Trabalho realizado por: - Carolina de Araujo Ferreira – caf_carol@yahoo.com.br - Júlia de Alcantara Pereira – julia.p_15@hotmail.com - Renatha da Silva Rêgo – renatha.rego@yahoo.com.br Orientador: Blair José Rosa Filho

Resumo

Malformação congênita é uma condição presente ao nascimento onde a hereditariedade não pode ser imediatamente excluída e não está necessariamente causando a anomalia que se apresenta. Objetivo: identificar e estudar os tipos de malformações congênitas do pé, presentes desde o período pré-natal, incluindo sua etiologia, diagnóstico e tratamento. Métodos: utilizamos por meio de revisão, análise e discussão, dados presentes em literaturas e artigos já publicados com o seguinte tema - Alterações/Malformações congênitas nos pés. Conclusão: há tratamento feito com participação de médico, ortopedista e fisioterapeuta desde sua chegada à maternidade melhorando seu desenvolvimento neuromotor, equilíbrio e marcha. Quando não tratado precocemente pode ocorrer comprometimento físico e motor causando má distribuição do peso corporal e sobrecarregando outras articulações.

Palavras chaves: Pé torto, pé cavo, pé chato.

Introdução

Essa pesquisa tem como princípio identificar e estudar os tipos de malformações congênitas do pé, presentes desde o período pré-natal, incluindo sua etiologia, diagnóstico e tratamento.

Os pés são estruturas importantes para a sustentação corporal e para a locomoção, formados por ossos, músculos, bursas e tendões. Seus músculos e articulações são projetados para dar estabilidade e mobilidade às outras estruturas do membro inferior. Devem possuir um formato anatômico adequado, inclusive com um arqueamento na sola para favorecer a distribuição do peso corporal.

Além disso, devem sustentar o peso corporal quando o indivíduo está em pé, com um mínimo de gasto de energia muscular. Do mesmo modo, eles também precisam ter a capacidade de tornar-se uma alavanca estrutural rígida que impulsione o corpo para frente durante a marcha ou a corrida.

Agora veremos algumas alterações congênitas que a criança pode apresentar.

Pé Torto Congênito (PTC)

É uma deformidade complexa que envolve ossos (articulações do tornozelo, subtalar e mesotársica), músculos, tendões e vasos sanguíneos. O pé é geralmente pequeno e assume a posição em equino-varo-supinado (apresenta-se com flexão plantar adução e inversão). Anatomicamente, o defeito primário é a subluxação medial e plantar do complexo articular talocalcâneo-navículo-cuboídeo que ocorre durante o desenvolvimento embrionário.

Incidência

A deformidade ocorre em cerca de 1 para 1000 nascidos vivos e é bilateral em 50% das crianças. Os meninos são duas vezes mais acometidos do que as meninas.

Etiologia

A causa do pé torto congênito ainda não é bem conhecida. Algumas teorias procuram explicar o mecanismo pelo qual se desenvolve essa deformidade, tais como:

- Teoria esquelética: essa teoria diz que esse defeito primário estaria na deformidade de alguns ossos do retropé, principalmente o tálus;

- Teoria muscular: fundamenta-se em achados de estudos ao microscópio eletrônico que revelaram alterações importantes nas fibras musculares dos pacientes que apresentam o pé torto congênito;

- Teoria neurológica: esta diz que as alterações primárias nos nervos periféricos seriam responsáveis por essa deformidade;

- Teoria vascular: as anomalias arteriais em fetos e embriões seriam responsáveis por uma "crise vascular", determinando uma área de necrose na região no nó de Henry;

- Teoria da "parada do desenvolvimento”: defende a ideia de que o pé permaneceria em seu estado embrionário desde o terceiro mês de gestação.

OBS: Em algumas bibliografias foi encontrada a referência de 5ª semana gestacional

Todas essas teorias tentaram explicar o aparecimento do pé torto congênito, porém nenhuma delas conseguiu explicar todos os casos. Portanto, mais uma vez aceitamos que a etiologia do pé torto seja multifatorial. Há estudos que comprovam a importância da genética no aparecimento da deformidade, mas o exato mecanismo de herança ainda não foi determinado, talvez por existirem diferentes padrões de herança e causas. De qualquer forma a herança que mais tem sido considerada é a multifatorial, na qual há vários fatores envolvidos no desenvolvimento de uma deformidade congênita. Estes fatores são genéticos e ambientais. Partindo da suposição de um padrão de herança multifatorial e de estudos epidemiológicos, a recorrência da deformidade em um casal que tem um filho com PTC é, em média, de 4%.

Tipos

O pé torto pode aparecer como deformidade isolada, ou acompanhada de outras malformações congênitas e podemos dividi-lo em quatro grupos.

- Idiopático: quando ocorre como deformidade isolada sem qualquer acometimento de outras estruturas musculoesqueléticas, podendo ser unilateral ou bilateral.

- Teratológico: quando a deformidade está associada a alterações neuromusculares. Geralmente se apresenta de forma bilateral, acometendo os dois pés.

- Sindrômico: quando faz parte de uma síndrome bem definida, por exemplo: Freeman-Sheldon, Down, Picre-Robin, Larsen etc. Geralmente bilateral.

- Postural: é o "falso pé torto", ou seja, o pé apresenta-se na posição de equinovaro, porém é redutível e não apresenta as deformidades estruturais clássicas. Pode ser uni ou bilateral.

Classificação do PTC

O PTC tem expressão variável e há classificações que consideram somente aspectos clínicos e, outras, que levam em consideração também os aspectos radiográficos. Entretanto, nenhum sistema de classificação prevaleceu até o momento, mas as principais classificações são a de Dimeglio e a de Pirani. A classificação de Pirani é mais simples e mais recente, porém ainda está em fase de validação (informação pessoal). Ela é baseada num sistema de graduação simples, composto por três variáveis no retropé e três no mediopé. Cada variável pode ser pontuada em zero, meio e um ponto.

Pés complexos e resistentes

Alguns pés não são passíveis de correção pela técnica manipulativa clássica de Ponseti, ou mesmo, a aplicação incorreta do método pode iatrogenicamente produzir deformidades mais complexas. Clinicamente, esses pés são caracterizados por apresentarem equino rígido acentuado, flexão plantar grave de todos os metatarsais, com aparência de um pé mais encurtado. Há prega transversal plantar profunda tanto medial como lateralmente, além de encurtamento e hiperextensão do hálux. O tendão calcâneo está mais tensionado que o habitual, é longo, fibrótico, palpável até a metade proximal da panturrilha e produz equino acentuado, com profunda prega posterior no tornozelo. O antepé, além da adução, está em acentuada flexão plantar, tanto medial como lateralmente. O maléolo lateral é mais protuso. O tálus é aparentemente menor e sua cabeça não é facilmente palpável, como no PTC habitual, sendo frequentemente confundida com a tuberosidade anterior do calcâneo.

A tentativa de correção pela técnica habitual não funciona porque o apoio ocorre na tuberosidade anterior do calcâneo, com hiperabdução na articulação de Lisfranc e piora da flexão plantar dos metatarsais. Há grande número de trocas gessadas e os gessos escorregam com facilidade. Por isso, muitos ortopedistas optam pelo tratamento cirúrgico.

Nesses casos, o próprio Ponseti recomendou técnica modificada de manipulação. A correção requer, inicialmente, correta identificação da cabeça do tálus, que está menor que o habitual, em frente aos maléolos, com percepção dinâmica do navicular e da tuberosidade anterior do calcâneo. No momento do contra-apoio, para manipulação e confecção do gesso, deve-se estar atento para fazê-lo realmente na cabeça do tálus, e não na proeminente tuberosidade anterior do calcâneo. A abdução deve atingir cerca de 40º, após duas ou três trocas gessadas. Após, inicia-se a correção do cavo com apoio sob a cabeça do primeiro e do quinto metatarsal, para correção da flexão plantar do antepé, com um auxiliar fazendo contra-apoio no joelho. O gesso deve ser muito bem moldado, para evitar escorregar, e o joelho é imobilizado em flexão de110º.

Após correção do cavo, é feita secção do tendão calcâneo de forma habitual e a correção do equino é, em geral, feita com trocas gessadas semanais para ganho de dorsiflexão, até cerca de 10º. Após, é prescrito o uso de órtese com abdução de 40º.

Entendendo o Tratamento Ponseti

Atualmente o tratamento para os pés tortos são feitos pelo método de Ponseti, iniciando de preferência, com uma a duas semanas após o nascimento, os resultados obtidos são excelentes quando bem conduzidos. É de grande importância à participação da família, do médico e dos paramédicos com experiência e compromissados, para que se tenha um bom resultado. Inicia-se o tratamento pela manipulação dos pés buscando a correção anatômica da deformidade seguida de troca de gesso semanal. Com a troca de seis a oito gessos seguidos de uma tenotomia (secção cirúrgica de um nervo, usado para reduzir a espasticidade) percutânea do tendão de Aquiles, realizada em ambulatório, é conseguida a correção da deformidade. Obtida esta correção, os pés são mantidos em um aparelho gessado por três semanas e a seguir colocados em uma órtese ortopédica durante a noite pelo período de mais ou menos dois anos. Com este tratamento são obtidos pés fortes, indolores, sem atrofia muscular e com capacidade de exercer qualquer atividade física própria da idade. Em alguns pés pode ser necessária uma pequena cirurgia complementar, constando de transposição do tendão tibial anterior para o dorso do pé, o que permite a correção da adução residual que acontece em poucos pés.

Diagnóstico

O diagnóstico do PTC é feito no recém-nascido através do exame físico, que tem como um dos objetivos afastar outras condições que também se apresentam com pé torto ao nascimento. O exame neurológico deve ser realizado em todas as crianças, como o objetivo de afastar a possibilidade de pé torto neurogênico (secundário a desequilíbrio muscular de causa neurológica). Pés muito rígidos nas fases iniciais vão, provavelmente, necessitar de tratamento cirúrgico, e uma diferença importante entre o pé normal e o envolvido sugere deformidade mais grave.

Diagnóstico Pré-Natal

A ultrassonografia é sensível para diagnóstico pré-natal de pé torto a partir da 20ª à 24ª semana de gestação.

Exames Complementares

Estudo radiográfico de coluna e quadris, se o exame físico demonstrar alguma anormalidade e o exame radiográfico dos pés, nas incidências ântero-posterior e lateral com carga é útil nas crianças maiores, pois complementa o exame físico.

Tratamento clínico

Se for diagnosticado precocemente, o tratamento pode ser conservador. Neste caso realiza-se o estiramento passivo gradual, corrigindo-se o pé lentamente para a posição correia e a seguir, se possível, o pé é levado para a posição abduzida e evertida. Essas posições podem ser mantidas em talas de metal ou com aparelho gessado. Acredita-se que esta conduta apresenta as seguintes vantagens:

- O joelho em flexão relaxa o músculo tríceps sural e facilita a correção do equinismo;

- Facilita a confecção do gesso quando é realizada no sentido proximal para distal: fixando-se o joelho, podemos trabalhar de uma forma melhor com o pé;

- Evita que o gesso saia em casa, principalmente quando a adução está corrigida.

Quando se usa o aparelho gessado, ele é mantido por aproximadamente 3 meses (no início ele é trocado semanalmente e, depois, a cada 2 ou 3 semanas). Este aparelho mantém o quadril e o joelho fletido em um ângulo de 90°.

Tratamento Fisioterápico

Após o nascimento, quando a condição é leve e o pé está relativamente móvel, pode-se realizar o alongamento passivo. É muito importante, fixar a extremidade da tíbia e manter o joelho fletido durante os alongamentos para evitar danos nas epífises (lateral, distai e fibular) e na articulação do joelho.

Quando se usa a bandagem adesiva, para manter a posição correia, e será aplicada pelo fisioterapeuta e deve ser trocada de 2 a 3 vezes por semana. Também devemos ter cuidado com a circulação, para evitarmos feridas.

Se a deformidade não puder ser corrigida conservadoramente, será necessária a cirurgia. No pós-cirúrgico o membro será mantido com gesso por dois ou três meses. Após a retirada do gesso, devem-se realizar movimentos passivo e ativos de abdução e eversão e fortalecimento de dorsiflexores e eversores.

Caso a criança já ande, devemos ensinar bom padrão de marcha, e caso ela ainda não ande, devemos observá-los quando começar a andar.

Atenção!

Os movimentos mecânicos básicos dos pés são afetados pelas propriedades do controle postural e biomecânico, ou mesmo pela instabilidade dos calçados que usamos. Nesses casos o uso de sapatos ou palmilhas ortopédicas (preferencialmente palmilhas de gel), e a realização de fisioterapia são os tratamentos indicados e necessários.

Pé plano /Pé pronado (pé chato):

O pé pronado é uma condição muito comum, conhecida como “pé chato”. Caracteriza-se por uma postura pronada (uma inclinação dos ossos do tornozelo para dentro). Além disso, ocorre uma diminuição do arco longitudinal plantar, condição na qual a maior parte da planta do pé fica em contato com o solo.

Essa condição se instala devido ao afrouxamento ligamentar, ou da fáscia plantar, que altera a curvatura fisiológica, resultando em prejuízo na funcionalidade estrutural dos pés, podendo também estar ligada a rotação medial do joelho. Tal sobrecarga, além de produzir calosidades, impõe alterações na marcha, comconseqüente perda de equilíbrio e lesões nas áreas de impacto.

Diagnóstico

É essencialmente baseado nos achados do exame físico. Os pés devem ser inspecionados com o paciente andando normalmente, correndo, andando nas pontas dos pés e nos calcanhares. Pode-se utilizar também o podoscópio (que possibilita a visualização da face plantar, com descarga de peso, proporcionando uma análise real da distribuição do peso nesta região, facilitando desta forma a detecção do tipo de pé do paciente), indispensável para examinar o pé apoiado.

Tratamento clínico

Os casos de pé chatos postural é indolor em crianças, em geral não requerem tratamento, mas é preciso aconselhar quanto ao uso do calçado adequado para que a criança mantenha os pés bem livres, andando descalça em solo irregular e limpo ou com calçados bem leves, como o tênis, dando condições para musculatura trabalhar livre e naturalmente. Nos adultos, o tratamento depende da causa e da presença de alguma anomalia estrutural. O pé chato doloroso devido a estresse ocupacional pode ser tratado pelo fisioterapeuta e pelo aconselhamento.

Se o paciente for obeso, deve ser orientado no sentido da dieta. Se houver deformidade fixa, os calçados ortopédicos ou as palmilhas podem trazer alívio. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor e, se possível, restaurar a função.

Tratamento fisioterápico

Nas crianças, se o pé tiver boa mobilidade, deve-se fortalecer os músculos que sustentam o arco, principalmente o tibial anterior e posterior e flexor longo e curto dos dedos. Se as articulações estiverem rígidas, junto com o fortalecimento, realizam-se exercícios ativos do pé e tornozelo (flexão plantar, caminhar na areia, pisar em bolinhas, cabo de vassouras rolando para frente e para trás, colocar uma toalha no chão e fazer com que a criança puxe a toalha com os dedinhos). Realizar alongamentos e mobilizações passivas. Nos adultos deve-se aliviar a dor com repouso e técnicas específicas (água morna, massoterapia, banho de contraste, tens e hidromassagem para os pés). Quando a dor diminuir, utilizar exercícios ativos e resistidos, do pé e tornozelo. Além disso, não podemos esquecer da correção geral da postura e da marcha.

Pé cavo/Pé supinado

Também conhecido como “pé arqueado”. Apresenta elevação excessiva do arco longitudinal da base plantar do pé, desde os dedos até o calcanhar. O exagero dessa curvatura se caracteriza pela distribuição do peso em apenas dois pontos do pé, o calcâneo e os metatarsos (dedos dos pés). Geralmente são observados desvios compensatórios ascendentes em joelhos, pelve e coluna, associados ao calcâneo varo.

Etiologia

Geralmente é hereditário e evolutivo, e os pés cavos neurológicos relacionados com uma distonia ou uma paralisia consequente de uma deformação vertebral ou a desordens nervosas centrais (poliomielite). No adolescente e no adulto, os pés cavos flexíveis no início na criança, perdem progressivamente a flexibilidade e terão tendência a fixar-se com garra característica dos artelhos, ocasionando calos e pontas que podem ser dolorosas.

Tratamento

É conservador, mas poderá ser cirúrgico se os pés não estiverem fixados e com muitas dores ou evoluindo rapidamente para os pés cavos neurológicos.

Tratamento fisioterápico

Primeiramente deve-se retirar a dor do paciente com calor superficial, banho de contraste, parafina, etc. Realizar movimentos ativos e passivos de todo o pé e tornozelo, alongamento intensivo da região da planta do pé, exercícios resistidos para os músculos intrínsecos do pé. É muito importante que o paciente use palmilhas corretivas durante o dia e calha durante a noite. Deve - se realizar correção da postura geral e da marcha.

Material e Método

Como fonte para o presente artigo, utilizamos por meio de revisão, análise e discussão, dados presentes em literaturas e artigos já publicados com o seguinte tema - Alterações/Malformações congênitas nos pés.

Para o texto nos baseamos nas fontes já citadas e como ilustração, obtemos imagens fotográficas e desenhos ilustrativos, a fim de melhorar e simplificar o entendimento do leitor.

Discussão

As revisões literárias realizadas mostraram que o recém-nascido pode apresentar algumas malformações no pé ao nascer, porém essas alterações são formadas ainda na vida intrauterina.

Algumas como o pé torto, por exemplo, ainda não tem etiologia conhecida, apenas sabe-se que é multifatorial e a genética está entre esses fatores. Algumas literaturas citam que atinge cerca de 1 a cada 1.000 recém-nascidos e outras falam em 2,17 para cada 1.000 recém-nascidos. Essa deformidade atinge mais os meninos e é bilateral, ou seja, atinge os dois pés em 50% dos casos. Podemos dividi-lo em quatro grupos: idiopático, quando ocorre isolado, teratológico, quando está associado a alterações neuromusculares, sindrômico, quando faz parte de alguma síndrome e postural, chamado de “falso pé torto”. A classificação do PTC que prevalece até hoje é a de Pirani. Baseada num sistema de graduação simples, composto por três variáveis no retropé e três no mediopé. Cada variável pode ser pontuada em zero, meio e um ponto. O tratamento mais comum é método Ponseti, feito através de manipulação e botas de gesso trocadas semanalmente durante 6 a 8 semanas seguidas de tenotomia do tendão de Aquiles.

Outras deformações são o pé plano que também é chamado de pronado ou chato, em que acontece um “desabamento” do arco medial plantar com sobrecarga sobre as estruturas medias do médio pé, estando em sua grande maioria associados à rotação medial do joelho; esta situação é considerada como patológica, e o pé cavo onde encontramos um aumento excessivo do arco medial no médio pé, com sobrecarga de peso direta sobre o osso calcâneo, cabeças dos ossos metartasais e hálux. Também considerada como patológica. O tratamento para o pé plano é baseado em correção e uso de calçados específicos, a fisioterapia atua fortalecendo os músculos que sustentam o arco e movimento ativos do pé e tornozelo, para o pé cavo, o tratamento pode ser cirúrgico caso haja uma evolução para o pé cavo neurológico, a fisioterapia atua tirando a dor do paciente e trabalhando com movimentos ativos e passivos por todo pé e tornozelo, alongamentos e exercícios resistidos.

Conclusão

Os pés são de suma importância para a locomoção e sustentação corporal. No presente artigo abordamos alterações ortopédicas presente nos pés da criança desde o seu nascimento, diagnosticado com exame físico ou por meio de imagens.

Estudamos como alteração congênita o pé torto congênito, pé plano e pé chato com etiologia multifatorial. Contudo, há tratamento feito com participação de médico, ortopedista e fisioterapeuta desde sua chegada à maternidade melhorando seu desenvolvimento neuromotor, equilíbrio e marcha. Quando não tratado precocemente pode ocorrer comprometimento físico e motor causando má distribuição do peso corporal e sobrecarregando outras articulações. Aconselhamos acompanhamento fisioterápico e utilização de calçados específicos e palmilhas ortopédicas para cada tipo de pé.

Referências Bibliográficas

1. Dicionário Ilustrado de Fisioterapia - Prof. Attilio Lopes – Segunda Edição - Editora: Guanabara Koogan

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9. http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/AA-Doencas/po/p_13_pe_torto_congenito.html

Artigos:

10. Pé torto congênito - Daniel Augusto Carvalho Maranho; José Batista Volpon (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil)

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141378522011000300010&script=sci_arttext

11. Alunos da UNIVERSO / SG – Orientador: Prof. Blair José Rosa Filho

http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/doencas_orto_congenita.html

Obs:

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- Publicado em 07/05/2013.