Trabalho realizado por:

Vanessa Carloto de Oliveira.                                                                       

* Bacharel em Fisioterapia pelo IESA e pós graduanda em fisioterapia Dermato Funcional pela CBES.

1 Introdução

A Doença de Parkinson (DP) ou Mal de Parkinson é uma afecção do sistema nervoso que acomete principalmente o sistema motor. Trata-se de uma doença lentamente progressiva, que afeta mais comumente indivíduos de meia idade e idosos. Embora facilmente reconhecida quando seu quadro clínico está estabelecido, por vezes pode passar despercebida por vários anos. A DP é uma das condições neurológicas mais freqüentes e sua causa ainda permanece desconhecida.

A DP é uma doença neurológica degenerativa que ocasiona incapacidades crônicas, afetando o bem-estar e a qualidade de vida dos indivíduos por ela acometidos. A variabilidade de sinais neurológicos, as desordens do movimento e os problemas e acometimentos motores se destacam nos portadores de DP como dificuldades progressivas para a realização das Atividades da Vida Diária (AVD’s). O portador de DP apresenta alterações da marcha, que podem ser até mesmo incapacitantes.  

Este estudo deve-se ao interesse em analisar a relevância da fisioterapia por meio do uso de pistas visuais na reabilitação do paciente portador de DP, com o intuito de melhorar a sua marcha. Dessa forma, se faz o seguinte questionamento: qual a eficácia do treino de marcha com pistas visuais como forma de reabilitação no paciente portador de DP?

Por meio deste estudo pretende-se identificar se as pistas visuais são ou não eficazes na reabilitação da marcha dos pacientes portadores de DP. Inicialmente, esta revisão irá identificar a fisiopatologia e a fisiopatogenia das alterações de marcha nos pacientes portadores de DP e as conseqüentes alterações sobre a capacidade de locomoção desses indivíduos. Ainda, far-se-á a revisão da técnica de treinamento de pistas visuais e discutir-se-á a influência desta técnica sobre as AVD’s e a qualidade de vida desses indivíduos.

A relevância da elaboração do estudo com o tema DP é justificada quando se consideram os vários aspectos incapacitantes que os seus pacientes portadores apresentam na marcha, constituindo assim a principal causa de quedas e inatividade, conseqüentemente afetando o seu bem-estar.

É notório que existe a necessidade de possibilitar aos portadores de DP outros meios de tratamento além do medicamentoso, como o uso de instrumentos que auxiliem em sua independência. A fisioterapia se destaca como alternativa para a reabilitação da marcha em indivíduos acometidos pela doença, buscando diminuir a disfunção física e permitir ao portador da DP realizar atividades do seu dia-a-dia com uma maior eficiência e independência.

A fisioterapia apresenta estratégias específicas de intervenção para a melhora da marcha em pacientes com DP. Entre as técnicas fisioterapêuticas utilizadas para reabilitação da marcha em pacientes com DP, destaca-se o treinamento da marcha com o uso de pistas visuais, técnica em que, por meio de linhas colocadas no chão, o paciente pode treinar suas passadas, facilitando a marcha.

2 Doença de Parkinson

2.1 Breve histórico da Doença de Parkinson

A DP ocorre em populações acima dos 50 anos e torna-se comum com o avanço da idade, acometendo indivíduos de ambos os sexos, diferentes raças e classes sociais. É uma doença neurodegenerativa que afeta os movimentos do indivíduo (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 1993).

Coube a James Parkinson, médico inglês nascido em 1755, em Hoxton, nos Estados Unidos, e falecido em 1824, o mérito da descrição inicial da doença que hoje leva o seu nome. O médico publicou inúmeros artigos na área médica, além de ter sido um reformador social para o seu tempo. Sua primeira publicação sobre a DP foi em 1817, em Londres, intitulada “An Essay on the Shaking Palsy” (“Um ensaio sobre a paralisia agitante”), considerada a primeira descrição mundial da DP.

Parkinson primeiramente definiu a doença como “paralisia agitante”, caracterizada por movimentos trêmulos involuntários, diminuição da força muscular, tendência à inclinação do tronco para frente e alteração da marcha (festinação), com preservação dos sentidos. Quanto à evolução da doença, caracterizou principalmente os tremores nas mãos e, posteriormente mais difusos, a piora da marcha com passos curtos, as quedas freqüentes, a disartria, as dificuldades para deglutição e a incontinência urinária (ANDRADE et al., 2006).

A DP tornou-se conhecida pelos médicos neurologistas na segunda metade do século XIX. Inúmeros neurologistas publicaram artigos sobre a doença, definidos como “paralisia agitante”. Dentre as contribuições científicas, após a de James Parkinson, a mais importante foi à realizada por Jean-Martin Charcot (TEIVE, 1998).


2.2 Fisiopatologia

A DP, segundo Andrade et al. (2006), é uma doença crônica e degenerativa do sistema nervoso central, de caráter progressivo e lento, devendo se diferenciar das síndromes parkinsonianas que surgem de uma variabilidade de etiologias. Afeta a região do cérebro chamada de sistema extrapiramidal. Os autores usam a seguinte frase para explicar o sistema extrapiramidal: “Essa região é caracterizada como responsável pela maestria dos movimentos”. No cérebro, a transmissão dos impulsos elétricos entre um neurônio e outro é mediada por substâncias químicas chamadas neurotransmissores. A dopamina é um exemplo de neurotransmissor.

A redução de quantidade de dopamina no cérebro resulta em falhas na transmissão de sinais em estruturas cerebrais determinantes da parte motora, resultando em perda da capacidade do paciente portador de DP controlar seus movimentos de maneira normal. A DP não tem cura, é irreversível, lenta e progressiva, podendo evoluir ao longo dos anos (MENESES & TEIVE, 1996).

A DP envolve o núcleo da base ou os gânglios basais que têm importante papel na coordenação e regulação do movimento originado do córtex, o que resulta em perturbação do tônus, posturas anormais e movimentos involuntários. Esses núcleos ou gânglios incluem: o caudado, o putâmen, o globo pálido, o corpo amigdalóide e o estriado (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

De acordo com Andrade et al. (2006), os gânglios basais são organizados para facilitar os movimentos voluntários e inibir os competitivos, os quais de alguma forma podem intervir na realização do movimento adequado. Os gânglios basais compõem o principal sistema neural responsável pelos efeitos do córtex sobre o comportamento e, dentre esses efeitos, os mais notáveis são os exercidos sobre o controle do movimento voluntário.

Embora a causa da DP não seja ainda hoje completamente conhecida, sabe-se que esta foi a primeira desordem cerebral diagnosticada como resultante da deficiência de um neurotransmissor, a dopamina (MIMOSO, 2006). Acredita-se que como causa possam existir inúmeros fatores que se somam, entre eles: genéticos, ambientais e do envelhecimento. A maioria dos casos de DP é esporádico, sendo assim DP idiopática (DELISA, 2002).

Diversas hipóteses tentam explicar a origem da DP. Algumas com pontos a favor e outras com pontos contrários de modo que se pode pensar que a origem da doença se deva a uma combinação de fatores aliados a outros que possam vir a ser descobertos. Atualmente há cinco linhas de interesse que se referem à etiologia da DP: ação de neurotoxinas ambientais, produção de radicais livres, anormalidades mitocondriais, predisposição genética e envelhecimento cerebral (ROLAK, 1995).

2.3 Incidência da Doença de Parkinson

Mimoso (2006) relata que a DP encontra-se em um patamar de doenças neurológicas com maior impacto ao nível funcional dos indivíduos. Para O’Sullivan e Schmitz (1993), a DP ocorre em cerca de 1% da população mundial acima de 50 anos de idade, chegando a proporções de 2,6% da população com 85 anos de idade. A DP é o segundo transtorno neurológico crônico em idosos em termos de incidência, ficando somente atrás da Doença de Alzheimer. Os homens apresentam incidência maior da doença que as mulheres, numa proporção 3:2.

A DP apresenta uma série de características que afetam a qualidade de vida dos portadores (HAASE et al., 2008). Para Reis (2004), a prevalência da DP no Brasil é preocupante. Tomando-se o valor de 150 casos por 100.000 habitantes, se estima que aproximadamente 300.000 pacientes possuem a DP no Brasil.

2.4 Diagnóstico da Doença de Parkinson

O diagnóstico da DP é baseado na identificação dos sinais e sintomas que compõem o quadro clínico. A eficácia diagnóstica está relacionada à história clínica detalhada do paciente e ao exame físico. Os exames laboratoriais e as tomografias computadorizadas são úteis para afastar outras doenças. A ressonância magnética se torna útil para diferenciar a DP de outras síndromes parkinsonianas; porém, não há ainda um consenso entre os médicos neurologistas que justifique a solicitação rotineira desse exame (BENNETT & PLUM, 1997).

Deste modo, não existindo marcadores biológicos para o diagnóstico da DP, a avaliação clínica é o fator essencial para o correto diagnóstico (FREITAS et al., 2006). O diagnóstico da DP nem sempre é fácil, principalmente nos primeiros meses de início de sintomas da doença, visto que os sinais não aparecerão necessariamente em um mesmo momento (BENNETT & PLUM, 1997).

Para Freitas et al. (2006), além da avaliação clínica devem ser utilizadas as escalas para graduação da incapacidade do portador de DP. Uma escala fácil e prática de ser utilizada e aplicada no paciente com DP é a escala de Hoehn & Yahr, a qual apresenta os estágios da DP graduados de 0 a 5, apresentados na Tabela 1.

Tabela 1: Escala de Hoehn & Yahr

2.5 Quadro clínico

A compreensão do quadro clínico da DP é de fundamental importância para a prática da reabilitação neurológica dos pacientes por ela acometidos. Na verdade, muitas das técnicas utilizadas para a recuperação motora são voltadas para a melhora dos sintomas e não para uma modificação da fisiopatogenia da doença.

Limongi (2001) destaca que os primeiros sintomas da DP se apresentam de forma quase que imperceptível, progredindo lentamente. Tal processo faz com que o próprio paciente ou seus familiares não percebam os sinais ou as manifestações inicias.  Assim, o autor relata que, um dos primeiros sinais pode ser uma sensação de cansaço ou mal estar no final do dia. A escrita pode se tornar menos legível ou diminuir de tamanho. A fala pode ficar monótona. O paciente se torna deprimido sem motivo aparente. Podem ocorrer lapsos de memória, dificuldade de concentração e irritabilidade. Dores musculares são comuns principalmente na região lombar.

A DP apresenta sinais e sintomas que afetam a qualidade de vida do indivíduo no aspecto físico, mental, emocional, social e econômico. Dentro dos sinais e sintomas mais freqüentes se têm a bradicinesia, o tremor em repouso, a rigidez, a instabilidade postural, os distúrbios da marcha, a dor, a fadiga e a depressão. As limitações físicas afetam emocionalmente o indivíduo, uma vez que este não consegue realizar suas AVD’s, perdendo assim sua independência (CAMARGOS et al., 2004).

O quadro clínico do paciente portador de DP é caracterizado pela progressão lenta de alterações neurológicas. Essa progressão varia muito entre os portadores, mas geralmente costuma ser vagarosa e regular. Em alguns casos é tão lenta que a doença parece estabilizada (ANDRADE, 1995).

A DP usualmente tem significante assimetria, inclusive, nas fases iniciais é comum haver sintomas apenas em um lado do corpo. Com o passar dos meses ou anos, o outro lado também passa a ser afetado, mas a tendência é sempre haver mais sintomas em um lado que no outro (NITRINI & BACHESCHL, 2003).

Raros são os casos onde os sintomas ocorrem de forma abrupta e, quando ocorrem, inicialmente se dá o tremor em repouso, em cerca de 50% dos pacientes, diminuindo ou desaparecendo quando se inicia o movimento – ou seja, ele tende a ser menos acentuado quando os pacientes estiverem relaxados (HAASE et al., 2008; MACHADO & OLIVEIRA, 2008).

Charcot atribuiu quatro sinais essenciais de distúrbios motores à DP: tremor em repouso, bradicinesia, rigidez e alteração do equilíbrio postural (TEIVE, 1998).

2.5.1 Tremor

Charcot definiu a presença de tremor como um sinal cardinal, referindo-se ao início unilateral, geralmente em um membro superior (característico das mãos), observando-se em períodos de repouso (quatro a seis oscilações por segundo) e posteriormente tornando-se generalizado. Este tremor pode ainda se manifestar na manutenção prolongada de uma postura. Ainda, Charcot classificou o tremor do tipo lento, raramente acometendo a cabeça (TEIVE, 1998).

2.5.2 Bradicinesia

A Bradicinesia refere-se à lentidão e pobreza na execução dos movimentos, principalmente dos automáticos. Este é o sinal que mais serve para diferenciar o parkinsonismo de outras alterações motoras. O portador de DP que apresenta bradicinesia tem a tendência de que a repetição dos movimentos se torne cada vez mais lenta e de menor amplitude, podendo por vezes ocorrer a sua interrupção (ANDRADE, 1995). Frequentemente decorre um considerável intervalo de tempo entre o desejo de mover-se e a verdadeira resposta motora (tempo de reação). O tempo para realizar uma atividade aumenta, e a coordenação geral está prejudicada principalmente nas tarefas motoras finas (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 1993).

Os portadores de DP queixam-se que a expressão facial pode ser menos facilmente alcançada, assumindo uma expressão em máscara, com mímica pobre, fala monótona e sem modulações, e no fim de uma frase podem-se repetir palavras. Na escrita está presente a micografia e ainda, a dissinergia oculocefálica, na qual o doente, ao dirigir os olhos para um lado, não acompanha com a cabeça o movimento dos olhos (UMPHRED, 1994). Com esses sinais, os movimentos precisam ser controlados, exigindo intenso esforço mental.

2.5.3 Rigidez

A rigidez é o principal sinal clínico, podendo ser discreta na fase inicial da doença. É sentida nos músculos (flexores e extensores), e está presente independentemente da tarefa, amplitude ou velocidade do movimento, sendo identificada em dois tipos: rigidez em roda denteada e cano de chumbo. A rigidez em roda denteada é uma resposta desajeitada aos movimentos passivos, à medida que os músculos alternadamente contraem e relaxam. Já a rigidez em cano de chumbo é uma resistência uniforme e regular, sem flutuação para o movimento passivo (HAASE et al., 2008).

2.5.4 Alteração do equilíbrio

Muitas vezes a alteração postural é referenciada como parte da rigidez muscular. Esse achado deve-se à perda de reflexos posturais tipicamente em uma postura flexionada ou encurvada.  A propriocepção muscular e articular, o sistema vestibular e a visão são algumas fontes de alimentação do sistema extrapiramidal no controle do tono postural. O paciente costuma assumir uma postura de esquiador com a cabeça em ligeira flexão, o tronco inclinado para frente, flexão moderada das pernas sobre a coxa e do antebraço sobre o braço. Pacientes com essa postura costumam ter uma morbidade maior com progressão mais rápida da doença (SANVITO, 1997).

2.6 Alterações da marcha

As alterações da marcha são um dos sintomas primários da DP. As dificuldades sentidas na marcha para os portadores de DP representam um dos aspectos mais incapacitantes da DP, constituindo a principal causa de quedas, inatividade e isolamento social, afetando o bem-estar e a qualidade de vida do portador e de seus familiares (DIAS et al., 2005).

Devido a uma alteração nos circuitos núcleo da base, área motora suplementar, a marcha do portador de DP fica comprometida na execução do movimento. Ocorre diminuição da produção de dopamina resultante da degeneração de neurônios dopaminérgicos situados na substância nigra, provocando incapacidade de manter uma amplitude desejada e timing da seqüência dos movimentos necessários para a realização da marcha e das atividades diárias, com conseqüente diminuição no comprimento do passo, do balanceio dos membros superiores, diminuição da velocidade da marcha e freezing (bloqueios motores) (MORRIS, 2000a).     

Estudos têm definido que na marcha de um portador de DP, a velocidade e o comprimento do passo diminuem, enquanto a fase do duplo apoio aumenta. Esta diminuição do comprimento do passo é a principal causa para a diminuição da velocidade da marcha e está relacionada com uma incapacidade interna de gerar um comprimento de passo normal. Nos últimos estágios da doença este aumento de duplo apoio deve-se, sobretudo, a uma fraqueza muscular, distonia ou diminuição da flexibilidade muscular que dificultam o controle dos membros inferiores na fase de apoio simples (MORRIS, 2000a).

A marcha acelerada a passos pequenos é uma manifestação típica e resulta da combinação de bradicinesia, rigidez muscular e postura anormal. A marcha festinada, ou seja, arrastada é caracterizada por um aumento progressivo na velocidade com encurtamento do passo, em que a redução do comprimento do passo é uma marca importante, sendo um determinante primário da hipocinesia da marcha. A marcha festinada ocorre na tentativa de perseguir o centro de gravidade a fim de evitar a queda para frente (DIAS et al., 2005).

Para O’Sullivan e Schmitz (1993), o padrão da marcha do paciente com parkinsonismo é altamente estereotipado, caracterizado por empobrecimento dos movimentos. Nos membros inferiores os movimentos de quadris, joelhos e tornozelos estão reduzidos. Os movimentos do tronco e da pelve também se tornam prejudicados. O paciente dá múltiplos passos curtos para evitar que caia para frente, podendo, às vezes, chegar a uma corrida. Movimentos que envolvem giros geralmente são de difícil execução por parte do paciente.  
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É importante ressaltar que os problemas de controle postural e equilíbrio também têm impacto direto na marcha do paciente. O controle do movimento normal do passo é um problema-chave na marcha de um portador de DP que se manifesta desde a fase inicial e condiciona a velocidade da marcha (MORRIS, 2000a).

2.7 Tratamento Clínico

O tratamento da DP fundamenta-se em medidas farmacológicas, fisioterápicas, psicoterápicas e neurocirúrgicas. O tratamento farmacológico é à base do tratamento e o fisioterápico baseia-se em melhora da função nas AVD’s, restauração do equilíbrio, da postura e da marcha, tornando o indivíduo melhor adaptado à suas inabilidades e incapacidades. O portador de DP deve ser tratado com o objetivo de retardar a progressão da doença (ANDRADE et al., 2006).

A fisioterapia contribui por meio de sua abordagem terapêutica, minimizando os sintomas e proporcionando maior autonomia e melhora da performance nos movimentos destes pacientes. O tratamento de reabilitação baseia-se em metas de longo prazo, incluindo um programa de fisioterapia com diversos objetivos, mantendo-se ao máximo as capacidades funcionais do paciente. Estas metas dependem de um plano completo que minimize os movimentos e engaje a integral cooperação do paciente. Também exige uma abrangente abordagem da equipe, envolvendo esforço coordenado de todas as equipes de reabilitação e, inclusive, da família (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 1993).

No tratamento clínico da DP são prescritos medicamentos para o controle da rigidez, bradicinesia, tremores e depressão. Nenhuma das drogas utilizadas no tratamento elimina totalmente os sintomas porque os pacientes começam a desenvolver uma tolerância para estas drogas, necessitando de alteração na prescrição, ao longo do tempo (UMPHRED, 1994).

2.8 Reabilitação da marcha

Os fisioterapeutas usam uma variedade de abordagens e meios quando tratam pacientes com DP. As teorias do aprendizado, abordagens neurofisiológicas e a biomecânica são utilizadas. As técnicas de reabilitação incluem a utilização de exercícios generalizados e programas específicos de exercícios. Os exercícios generalizados ajudam a manter o condicionamento físico para manter e sustentar um estilo de vida ativo. Já os exercícios específicos ajudam a melhorar os problemas individuais e podem promover maior flexibilidade, que ajuda a prevenir problemas secundários associados à perda da flexibilidade (PORTER, 2005).        

A reabilitação da marcha em indivíduos com DP é utilizada porque traz uma gama de benefícios aos portadores. Dessa forma, várias estratégias fisioterápicas podem ser utilizadas, entre elas: exercícios de fortalecimento muscular dos membros inferiores, oscilação dos membros superiores (base de suporte, contato com o calcanhar, amplitude do passo), estratégias de movimento cognitivo, exercícios de mobilidade do tronco, mudança de direção com uso de um arco alargado e exercícios para melhorar o equilíbrio. Além dos benefícios desses exercícios, o treino de marcha é responsável por uma facilitação da aprendizagem motora e da reeducação neuromuscular, melhorando a sintomatologia do paciente (DOMINGOS, 2001a).

A degeneração dos gânglios da base resulta na inabilidade em desempenhar seqüências motoras complexas e movimentos aprimorados. As abordagens de tratamento incluem também a utilização de estratégias compensatórias. Podem-se utilizar estratégias de indicação para ajudar mais efetivamente na função do paciente dentro dos seus limites. As indicações visuais utilizam mecanismos corticais para ativar e sustentar o movimento (MORRIS, 2000a).

Nos últimos anos surgiram relatos promissores dos programas fisioterapêuticos combinados com estratégias sensoriais, como a utilização das pistas visuais. O treinamento da marcha por meio de pistas visuais vem sendo relatado desde 1967 até os dias atuais (JONES, 2000).

As pistas visuais dadas em um tempo adequado seriam provavelmente o estímulo necessário para trocar um componente na seqüência do próximo, resultando assim em uma marcha com movimentos mais voluntários e normais. O método mais conhecido para melhorar a marcha na DP é o uso de pistas visuais colocadas no chão em um adequado comprimento de passo (ANDRADE et al., 2006).

Os benefícios dos exercícios do tratamento fisioterapêutico no portador de DP vêm sendo reconhecidos ao longo dos anos, sendo que a complexidade dos exercícios deve ser adaptada de acordo com o potencial de cada paciente (DWARDS, 1999). Para proporcionar ao paciente uma reabilitação completa, que o apóie e incentive, é essencial uma equipe multidisciplinar. Uma grande variedade de profissionais da saúde estará envolvida no tratamento do paciente portador de DP (PORTER, 2005).

3 Pistas Visuais

O modelo atual para intervenções fisioterapêuticas nos pacientes com DP é baseado na suposição de que o movimento normal pode ser obtido ensinando aos pacientes estratégias para contornar a patologia dos gânglios da base. Uma redução no comprimento do passo durante a marcha é uma marca importante na DP, sendo um determinante primário da acinesia da marcha, a qual progressivamente demonstra os avanços da doença (DIAS et al., 2005).

A realização da marcha com qualidade é de suma importância para a vida de todos os indivíduos. Para Reis (2004), é a independência do parkinsoniano, pois a locomoção com eficiência promove uma melhora na capacidade de realizar as AVD’s, atuando na melhora da qualidade de vida e no bem-estar, proporcionando maior independência na realização das atividades. No entanto, como já mencionado, os portadores de DP possuem um déficit na realização e na execução da marcha. Para Sidaway et al. (2006), esses déficits da marcha podem ser os mais funcionalmente debilitantes e incapacitantes dos sintomas dos pacientes com DP. Por isso, não é surpreendente pacientes com esse déficit de marcha receberem a devida atenção pelos fisioterapeutas.  

Conforme Camargos et al. (2004), nos últimos anos a fisioterapia vem desenvolvendo amplo conhecimento científico, o que tem contribuído para o aprimoramento da atuação clínica. Existem várias técnicas específicas de intervenção para a melhora da marcha e do desempenho motor dos pacientes com DP.
A reabilitação da marcha com o uso de pistas visuais tem como principal objetivo capacitar os portadores de DP a lidar com as conseqüências da mesma, bem como tratar as alterações da marcha. Para Goulart e Cardoso (2004), algumas dicas e orientações podem ajudar o portador de DP a conviver bem com a sintomatologia da doença, podendo facilitar o treinamento de atividades que estão deficitárias nos pacientes com DP.  

3.1 Discussão da técnica de treinamento de pistas visuais

A reabilitação por meio das pistas visuais propõe ensinar aos pacientes com DP estratégias compensatórias que poderão melhorar a realização das AVD’s e a qualidade de vida dos mesmos. As pistas visuais são linhas no chão, as quais podem facilitar significativamente a marcha do paciente portador de DP.


Para Rubinstein et al. (2002), várias formas de pistas visuais podem ser utilizadas para a reabilitação e treinamento da marcha do portador de DP, tais como forma zigue - zague, linhas paralelas no chão e linhas transversais. Para estes autores, as linhas transversais são de fácil execução pelo paciente. No entanto, os autores não especificam a base teórica utilizada para tal afirmação.

Nessa técnica de pistas visuais, as linhas devem ser separadas por uma largura apropriada, de acordo com a passada de cada paciente – ou seja, devem ser espaçadas no solo de acordo com o comprimento aproximado do passo do paciente. Devem ser pintadas com uma cor que contraste com a do solo, a fim de chamar a atenção do paciente, fazendo com que o mesmo visualize melhor, facilitando assim o treinamento (RUBISTEIN et al., 2002).

As pistas são utilizadas para auxiliar o início e a execução da marcha. Para que essa execução aconteça com qualidade, devem ser considerados a idade, a altura e o sexo do paciente. Deve-se ainda considerar todo o quadro clínico e os sintomas que os portadores de DP apresentam (MORRIS et al., 2000b).

O propósito da aplicação das pistas visuais é não somente treinar e reabilitar a marcha do paciente com DP, mas também auxiliar nas transferências para iniciar os movimentos, no equilíbrio, na postura corporal, nas funções dos membros superiores e inferiores e na capacidade física. As pistas visuais focam a atenção sobre o passo do paciente, onde o mesmo direciona todo seu foco para o obstáculo – no caso, as pistas visuais (MORRIS et al., 1996; DOMINGOS, 2001b).

O profissional fisioterapeuta que vai treinar o paciente com as pistas visuais precisa ter conhecimento da patogenia dos distúrbios do movimento, habilidade de reconhecer distúrbios comuns do movimento dos portadores de DP e habilidade de executar uma conduta básica a fim de melhorar a função deficitária do paciente portador de DP (MORRIS et al., 1996). Contudo, estratégias como estas que confiam apenas em métodos não podem ser eficazes nos pacientes com declínio cognitivo severo e nos pacientes em estágio muito avançado da doença, em que a capacidade para aprender novas habilidades motoras declinou (MORRIS, 2000a).

Antes de realizar o treino de marcha, o paciente portador de DP deve passar por uma avaliação fisioterapêutica criteriosa em que será avaliada a sua marcha. Devem ser avaliados e examinados o comprimento da passada, a largura do passo, a velocidade, a estabilidade, a segurança e a distância da marcha, obtendo-se assim a qualidade ou não da marcha e o grau de resistência física do paciente (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
A marcha deve ser examinada durante todas as direções de movimento: para frente, para trás e para os lados. Para examinar as dificuldades no planejamento motor, pode-se usar um padrão de marcha complexo, trançando as pernas. Deve-se ainda analisar momentos em que ocorre o bloqueio da marcha, que são os chamados “congelamentos” (freezing) que aparecem durante a marcha, incluindo a freqüência com que estes ocorrem, bem como a sua duração. Importante ainda é determinar o histórico de quedas ou de qualquer outra lesão ocorrida (MORRIS et al., 1996).

Para Henriques et al. (2003), a avaliação da qualidade da marcha pode ser realizada utilizando-se do protocolo de Cerny. Este protocolo possibilita avaliar o comprimento do passo (direito e esquerdo), da passada (direita e esquerda), o tempo do deslocamento, a velocidade e a cadência da marcha.

O comprimento do passo e da passada pode ser medido com uma caneta (pincel atômico) fixada com fitas adesivas no calcâneo de cada calçado, de maneira que a ponta da caneta toque no solo a cada apoio que o paciente realizar. O comprimento do passo direito é determinado pela distância entre o toque do pé esquerdo e do pé direito, e o do passo esquerdo será entre o toque do pé direito e do esquerdo. Logo, o comprimento do passo é medido entre o ponto sinalizado por um dos pés até o ponto sinalizado pelo outro (SANTOS & PEREIRA, 2006).

Durante a avaliação fisioterapêutica, os pacientes podem ser orientados a caminhar em velocidade habitual, o que possibilita ao fisioterapeuta cronometrar o tempo de realização e calcular a velocidade do deslocamento, o que depende da força aplicada ao solo e do equilíbrio do paciente. Para a avaliação, o paciente pode deambular no solo em locais planos e regulares (SANTOS & PEREIRA, 2006).

Ainda pelo protocolo de Cerny, a cadência do passo pode ser obtida dividindo o número de passos dados pelo tempo de deslocamento. Logo, com esses dados realizados na avaliação inicial do paciente com DP, pode-se, após algumas sessões de treino de marcha com o uso de pistas visuais, fazer a reavaliação comparando os dados com os valores iniciais (HENRIQUES et al., 2003).

O treino de marcha aborda os déficits primários, que incluem uma velocidade mais lenta, padrões de pés se arrastando, diminuição do balanço dos braços, dos movimentos do tronco e uma postura em flexão quando deambula. Além disso, deve-se levar em conta a falta de equilíbrio apresentada muitas vezes pelos pacientes, principalmente quando em idade avançada (DIAS et al., 2005).

Após a avaliação, o fisioterapeuta vai treinar o paciente para caminhar com postura apropriada e com o olhar para frente. O paciente deve deambular sobre as pistas com o corpo esticado e com os ombros para trás, evitando um padrão flexor que é típico da DP. Os pés, quando afastados, melhoram o equilíbrio. Primeiro deve-se tocar o calcanhar no chão, procurando dar passos maiores, elevando bem os pés (tentar não arrastar). Os braços não devem estar atrás ou à frente do corpo. Eles devem estar livres enquanto o paciente deambula nas pistas, exceto quando estiver realizando o treino com objetos dados ao paciente (GOULART & CARDOSO, 2004).

Pode-se, durante o treinamento da marcha, orientar o paciente quanto às mudanças de direção, padrões e movimentos, paradas e reinício. Ainda, tarefas motoras secundárias podem ser solicitadas aos pacientes, como atividades que movimentam os membros superiores, como o uso de bola suíça, de bastão, de materiais lúdicos, entre outros (DIAS et al., 2005).
Conforme Delisa (2002), pode-se também treinar nas pistas visuais os movimentos e atividades de difícil execução para o pacientes com DP. Treinar atividades com uso de balancim para equilíbrio, com apoio unipodal, com apoio bipodal e outros que o fisioterapeuta achar necessário. Para essas atividades, o fisioterapeuta deve auxiliar o paciente, dando-lhe o apoio necessário.

Essas atividades de difícil execução para o paciente só podem ser solicitadas se o mesmo tiver condições de executá-las, o que vai depender do estágio da doença em que o mesmo se encontra. Caso contrário, o paciente não poderá realizá-las, pois poderão provocar quedas, afetando a sua locomoção (DELISA, 2002).

3.2 Funcionamento fisiopatológico da técnica de pistas visuais

Anteriormente já foi descrito que os distúrbios da marcha são sintomas primários da DP. Acredita-se que, provavelmente, esses distúrbios de marcha ocorrem devido a uma redução de movimentos, o que leva à dificuldade de iniciar os exercícios, levando também a uma diminuição da velocidade. Nos últimos anos, alguns autores vêm pesquisando a utilização de pistas visuais com o objetivo de reduzir estes acometimentos.

Uma das formas de reabilitação para estes acometimentos da marcha é a utilização das pistas visuais. Pesquisadores acreditam que as pistas visuais possam funcionar, pois as mesmas têm acesso a mecanismos de controle motor, que estão envolvidos no aprendizado, e que podem levar a um desvio da preparação do movimento do núcleo da base e área motora suplementar para as áreas visuais motoras, cerebelo e córtex pré-motor (PLATZ et al., 1998).

As dificuldades motoras dos pacientes com DP envolvem, principalmente, os movimentos automáticos como a marcha. Como já citado, a realização deste tipo de movimento parece depender de uma associação entre a área motora suplementar e os gânglios basais. Provavelmente, a área motora suplementar estaria envolvida com a preparação do movimento que irá ocorrer, mostrando a ativação dos seus neurônios. Já os gânglios basais descarregariam breves impulsos de atividade fásica no final do submovimento, o que provocaria queda da atividade preparatória da área motora suplementar e, conseqüentemente, a execução da etapa motora. Assim, os gânglios basais funcionariam como um marcador interno para disparar cada etapa da atividade motora seqüencial (ANDRADE et al., 2006).

Andrade et al. (2006) relatam ainda que este marcador não estaria funcionando no paciente com DP e a atividade da área motora suplementar estaria comprometida, levando à execução anormal do movimento. As pistas visuais seriam o estímulo necessário para trocar um componente pelo próximo, o que resultaria em um movimento normal. Tal processo ocorreria independentemente da participação dos gânglios basais e da área motora suplementar, sendo que poderia operar por meio do córtex pré-motor, em que sua participação pode estar envolvida com os movimentos disparados a partir das pistas visuais que, no caso, seriam o estímulo.

De acordo com Rubinstein et al. (2002), as pistas visuais têm como meta melhorar e preparar o passo do portador de DP para o início e execução da marcha. Para esses autores, as mesmas podem funcionar, pois agem como alvos que se movem, ativando a via cerebelar visual-motora.


4 Estudos Revisados

Numa tentativa para melhorar a marcha de pessoas com DP, vários estudos têm sido feitos pelos pesquisadores. Ainda nas intervenções específicas, é crescente o interesse pela utilização das estratégias visuais na marcha dos pacientes com DP. Os estudos revisados que aqui serão citados foram os mais relevantes e os mais citados na literatura pesquisada.

Dias et al. (2005) realizaram um estudo para avaliar a eficácia do treino de marcha com pistas visuais em formato transversal em pacientes com DP. A amostra do estudo foi de 16 pacientes com DP, de ambos os sexos, pertencentes ao serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clínicas da Unicamp, randomizados em dois grupos para tratamento de oito pessoas em cada grupo. Foram aplicadas 20 sessões de treino de marcha com pistas visuais, mais fisioterapia convencional no grupo de estudo, e 20 sessões de Fisioterapia Convencional no grupo-controle. Os pacientes foram avaliados no início do tratamento, ao término e após 30 dias.

Nessa pesquisa, o grupo de estudo realizou 15 minutos de alongamento muscular de membros inferiores e superiores e 30 minutos de treino de marcha nas pistas que eram demarcadas de acordo com o passo do paciente. Durante esses 30 minutos de treino, tarefas secundárias como movimentos usando bastão e/ou materiais lúdicos eram impostas aos pacientes e, ao final, eram realizados 15 minutos de condicionamento cardiovascular na bicicleta ergométrica (carga mais confortável para o paciente). Após o término das 20 sessões, ambos os grupos foram reavaliados e, após 30 dias, houve nova reavaliação.

Observou-se nesse estudo um aumento na velocidade da marcha, comprimento do passo e cadência. Ainda, evidenciou-se melhora no equilíbrio e independência nas atividades funcionais e nas AVD’s, imediatamente após as 20 sessões. Nos pacientes do grupo-controle que realizaram a Fisioterapia convencional não se observou melhora. Porém, após 30 dias do término de tratamento, ambos os grupos foram submetidos a uma nova avaliação. O grupo de estudo não conseguiu manter a melhora da cadência que foi evidenciada após as 20 sessões de treinamento. A explicação para este fato, segundo os autores, seria que as 20 sessões de treino não teriam sido suficientes para manter a melhora da cadência. Postularam ainda que um período maior de treino levaria a uma melhora permanente da cadência na DP.

Sidaway et al. (2006) realizaram um estudo de caso onde examinaram os efeitos visuais em longo prazo a partir de pistas visuais colocadas no chão. A voluntária foi do sexo feminino que apresentava DP há 12 anos, classificada na fase 3 da escala Hoehn & Yahr. Na fase inicial foi realizada avaliação da paciente e a mesma deambulou uma distância de 10 metros em 30 minutos, atividade que realizou três vezes por semana. Após essa fase, a paciente foi novamente avaliada e a partir daí a mesma treinou caminhadas sem pistas visuais disponíveis durante um mês. Foi realizado um mês de treinamento da marcha com pistas visuais, tendo-se melhoria duradoura na velocidade da marcha e no comprimento do passo, aumentando a estabilidade do controle motor, com aumento da amplitude de movimento dos joelhos e do quadril. Para esses autores, as pistas visuais são eficazes em longo prazo, mas os mesmos acreditam que novos estudos devem ser feitos com uma amostra maior de pacientes.

Os resultados dos trabalhos de Morris et al. (1996), mostram que a marcha dos pacientes com DP é lenta devido à incapacidade de gerar passos com o comprimento adequado, e que para controlar isso é necessário utilizar um mecanismo compensatório. Esses autores realizaram um estudo para verificar a melhoria do passo em longo prazo com a utilização de pistas visuais. Foram analisados os padrões de caminhada de 54 pacientes com DP em três estudos separados. Em cada um dos estudos os portadores de DP foram treinados durante 20 minutos a caminhar em uma distância de 10 metros, usando pistas visuais, levando em conta a idade, o sexo e a altura do paciente.

Na seqüência, os padrões da marcha foram monitorados a cada 15 minutos para duas horas, em que tarefas secundárias eram impostas aos pacientes para aumentar o nível de complexidade. As conclusões afirmam que os pacientes com DP têm um déficit específico na regulação interna do comprimento do passo, e que, embora andem com passos menores, eles são capazes de caminhar com passos de amplitude adequada quando pistas visuais são fornecidas para isso.

A estratégia das pistas visuais compartilha o mecanismo de focar a atenção do paciente sobre o comprimento do passo. Esses autores concluem ainda que o padrão do passo normal não esteja perdido na DP, e o que ocorre é um problema para ativar a resposta do passo correto para determinar um contexto. Por isso, a partir deste estudo, os autores relatam que o método mais adequado e conhecido para melhorar a marcha do paciente com DP e para chamar a atenção do paciente é o uso de pistas visuais colocadas no chão em um adequado comprimento do passo.

Rubinstein et al. (2002) realizaram uma revisão de literatura sobre pistas visuais e concluíram que as pistas usadas como forma de reabilitação oferecem um efeito benéfico ao paciente, uma vez que se tornam muito eficazes na regulação do comprimento do passo e na melhora da velocidade da marcha, evidenciando, assim, uma melhora na cadência.

Marchese et al. (2000) realizaram uma pesquisa com o objetivo de testar a reabilitação da marcha por meio de técnicas sensórias, comparando dois grupos. Os autores utilizaram estímulos visuais e obtiveram melhora significativa, mostrando que as pistas visuais podem ser uma boa estratégia e um bom caminho a ser seguido com estes pacientes.

Azulay et al. (1999) realizaram um experimento para identificar o tipo de pistas visuais, se estático ou dinâmico, para o controle da locomoção do paciente com DP. Como resultados observaram que se deve dar preferência às pistas visuais de forma transversal, pois estas contrastam com o solo, tornando o treino mais fácil de ser executado. Quando o paciente deambula, os marcadores movem-se para baixo no campo visual, agindo como um estímulo visual dinâmico, podendo melhorar o desempenho motor. Relatam ainda que outras formas de pistas como, por exemplo, zigue - zague também são benéficas; porém, a forma transversal é de mais fácil execução para o paciente.   

5 Discussão

A DP, assim como as demais doenças degenerativas do cérebro, está se tornando cada vez mais freqüente nas pessoas idosas. Até o presente momento, não se encontrou a terapêutica de cura definitiva para a DP; entretanto, muita pesquisa tem sido elaborada nos últimos anos e cada vez mais se conhecem os importantes elementos da fisiopatologia e da sintomatologia que os portadores de DP apresentam. Sabe-se, por exemplo, que as manifestações clínicas são provocadas por distúrbios involuntários, independentes da vontade do paciente.

Os trabalhos de reabilitação realizados apontam cada vez mais os benefícios das intervenções fisioterápicas para os pacientes com DP, decorrentes da melhora das disfunções motoras e do treinamento de estratégias específicas para a realização de diversas atividades. É notório, entretanto, que o treinamento dessas tarefas e atividades ocorra dentro de um contexto de tarefas funcionais de vida diária dos pacientes acometidos pela doença (MORRIS, 2000a).

Os pacientes portadores de DP apresentam aspectos incapacitantes na marcha, os quais provocam quedas. Por isso, grandes esforços por parte dos fisioterapeutas devem ser despendidos para o tratamento dos distúrbios da marcha na DP, considerando que treinar a marcha do portador de DP levará a uma melhor execução da mesma, prevenindo assim as quedas freqüentes.

Acredita-se que a fisioterapia convencional é importante para as disfunções da marcha dos pacientes com DP. Porém, usar apenas esta técnica para ganhar funcionalidade não é o suficiente. Estratégias visuais semelhantes às pistas devem ser aplicadas aos pacientes, pois, quando estas estão associadas, a capacidade de locomoção do paciente torna-se mais eficaz (DIAS et al., 2005).

Para Morris et al. (1996), quando os pacientes são orientados a pisar sobre as pistas, eles estão sendo forçados a dar passos na medida apropriada imposta pelo fisioterapeuta, conforme a avaliação realizada anteriormente, normalizando o comprimento do passo, além de focar toda a atenção no ato na marcha. Acredita-se que para o paciente as pistas servem como um obstáculo, uma meta que ele deve cumprir. Uma vez que o paciente está concentrado para deambular nas pistas, ele não executará mais uma tarefa automática que esteja sendo processada nos núcleos da base deficiente. As pistas podem ser empregadas ativando o caminho visual motor ao invés do caminho motor automático.

Apesar dos estudos revisados, alguns com emprego das pistas relativamente longo e outros curto, é notório a necessidade de avaliar as alterações da marcha antes de realizar o treino, durante, após e mais tardiamente também, a fim de verificar realmente a sua eficácia. As pistas parecem ser meios facilitadores e de grande valia para amenizar os déficits da marcha dos pacientes com DP, melhorando assim a qualidade de vida. Mimoso (2006) relata que é papel do fisioterapeuta escolher os instrumentos mais adequados para realizar a avaliação dentro dos meios que o mesmo estiver, tais como as escalas e os testes de medidas. Dias et al. (2005) sugerem exemplos de instrumentos de medidas: escala estimativa modificada da DP, escala de medida de independência funcional, escala de equilíbrio de Berg e escala de Hoehn & Yahr.  

Sabe-se que essa prática de pistas visuais é pouco estudada pelos pesquisadores e ainda pouco usada nos centros e nas clínicas de fisioterapia, devendo ser incluída e cada vez mais incorporada na reabilitação dos pacientes com DP. Trata-se de uma prática de custo baixo, de fácil execução, podendo ser realizada em diversos ambientes, não exigindo grandes investimentos. É necessário apenas o uso de fita adesiva, cronômetro, fita métrica e, se o fisioterapeuta achar necessário, bolas, bastão ou ainda materiais lúdicos. Acredita-se que os pacientes que utilizam esta técnica ainda devem transferi-la para o ambiente domiciliar, pois assim os efeitos não serão restritos, apenas ao meio terapêutico, o que provavelmente poderá levar a resultados mais prolongados e satisfatórios.

Para que o treinamento seja realizado com sucesso e eficiência é necessário que o paciente portador de DP faça um treinamento em ambiente agradável, tranqüilo e arejado. Ainda não há consenso dos autores sobre o comprimento ideal das pistas. No entanto, após os estudos revisados estima-se que as pistas devem ter um comprimento aproximado de 10 metros para que os resultados do treino sejam eficazes.    

Acredita-se que o treino de marcha deve ser realizado de forma contínua, associado à fisioterapia convencional em uma sessão de aproximadamente uma hora, três vezes na semana. Dias et al. (2005) afirmam que os pacientes que apresentam grau de demência, deformidades articulares, dores severas ou ainda presença de qualquer outro distúrbio neurológico ou que realizaram alguma cirurgia neurológica devem evitar o treino de marcha com o uso de pistas visuais, devido aos comprometimentos e limitações.  

Andrade et al. (2006) afirmam que as pistas visuais dadas em um tempo adequado seriam o estímulo necessário para a troca de um componente da seqüência para o próximo, resultando assim em uma marcha com movimentos mais voluntários e normais. Ainda, acredita-se que seja necessário incorporar a esta técnica atividades secundárias e de difícil execução, de acordo com a capacidade e o estágio da doença de cada paciente. Estima-se que esses meios contribuem para a melhora das disfunções que o paciente apresenta.

A bibliografia utilizada, porém, relata que tarefas de difícil execução só podem ser incluídas se o paciente não estiver em estágio avançado da doença, de acordo com a escala de Hoehn & Yahr (escala que avalia o estágio da doença com pontuação até 5). Também é evidente que tarefas de difícil execução não sejam levadas para o ambiente domiciliar e sim apenas no meio terapêutico, onde há o auxílio do fisioterapeuta.

A eficácia do treinamento de marcha com pistas visuais como forma de reabilitação da marcha no paciente portador de DP é vasta. Sua eficácia é apresentada na Tabela 2.

Tabela 2: Eficácia da marcha com a utilização de pistas visuais

Tabela 2: Eficácia da marcha com a utilização de pistas visuais

Os benefícios da utilização das pistas, além de levar a uma melhora nos aspectos da marcha, reduzem as incapacidades em pacientes portadores de DP, melhorando a capacidade de realizar as AVD’s, a qualidade de vida e a locomoção dos pacientes. Além disso, a “Marcha em Bloco”, com perda dos movimentos associados dos braços e das pernas, também melhora devido às tarefas secundárias que podem ser realizadas pelos pacientes (MORRIS, 2000a).

A explicação dos benefícios citados ao portador de DP é que as pistas visuais podem focalizar a atenção do paciente nos aspectos críticos que o movimento necessita para ser regulado, como o comprimento do passo, apoio do pé, movimentos do tronco e transferência de peso (MORRIS et al, 2000b). As pistas visuais funcionam porque agem ativando a via cerebelar visual-motora (JONES, 2000).

A utilização das pistas visuais é valiosa em grande parte dos pacientes que, após o treinamento, podem passar a fazer atividades motoras e de vida diária que anteriormente eram limitadas. Entretanto, as informações presentes na literatura sobre as formas de pistas e sobre a conduta do treinamento ainda não são suficientes para obtenção de evidências científicas, embora as evidências clínicas sejam motivadores com resultados positivos (MORRIS et al., 1996).

Andrade et al. (2006) descrevem que grande parte dos estudos realizados na última década se concentra entre os experimentos clínicos sem randomização ou autocontrolados. Observa-se nos estudos que há uma unanimidade entre os autores com relação à obtenção de ganhos funcionais a partir do uso de estímulos externos.

6 Conclusão

Procurou-se, por meio deste estudo, demonstrar a importância do trabalho fisioterápico como complemento indispensável no tratamento do paciente portador de DP. O estudo proporcionou a constatação da necessidade cada vez maior de pesquisas e intervenções sobre a variabilidade de sinais e sintomas neurológicos que a DP apresenta, principalmente em relação às disfunções da marcha. Embora haja pesquisas salientando a importância do tratamento fisioterapêutico nos portadores com DP, a reabilitação por meio do treinamento com pistas visuais ainda é pouco investigada e documentada pelos pesquisadores. No entanto, até o momento, alguns estudos que relataram o uso de pistas visuais como forma de reabilitação da marcha em portadores de DP sugerem resultados mais eficazes quando comparados ao uso isolado da fisioterapia convencional.


Este estudo descreve que o treino de marcha com o uso de pistas visuais associado à fisioterapia convencional traz benefícios para os pacientes que apresentam déficits de marcha, produzindo resultados promissores e poderosos em pacientes com DP em estágio cognitivo não muito avançando, conforme alguns estudos já comprovam. Esse tipo de reabilitação promove uma melhora nas alterações da marcha explícita e se estende para as habilidades funcionais da capacidade de realizar as AVD’s, na qualidade de vida e na participação social. Os resultados são significativos para os pacientes, devendo ser incorporados à terapêutica dos mesmos.

Melhorias na marcha dos portadores de DP, como a melhora da cadência, aumento da velocidade da marcha, melhora do comprimento das passadas, melhora do equilíbrio e tantos outras já citadas, aliadas a fisioterapia convencional levam à eficácia do treino de marcha com a utilização das pistas visuais. Em outras palavras, as pistas promovem benefícios que levam à melhora na capacidade dos pacientes realizarem a locomoção, melhorando assim a capacidade de executar os movimentos.

É importante, no entanto, ressaltar algumas limitações dessa técnica. Em relação ao número de sessões que o paciente deve realizar e ao tipo de pistas visuais, itens que a literatura pesquisada ainda não tem clareza definida, sendo importante incorporar e realizar novos estudos relacionados a este aspecto.

O treinamento da marcha com o uso de pistas visuais, em função de seus inúmeros ganhos, leva a uma melhora do quadro clínico do paciente com DP. Deve-se, no entanto, considerar que ganhos tidos como pequenos em doença degenerativa são muitas vezes significativos e eficazes. Segundo Morris (2000b), há evidências de que caminhos alternativos e inovadores de reabilitação da marcha em pacientes com DP podem de fato ser clinicamente eficazes com grande potencial quando estratégias visuais são aplicadas.


Com base nos estudos publicados, percebe-se a necessidade da realização de pesquisas futuras, voltadas ao desenvolvimento de intervenções específicas para cada paciente. Ainda, novos estudos deverão surgir para avaliar os efeitos das sugestões visuais, como forma de incorporar esta técnica na vida diária dos portadores de DP, proporcionando-lhes a realização das suas AVD’s e uma melhor qualidade de vida.  

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- Publicado em 18/08/2011.