Trabalho realizado por:

Fabiola Zucco.

Fisioterapeuta.

Contato: village.fisio@terra.com.br

A doença de Parkinson é uma doença progressiva com um quadro clínico rico em sintomas que se não tratados, tornam o paciente dependente. O indivíduo portador desta patologia apresenta uma alteração da postura, um déficit progressivo de equilíbrio e coordenação, tremor, rigidez, uma marcha alterada, bradiciesia, e em estados mais avançados pode apresentar déficits de atenção e aprendizagem, entre outros.
No estágio final da doença o indivíduo eventualmente torna-se preso à cadeira de rodas.  Também nesta fase, o paciente pode ficar confinado ao leito por uma deformidade em flexão de tronco.
Uma complicação séria desta patologia é a broncopneumonia devido a diminuição da mobilidade torácica.
A grande maioria dos pacientes com doença de Parkinson apresentam depressão. Estes indivíduos passam a maior tempo no leito, diminuindo a mobilidade, acelerando o processo de rigidez e dependência.
A terapêutica para a doença de Parkinson (D. P.) está atualmente voltada para o uso de medicamentos, cirurgias e a atuação de profissionais da reabilitação como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, sendo que não existe cura para a D. P., uma vez que as células do cérebro não se regeneram (CASTRO; CAMMARANO, 2000).
A fisioterapia exerce um papel fundamental no tratamento de indivíduos com doença de Parkinson. Embora a D.P. seja de caráter degenerativo, a intervenção fisioterapêutica torna-se de suma importância para amenizar e conduzir o paciente a um quadro de melhora do estado físico, principalmente nas limitações funcionais de rigidez, bradicinesia ou acinesia e comprometimento dos reflexos posturais causados pela doença, efetuando na manutenção ou aumento das amplitudes de movimento, prevenindo contraturas e deformidades, melhora de equilíbrio, marcha, coordenação, prevenção de fraqueza por desuso, resistência, manutenção da função pulmonar e auto-cuidado (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O tratamento iniciado precoce e continuado no decorrer das fases da doença, retarda a incapacidade de realizar as atividades de vida diária (PELISSIER; PERENNOU, 2000).
Numa pesquisa realizada por VILIANI et al (1999) num período de 5 semanas consecutivas, com 20 pacientes com doença de Parkinson, observou-se no final do tratamento uma melhora considerável de todos os pacientes, resultando numa facilitação da realização das atividades diárias destes.  
Antes de iniciar o tratamento, é necessário realizar uma avaliação globalizada do paciente, enfocando o grau de rigidez e bradicinesia e o quanto esses sintomas interferem nas atividades da vida diária. Abordar desde o sistema musculoesquelético ao cardio-respiratório, não esquecendo do aspecto psicológico (MELO, 2002). A partir de uma avaliação global, deve-se estabelecer as metas a curto e longo prazo (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
É importante enfatizar técnicas de relaxamento para o paciente com D. P. antes de dar início às terapias, sendo seguido de alongamentos. Para diminuir a rigidez é importante relaxar a musculatura do paciente (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O relaxamento pode ser conseguido com balanceio lento e cuidadoso, envolvendo rotação dos membros e tronco, seguindo uma progressão distal para proximal, já que os músculos proximais são com freqüência mais envolvidos que os músculos distais, podendo também fazer uso da terapia aquática Shiatsu e Yoga para se chegar a este fim (MELO, 2002). Pode ser usado um balanço suave e técnicas rítmicas que enfatizam a estimulação vestibular lenta, na produção de um relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo.  Uma cadeira de balanço ou cadeira giratória pode propiciar uma ajuda efetiva na redução do tônus e na melhora da mobilidade. A posição de cabeça para baixo, em decúbito ventral sobre um banquinho ou bola grande, pode produzir um relaxamento generalizado através da depressão dos centros medulares (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Tendo sido conseguido a diminuição da rigidez através do relaxamento, o movimento pode ser iniciado, devendo este ser amplo e em toda a sua amplitude. Como com as técnicas de relaxamento, é mais fácil começar com movimentos distais primeiro e gradualmente aumentar o movimento, indo para os músculos proximais e tronco. A posição sentada é boa para se começar, podendo começar com um balanço de braços aumentado sempre a amplitude (UMPHRED, 1994).
A rigidez acaba por afetar também as fáscias, tensionando estas, ocorrendo bloqueios e estases. Através da pompagem, que consiste em manobras de manutenção de tensão de um segmento e depois de descompressão, ocorre uma diminuição desta tensão, liberando os bloqueios e estases. Os movimento de tensão e descompressão devem ser o mais lento possível (BIENFAT, 1997).  
A fisioterapia pode melhorar a capacidade de iniciar movimentos e aumentar a excursão de todos os movimentos, particularmente os de rotação e extensão, que na maioria das vezes está diminuído. Isto porque os pacientes muitas vezes perdem a amplitude de movimento por causa dos tremores, bradicinesia e rigidez. Exercícios de amplitude de movimento podem incluir alongamento passivo, assistência ativa e exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) (DELISA, 1992).
Segundo CASTRO e CAMMARANO (2000) a utilização do alongamento como recurso para manter ou melhorar as amplitudes de movimento e funcionalidade das AVD´s é importante no tratamento de pacientes com esta patologia. A resistência ao alongamento está presente em todas as velocidades de alongamento, ao contrário da espasticidade, em que a resistência depende da velocidade.  O alongamento excessivo também pode causar a dilaceração do tecido, formação de cicatrizes, e então mais encurtamento (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). A terapia pode incluir exercícios de cintura escapular, alongamento de membros superiores e tronco com um cabo de vassoura. Os membros superiores e ombros também podem ser exercitados com uma polia para melhorar a amplitude de movimento (DELISA, 1992). Ocorre perda da mobilidade pélvica, sendo então recomendado a realização de dissociação pélvica (KAUFFMAN et al, 2001). O uso de estimulação verbal, auditiva e táctil propicia reforço sensitivo e ajuda a aumentar a percepção dos movimentos por parte do paciente (MELO, 2002).
A PNF é uma técnica de abordagem global  que envolve procedimentos de facilitação, necessárias para ajudar os pacientes a atingir uma função motora eficiente. Os objetivos que podem ser alcançados com a PNF são a iniciativa motora, aprendizagem de um movimento, modificação da velocidade do movimento, aumento da força muscular, aumento da estabilidade, aumento da coordenação e controle, aumento da resistência, aumento da amplitude de movimento, relaxamento muscular e diminuição da dor (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
De acordo com esta técnica o movimento funcional é composto por padrões de movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. As combinações dos músculos sinérgicos formam os padrões de facilitação em PNF. Estes padrões combinam movimentos nos três planos (sagital, frontal e transversal). Os padrões dos membros superiores são usados para tratar disfunções utilizadas por fraqueza muscular, incoordenação e limitações articulares. As diagonais do membro superior são duas: flexão-abdução-rotação externa e extensão-adução-rotação interna; flexão-adução-rotação externa e extensão-abdução-rotação interna. As diagonais de membro inferior são usadas nos mesmos casos que as do membro superior, sendo duas: flexão-abdução-rotação interna e extensão-adução-rotação externa; flexão-adução-rotação externa e extensão-abdução-rotação interna (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
O treinamento de transferência deve focalizar as atividades que espera-se que o paciente realize. Devem ser consideradas, no mínimo, a mobilidade no leito e transferência para uma cadeira  e idas ao banheiro (KAUFFMAN et al, 2001). O rolamento é uma atividade problemática, que deve receber ênfase precoce e intensivamente no curso do tratamento. O rolamento ativo pode ser facilitado pela rotação segmentar em decúbito lateral. Uma vez que seja atingido o controle do decúbito lateral, poderá ser praticado o rolamento desde a posição de decúbito ventral completo para decúbito dorsal, e inversamente. Padrões de cabeça e pescoço também podem ajudar, particularmente a extensão com rotação (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Outro objetivo a ser alcançado é a manutenção da força muscular. A cadência da resistência precisa ser bastante gradual, permitindo tempo para que o paciente desenvolva força em um grupo de músculos antes de aumentar a resistência e depois fazer as mudanças de direção. Se não for dado tempo suficiente, o terapeuta irá reforçar os padrões já anormais de atividade dos motoneurônios (UNPHRED, 1994).
É importante estimular as reações de equilíbrio para fornecer ao paciente uma sensação de como readquirir equilíbrio para regular os movimentos. As atividades que estimulem a transferência de peso com movimentos corretos  de cabeça e tronco levam a uma melhora na capacidade do paciente readquirir equilíbrio quando houver mudança no centro de gravidade. Uma boa postura requer um bom controle de cabeça e equilíbrio. No doença de Parkinson há uma tendência para ocorrer flexão geral, sendo necessário dar ênfase em exercícios de extensão e alongamentos dos músculos peitorais. Os exercícios posturais devem ser realizados em frente a  um espelho. Os exercícios em extensão também auxiliam na prevenção de contraturas em flexão de tronco (DELISA, 1992). Também devem ser realizadas atividades de sentar-levantar, rotação ativa de tronco nas posições senta e em pé, para melhorar as reações de endireitamento e equilíbrio (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
O treinamento de equilíbrio deve incluir a prática em várias velocidades, bem como deslocamentos auto-induzidos e externos.  Os deslocamentos auto-induzidos são necessários para ajudar o paciente em tarefas como inclinar o corpo, agarrar objetos e vestir-se.  Os deslocamentos de origem externa podem ser realizados quando o paciente estiver caminhando em uma multidão ou estiver tentando andar em terreno irregular ou estranho (KAUFFMAN et al, 2001).
Através de uma abordagem fisioterapêutica ampla, um dos principais objetivos que deve ser buscado é a prevenção de quedas, que são freqüentes nos indivíduos com esta patologia (PELISSIER; PERENNOU, 2000). Para a prevenção de quedas é importante a realização de exercícios de equilíbrio, estimulação sensorial e atividades que estimulem a concentração e atenção do paciente. As quedas também são decorrentes das alterações posturais e rigidez, sendo fundamental trabalhar estes (KEMOUN; DEFEBVRE, 2001).
Para os tremores, não há tratamento específico. É importante que o paciente tenha consciência que o relaxamento e ausência de ansiedade, esforço e estresse, levam a uma diminuição dos tremores. Algumas vezes, a sustentação de peso sobre um membro inferior trêmulo pode causar uma redução temporária do tremor (DELISA, 1992).
Para melhorar a coordenação do paciente é recomendo os exercícios de Frenkel. Este tipo de exercício aumenta a capacidade do paciente de colocar o pé de maneira precisa durante o ciclo de marcha e alcançar objetos de forma também precisa (DELISA, 1992; MELO, 2002).
Exercícios respiratórios também são recomendados com os objetivos de aumentar a mobilidade da parede torácica e  melhorar a ventilação pulmonar, devido à conseqüência secundária de queda na expansão torácica, que estão diminuídas em decorrência de rigidez dos intercostais e das posições de flexão e flexão-adução do tronco e membros superiores. O consumo energético encontra-se aumentado, e freqüentemente há hiperpnéia secundária ao maior esforço muscular requerido para a respiração normal. Pode-se realizar a respiração em tempos com uso do bastão para membros superiores, enfatizando a respiração diafragmática e a expansão torácica basal, realizando o alinhamento corporal em pacientes cifóticos (MELO, 2002). Pressão e contatos manuais podem ser usados para a ênfase  das áreas de pouca expansão torácica. O controle da respiração pode ser grandemente facilitado pelo uso de estímulos tácteis e verbais (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).  
A bradicinesia, rigidez e tremor geralmente levam o paciente a ter disartria e uma dificuldade em realizar expressões faciais. Os movimentos da língua e mandibulares são limitados e o paciente também pode apresentar dificuldade para deglutir (DELISA, 1992).
O paciente com D.P. pode sentir-se frustrado devido à perda de sua independência para realizar atividades normais, e esta frustração leva ao recolhimento social. Este isolamento pode estar associado ao envolvimento facial - a típica face em máscara (KAUFFMAN et al, 2001). É importante realizar exercícios de mímica facial, como por exemplo: movimentos de abertura e fechamento da boca e de mastigação, combinados com o controle do pescoço; movimentos de sorrir, franzir as sobrancelhas, fazer bico, abrir e fechar os olhos, soprar um canudo ou um apito, fazendo uso de um espelho para proporcionar feedback visual (MELO, 2002). A rigidez  pode ser melhorada pedindo-se ao paciente para cantar ou ler em voz alta com movimentos forçados dos lábios e língua, praticar a fala em frente a um espelho e dar ênfase a movimentos faciais exagerados durante a recitação do alfabeto ou contagem de números. Movimentos da língua são importantes e exercícios para fortalecê-la podem ser iniciados  para auxiliar a retração, protusão, lateralização, elevação e depressão. Pode-se fazer resistência com o dedo contra os movimentos da língua, também empurrá-la contra a bochecha, céu da boca e contra o lábio inferior (DELISA, 1992).  
Os movimentos normais de marcha precisam ser recíprocos e bilaterais. Nesta patologia os movimentos recíprocos muitas vezes estão diminuídos, sendo que o fisioterapeuta deve dar ênfase à dissociação durante a marcha (DELISA, 1992).
O trabalho de marcha busca suplantar uma deambulação festinada e arrastada, mau alinhamento postural, e reflexos posturais defeituosos, com base em propiciar o alongamento da passada, a amplitude da base de sustentação, e o aumento dos movimentos contralaterais do tronco e da oscilação dos braços, para que seja encorajado um padrão de marcha desde o calcanhar até os dedos, para o incremento das reações posturais, e para que se propicie um programa de deambulação regular (MELO, 2002). Usando uma bengala ou um bastão, pode-se assistir ativamente a dissociação de cinturas enquanto o paciente caminha.  Os movimentos passivos iniciais de membro superior estimulam alguma rotação do tronco, e conseqüentemente passos maiores. Marcações no chão podem auxiliar na estimulação visual e estimulam passos mais longos e andar sobre obstáculos estimulará a sustentação de peso sobre um pé, passos com maior objetivo e confiança ao caminhar. Também pode ser usada música para ajudar o paciente a readquirir movimento rítmico (DELISA, 1992).  
Deve-se treinar o caminhar de frente, de costas, de lado. Devem ser enfatizadas: passadas, partidas, mudanças de direção e tipos de padrão de movimento, trabalhando coordenação dos passos. Com a progressão e evolução do treinamento temos a conduta do treinamento em escadas e rampas (MELO, 2002). Durante a marcha também deve-se adicionar as mudanças de direção, mudanças nos padrões de movimento e atividades de parar e iniciar (UMPHRED, 1994). O treino de marcha será favorecido por tentativas bem sucedidas de melhorar a postura (KOTTKE; LEHMANN, 1994).
A depressão, freqüente nesta patologia, pode ser atenuada com a prática de exercícios. Sessões em grupo servem como um sistema extra de suporte psicológico para os pacientes com parkinson (UNPHRED, 1994). Para a realização de trabalho em grupo, deve-se selecionar pacientes com desempenho semelhante (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Os pacientes com doença de Parkinson geralmente tem constipação intestinal, devido a má alimentação, pouca água ingerida ou lentificação da ação muscular dos intestinos, podendo também haver uma intervenção fisioterapêutica (DELISA, 1992).
A bola suíça pode ser usada com pacientes que sofrem de doença de Parkinson para desencadear movimentos automáticos por meio do chute, arremesso ou recepção de uma bola, facilitar movimentos com o membro superior e inferior, promover exercícios posturais e treino de equilíbrio e coordenação. O tratamento com a bola suíça pode ser realizado em grupos com seis a oito pacientes, de preferência com a participação dos membros da família. Quando os pacientes estiverem gravemente incapacitados devido ao doença de Parkinson, a bola suíça não é o instrumento mais apropriado (CARRIÈRE, 1999).
Outra opção de tratamento para o paciente com doença de Parkinson é a piscina.  Esta pode ser muito útil para reduzir a rigidez numa temperatura adequada, facilitando assim o movimento. Na água o caminhar e as trocas de postura também ficam facilitadas (SKINNER; THOMSON, 1985).
Várias são as técnicas que podem ser aplicadas na hidroterapia. O WATSU (shiatsu aquático) é uma das técnicas que promovem o relaxamento muscular e o alongamento de musculaturas encurtadas, melhorando as amplitudes de movimento e trazendo bem-estar geral ao paciente. Os métodos de Bad Ragaz e Halliwick podem ser empregados para o desenvolvimento de força muscular, para melhorar as amplitudes de movimento e proporcionar um condicionamento físico adequado para os pacientes com a doença de Parkinson. O Bad Ragaz incorpora alguns princípios da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) diferindo no item referente a resistência ao movimento que é obtida pela turbulência e não pelo terapeuta. Os padrões podem ser direcionados para contrações musculares isométricas ou isotônicas. Este método exige uma posição de mãos e manipulação adequada do fisioterapeuta para surtir o efeito desejado. O método Halliwick é baseado nos princípios da hidrodinâmica e no desenvolvimento humano. Neste método são utilizadas atividades para facilitar padrões de movimento com variação no nível de dificuldade. A conquista da habilidade será alcançada em um programa de dez pontos levando ao condicionamento físico adequado. Além disto, através deste método o paciente melhora sua capacidade nas atividades funcionais pois há uma melhora no equilíbrio e estabilidade postural (MORINI et al, 2002).
Numa fase mais tardia da doença, equipamentos adaptativos podem ser usados para auxiliar na alimentação. Se o paciente não tiver coordenação, louças com bordas grande ou anteparos de pratos ajudam a impedir o alimento de escorrer do prato. Os pratos também podem ser mais pesados para impedir que estes se desloquem da mesa. As xícaras podem terá alças grandes para poder ajudar pacientes com má preensão a segurar. Algumas modificações nas roupas podem facilitar o vestir e despir, como por exemplo zíperes de velcro. Barras para segurar no banheiro e ao lado da cama também são úteis.  A cama e a cadeira não devem ser baixas demais e o uso de assentos elevados de vasos sanitários pode ajudar a mobilidade. As escadas devem ter corrimões em ambos os lados (DELISA, 1992).
O uso de órteses para facilitar a marcha nem sempre é uma boa indicação.  Às vezes, o uso de órteses intesifica a marcha festinante ou agrava problemas com o equilíbrio e a coordenação (KAUFFMAN et al, 2001).
A mobilidade na cama é outra consideração importante para pacientes com Parkinson. Uma cama firme pode facilitar o ato de levantar e deitar.  A maioria dos pacientes relata que lençóis de cetim  e pijamas de seda facilitam o movimento na cama. Camas com uma cabeceira que possa ser erguida eletricamente podem ser úteis à medida que a doença progredir (UNPHRED, 1994).
Além do tratamento no departamento de terapia, o paciente com D. P. pode também receber um programa domiciliar, que é necessário para encorajar o exercício moderado seja parte do seu dia-a-dia. A fadiga deve ser evitada e os exercícios, tanto em casa quanto durante as sessões, devem ser graduados, de acordo com a capacidade do indivíduo (UNPHRED, 1994).
Um ponto fundamental é a orientação da família. O fisioterapeuta deve-se assegurar que a família compreende que períodos prolongados de inatividade devem ser evitados, e sobre as adaptações necessárias para promover mobilidade e funcionalidade ao membro da família com D. P. (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).



Bibliografia

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BIENFAT, M. Bases elementares técnicas de terapia manual e de osteopatia. São Paulo: Summus, 1997.

CARRIÈRE, B. Bola Suíça: Teoria, Exercícios Básicos e Aplicação Clínica. São Paulo: Manole, 1999.

CASTRO, P. R.; CAMMARANO, R.  Proposta de cinesioterapia através de alongamentos para senhoras portadoras da doença de Parkinson. Caderno UniABC de Fisioterapia, São Paulo, anoII, n.25, out, p.65-76, 2000.

DELISA, J. A. Medicina de Reabilitação: Princípios e Prática. v.2. São Paulo: Manole, 1992.

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KOTTKE, F. J.; LEHMANN, J. F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen.  4ºed. v.2 São Paulo: Manole, 1994.

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SKINNER, A. T.; THOMSON, A. M. Duffield: Exercícios na água. 3ºed. São Paulo: Manole, 1985.

UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. 2º ed. São Paulo: Manole, 1994.

VILIANI, T. et al. Effects of physical training on straightening-up processes in patients with Parkinson's disease. Disabil Rehabil, [s.l.], v. 21, n.2, fev., p. 68-73, 1999.

Obs:

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- Publicado em 18/01/2011.