IMPORTANCE OF PHYSUCAL TERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC COMPARTMENT SYNDROME

Trabalho realizado por:
Fabrício Oliveira Freitas¹
Milena dos Santos Lívio ²

Contato: fabrício_o_22@hotmail.com

¹ Acadêmico do curso de Fisioterapia 8º período do Centro Universitário São Camilo – Espírito Santo.
² Professora orientadora do Centro Universitário São Camilo – ES, graduada pela Universidade Iguaçu (UNIG) – Campus V – Itaperuna,- RJ e Pós Graduada pela Universidade Vila Velha (UVV) em Saúde Família. Contato:  milenalivio@saocamilo-es.br

Resumo: A síndrome compartimental crônica é a elevação da pressão no interior de um compartimento osteo-fascial, é uma situação clínica freqüente e grave no âmbito da cirurgia vascular periférica, pois acompanha-se de um risco elevado da perda de um membro, ou da própria vida. Intimamente ligado na sua etiologia a quadros de isquemia aguada dos membros ou a traumatismos, a sua orientação terapêutica consiste essencialmente nas fasciotomias descompressivas, em terapêuticas farmacológicas diversas, de eficácia discutível e na intervenção da fisioterapia após a cirurgia. CCS is an uncommon though important cause of exercise-induced leg paiIt must be differentiated from the many other common and uncommon causes of leg pain associated with exerciseIf CCS is suspected, intracompartment pressure testing should be consideredOnce the diagnosis is established treatment options can be considered though surgical fasciotomy is definitive and curative for those individuals who wish to continue with vigorous exUma vez que o diagnóstico é estabelecido o tratamento mais eficaz é a fasciotomia para descomprimir o local afetado, após a cirurgia faz-se necessário o tratamento fisioterápico para restabelecer amplitude de movimento, força muscular e flexibilidade. Esse estudo tem como objetivo abrir caminho para novos e mais profundos estudos sobre a eficácia e importância da fisioterapia no tratamento da síndrome compartimental crônica.

Palavras-chave: síndrome compartimental, síndrome compartimental crônica e fisioterapia.

Abstract :O Chronic compartment syndrome is the elevation of pressure within a compartment osteo-fascial, is a frequent and serious clinical situation in peripheral cascular surgery, as is accompanied by a high risk of losing a limb, or own life. Closely linked to conditions in the etiology of ischemia watery members or injuries, their therapeutic orientation is primarily in fasciotomies decompression on various drug therapies of questionable efficacy and intervention of physiotherapy after cirurgia.Uma time the diagnosis is established the most effective treatment is fasciotomy to decompress the affected area after surgery begin physical therapy to restore range of motion, muscle strength and flexibility. This study aims to pave the way for further and deeper studies on the effectiveness and importance of physiotherapy in the treatment of chronic compartment syndrome.

Keywords: compartment syndrome, compartment syndrome and chronic therapy.

INTRODUÇÃO

A Síndrome Compartimental se caracteriza pela elevação anômala da pressão tecidual no interior de um compartimento fechado, neste caso, no interior de um compartimento osteo-fascial. A pressão compartimental pode aumentar quando diminui o volume do compartimento ou quando se expande o seu conteúdo. Este processo, como resultado da elevação da pressão intracompartimental, pode chegar a comprometer a irrigação das diferentes estruturas nervosas e musculares da região e posteriormente, se não tratado, pode levar à necrose de tecidos, lesão funcional permanente, em casos mais graves, alterações do ponto de vista sistêmico, como insuficiência renal, insuficiência respiratória, falência multiorgânica e morte (RODRIGUES, 2004).

Existem alguns tipos de síndrome compartimental, que são: a aguda que; temos também a por esforço agudo; e a síndrome compartimental crônica. A síndrome compartimental aguda acontece geralmente devido a trauma direto na região, causando dor, edema e de acordo com o estágio, o paciente já apresenta déficits sensoriais nas extremidades devido ao aumento da pressão, podendo já estar associado ao sofrimento tecidual e redução do fluxo sangüíneo, em alguns casos ocorre a interrupção desse fluxo. Por todas essas características, torna-se uma emergência médica e o tratamento é cirúrgico através do procedimento chamado fasciotomia.

Na situação de Síndrome compartimental por esforço agudo não há trauma e sim esforços intensos, excesso de atividade física ou alteração na biomecânica do corpo favorecendo o aumento do esforço. Síndrome compartimental crônica é uma afecção pouco diagnosticada, mas está tendo um aumento no seu número, talvez pelo aumento de praticantes de esportes. Conforme os outros subtipos, ela é caracterizada pelo aumento da pressão intracompartimental e gera quadro álgico no membro afetado. Mas ao contrário dos outros subtipos, a dor e o edema cessam gradualmente após a interrupção dos exercícios físicos.

O tratamento nesse caso é conservador, mas se persistirem os sintomas a fasciotomia será considerada, assim como na síndrome compartimental aguda. Todos esses tipos são essencialmente cirúrgicos (fasciotomias) e devem ser considerados sempre que exista evidência clínica, laboratorial ou instrumental de hipertensão compartimental. Em muitas ocasiões, os sintomas e sinais clínicos não são específicos e, quando existem dúvidas, as pressões compartimentais podem ser auxiliares preciosos no processo de decisão cirúrgica, decisão final para realizar uma fasciotomia deve ser baseada no julgamento clínico e na experiência do cirurgião. Nem um estudo multicêntrico, prospectivo, em grande escala com qualquer destes ou outros fármacos, que documente eficácia terapêutica nesta situação (OMBREALLANO, 1996).

MATERIAIS E MÉTODOS

Esta pesquisa consiste de revisão bibliográfica realizada a partir da base de dados Google Acadêmico, Scielo, e acervo da Biblioteca do Centro Universitário São Camilo-ES. Os materiais buscados foram publicados nos últimos 13 anos (1997 a 2010), utilizando os seguintes descritores em português: tipos de síndrome compartimental, síndrome compartimental crônica e associação da síndrome com a fisioterapia.

A pesquisa foi realizada utilizando-se estratégia de busca primária e secundária, limitada aos artigos publicados em inglês e português. A revisão foi ampliada através de outras fontes, como referências citadas nos artigos obtidos, revisões, pesquisas e livros e/ou de referência sobre o tema. Foram selecionados artigos sobre síndrome compartimental, síndrome compartimental crônica e tratamento fisioterapêutico.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

EPIDEMIOLOGIA

É importante o conhecimento desse quadro visto que traumas diretos podem levar ao seu aparecimento. Nos hospitais com serviços de ortopedia e traumatologia, os pacientes com história de acidente automobilístico, principalmente, são operados e passam por atendimento fisioterapêutico nas enfermarias. O aumento da pressão, a possibilidade de sofrimento tecidual e até necrose em alguns casos, associado com o desconhecimento ou inexperiência do profissional pode piorar a situação.

A pressão compartimental pode-se elevar pela diminuição do volume do compartimento ou com a expansão deste último. Várias são as causas que podem desenvolver esta situação, sendo as mais freqüentes os fenômenos traumáticos e os pós-isquêmicos. Existem algumas situações que podem, também, predispor para uma diminuição do volume ou tamanho de um compartimento, como é, por exemplo, o encerramento cirúrgico de defeitos faciais, constrição do compartimento por compressas, aparelhos de gesso, dispositivos que realizem compressão pneumática, ou lesões térmicas, como queimaduras circunferências, Por outro lado, o aumento do conteúdo ou expansão de um compartimento pode ser devido, principalmente, a situações de hemorragia, aumento da permeabilidade capilar, aumento da pressão capilar ou à hipertrofia da própria musculatura de um membro (DURAN, 1998).

A síndrome compartimental crônica está essencialmente relacionada à atividade física e desportiva. A partir de um determinado esforço, surge a dor, o atleta queixa-se dos mesmos sintomas do que na síndrome compartimental aguda, entretanto, com o término das atividades os sintomas cessam.

FISIOPATOLOGIA

De acordo com Andrews et al (2000) a síndrome compartimental crônica possui a mesma fisiopatologia da síndrome compartimental aguda, porém sua manifestação e assistência são diferentes. Segundo Rodrigues (2006) é hoje comprovado que, após um fenômeno de isquemia, ocorre uma depleção das reservas de energia intracelular, que, após a perfusão e a geração de radicais livres de oxigênio, que são muito tóxicos, ocorre uma cascata de consequências celulares e moleculares que incluem a ativação e adesão de leucócitos e plaquetas, entrada de cálcio para o compartimento intracelular, rotura da bomba de íons na membrana celular e saída de água do citoplasma. Como resultado destas consequências fisiopatológicas ocorre não só um aumento do volume da célula, como também um excesso de fluído intersticial, provocando, assim, a hipertensão compartimental e logicamente a elevação da pressão intracompartimental.

Desta maneira, como conseqüência da elevação da pressão tecidual, desenvolve-se uma obstrução ao fluxo venoso e a pressão venosa aumenta progressivamente, instaurando-se um ciclo vicioso caracterizado por aumento do edema intersticial, diminuição do gradiente de pressão arteriovenosa e diminuição da perfusão capilar, com fluxo sangüíneo nutriente igual a zero e agravamento da isquemia tissular (RODRIGUES, 2004).

DIAGNÓSTICO

Segundo Hebert e Xavier (2003) o diagnóstico deve ser suspeitado sempre que um paciente se apresentar com queixas de dor crescente no membro, com as características já descritas, principalmente se tiver sofrido traumatismo, imobilização ou cirurgia. Em nosso, alguns casos de síndrome compartimental estão associados a picadas de cobras. O mais importante para o diagnóstico é conhecer a possibilidade de a síndrome de compartimento ocorrer, mesmo que não haja uma causa óbvia, para se atuar precocemente. O diagnóstico diferencial mais importante são as afecções arteriais, obstrutivas e semi-obstrutivas que, também levando a isquemia, podem causar queixas semelhantes. Nesses casos, outros antecedentes e achados físicos levam a diferenciação.

Quatro requisitos são necessários para fazer um diagnóstico da SCC (Síndrome Compartimental Crônica); 1): localização anatômica específica; 2) evidência de aumento da pressão tecidual (paciente relacionar a dor severa e estanqueidade do compartimento envolvido e exame irá revelar dureza do compartimento de tocar); 3) a circulação comprometida (dor no alongamento passivo do compartimento envolvido); 4) disfunção dos nervos e músculos no compartimento afetado (fraqueza muscular em testes, entorpecimento dos nervos afetados na avaliação do nervo e anormalidade da marcha). Diangostic Testing: Os estudos diagnósticos também incluem métodos de imagem, porém o método ideal é a medida direta das pressões dos compartimentos nos períodos pré e pós exercício (JANZING,1998).

Os exames de imagem que podem ser feitos para diagnosticar a síndrome compartimental crônica são: Ressonância Nuclear magnética, Dopller ultra – som e a Arteriografia (YOSHIDA et al, 2004). De acordo com Hebert e Xavier (2003) os métodos de se diagnosticar a Síndrome Compartimental são a Medida da pressão intracompartimental, a técnica do cateter com extremidade fendida e a análise dos limiares de pressão.

Whitesides e colaboradores (1999) elaboraram um sistema simples para a medida da pressão intracompartimental que, embora não muito sensível, tem a vantagem de não requerer equipamento e material especial. Ele consiste de uma agulha calibre 18 de onde sai uma extensão preenchida por soro fisiológico e ar, que é conectada a uma torneira de três vias. Em uma das saídas é acoplada uma seringa de 20 ml, com 15 ml de ar, e, na outra, um manômetro de mercúrio usado para medir pressão arterial. Após a inserção da agulha no compartimento, a torneira é aberta de modo a manter todas as conexões em comunicação. Vagarosamente, injeta-se ar até que o liquido no cateter comece a se mover, e a pressão do sistema, que é igual à do compartimento, é lida no manômetro.

Segundo Andrews et al (2000) a técnica de medida com a cateter fendido é muito boa para determinar a pressão intracompartimental. A ponta do cateter é confeccionada de modo que sua extremidade fique com fendas que matem a conexão fluídica, sem injeção de soro fisiológico no compartimento. Uma desvantagem é que bolhas de ar podem ficar aprisionadas nas extremidades, o que não acontece com os cateteres que contêm fibras (pavio).

A medida da pressão intracompartimental é relativamente fácil de ser feita, embora a interpretação dos valores ante um caso em particular possa apresentar dificuldade, no sentido de indicar o tratamento. O limiar para a realização de fasciotomia pode variar em função do tipo de compartimento, dos níveis de pressão arterial e da sintomatologia. Whitesides e colaboradores (1999) recomendam que a fasciotomia seja feita quanto a pressão tissular 20 mmHg abaixo da pressão sanguínea diastólica.

SINAIS E SINTOMAS

O quadro clínico varia conforme a fase que o processo compressivo se encontra, podendo ir de queixas leves até situações mais dramáticas. Quando o indivíduo está consciente, a queixa mais importante é uma dor referida na região do compartimento afetado, maior do que a dor esperada para a lesão que ele tem. Essa dor é crescente, muitas vezes de caráter pulsátil, causando no paciente um estado de intranqüilidade que o leva a queixar-se permanentemente. Ele tende a manter a extremidade afetada imóvel, mas percebe nitidamente, que não melhora com a imobilização. Ao contrário, a situação pode agravar-se com o uso de um imobilizador. A dor distribui-se pelo segmento do membro que contêm o compartimento e não fica restrita apenas ao local do traumatismo (HEBERT e XAVIER, 2003).

À palpação, a região do compartimento apresenta-se, a pele pode estar brilhante e quente, dando impressão de celulite, e, nas fases avançadas podem ocorrer flictenas. Um fato importante é que a extremidade assume atitude antálgica, a menor tentativa de movimentar-se provoca dor intensa, a região pode estar mais quente e o indivíduo fica incapaz de movimentar-se. Pode haver edema da extremidade e alteração da coloração na região afetada, que varia desde o quase normal até o escurecimento. As extremidades podem, ainda, apresentar paresia, parestesias difusas ou hipoestesia no território de algum nervo que se situa no compartimento afetado (HEBERT e XAVIER, 2003).

Os sintomas iniciais também podem ser de natureza neurológica, já que os tecidos mais susceptíveis à hipóxia são as fibras sensitivas não mielinizadas do tipo C. A tolerância à hipóxia dos tecidos aumenta gradualmente desde as fibras não mielinizadas aos nervos mielinizados, músculo esquelético e os mais resistentes à hipóxia são a pele e o osso. Os sintomas mais comuns são dor durante o exercício, de caráter progressivo, levando à necessidade de parar de realizar o exercício; tensão aumentada no local (sensação de inchaço); limitação da movimentação; sensação de fraqueza muscular; modificações na sensibilidade local; desaparecimento dos sintomas com o repouso 10 a 15 minutos após interromper o exercício (RICHARD, 2003).

Os sinais da síndrome compartimental são o endurecimento de todo o tecido provocado pelo grande edema. Quando finalmente surgem sinais visualmente detectáveis de deficiência no enchimento capilar dos artelhos, a isquemia já deve ter se instalado por tempo suficiente para provocar dano tecidual.

TRATAMENTO

O tratamento pode ser conservador, que inclui aplicação de gelo antes e após o exercício, alongamento da musculatura e equilíbrio de força. Quaisquer alterações no programa de treinamento que reduzem cargas do trabalho muscular também podem ser úteis (Andrews et al, 2000).

A fasciotomia está indicada quando a pressão intracompartimental atinge níveis superiores a 30 mmHg em um paciente normotenso. Entretanto, esse limite depende dos níveis da pressão diastólica e das características clínicas de cada caso.

De acordo com Hebert e Xavier (2003) o mais importante é atuar preventivamente, evitando situações que predisponham à compressão, como evitar enfaixamentos apertados, aparelhos gessados incorretos, posições inadequadas Durante a cirurgia e uso prolongado do garrote cirúrgico. Medidas simples como drenagem postural, movimentação ativa precoce do compartimento afetado e abertura do gesso podem evitar o desencadeamento da síndrome compartimental. As reconstruções arteriais, as fraturas graves e alguns procedimentos ortopédicos, como osteotomias proximais e de rotatórias da tíbia, devem ser acompanhadas de fasciotomias profiláticas. É fundamental a identificação dos indícios da síndrome, como tipos de queixas, características da dor e sinais locais.

Segundo Hebert e Xavier (2003) a fasciotomia deve ser realizada em todos os compartimentos afetados. A abertura da ampla da pele e a limpeza do compartimento são feitas nos casos mais avançados. Nos casos típicos, ao ser seccionada, a musculatura extrui pela incisão. A própria pele pode transformar-se em um elemento de constrição e deve ser deixada aberta, sendo fechada ulteriormente por aproximação gradativa ou por procedimentos plásticos. Se já houver tecido necrótico ou desvitalizado, ele deve ser removido. Conforme o caso pode haver necessidade de debridamentos adicionais realizados nos dias seguintes. Quando a incisão fica aberta, deve-se protegê-la com antibióticos sistêmicos aplicados por via endovenosa, e, no caso de fratura, a fixação externa está indicada.

Se houver fasciotomia, a reabilitação pós-operatória consiste de alongamentos delicados e bicicleta estacionária começando sete a dez dias após a cirurgia, modificação da atividade, aplicação de gelo e alongamento do compartimento afetado, compressão e elevação para diminuir a dor e o edema; após retirada dos pontos, os exercícios ativos e flexibilidade para restabelecimento da ADM devem ser iniciados. Exercícios ativos para amplitude de movimento, inicialmente em cadeia cinética fechada, depois aberta; Condicionamento cardiovascular mantido através da bicicleta ergométrica. O arco de movimento normal e grau de força muscular adequado são fatores preditivos para retorno integral ao esporte. Paciente deve estar sem queixas de dor e rigidez. O indicado quando for Fasciotomia do compartimento anterior é 8 a 12 semanas após cirurgia, e quando for Fasciotomia do compartimento posterior profundo é 3 a 4 meses após cirurgia (PRENTICE, 2002).

CONCLUSÃO

A síndrome compartimental crônica deve ser encarada com grande preocupação, pois cria repercussões sistêmicas, pode levar a perda de um membro, seu diagnóstico deve ser feito precocemente para evitar mais complicações. Uma vez que o diagnóstico é estabelecido deve-se começar o tratamento para descomprimir o local afetado.

Em caso cirúrgico, após a cirurgia inicia-se o tratamento fisioterápico para restabelecer amplitude de movimento, força muscular e flexibilidade. Esse estudo tem como objetivo abrir caminho para novos e mais profundos estudos sobre a eficácia e importância da fisioterapia no tratamento da síndrome compartimental crônica.

Conclui-se, portanto, que há necessidade de uma adequada intervenção, pois essa dará ao paciente uma melhor qualidade de vida e diminuirá os riscos provenientes das complicações sistêmicas. Tal intervenção pode ser realizada através da fasciotomia e após a cirurgia o tratamento fisioterápico é indicado. Apenas dessa forma acredita-se que o prognóstico será satisfatório.

Então deve-se saber que o diagnóstico precoce e a intervenção imediata, com tratamento descompressivo, associam-se a bons resultados. Quando não tratada em tempo hábil, causa incapacidade residual permanente. É importante ter em mente que a morbidade decorrente do tratamento descompressivo é sempre menor do que a sequela decorrente de uma síndrome compartimental não-tratada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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PRENTICE, W. E. Técnicas de Reabilitação em Medicina Desportiva. 3ª ed. São Paulo, Manole, 2002.

RICHARD, B. Crônica síndrome compartimental. American Academy of Podiatric Sports Medicine. Disponível em http:// translate. google. com. br/ translate?hl=pt-BR&langpair=en%7Cpt&u=http://www.aapsm.org/chroniccompart ment.html. Acesso em 07 de Junho de 2010.

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Obs:

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- Publicado em 23/11/2010.