técnicas de mobilização do sistema nervoso utilizadas na Terapia Manual houve a completa redução da sintomatologia dolorosa inicial e, conseqüentemente, melhora da dinâmica dos indivíduos.
As técnicas também auxiliaram na diminuição mais rápida da dor dos pacientes submetidos ao tratamento neuromeníngeo.
Portanto, a aplicabilidade de técnicas de mobilização do sistema nervoso se mostrou eficaz para a redução mais rápida da dor em um processo de reabilitação cardíaca de um pós-operatório por esternotomia mediana.


Referências

1 CARDIOLOGIA. Ministério da Saúde on line. http://www.saude.gov.br/ acessado em jan 2006.
2 I CONSENSO NACIONAL DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR. Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Volume 69, (nº 4), 1997.
3 KHONSARI, Siavosh. Atlas de Cirurgia Cardíaca – Cuidados em Técnica Operatória. São Paulo: Editora Santos, 1990.
4 DOWNIE, P. A. Cash: Fisioterapia nas enfermidades cardíacas, torácicas e vasculares. 3. ed. São Paulo: Panamericana, 1987.
5 PORTER, Stuart. Fisioterapia de Tidy. 13 ed.  Rio de Janeiro: Elsevier, 2005
6 JARMEL MA, Zatkin J. Improviment of cardiac autonomic regulation following spinal manipulative therapy. Chiropractic Foundation Conference Procedings; 1995 jul 6-8; Washington.
7 BUTLER, David S. Mobilização do Sistema Nervoso. São Paulo: Manole, 2003.
8 BIENFAINT, Marcel. Fisiologia da Terapia Manual.São Paulo: Summus, 1989.
9 BORG, G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido. São Paulo: Manole, 2000.
10Resolução do Conselho Nacional de Saúde n° 196/96, de 10 de Outubro de 1996. http://www.fisioterapiasalgado.com.br/ acessado em jan 2006.
11 Dor – Educação em saúde http://www.sespa.pa.gov.br/Educa%C3%A7%C3%A3o/dor.htm
12 LWDERMAN, Eyal. Fundamentos da Terapia Manual: fisiologia, neurologia, psicologia. São Paulo: Manole, 2001.
13 LUNDY-EKMAN, L. Neurociência: Fundamentos para a Reabilitação. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000.
14 GOODMAN, C.C., SNYDER, T.E.K., Diagnóstico Diferencial em Fisioterapia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.

- Publicado em 14/09/2010.