Trabalho realizado por:

Prof. Ubyrajara Nery Graça Gomes.

* Fisioterapeuta formado pela Faculdade Alvorada, Brasília, DF; professor especialista da disciplina de Fisioterapia Geral do curso de graduação em Fisioterapia da Faculdade Alvorada, Brasília, DF; Engenheiro Eletricista Eletrônico formado pela Faculdade de Engenharia General Roberto Lisboa, Rio de Janeiro, RJ;especialista em Análise de Sistemas pela WT - WORKTIME e Universidade de Brasília – UNB.

Orientador: Prof. Frederico Augusto Ribeiro Clemente.

* Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Neurológica pela Universidade Estadual da Paraíba; coordenador do curso de Fisioterapia da Faculdade Alvorada, Brasília, DF.

Contato: frederico.clemente@gmail.com

Resumo

Crianças com Desordem do Processamento Sensorial (DPS) normalmente mostram sinais de problemas com conexões de longa-distância que integram diferentes áreas de seus cérebros, com o cerebelo (que ajuda a regular e a “aliviar” as respostas e percepções diferentes do cérebro), e com os lobos frontais (que ajudam a coordenar as atividades cerebrais). Muitas crianças com Desordem do Espectro do Autismo (DEA) apresentam DPS. Dessa forma são hipersensíveis ou hipossensíveis à luz, ao barulho e ao toque. Para algumas pessoas, essas diferenças podem ser superintensas, e como resultado, tornam-se incapazes de participar de atividades típicas em conjunto. Existe alta incidência de dificuldades de processamento sensorial em crianças com DEA. A Terapia de Integração Sensorial é a abordagem clínica convencional para tratamento da DPS. Esse tipo de terapia é feita na forma de ginástica, movimentos educacionais e educação física adaptativa. A criança é conduzida por meio de uma série de exercícios que a ajudam a responder acuradamente e apropriadamente às informações sensoriais.

Palavras chaves: processamento sensorial, Desordem do Espectro do Autismo, integração sensorial, exercícios.

Abstract

Children with Sensory Processing Disorder (SPD) typically show signs of problems with the long-distance connections that integrate different areas of their brains, with the cerebellum (which helps to regulate and 'smooth out' the brain's different perceptions and responses), and with the frontal lobes (which help coordinate brain activities). Many Children with Autism Spectrum Disorder (ASD)have SPD. That is, they may be hyper-sensitive or under-sensitive to light, noise, and touch. For some people, these differences can be overwhelming, and as a result they are unable to take part in typical community activities. A high incidence of sensory processing difficulties exists in children with ASD.Sensory Integration Therapy isthe mainstream clinical approach to treating DPS.This type of therapy takes the form of gymnastics, movement education, and adaptive physical education. The child is led through a series of exercises that help him or her respond accurately and appropriately to sensory data.

Keywords: sensory processing, Autism Spectrum Disorder, sensory integration, exercises.

1- Introdução

A Desordem de Processamento Sensorial (DPS), também chamada de Disfunção da Integração Sensorial, é uma desordem neurológica caracterizada por causar dificuldades na assimilação, processamento e resposta às informações sensoriais acercado ambiente e dos sentidos do próprio corpo do indivíduo (auditivo, táctil, olfativo, gustativo, visual, vestibular e proprioceptivo). Os índices de disfunção de processamento sensorial podem ser maiores que 90% em indivíduos com a Desordem do Espectro do Autismo (DEA) (BARANEKet al., 2006; TOMCHEK e DUNN, 2007).

Originariamente conceituada pela Dra. A. Jean Ayres, terapeuta ocupacional e neurocientista, a teoria da integração sensorial ilustra que existe uma relação entre os déficits em processar as sensações do corpo e do ambiente resultando em dificuldades motoras, de aprendizado e/ou de padrões funcionais de comportamento (BUNDY E MURRAY, 2002). Tanto em indivíduos com DEA quanto naqueles com DPS idiopática apresentam características comportamentais e fisiológicas atribuídas às dificuldades de processamento sensorial que são qualitativamente e quantitativamente diferentes das crianças de desenvolvimento típico (KEINTZ E DUNN, 1997).

Segundo PFEIFFERet al. (2005), crianças com dificuldades de processamento sensorial normalmente sofrem de baixa autoestima, ansiedade, depressão ou agressão, que resultam em problemas de participação social, de autorregulação e de habilidades sensoriomotoras debilitadas.A disfunção da integração sensorial é devido à debilidade dos sistemas vestibular, proprioceptivo e táctil. (WILBARGER, 1995).

Segundo KRANOWITZ (2005), o processamento sensorial envolve: recepção e detecção, integração, modulação, discriminação sensorial e habilidades motoras com base sensorial.

A DPS é uma nova terminologia que inclui padrões e subtipos sob o guarda-chuva da desordem sensorial. (BIEL e PESKE, 2009).De acordo com o Diagnostic Manual for InfancyandEarlyChildhood(2008), a taxonomia da DPS identifica três características principais da desordem:

1- Desordem da Modulação Sensorial (DMS) – Tipo I

Refere-se à dificuldade de regular e organizar as respostas do estímulo sensorial. As respostas podem variar dependendo do tipo do estímulo sensorial e do contexto. Divide-se em três subtipos:

* Hiper-responsividade sensorial: é uma tendência para responder estímulos sensoriais mais rapidamente, mais intensivamente e com longa duração;

* Hiporesponsividade sensorial: tendência a não responder ao estímulo sensorial;

* Desejo pela sensação/busca sensorial: tendência de desejar estímulos sensoriais intensos e incomuns.

2- Desordem da Descriminação Sensorial (DDS) – Tipo II

Refere-se à dificuldade de interpretar as qualidades da informação sensorial.

3- Desordem Motora de Base Sensorial (DMBS) – Tipo III

Possui dois subtipos:

* Postural: problema com a postura e o controle postural, devido a problemas sensoriais;

* Dispraxia: problema para planejar, dar sequência e executar ações motoras, devido a problemas sensoriais.

Desordem do Espectro do Autismo e Processamento Sensorial

De acordo com BLUESTONE (2005), autismo é um transtorno neurológico/neurobiológico complexo manifestado em três sintomas clássicos: interação social debilitada, dificuldade em comunicação verbal e não-verbal e atividades e interesses severamente limitados. Esses sintomas normalmente surgem nos primeiros três anos de vida e podem perpetuar-se por toda vida. A Desordem do Espectro do Autismo pode variar de moderada a severa e inclui autismo (que abrange indivíduos com inabilidade profunda a indivíduos de alto funcionamento), Síndrome de Aspergere Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outra especificação (BIEL e PESKE, 2009).

Com relação à resposta sensorial anormal, os comprometimentos globais com a modulação e resposta do estímulo sensorial têm sido amplamente relatados na literatura, descrevendo os padrões comportamentais e as características do autismo (ADRIENet al., 1993, BARANEK, 1999; KIENTZ E DUNN, 1997; RAPIN, 1991).

As diferenças no processamento auditivo é um dos distúrbios mais relatados no processamento sensorial com toda a gama de respostas atípicas percebidas. Mais de 17.000 crianças com autismo vistas pelo AutismResearchInstitute (RIMLAND e EDELSON, 1995), aproximadamente 40% foram relatadas por terem sintomas por sensibilidade a sons. Em seu livro, GRANDIN (1986), uma conhecida professora com autismo, fala abertamente sobre sua sensibilidade a sons e como isso causava impactos em seu comportamento.

A resposta visual também é relatada na literatura. A evasão do contato visual e o uso ineficiente da fixação do olhar foram descritos como características iniciais do autismo (BARANEK, 1999; GILLBERG E COLEMAN, 2000).

A hiper-resposta ao estímulo táctil também foi relatada na literatura (BARANEK, FOSTER E BERKSON, 1997; CESARONI E GARBER, 1991; GRANDIN, 1995).

Disfunções de atenção e excitação também foram relatadas (DAWSON E LEW, 1989; ORNITZ, GUTHRIE E FARLEY, 1977, 1978; RAPIN, 1991) e podem ser explicadas com relação às deficiências no estímulo de modulação sensorial. Estudos anteriores de Ornitz e colegas (1977, 1978) descreveram um padrão de “perturbações na modulação sensorial e motilidade”.

Nas funções discriminativas do processamento sensorial, dados empíricos de avaliações clínicas (ADRIENet al., 1987; GILLBERG et al., 1990), relatório dos pais (DAHLGREEN E GILLBERG, 1989; ERMER E DUNN, 1998; WALTING, DEITZ E WHITE, 2001) e análise retrospectiva de vídeo (BARANEK, 1999; ADRIENet al., 1992) sugerem que características de comportamento de crianças com autismo atribuídas ao processamento sensorial diferem-se qualitativamente de crianças com outras desordens de comportamento e de crianças de desenvolvimento típico.

Os achadosdiferenciam grupos de pessoas com autismo pelo padrão sensoriomotor para investigar as respostas diferenciais às várias intervenções (HUEBER E DUNN, 2001).

Terapia de Integração Sensorial (IS) para a Desordsem do Espectro do Autismo

“Sensações que fazem uma criança feliz tendem a ser integrativas.” (Jean Ayres)

A terapia de integração sensorial (IS), baseada no trabalho da Dra. Jean Ayres, é dirigida para focar diretamente no processamento neurológico da informação sensorial como base para aprendizado de habilidades motoras ou acadêmicas de alto nível (BARANEK, 2002).

Segundo KINNEALY E MILLER (1993), a teoria da Dra. Ayres continua a ser desenvolvida e modificada por pesquisadores e clínicos do mundo todo. Ela descreve a forma na qual o cérebro trabalha como um todo com o objetivo de melhorar a habilidade funcional. Cinco suposições estão na base da teoria e do uso das técnicas de integração sensorial:

1- Existe plasticidade no sistema nervoso central, assim os procedimentos de intervenção baseados na teoria da IS podem modificar o cérebro efetivamente;

2- O processo sensorial integrativo ocorre em uma sequência de desenvolvimento;

3- O cérebro funciona como um todo integrado, mas é composto de sistemas que são hierarquicamente organizados;

4- Evidentemente uma resposta adaptativa promove integração sensorial, e a habilidade de produzir uma resposta adaptativa é baseada na IS;

5- Uma unidade interna existe para desenvolver integração sensorial, que é manifestada por meio da participação em atividades sensoriomotoras.

De acordo com KRANOWITZ (2005), o terapeutavai atuar com o objetivo de usar a IS para melhorar a participação social, autoestima, autorregulação e habilidades sensoriomotoras das crianças. O fisioterapeuta trabalha com técnicas que favorecem a integração sensorial e com atividades que envolvem o fortalecimento do controle muscular da criança e a coordenação motora, especialmente dos músculos largos, utilizando massagens, banhos com hidromassagem, ultrassons, entre outras técnicas.

2- Materiais e Métodos

Embora fosse interessante avaliar com mais acuidade a eficácia das técnicas de integração sensorial disponíveis para o autismo no Brasil, devido ao tempo curto e à necessidade de se expor no país um tema ainda muito pouco explorado, o enfoque desse trabalho foi apenas de abordar a metodologia e a importância das técnicas de IS em uma criança de 9 anos de idade, do sexo masculino, portadora da DEA e da DPS, por um período de 6 meses. Algumas avaliações das técnicas também foram feitas durante o período.

A criança possuía características que correspondiam ao critério de diagnóstico da DEA de acordo com a CID-10, nas áreas de: dificuldade de interação social, dificuldades de comunicação, padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento.

Uma combinação de avaliação clínica por fisioterapeutas especializados e relatos dos pais da criança foram usados para classificar a mesma como tendo características da DPS.

Para melhor organização e classificação dos sintomas apresentados pela criança, os mesmos foram descritos em tabelas conforme se segue abaixo:

Tabela 1: Principais sintomas de DPS apresentados pela criança durante a avaliação.

Foram selecionados exercícios de fácil execução seguindo-se, na medida do possível, o nível de desenvolvimento da criança. Uma parte das atividades foi feita em salas de fisioterapia e a outra parte foi feita em casa pelos pais.A escolha dos exercícios teve embasamento lúdico dentro do recomendado pelas principais literaturas sobre o assunto, e as atividades foram preparadas para que pudessem ser prazerosas e divertidas para a criança. Os exercícios foram feitos por um período de entre 40 minutos até duas horas diariamente.

Atividades com massa de modelar: trabalho lúdico associado a brincadeiras que estimulam os sentidos ao amassar, pinçar, enrolar, espremer e esticar a massa de modelar, com as mãosou utilizando objetos (espremedor de batatas, rolos, formas, etc.) em diferentes atividades. Trabalha a discriminação táctil, propriocepção, motricidade fina e planejamento motor.

Caminhar sobre texturas diferentes: trata-se de uma trilha para caminhada feita com carpetes, veludos, papel bolha, tecidos grossos, tapetes com superfície que imitam pêlos, caixa de ovos, almofadas preenchidas com feijão e vários tipos de papéis com texturas diferentes. Trabalha a discriminação táctil, atenção, habilidades oculomotoras, discriminação visual-espacial, equilíbrio, propriocepção, cinestesia e planejamento motor.

“Sanduíche”: é uma forma de se promover massagem utilizando colchonete e bola terapêutica. Trabalhao sistema táctil e proprioceptivo, discriminação táctil e organização vestibular.

Cama elástica: usa-se a cama elástica com ou sem objetos. Trabalha o estímulo vestibular, fortalecendo a propriocepção e a motricidade grossa. Com a música em ritmo com o pulo, trabalha-se a memória, discriminação auditória, e coordenação ouvido-corpo. Estimula-se o centro da fala e da linguagem no cérebro.

Exercícios/brincadeiras a dois: brincadeiras com exercícios corporais em par.Trabalha a resistência à gravidade, movimentos em direções diferentes, flexões e extensões musculares que estimulam o sistema vestibular. Trabalham-se também os sistemas táctil e proprioceptivo, e ainda fortalecimento da postura corporal e controle muscular.

Atividades com corda: puxar a corda, andar sobre a corda alternando movimentos, pular corda e simular rapel. Trabalha o aumento da consciência corporal, controle e planejamento motor, estabilidade postural e todas as funções da propriocepção, além de equilíbrio, tônus muscular, coordenação bilateral, discriminação táctil, discriminação auditória, ritmo, atenção visual e concentração.

Soprar balões: encher balões com sopro trabalhando formas. Trabalha o desenvolvimento das habilidades oral-motoras, discriminação táctil (sentir o balão enchendo e mudando o formato).

Coordenação de movimentos: brincadeiras com sequência de movimentos. Trabalha o planejamento motor, consciência corporal, coordenação bilateral, linguagem, interação social (estimula brincadeiras em grupo).

Trilha com obstáculos: usam-se obstáculos em uma trilha para trabalhar diversos tipos de movimentos. Trabalha o planejamento motor, exercita o sentido cinestésico muscular, integração dos sentidos em geral.

3-Resultados e Discussão

Durante o período da verificação da abordagem das técnicas de IS e da avaliação dos exercícios, o maior obstáculo foi tornar as atividades interessantes para a criança. Ficou muito nítida a necessidade de se trabalhar de forma divertida, prazerosa e responsiva para se obterem a atenção e a cooperação da criança com autismo.

BARANEK (2002) afirma que um componente necessário da terapia de integração sensorial é uma abordagem centrada na criança, colocando os desafios na medida certa e enquadrando a criança em brincadeiras com interações significantemente afetivas e apropriadas para seu momento de desenvolvimento.

O foco da criança para a execução das atividades propostas foi motivado por meio de brincadeiras que lhe originava interesse e não por meio de tarefas repetitivas de enfoque comportamental.

Dentro do tempo limitado da experimentação, certamente não foi possível conferir a eficácia das técnicas de maneira geral, mas foi possível ter uma noção interessante da abordagem dos exercícios de IS utilizados com a criança como terapia para o autismo.

Nos primeiros dias da aplicação das técnicas, a criança mostrou-se um pouco resistente e desconfiada, porém à medida que as atividades foram mais centradas em suas motivações, ela mesma se foi familiarizando com os exercícios gradualmente e foi mostrando-se aos poucos bem participativa.

As atividadesnas quais a criança mostrou-se mais cooperativa e interessada foram as que incluíam toque (massagem), como na brincadeira “sanduíche”, as atividades na cama elástica e as atividades em par. Percebeu-se que a criança após ganhar confiança na execução das tarefas mostrou-se mais interativa, menos agitada e mais atenta.

FIELD et al.(1997) analisou os efeitos da massoterapia em crianças com autismo e observou que a mesma apresentava efeitos calmantes e de melhorias na comunicação social.

Houve atividades nas quais a criança não mostrou muito interesse em participar, como as que requeriam exercícios com a corda. Percebeu-se que a criança ficava mais isolada e menos focada no decorrer dos exercícios, mostrando muitas vezes insegurança para realizar as tarefas.

Segundo KRANOWITZ (2003), as crianças fora de sincronia (com DPS) têm dificuldades em fazer a conexão sensoriomotora. Como suas melhores tentativas são muitas vezes inadequadas e insatisfatórias, essas crianças desistem de tentar ou perdem o interesse.

Nesse caso, em que se observou resistência da criança, ficou clara a necessidade de tornar as tarefas mais fáceis e menos exigentes com relação às habilidades motoras.

Nos exercícios de trilha, tanto para caminhar em texturas diferentes, quanto para pular obstáculos, a criança mostrou interesse limitado, quando a atividade tinha sequência mais longa, porém em trajetos mais curtos e repetidos escolhidos pela própria criança, ela mesma se mostrou muito interativa e segura.

KRANOWITZ (2003) acrescenta ainda que se deve permitir à criança que faça as atividades a sua maneira, desde que seja seguro. Dessa forma, a própria criança mostrará o que ela precisa.

Nas demais atividades, como trabalhar com massa de modelar e soprar balões observou-se considerável participação da criança, embora ela ainda não tivesse adquirido habilidades para soprar e conseguir encher um balão sozinha e nem de motricidade fina para manipular a massinha mais detalhadamente.

Durante a execução das atividades foi notada a necessidade de intervalos e do término delas quando a criança apresentava sinais de cansaço ou estresse.

Na prática de sua terapia que inclui técnicas de IS para crianças com autismo, BLUESTONE (2005) recomenda a monitoração de cada atividade, para que se esteja atento aos sinais de estresse, que são: vermelhidão dos ouvidos, alteração da coloração facial, alteração da frequência respiratória, mudanças no tônus muscular, perda do foco visual, falta de colaboração em atividades que a criança já domina, queixas de náusea, tontura e desorientação. Recomenda-se parar as atividades assim que esses sinais forem percebidos.

De maneira geral, durante as abordagens das técnicas de IS com a criança, foi relatado pelos pais melhorias no sono, mais participação nas tarefas de casa, melhorias de algumas habilidades motoras como manipulação dos talheres e outros objetos.

No período de avaliação não foram notadas melhorias nos movimentos estereotipados e nem em várias outras atividades de motricidade fina, porém a criança começou a apresentar mais interesse nas tentativas em se trabalhar esses aspectos e, por conseguinte, os exercícios serão continuados para futura avaliação.

4-Conclusões

Embora o período de avaliação tenha sido curto, foi possível perceber vários aspectos positivos das técnicas de IS como técnica complementar no tratamento da DEA associado à DPS.

Ficou evidente que as técnicas de IS aplicadas foram mais facilmente aceitas pela criança quando trabalhadas de forma lúdica, responsiva, divertida, respeitando seu nível de desenvolvimento e habilidade. Ficou claro também a necessidade de se respeitar o tempo de tolerância da criança, mantendo-se a atenção nos sinais de seu estresse durante a execução das atividades.

Apesar das técnicas de IS serem recomendadas e aplicadas normalmente por terapeutas ocupacionais, nesse trabalho as técnicas foram estabelecidas e aplicadas por fisioterapeutas, moldando-se perfeitamente as atividades propostas em salas de fisioterapia adaptadas para esse tipo de atividade.

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-  Publicado em 24/09/2014.