Trabalho realizado por:

Fabíola Zucco - Fisioterapeuta.             

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1- Introdução

Os distúrbios do sistema vestibular periférico e central, exteriorizados clinicamente através de sinais e sintomas auditivos e alterações do equilíbrio, constituem doenças extremamente freqüentes em todo mundo, acometendo ambos os sexos, incidindo em todas as faixas etárias e apresentam inúmeras causas. O tratamento destas alterações se dá através da Reabilitação Vestibular, que consiste numa série de exercícios que estimulam o equilíbrio e a adaptação do sistema vestibular a estímulos que provoquem os sintomas. Porém, para que o tratamento tenha bons resultados, a avaliação fisioterápica deve ser minuciosa, pois apenas a partir de uma boa avaliação será possível optar pela forma de tratamento mais correta.

2- Avaliação do paciente com alterações vestibulares

A história pregressa e atual da doença é extraordinariamente importante. Perdas auditivas, zumbido, hipersensibilidade a sons intensos, sensação de pressão no ouvido, manifestações neurovegetativas, desequilíbrios à marcha e quedas são sintomas que geralmente se associam às tonturas e podem ocorrer com múltiplas e diversificadas características (GRIEVE, 1994; GANANÇA; CAOVILLA, 1998). O início pode ser súbito, progressivo. Importante nestes casos é sabermos da preservação ou não da consciência, pois este é um dado importante para diferenciarmos as patologias das centrais das periféricas (SIH; VIEIRA, 1998).

Na anamnese é necessário a identificação do paciente (idade, sexo, queixa principal, duração e dados da história da doença pregressa e atual). O questionamento sobre a idade é importante pois, na infância é mais comum as labirintopatias de origem infecciosa, após a segunda década as neurites, labirintopatias hormonais e metabólicas se tornam mais comuns, a partir da quinta década são as causas vasculares e síndromes cervicais. O sexo é outro ponto importante, pela ligação do aparecimento da vertigem com as disfunções hormonais e metabólicas nas mulheres (MENON; SAKANO; WECKX, 2000).

A precisa história da vertigem é muito importante. É necessário questionar o paciente quanto (NORRÉ; WEERDT, 1980; FREITAS; WECKX, 1998; GANANÇA et al, 1999; MENON; SAKANO; WECKX, 2000):

-Tipo de sensação: a tontura tem característica giratória (vertigem) ou não giratória (desequilíbrio, instabilidade, desvio da marcha, flutuação entre outros). É importante a caracterização da vertigem se o paciente sente como se as coisas girassem ao seu redor ou como se ele girasse em volta das coisas;

-Tempo de evolução e duração das crises: as labirintopatias tendem a ter compensação mais rápida que as vestibulopatias centrais, e portanto, sintomatologia menos duradoura. Deve-se questionar sobre tempo de início dos sintoma e a evolução da sintomatologia (súbita, rápida ou lenta). Segundo SANVITO (2000) geralmente a vertigem mais intensa tem duração menor;

-Periodicidade dos sintomas: os sintomas em crises são mais comumente de origem periférica;
-Intensidade dos sintomas: queixas vagas e de início insidioso estão mais provavelmente associadas a doenças do sistema nervoso central ou de origem psicogência;

-Fatores desencadeantes: movimentos bruscos de cabeça nos casos de vertigem postural paroxística benigna, ingestão de certos alimentos nos casos de doença de Ménière, cefaléia entre outros. Certos hábitos como álcool, tabaco, café, drogas, chocolate são encontrados em labirintopatias;

-Relação com a visão e com os movimentos cefálicos: as labirintopatias tendem a piorar com o fechar dos olhos e com os movimentos cefálicos;

-Sintomas Neurovegetativos: a associação entre sintomas vestibulares e vagais é mais comum em casos periféricos;

-Sintomas Auditivos: a ocorrência de sintomas auditivos, na maioria dos casos está ligada a vestibulopatia periférica. Mesmo na ausência de sintomas auditivos, a avaliação da audição por parte do médico é fundamental. Deve-se questionar ao paciente se este escuta igualmente de ambos os lados, se a audição diminui durante a crise, se sons altos o incomodam e se já realizou alguma cirurgia de ouvido;

-Doenças associadas: diabetes, hipertensão, osteoartose de coluna cervical, doenças metabólicas, doenças infecciosas do ouvido pois podem ter conotação significativa com o quadro vertiginoso;

- Presença e tipo de zumbidos: podem ser início de uma surdez súbita ou de um neuroma;

Uso de medicações;

-Antecedentes de trauma craniano;
-Alterações emocionais
-História da doença ocupacional: exposição a ruídos intensos ou ingestão de substâncias ototóxicas.

THOMSON, SKINNER e PIERCY (1994) sugerem uma escala para a monitorização da tontura. Esta escala pode ser utilizada para monitorar cada exercício. Deve-se considerar uma escala de tontura de 1 a 4:

1. Sem tontura
2. Ligeira tontura (fraca)
3. Tontura moderada
4. Tontura forte

Juntamente com uma escala de resolução de A, B, C, D:

A. Passa rapidamente
B. Passa em menos de 6 minutos
C. Passa em 5-10 minutos
D. Leva mais de 10 minutos para passar.

Os antecedentes pessoais, como as disfunções hormonais ovarianas, e familiares, como diabetes, migrânea e outros, são úteis no reconhecimento dos possíveis fatores causais. A disfunção ovariana é uma causa freqüente ou fator agravante de labirintopatia (GANANÇA; CAOVILLA, 1998 ).

MENON; SAKANO e WECKX (2000) comentam que deve ser realizado uma avaliação da articulação temporomandibular, pois esta pode estar ligada a tonturas.

A avaliação psicológica de um paciente é fundamental para confirmar o diagnóstico de uma vertigem de causa psicogênica. A maneira dramática de descrever os sintomas é uma característica peculiar dos pacientes vertiginosos com alterações vestibulares psicogênicas. A ansiedade e depressão estão presente na maioria dos casos (GANANÇA et al, 1994).

Todas as provas labirínticas se baseiam no estudo importante e de constante relação funcional entre os sistemas visual e vestibular para a manutenção do equilíbrio corporal (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).

O equilíbrio estático e dinâmico deve ser investigado. Os testes de Romberg e Romberg sensibilizado são testes de equilíbrio estático. Os testes para investigar o equilíbrio dinâmico são Babinsky-Weill, testes de Fukuda e de Unterberger. Estes testes indicam distúrbio vestibular, e dependendo da sua característica permitem distinguir um envolvimento periférico de um central. Os desvios na prova de Unterberger são considerados anormais quando ocorre rotações superiores a 45º (ALBERNAZ et al, 1997; MENON; SAKANO; WECKX, 2000). Durante a crise labiríntica, na pesquisa de equilíbrio estático, pode ocorrer lateropulsão com período de latência. Nas síndromes centrais é mais comum observar-se a retropulsão, combinada ou não com a antero e retropulsão, sem período de latência (FREITAS; WECKX, 1998). No teste de Romberg onde a visão é ocluída, o paciente se mantém devido às informações proprioceptivas e vestibulares. Se o sistema proprioceptivo estiver integro e o vestibular alterado, poucas oscilações são notadas (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).

Os testes de coordenação, index-index, index-nariz, index-joelho e diadococinesia permitem verificar a presença de um distúrbio cerebelar. Quando há comprometimento cerebelar há incoordenação do movimento, tremor intencional, dismetria ou diminuição da capacidade de executar a tarefa (ALBERNAZ et al, 1997; MENON; SAKANO; WECKX, 2000). O teste dos membros superiores estendidos, no qual o paciente aponta com os indicadores os indicadores do examinador e a seguir fecha os olhos, na crise labiríntica há desvio de ambos os lados para o labirinto afetado. Nas síndromes centrais podem ocorrer desvios convergente ou divergente dos membros superiores. Em caso de lesão cerebelar não são verificados desvios, porém há uma queda lenta e gradativa dos braços (ALBERNAZ et al, 1997).

Vários tipos de movimentos oculares são investigados, principalmente de nistagmo. Nos distúrbios labirínticos, o nistagmo pode ocorrer espontaneamente no olhar para a frente, às quatro posições cardinais do olhar, em certas posições da cabeça ou ainda, pode ser produzido por diferentes formas de estimulação vestíbulo-visual, como por exemplo os testes de perseguição ocular, provas optocinéticas e de estimulação térmica ou rotatória (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).

Durante a crise é possível observar a presença de nistagmo espontâneo intenso o que confirma a existência de um comprometimento labiríntico. Ocasionalmente poderá não haver um nistagmo espontâneo no olhar de frente. Nesse caso, é solicitado ao paciente que olhe para os lados, para cima e para baixo, movimente a cabeça, diferentes posições que o paciente permanece durante alguns instantes na mesma posição, para a pesquisa de nistagmo semi-espontâneo, direcional ou nistagmo posicional. O nistagmo optocinético pode ser investigado com o paciente fixando o olhar em um objeto giratório durante alguns minutos. O nistagmo pendular é investigado com o paciente fixando o olhar em um pêndulo (GANANÇA et al, 1995).

FIGURA