Trabalho realizado por:

Gleicy Gonçalves da Silva.

Graduanda do curso de Fisoterapia pela Universidade Paulista, 2014.

Contato: gleicyfisioterapia@gmail.com

Orientadores:

Stela Jorge de Oliveira.

Especialista em Neurologia. Professora Titular do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP.

Xisto Senna Passos.

Doutor em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Goiás. Professor Titular do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista - UNIP.

Resumo

A gestação provoca na mulher inúmeras modificações corporais, fisiológicas e psicológicas. Dentre tais alterações a incontinência urinária (IU) está presente como um dos sintomas que mais levam as gestantes a transtornos biopsicossociais. A IU pode surgir na gestante em qualquer fase da gestação, apresentando-se como incontinência urinaria de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) ou IU mista, isto devido ao trato urinário sofrer inúmeras modificações, como o crescimento do útero, aumento da sobrecarga no assoalho pélvico (AP) e diminuição do tônus e força muscular. Estas modificações podem permanecer no puerpério se medidas preventivas não forem realizadas. A fisioterapia atua durante e depois da gestação, realizando exercícios específicos para fortalecimento e conscientização da musculatura do assoalho pélvico a fim de prevenir e tratar a IU.

Descritores: incontinência urinária, prevenção, gestação, fisioterapia.

Abstract

The pregnancy brings the woman numerous bodily, physiological and psychological changes. Among such changes, urinary incontinence is present as one of the symptoms that most pregnant women lead to physical, social and psychological disorders. Incontinence can occur in pregnant women at any stage of pregnancy presenting as urinary incontinence (SUI), urge urinary incontinence (UUI) or mixed UI that urinary tract due to numerous modifications, such as the growth of the uterus, increased overload the pelvic floor and decreased muscle tone and strength. These changes in the pelvic floor may remain in the postpartum period if preventive measures are not carried out by increasing the time of inconvenience that the pregnant woman may suffer. In this case physiotherapy acts as a preventive measure during and after pregnancy by performing specific exercises for strengthening and awareness of these muscles in order to prevent and treat this disorder.

Descriptors: Urinary incontinence, prevention, pregnancy, physiotherapy

Introdução

Durante a gestação, o organismo feminino sofre alterações anatômicas e/ou funcionais, sendo que as mudanças no trato urinário inferior podem originar distúrbios, podendo levar á Incontinência Urinária (IU) durante a gestação¹. Logo, é necessário que a gestante seja orientada a se preparar fisiologicamente para este período, onde tal procedimento de conscientização e fortalecimento do Assoalho Pélvico (AP) é realizado através do profissional de fisioterapia.

Nesse sentido, o fisioterapeuta se apresenta capaz de colaborar e proporcionar a melhora da qualidade de vida da gestante, diminuindo suas queixas, utilizando-se de um programa de tratamento educativo e de prevenção. Durante a gestação, o fisioterapeuta vai atuar na reeducação perineal do AP, aumentando a força de contração das fibras musculares, proporcionando e promovendo assim reeducação abdominal e fortalecimento da musculatura necessária para conservar a continência urinária.

Este estudo tem como objetivo analisar a importância da fisioterapia como medida preventiva da IU durante o período gestacional, uma vez que este fato pode ocorrer na vida de tantas mulheres que um dia sonharam com a gravidez.

Revisão da literatura

Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica narrativa que se utilizou publicações amplas apropriadas para descrever e discutir a importância da fisioterapia na prevenção da IU em gestantes. O presente estudo foi realizado entre os períodos de janeiro de 2014 à setembro do mesmo ano. Os descritores utilizados foram: incontinência urinária, fisioterapia, e prevenção através do levantamento em base de dados como SCIELO e EBSCO, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e revistas digitais de ciências da saúde, que discorram sobre o tema proposto. Foram selecionados artigos publicados entre o período de 2004 á 2014, escritos em português e inglês que abordavam o tema proposto.

Incontinência urinária

A IU de acordo com a International Continence Society (2005) é caracterizada pela involuntária perda de urina, constituindo um problema social ou de higiene. A organização mundial de saúde (OMS) identificou a IU como um problema que atinge a saúde pública, que compromete mais de 200 milhões de pessoas em todo mundo. Tal disfunção é responsável por prejuízos biopsicossociais, e possui uma incidência de 20% a 50% da população do sexo feminino durante suas vidas.

A IU é referida como um sinal, ou sintoma, sendo diagnosticada em incontinência urinária de esforço (IUE), urge-incontinência ou IU mista. A IUE é caracterizada pela incidência de perda involuntária de urina logo após espirro, tosse ou esforços físicos, é a mais predominante na população em geral, e está presente em 49% das mulheres que sofrem com IU. A urge-incontinência apresenta prevalência de 22% dos casos de IU feminina, e apresenta como queixa a perda involuntária de urina seguida ou antecipada imediatamente de urgência, ou seja, de vontade repentina e dificilmente prorrogável de urinar.

A interação entre IUE e urge-incontinência é classificada IU mista, e acomete 29 a 44% das mulheres incontinentes6. Já a perda contínua de urina é denominada de IU contínua, sendo o tipo menos frequente. Dados revelam que na população brasileira a ocorrência de mulheres com IU é de 30 á 43%, sendo a IUE o tipo mais prevalente7. Entre os principais fatores que contribuem para as ocorrências de IU em mulheres, está a gestação e o parto, por isso, é de extrema importância à prevenção da IU durante o ciclo da gestação.

Gestação

A gestação é definida como a presença do óvulo fecundado no organismo da mulher8. A gestação dura em média 40 semanas, também classificada como gestação á termo. Os 280 dias podem ser divididos em três trimestres: o primeiro trimestre que compreende do 1º ao 3º mês, o segundo trimestre do 4º ao 6º mês, e o terceiro, do 7º ao 9º mês9.

Durante a gestação ocorrem algumas alterações metabólicas produzidas por três fatores: o primeiro é o sistema hormonal e enzimático, que causa efeito direto sobre os órgãos reprodutores, levando a reações colaterais como a retenção hídrica; o segundo fator é o volume e circulação no útero, que são expressivamente alterados, gerando alterações estáticas na gestante, na circulação sistêmica e na respiração; e o terceiro e último fator consiste no aumento das exigências de oxigênio e elementos nutritivos, provocando inúmeros distúrbios no metabolismo. Essas mudanças são tão significativas, que requerem importante conhecimento das adaptações fisiológicas que ocorrem, para diferenciar e diagnosticar situações de normalidade das patológicas.

Na gravidez, a mulher pode sofrer uma sobrecarga no AP, que promove uma alteração anatômica e/ou altera a sua função de sustentar os órgãos pélvicos e controle miccional. Os partos naturais também aumentam o risco de IU, pois podem surgir lesões de fibras nervosas e musculares no AP. A IU gestacional e IU pós-parto podem surgir devido à neuropatia resultado do estiramento e pressão sobre o nervo pudendo.

A IU pode ocorrer tanto no período gravídico quanto no puerperal, uma vez que nessas fases o corpo feminino sofre modificações deixando-as mais susceptível à incontinência urinária. Dessa forma, os autores afirmam que a Fisioterapia pode ser a primeira escolha para o tratamento da incontinência urinária, visto que requer recursos mais simples e apresenta resposta bastante satisfatória.

Tratamento fisioterapêutico Preventivo

Nas gestantes ocorrem importantes repercussões na postura, marcha, e retorno venoso, ocasionando dores lombares e desconforto respiratório. Por causa dessas alterações no corpo, o fisioterapeuta pode atuar em grupos de gestantes, com o objetivo de orientar sobre posturas corporais, exercícios de alongamentos, exercícios respiratórios, exercícios de relaxamento e auxílio ao retorno venoso.

As intervenções da fisioterapia podem ocorrer por meio dos exercícios para o AP, também conhecido como exercícios de Kegel, os quais podem minimizar ou parar totalmente as perdas urinárias. Nos exercícios, as mulheres aprendem a contrair ou pré-contrair o AP antes e durante a realização de qualquer esforço físico que gere o aumento na pressão abdominal. O fortalecimento muscular promoverá o aumento do volume muscular, logo a melhora e o apoio estrutural do AP, e o treinamento muscular abdominal, de forma indireta, o fortalece. Os resultados obtidos com os exercícios para o AP em pacientes resultam no aumento na resistência e força muscular, porém, esses exercícios são mais eficazes com o acompanhamento de um fisioterapeuta.

Um dos exercícios para o AP elaborado por Kegel é utilizado para estimular a propriocepção. A paciente encontra-se em posição ortostática ou em sedestação e imagina que está urinando, e procura segurar abruptamente o jato de urina para não deixar escapar. O exercício é realizado em três séries de 10 repetições, com intervalo de 60 segundos entre as séries. Outro exercício para a musculatura do assoalho pélvico (MAP) é conhecido por Ponte. A paciente em decúbito dorsal flete os joelhos e eleva o quadril, apoiada apenas sobre os ombros e pés. A contração dos glúteos é realizada contando até três segundos, e em seguida, a gestante relaxa a musculatura. O exercício é repetindo em três séries de 10 vezes. Para mulheres que usam os grupos musculares acessórios, como os adutores, é preciso utilizar um travesseiro, almofada, ou uma bola pequena e flexível, para isolar os músculos e dar a noção exata da real musculatura a ser utilizada. Os autores enfatizaram a necessidade de ter um profissional da área da saúde para orientar corretamente a forma de se contrair a MAP.

Outro método é a cinesioterapia (CT), que consiste em uma técnica fisioterápica, com ou sem o uso de recursos auxiliares com o objetivo de controlar a musculatura do AP e promover a contração e o relaxamento de forma voluntária. Outro recurso utilizado pelas grávidas são os dilatadores vaginais, que permitem a dilatação gradual do AP nos últimos meses de gestação. Como exemplo temos o epi-no, dilatador de silicone ou de material emborrachado lubrificado que é inserido no canal vaginal por meio de uma sonda. Esta sonda será insuflada com o objetivo de aumentar a elasticidade do períneo e evitar lacerações.

Moreno19 ressalta que a aplicação de eletroestimulação é contraindicada, dado seu efeito desconhecido ao desenvolvimento fetal. Recomenda que durante a o período gestacional, seja empregada a cinesioterapia do AP.

Conforme Korelo et al., o tratamento fisioterapêutico aborda técnicas manipulativas e exercícios para o AP, e observa que apesar de ser indicado como intervenção primária, ainda é pouco explorado em estudos clínicos.

Prevenção da IU através de exercícios

Vários estudos norteiam esta temática a fim de documentar estatisticamente a eficácia e tratamentos disponíveis para a prevenção da IU. Cada pesquisa utiliza um protocolo próprio, com sessões especificas logo, resultados individuais.

Oliveira et al., estudou 46 gestantes nulíparas, com até 20 semanas de gestação divididas em dois grupos: Grupo exercício com 23 pacientes submetidas à CT para a MAP; e grupo controle com 23 pacientes sem praticar cinesioterapia. Estes grupos foram acompanhados por 12 semanas, até a 36ª semana, com protocolo de treinamento durante 60 minutos semanais, com quatro séries de 10 contrações da MAP mantendo seis segundos seguidos de 12 segundos de relaxamento, em diferentes decúbitos. No final do estudo foi constatado na avaliação funcional do AP, que tanto o grupo exercício como o grupo controle apresentaram aumento significativo da 1ª avaliação para a 2ª avaliação. Houve correlação significativa e positiva nas duas primeiras avaliações, comprovando que os efeitos da cinesioterapia nos MAP levaram a um aumento significativo na força e pressão durante a gestação.

Salvesen et al., em um estudo com 301 nulíparas com período gestacional de 20 a 30 semanas de gestação, realizou sessões de 60 minutos, uma vez/semana com fisioterapeuta, em um período de 12 semanas. As pacientes foram orientadas a fazerem em casa de oito a 12 contrações intensivas dos MAP duas vezes ao dia, onde identificaram que os efeitos de um programa de CT estão associados a diminuição do tempo da fase expulsiva. Descrevem que a duração do segundo estágio em grupo submetido à CT para os MAP é significantemente menor em comparação ao grupo controle. O treinamento intensivo dos MAP para as gestantes parece facilitar a saída do produto conceptual, segundo os autores.

Stafane et al., realizou em dois hospitais da Noruega um estudo com 855 mulheres. Foi realizado um programa de exercícios de 12 semanas, incluindo treinamento dos MAP (TMAP), realizado entre 20 e 36 semanas de gestação. O primeiro grupo teve uma sessão semanal liderada por fisioterapeutas, e o segundo exercícios em casa foram incentivados a serem feitos duas vezes por semana. O estudo demonstrou que as mulheres grávidas que seguiram um curso de 12 semanas de exercício regular, incluindo TMAP foram menos propensas a relatar UI no final da gravidez do que mulheres que receberam o tratamento padrão, incluindo instruções escritas para TMAP confirmando a importância de uma intervenção primária. Os resultados do estudo mostraram que as mulheres grávidas devem fazer TMAP para prevenir e tratar UI no final gravidez. A instrução completa na contração MAP correta e TMAP é importante.

Dinc et al., estudou 92 mulheres nulíparas e multíparas durante a gravidez e pós-parto sendo que, todas relataram algum tipo de IU, porém apenas 68 completaram o estudo. Para o grupo de estudo o tratamento foi aplicado através de exercícios em uma série de máxima de contrações, acompanhado por instruções, e para o grupo controle apenas instruções sem o acompanhamento posterior. No final da primeira avaliação foi demonstrado não existir diferença significativa entre os grupos. Ambos os grupos foram orientados quanto a correta maneira de contrair seu AP no início do estudo. Durante a segunda avaliação o grupo de estudo apresentou uma melhoria significativa em relação ao grupo controle. Os autores terminam o estudo concluindo que os resultados comprovam que TMAP podem melhorar a resistência do AP feminino, reduzindo a quantidade de vazamentos e do número de episódios de perdas se estes são realizados durante a gravidez. No entanto, falhas em seu estudo reduzir a credibilidade dos resultados.

Gobera et al., realizou um estudo feito com 72 nulíparas gestantes que realizaram exercícios do AP durante a gravidez e após o parto. Dentre as 72 mulheres estudadas, 52,7% realizaram exercícios do AP e 47,2% não. Os resultados foram que a frequência de IUE na 28ºsemana gestacional no grupo sem exercícios foi de 17,2%, e na 35ºsemana gestacional de 47% e em 6 semanas após o parto foi de 47%, enquanto no grupo de exercícios foram obtidos os valores de 0, 0 e 15 %, respectivamente. Além disso, não foram encontradas diferenças entre os dois grupos em relação à presença de IUE, ou seja, o grupo que realizou exercícios apresentou menos IU entre a 28º e 35º semanas de gestação e com 6 semanas após o parto. O estudo constatou que exercícios apropriados para o AP podem prevenir IU durante a gestação e após o parto.

Woldringh et al., estudou 264 mulheres que apresentaram mais de dois episódios de algum tipo de IU durante a gravidez no mês anterior ao estudo, e descobriu que 53% das gestantes do grupo de estudo e 52% grupo controle sofria de problemas de IU na gravidez. O grupo de estudo teve quatro sessões com um fisioterapeuta durante a gravidez e no pós parto, sendo aconselhadas á um programa de TMAP em casa. O grupo de controle receberam cuidados de rotina, que não foram totalmente descritos, embora os autores observassem que cerca de dois terços do grupo controle recebeu instruções sobre TMAP. As mulheres foram acompanhadas a partir da semana 22º de gravidez até 12 meses após o parto. Obtendo o resultado, houve uma tendência para menos IU no grupo de estudo. Os autores afirmaram que a intenção de tratar foi atingida ao analisar seus resultados, mas reconheceu que o elevado número de desistências (aproximadamente 40%) teria inevitavelmente afetado a potência do estudo.

Discussão

Todos os autores correlacionam que a gravidez é de fato um fator de risco para a IU, seja de esforço, urgência ou mista. Porém, Ewings et al., observou que a constipação intestinal crônica, está associada á IU. Isso se agrava na gestação por haver uma diminuição da motilidade intestinal.

Durante as avaliações, inúmeros tratamentos foram utilizados, tais como CT, TAP associando orientações de conscientização e contração intensa perineal feitos em casa, programa de exercícios associados à TMAP sendo que alguns autores não mencionaram o tipo de tratamento utilizado pelas gestantes. Além disso, o alto número de desistências pode ter influenciado os valores finais das pesquisas.

Não há um consenso relacionando o número exato de sessões necessárias para um resultado efetivo. O sucesso do tratamento preventivo depende da compreensão e conscientização dos MAP. Outro fator indispensável é a aceitação, incorporação e motivação dos exercícios indicados durante o dia a dia.

Durante as pesquisas, muitas mulheres foram incapazes de contrair o AP através de comando verbais, as quais realizaram uma manobra de contração invertida ou contração simultânea dos glúteos, adutores de quadril e abdominais, intensificando a necessidade além de orientação a presença do profissional de fisioterapia.

Conclusão

A prevenção da IU urinária pode e deve ser feita durante a gestação podendo ser realizada pelo fisioterapeuta que se encontra altamente adequado para tratamento, uma vez que seus conhecimentos biomecânicos e fisiológicos do ser humano são de extrema importância e fazem a diferença nos atendimentos em geral. A falta de divulgação sobre a existência de medidas preventivas aponta a grande necessidade de melhorias realizadas neste grupo em especial, uma vez que as gestantes não realizam o tratamento por não conhecerem a existência da prevenção. Os protocolos devem ser fontes de novas pesquisas uma vez que não há uma especificidade relacionada à quantidade de sessões, series e duração que podem ser mais eficazes.

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Obs:

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- Publicado em 09/12/2014.