Intervenção Fisioterapêutica em Plexopatia Braquial Pós-Traumática: Um Estudo de Caso

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O Sistema Nervoso é subdividido em Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP). O SNC encontra-se o encéfalo e medula espinhal, e o SNP observa-se os nervos cranianos e os raquidianos. As lesões do SNP, muitas vezes ocasiona perda motora e sensorial. Entre as lesões destaca-se a Lesão do Plexo Braquial (LPB), formado por uma extensa rede nervosa que se origina na região cervical. Este estudo, teve como objetivo averiguar a intervenção fisioterapêutica na Plexopatia Braquial após um trauma por acidente de motocicleta. O estudo ocorreu na clínica escola de fisioterapia do Instituto de Ensino Superior de Londrina no ano de dois mil e dezoito. A pesquisa é caracterizada por um estudo de caso do tipo descritivo afim de explorar os resultados fisioterapêuticos. Portanto, através das condutas fisioterapêuticas e as técnicas demonstradas no estudo evidenciou melhora e contribuíram para restabelecer e promover independência funcional do paciente.

Palavras-Chaves: Sistema Nervoso. Lesão de Plexo Braquial. Fisioterapia.

Abstract

The Nervous System is subdivided into the Central Nervous System (CNS) and the Peripheral Nervous System (PNS). The CNS meets with references and spinal cord, and the SNP is observed cranial and spinal nerves. As PNS injuries, motor and sensory loss often occur. Among the moderate lesions in the Brachial Plexus Injury (LPB), formed by an extensive nerve network that originates in the cervical region. This study had as its objective the physical therapy intervention in Brachial Plexopathy after a motorcycle accident trauma, the study that took place in the clinic of the physiotherapy school of the Institute of Higher Education of Londrina in the year of two thousand and eighteen. A research is characterized by a descriptive case study to explore the physiotherapeutic results. Therefore, through the physiotherapeutic practices and techniques demonstrated in the study showed improvements and contributions to restore and promote functional independence of the patient.

Key Word: Nervous system. Brachial Plexus Injury. Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

O sistema nervoso é segmentado pelo Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP). O sistema nervoso central é formando pelo encéfalo e pela medula espinhal, logo, o sistema nervoso periférico a qual sua formação é constituída por nervos cranianos e raquidianos (MACHADO, 2005). Segundo Marcolino et al. (2008) as lesões que atinge o SNP na maioria das vezes causam alterações motoras e sensitivas. Tais lesões podem ser classificadas de três maneiras: neuropraxia, axonotmese ou neurotmese.

O plexo braquial é uma rede de nervos que parte de cinco raízes nervosas na parte superior da coluna e termina nos cinco principais nervos que são responsáveis pelo movimento e a sensação no braço. Ele está localizado entre o pescoço e ombro, atrás da clavícula e entre a coluna e o braço (COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA, 2019).

Os nervos da espinha se unem e se dividem em um padrão que forma cinco seções do plexo braquial (figura 1): raízes, troncos, divisões, fascículos e nervos. São cinco raízes ventrais (anteriores) e dorsais (posteriores). Os ramos anteriores se unem para formar os três troncos, sendo eles: superior (C5 e C6), médio (C7) e inferior (C8 e T1). Cada tronco se separa e formam três divisões anteriores, e três divisões posteriores. Estes se combinam para formar três fascículos sendo eles laterais mediais e posteriores, que são nomeados de acordo com sua posição em relação à artéria axilar. Esses três fascículos então se dividem formando os ramos terminais para formar os principais nervos do braço. O fascículo posterior divide-se nos nervos axilar (C5 e C6) e radial (C5, C6, C7, C8, T1). O fascículo medial se divide no nervo ulnar (C7, C8, T1). O fascículo lateral se divide no nervo musculocutâneo (C5, C6, C7) (NETTER, 2011).

Segundo Santos e Carvalho (2016), a divisão nervosa posteriormente dará origem aos principais nervos dos membros superiores, nas quais são responsáveis pela função motora e sensitiva.

Citando as complicações de plexos, em média 10% das lesões do sistema nervoso periférico acometem o plexo braquial, e em aproximadamente 15% das lesões que ocorrem no membro superior afetam o plexo braquial (JUNIOR et al., 2012). As lesões do plexo braquial podem ser classificadas de diversas maneiras, podem ser lesões abertas, ou lesões fechadas, dependendo do fator de causa (FLORES, 2006).

Figura 1 – Ilustração das ramificações do plexo braquial.

Fonte: NETTER, (2011).

No Brasil, quando se refere aos estudos epidemiológicos que envolvem as lesões traumáticas do plexo braquial, mesmo com pouco material sobre o assunto, pode-se considerar que a ocorrência anual das lesões traumáticas do plexo braquial é de 1,75 casos por 100.000 habitantes (DUARTE, 2018).

Geralmente, as lesões do plexo braquial nos indivíduos adultos ocorrem devido a traumas fechados, que são representados pelo mecanismo de lesão a qual ocorre uma tração das estruturas nervosas da coluna cervical em direção contrária ao deslocamento do membro superior, desde modo, é importante destacar que os acidentes envolvendo motocicletas são os que melhor exemplificam esse mecanismo de lesão (MARCOLINO et al., 2008).

De acordo com Flores (2006), além dos acidentes com motocicletas, devemos citar as lesões do plexo braquial causadas por: tumores, e ferimentos causados por armas de fogo ou armas brancas (ex. facas), diretamente da região do plexo.

As lesões que acometem o plexo braquial causam vários danos à rotina diária, a vida familiar e na parte profissional das pessoas acometidas. Prejudicando nas habilidades funcionais dos indivíduos a qual sofreu a lesão. Vários autores demostram em pesquisas o consentimento e engajamento na reabilitação da funcionalidade sensorial e motora das pessoas afetadas pela plexopatia braquial traumática (ORSINI et al., 2008).

Deste modo, o maior objetivo da fisioterapia é reabilitar o individuo nas atividades diárias, mantendo a amplitude de movimento da articulação acometida, evitando o processo de amiotrofia além de promover o recrutamento muscular (MARCOLINO et al., 2008).

Neste estudo foi efetuado o relado de caso de um paciente bailarino profissional vitima de plexopatia braquial traumática após acidente de motocicleta, sendo de grande importância salientar que as estratégias cinesioterapêuticas a qual foram adotadas para recuperação da vítima que associam ao desporto de alto rendimento. Portanto, este estudo tem por objetivo verificar os benefícios da intervenção fisioterapêutica no paciente com lesão de plexopatia braquial.

METODOLOGIA

Para a elaboração deste trabalho optou-se por realizar uma pesquisa de perfil descritivo, afim de explorar os resultados fisioterápicos em um paciente com diagnóstico de lesão de plexo braquial pós-traumática. Para tanto, a contextualização do estudo é do tipo estudo de caso.

No ano de dois mil e dezoito, o paciente em estudo foi orientado a procurar o atendimento especializado de fisioterapia para iniciar o tratamento, duas semanas após sofrer um acidente automobilístico. Inicialmente o paciente foi avaliado nas dependências da Clínica de Fisioterapia do Instituto Superior de Londrina (INESUL), e em seguida iniciou seu processo de reabilitação.

A avaliação ocorreu através de uma ficha de avaliação ortopédica em conjunto com itens importantes da avaliação neurológica. As avaliações utilizadas no atendimento deste paciente na Clínica Escola de fisioterapia (anexo I) contava com itens como anamnese, História da Moléstia Atual (H.M.A), diagnóstico médico e fisioterapêutico, queixa principal, atividades físicas, patologias associadas, medicamentos em uso, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, inspeção, palpação de tecidos ósseos e moles, trofismo, tônus, clônus, motricidade involuntária, sensibilidade superficial e profunda, goniometria, teste de força muscular, Atividade de vida Diária (AVD’s), Atividade instrumentais de vida diária (AIVD’s), Escala visual analógica de dor (EVA) e diagnóstico cinético-funcional.

Após análise das informações obtidas foi então constituído um plano terapêutico abortando as principais queixas do paciente. Visto o caso em questão, a fisioterapia iniciou sem prazo determinado, as sessões ocorriam três vezes por semana num total de 60 minutos de terapia. Progredindo os resultados eram realizadas reavaliações com a aplicação da avaliação referida acima. Durante o processo de reabilitação, evidenciou a melhora do paciente que após o período de aproximadamente seis meses recebeu alta.

O estudo teve como direcionamento artigos scielo e livros acadêmicos com temas relevantes nas pesquisas na qual, abordavam o uso da fisioterapia assim como suas intervenções na lesão de plexo braquial. Também para a realização deste estudo, o paciente concordou em participar e, portanto, assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo II).

RELATO DE CASO

H.V. Z, 23 anos, sexo masculino, branco, 65 quilos e 1.73 altura, bailarino profissional da FUNCART com passagem pelo Bolshoi, o mesmo relata que no dia 26/03/2018 sofreu um acidente automobilístico logo após sair de uma sessão de treinos e ensaio. Após acidente o mesmo foi encaminhado inconsciente ao Hospital Evangélico de Londrina - PR, onde através de exames complementares diagnosticou a lesão de plexo braquial (LPB), ocasionado pelo mecanismo de lesão do incidente. Paciente declarou que a principal queixa se correlacionava a restrição dos movimentos do braço direito, assim como, a alteração da sensibilidade no membro superior direito e quadro álgico em região cervical.

Nos exames físicos realizados foram constados parestesia nos músculos deltoide e infra espinhal lado direito, déficit de força muscular e sensibilidade direcionada para a articulação do ombro direito, o mesmo não teve os reflexos afetados, palpação de trofismo e tônus permaneceram normais nos membros superiores, a realização da amplitude de movimento (ADM) bilateral evidenciou limitação em todos os movimentos do ombro direito (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa), conforme figura 2, à amiotrofia leve foi detectada após terceiro mês de lesão, quadro amiotrófico que pode-se correlacionar a profissão de bailarino e a alta complexidade dos treinamentos, ensaios e apresentações.

Posteriormente, realizou-se a goniometria como método de orientação ao exame físico, na ocasião utilizou-se o goniômetro grande 20 cm Trident – mod GON-PVC Futura Saúde, obtendo como referência Marques (2003).

Na inspeção realizada, observou alteração anatômica da região do peitoral, escapula direita com leve abdução, cabeça levemente lateralizada para lado direito, além de escoriações em membro superior direito. Para mensurar o quadro álgico foi adotado a aplicação da escala visual analógica de dor (E.V.A) onde o paciente referiu dor de grau cinco somente em região cervical.

Figura 2 – Limitação de ADM.

Fonte: Autoria Própria (2019).

E com diagnóstico cinético funcional firmado, o paciente foi aderido à fisioterapia, e, subsequente foi elaborado e executado um plano terapêutico de tratamento contendo objetivos e condutas fisioterapêuticas (tabela 1) com a finalidade de recuperação imediata da funcionalidade do paciente.

Tabela 1 – Objetivos e condutas fisioterapêuticas.

Fonte: Autoria Própria (2019)

Os exercícios de alongamento eram feitos com manutenção de trinta segundos e descanso de dez segundos. Já sem dor, as atividades de fortalecimento eram realizadas com halteres e faixa elástica, muitos deles associados com eletroterapia, com princípio de melhor recrutar a musculatura do ombro, os pesos aumentavam de acordo com a tolerância do paciente, de modo gradual iniciando com um quilo, posteriormente três quilos e cinco quilos, com três series de vinte evoluindo para três series de quarenta e cinco repetições bilateral. Correlacionados com as atividades fisioterápicas, os estímulos sensoriais eram feitos com pinceis em diferentes texturas, tubo de ensaio quente e frio e esponjas. As práticas terapêuticas também ocorriam com o uso de bola suíça, espaldar, cama elástica, bastão, e os exercícios de terapia manuais como liberação miofascial e mobilização neural (figura 3).

A mobilização neural transcorreu com o objetivo de restaurar a flexibilidade e o ganho de elasticidade, na qual eram realizadas com o paciente em decúbito dorsal e no final do movimento ocorriam as oscilações de forma lenta por um minuto, este exercício se repetia por mais três vezes, associados com técnicas de KABAT utilizando as diagonais afim de promover a melhora da coordenação motora e força muscular (figura 4). Após reavaliação do caso, e evolução do paciente o mesmo recebeu alta.

Figura 3 – Exercícios realizados durante as terapias.

Fonte: Autoria Própria (2019)

Figura 4 – Mobilização Neural e Exercícios de Kabat.

Fonte: Autoria Própria (2019).

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Para a discussão do caso, foram abordados inúmeros estudos na área ligados a reabilitação de lesão de plexo braquial. Neste caso, observou-se a importância do tratamento conservador sendo indispensável o acompanhamento fisioterapêutico no desenvolvimento da funcionalidade do membro, entretanto, a fisioterapia contribui positivamente e tem papel ativo no processo de reabilitação proporcionando condições favoráveis para promover uma independência funcional imediata. (BUMBA,2011).

Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional – ABRAFIN (2015), relata o quão é o acompanhamento do profissional fisioterapeuta nos casos de lesão de plexopatia. A propósito, a fisioterapia visa reduzir as complicações e reestabelecer a funcionalidade do paciente.

Para o controle da dor, Santos e Carvalho (2016), destaca o uso da eletroestimulação, TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) o mesmo auxilia na redução do quadro álgico. Além disso, Orsini et al., (2008), observou em seu estudo na qual utilizou o TENS como meio de promover analgesia, uma rápida melhora na dor e na amplitude de movimento do paciente.

Questionado sobre o quadro álgico, o paciente em estudo relatou inicialmente dor de grau moderado. Foi utilizado a escala visual analógica de dor (E.V.A) como respaldo durante o processo de reabilitação (gráfico 1).

Gráfico 1 – Dados correspondente a evolução do paciente.

Fonte: Autoria Própria (2019).

De acordo com a ABRAFIN (2015), as lesões de plexo braquial provocam e determinam disfunções motoras e sensitivas importantes, sendo, de caráter permanente ou temporário. A alteração da sensibilidade é uma consequência da lesão, visto que as raízes nervosas que compõem o plexo se apresentam em região crítica ao trauma.

Santos e Carvalho (2016), expõe o quadro de alteração sensitiva na lesão de plexo braquial, e aborda os comprometimentos ocasionados, destacando a relevância em orientar o paciente quanto a falta de sensibilidade, assim como trabalhar a reeducação sensorial, ou seja, estímulos e técnicas afim de reintegrar os impulsos nervosos nas quais foram danificados

Os alongamentos de tecidos moles constituem-se de uma prática terapêutica e estão direcionados para o ganho e manutenção da mobilidade, afim de aumentar a ampliação muscular e consequentemente a flexibilidade, com intuito de proporcionar aumento da ADM (BUMBA,2011).

Segundo Russo, Adail e Ponte (2011), dentro dos inúmeros métodos utilizados para recuperar e ou obter melhora da flexibilidade encontra-se os alongamentos musculares, recurso importante da cinesioterapia. O mesmo promove uma extensão dos tecidos contribuindo para restauração do fluxo sanguíneo e alivio do quadro álgico.

Orsini et al., (2008), aborda em seu estudo o programa de tratamento envolvendo o alongamento muscular como método de prevenir as retrações musculares assim como promover o ganho da ADM. De acordo com Santos e Carvalho (2016), os exercícios de alongamento agem de forma gradual e benéfica na recuperação da amplitude de movimento além de contribuir na precaução de possíveis deformidades retomando a funcionalidade do membro afetado.

Contudo, Moraes et al., (2015) afirmam que os alongamentos ativos e passivos são indicados e melhoram a função do membro lesionado. Outrossim, Kisner e Colby (2005), relata que o uso dos exercícios de alongamentos acarretará em maior mobilidade da cintura escapular.

A mobilização neural (MN) consiste em uma técnica terapêutica na qual é realizado um estresse sobre as estruturas nervosas com o principal objetivo de restauração do movimento, revertendo as funções perdidas, Vasconcelos, Lins e Dantas (2011), comprova em sua pesquisa a vantagem da técnica, observando melhora imediata nos sintomas de dor relatados pelos pacientes.

A abordagem na mobilização neural como método de tratamento destaca-se devido a rápida melhora da lesão, com a finalidade de reduzir a tensão neural. Contudo, apesar da técnica não atuar diretamente na parte muscular, observa-se de forma benéfica o ganho da ADM (JUNIOR e TEIXEIRA, 2007).

Para Marcolino et al., (2008), o uso da mobilização neural em pacientes com lesão de nervos periféricos vem sendo utilizadas para minimizar a sintomatologia dos pacientes. Os traumas de nervos periféricos são resultantes de lesões que causam consequentemente déficit motor e sensitivo da região afetada. Grandes lesões que ocorrem no nervo mediano, causam perda funcional do indivíduo.

De acordo com Silva (2017), a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) ou Kabat é um método terapêutico importante na reabilitação funcional do paciente, dispondo dos diversos objetivos como melhora da flexibilidade, força muscular, estabilidade e propriocepção. Orsini et al., (2008), destaca a relevância do uso da FNP na lesão de plexo braquial, pois promove restauração da amplitude de movimento e força muscular. Todavia, o mesmo, aborda também o uso eficaz da liberação miofascial, uma vez que contribui na eliminação das aderências e contraturas adversas promovendo relaxamento muscular.

A dor associada a presença de pontos gatilhos contribuem para a alteração motora evidenciando fraqueza muscular. Deste modo, a liberação miofascial se apresenta de forma positiva em pacientes com lesão de plexo braquial (ARAÚJO, 2014).

A bandagem elástica é utilizada como meio de percepção sensorial e auxilia na recuperação motora e funcional da lesão, sua ação mecânica e proprioceptiva agem no alívio da dor além do estímulo sobre a pele, agindo como Feedback ao sistema nervoso (PAULINO; SANTOS, 2017). Segundo Barradas, Matos e Silva (2015), o uso da bandagem proporciona melhora da estabilidade contribuindo na correção postural e no auxilio do movimento.

Para mensurar e utilizar um parâmetro de avaliação, optou-se por utilizar a goniometria (gráfico 2 e 3) dos ombros bilateral, não sendo necessário a realização de medidas de cotovelo e mãos uma vez que os mesmos não se encontravam com limitação, entretendo, o recurso utilizado evidenciou resultados importantes relacionados a ADM do paciente.

Gráfico 2 – Referente a primeira goniometria do ombro bilateral.

Fonte: Autoria Própria (2019).

Gráfico 3 – Referente a reavaliação final da goniometria do ombro bilateral.

Fonte: Autoria Própria (2019).

O desequilíbrio muscular devido a falta de força acarreta em alterações biomecânicas nas articulações dos ombros. Deste modo, o acompanhamento do profissional para a prevenção de complicações e melhora das condições musculares é de suma importância. O programa de fortalecimento muscular é proposto para integrar a musculatura (BUMBA, 2011).

Com o desenvolvimento da terapia fisioterápica, torna-se necessário o uso do fortalecimento muscular, está prática é indispensável no processo de reabilitação. Para melhora da capacidade funcional o uso dos exercícios de força foram incrementados nos atendimentos. Otimizando o tratamento utilizou-se em conjunto a corrente FES (Estimulação elétrica Funcional) na qual proporciona recrutamento eficiente das fibras musculares (ORSINI et al., 2008).

A técnica FES é reproduzido através de corrente elétrica, e faz com que o estímulo excitatório das fibras nervosas produzem contrações musculares de modo fisiológico, reestabelecendo a função do membro (TAMANINI, 2011).

Os benefícios do fortalecimento muscular foi retratado nos resultados obtidos neste estudo (conforme tabela 2 e 3) contribuindo positivamente e restabelecendo a função. O paciente também foi avaliado de acordo com a Medical Research Council (tabela 4 e 5), detalhando os resultados alcançados.

Tabela 2 – Referente a força muscular inicial do ombro direito.

Fonte: Autoria Própria (2019).

Tabela 3 – Referente a força muscular final do ombro direito.

Fonte: Autoria Própria (2019).

Tabela 4 – Análise de força muscular inicial.

Fonte: Autoria Própria (2019).

Tabela 5 – Análise de força muscular final.

Fonte: Autoria Própria (2019).

O sucesso do tratamento fisioterapêutico depende da complexibilidade da lesão, o início imediato do processo de reabilitação garante uma recuperação funcional eficiente. Contudo, neste estudo ficou evidente a progressão do paciente (Figura 5), o mesmo evoluíu de modo ágil e concreto.

Figura 5 – Resultado final.

Fonte: Autoria Própria (2019).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A LPB acomete os membros superiores e causam perda funcional dos mesmos, sua evolução varia de acordo com a gravidade da lesão, todavia, torna-se necessário o inicio imediato da reabilitação e um profissional qualificado. A lesão em estudo ocasiona déficit motor e sensorial, provocando limitações nas atividades de vida diárias e atividades de vida instrumental do paciente.

Contudo, o presente estudo buscou analisar e demonstrar os efeitos da fisioterapia pós lesão traumática, afim de evidenciar através de condutas propostas a melhora do caso em questão. Portanto, o tratamento conservador foi eficaz na atenuação dos sintomas apresentados, proporcionando independência funcional ao paciente.

Com o objetivo alcançado neste estudo, fica em aberto a pesquisa de novas intervenções buscando o bem-estar dos pacientes com lesão de plexo braquial.

REFERÊNCIAS

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ANEXOS