Aline Bernal, FST alinefbernal@gmail.com Fisioterapeuta pela Universidade Estácio de Sá (UNESA) Especialista em Psicomotricidade (CBM) Formada no método RTA Básico Fisioterapeuta nos serviços de UTI neonatal e Pediátrica do Hospital Oeste D’Or (Rio de Janeiro) Lattes: http://lattes.cnpq.br/5022581522969350

RESUMO
Este estudo tem o objetivo de demonstrar os benefícios de uma intervenção precoce de estimulação sensório-motora em neonatos prematuros em uma unidade de terapia intensiva neonatal.  Foi realizada uma revisão de literatura, incluindo bibliografias, artigos científicos, dissertações de mestrado e trabalhos de conclusão de curso, afim de adquirir uma maior margem de resultados para formação de uma linha de pensamento crítica e objetiva a respeito do assunto apresentado.
Os resultados obtidos vieram de encontro com o consenso geral, mostrando os efeitos positivos, tanto sistêmicos, quanto especificamente motores adquiridos através das intervenções, com vistas a efeitos de curto e longo prazos, envolvendo toda a equipe multidisciplinar da UTI neonatal. Desta forma, conclusão foi evidenciada a partir dos estudos que comprovam que o programa aplicado mostrou melhora do desempenho motor dos bebês, principalmente quando iniciado precocemente, com efeitos na prevenção de comorbidades, recuperação de alterações, no melhor prognóstico e consequentemente na diminuição do tempo de internação.
Palavras-Chave: estimulação sensório-motora; prematuro; intervenção precoce; uti neonatal; fisioterapia; estímulos; sistema nervoso central; desenvolvimento motor.

ABSTRACT
This study aims to demonstrate the benefits of early intervention of sensory-motor stimulation in preterm neonates in neonatal intensive care unit.  A literature review was conducted, including bibliographies, scientific articles, dissertations and completion of course work in order to acquire a greater scope of results for the formation of a critical and objective line of thought on the subject.
The results came against the general consensus, showing the positive effects, both systemic, as specifically motor acquired through interventions, with the short and long-term effects, involving the entire multidisciplinary team of the NICU. In this way, conclusion was evidenced from the studies that show that the program showed improvement of motor performance applied of babies, especially when started early, with effects on prevention of comorbidities, change recovery, the best prognosis and consequently in decreased length of stay.  
Keywords: sensory-motor stimulation; premature; early intervention; NICU; physical therapy; stimuli; central nervous system; motor development.



INTRODUÇÃO

O Recém-nascido é denominado de acordo com a idade que vai do nascimento ao 28º dia de vida (LOMBARDI, et al.).  São classificados de acordo com a Idade Gestacional como: pré-termo, aquele com menos de 37 semanas de idade gestacional; a termo, aquele entre 37 e 41 semanas e 6 dias de idade gestacional, ou pós-termo, aqueles com 42 semanas ou mais de idade gestacional (ROSA, 2013).
Podem ainda ser classificados como prematuros extremos quando apresentam dade gestacional entre 24 e 30 semanas; prematuros moderados, quando apresentam 31 a 36 semanas de idade gestacional; prematuros limítrofes, quando a idade gestacional é de 37 semanas (SILVA, 2011).
Outra classificação é relacionada ao peso que compreende: recém-nascido de muito baixo peso (peso de nascimento inferior a 1500g); recém-nascidos de baixo peso extremo (peso de nascimento menor do que 1000g) e microprematuros (peso de nascimento menor do que 800g) (SILVA, 2011).
Prematuros extremos e de muito baixo peso apresentam elevada taxa de mortalidade e de morbidade, com complicações de gasto energético elevado e das necessidades nutricionais agravadas pela restrição de oferta e aproveitamento de nutrientes deficiente.
Devido aos avanços da medicina nas práticas perinatais, os índices de mortalidade neonatais vêm diminuindo, aumentando a sobrevida do prematuro, o que gera uma preocupação quanto ao prognóstico de crescimento dessas crianças (PINTO, et al., 2008).
A equipe multidisciplinar por sua vez, é responsável pelos cuidados específicos com prematuros na tentativa de minimizar possíveis seqüelas, onde a intervenção fisioterapêutica se faz necessária na UTI neonatal.


O AMBIENTE DA UTI NEONATAL

Apesar da importância da UTIN para os neonatos doentes, essa unidade que deveria zelar pelo bem-estar da criança em todos os seus aspectos é essencialmente um ambiente agressivo, impessoal de difícil adaptação (MARTINS, et al., 2011).
O recém-nascido então, terá de se adaptar a esse ambiente hostil.  Os braços que o seguram não são os da mãe, mas sim dos profissionais que ali trabalham.  Os sons que escuta são nada familiares, impessoais, ruidosos e sente odores que desconhecia (MOREIRA, et al., 2006).  
Este ambiente propocia ao recém-nascido pré-termo uma variedade de estimulos dolorosos e inadequados, incluindo excesso de ruídos e luminosidade.  Seguem abaixo as repercussões destas interferências para o neonato:
Nível excessivo de ruídos: pode causar alterações no ritmo cardíaco, vasoconstrição periférica, hipóxia, aumento da pressão intracraniana e da pressão sanguínea, aumento da secreção de adrenalina, maior sensação de dor, dilatação da pupila e o estímulo inadequado das células cocleares, predispondo o neonato de risco à hemorragia craniana intraventricular, alterações no sono e repouso, maior consumo calórico, dificuldade em ganho de peso, traumas e perda auditiva (Martins CF, Fialho FV, Dias IV et al., 2011);
Excesso de luminosidade: dificulta a regulação do ciclo sono-vigília, prejudicando na produção cíclica de hormônios como o cortisol, a melatonina e a gonadotrofina; na regulação da temperatura; na função cardiorrespiratória; na permanência do estágio REM (Rapid Eye Movement ou "Movimento Rápido dos Olhos") do sono, prejudicando no seu desenvolvimento neurológico e cognitivo.  A incidência de luz intensa e contínua na incubadora diminui a saturação de oxigênio, podendo causar estresse, apnéia, taquicardia, retinopatia e quando essa iluminação não é proveniente do ambiente e sim da terapêutica, fototerapia, o recém-nascido está exposto ao risco de queimaduras (MARTINS et al., 2011);
Excessos de manuseios e estímulos dolorosos: podem levar à lesão neuronal e citotoxicidade, além do stress metabólico.
Ocorre então com o recém-nascido, através dessa hiperestimulação nociva do sistema nervoso central do recém nascido, um aumento no seu “limiar de sensibilidade” onde o recém-nascido seleciona os estímulos que recebe, fazendo uma auto-regulação (ROSA, 2013).


ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E A PREMATURIDADE

Os recém-nascidos prematuros deverão fazer grandes adaptações para sua sobrevivência e seu desenvolvimento no ambiente extra-uterino.  Tendo em vista que o desenvolvimento do Sistema Nervoso Central é realizado desde o período embrionário até após o nascimento (ROSA, 2013).  
A partir da 20ª semana de gestação a migração neuronal ocorre, tendo a maior parte dos seus neurônios no local definitivo no cortex cerebral e só termina por volta da 34ª a 36ª semana de gestação. As conexões sinápticas então se estabelecem no cérebro, contituindo a fase de organização entre o quinto e o sexto mês de gestação, até o primeiro ano de vida, ocorrendo o equilíbrio entre as sinapses excitatórias e inibitórias.  Durante esse período, as células e processos neuronais que não mais úteis ao feto são eliminadas, contituindo-se a plasticidade cerebral (ROSA, 2013). A mielinização começa no segundo trimestre, ocorrendo no  Sistema Nervoso Central, iniciando a partir do  sistema sensitivo e após, o sistema motor.  Já na mielinização do sistema nervoso periférico, a primeira a receber a membrana de mielina é a  raiz motora e, posteriormente, a sensorial (DUARTE, et al., 2007)
Com o nascimento do recém-nascido pré-termo, as condições ideais de desenvolvimento do Sistema Nervoso Central não estão presentes, podendo acarretar em alterações na progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais e comprometer o seu desenvolvimento normal.  Referindo-se apenas ao desenvolvimento sensório-motor, o recém-nascido prematuro apresenta hipotonia muscular, ausência da postura flexora, comprometimento do desenvolvimento da força muscular, motricidade reduzida, ausência de controle postural, predisposição à fadiga muscular, distúrbios sensoriais e vestibulares (ROSA, 2013).
Em consequencia a todas as alterações relativas à prematuridade, comparativamete aos neonatos a termo, estes neonatos evidenciam alterações de comportamento, com pouca orientação à linha média, menor tolerância à manipulação, menor capacidade de auto regulação, reflexos menos evidentes, maiores níveis de stress, alterações do tónus muscular (hipertonia e hipotonia) e maior excitabilidade, podendo ocorrer atraso motor no seu processo de crescimento, com possíveis anormalidades neurológicas transitórias envolvendo postura, habilidades motoras finas, coordenação, equilíbrio, reflexos e principalmente distonias.


A INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

O desenvolvimento motor está relacionado com a idade do bebê, em que ocorrem mudanças nos padrões de comportamento, interligado com todos os aspectos de crescimento e maturação dos órgãos e sistemas do organismo, que são dependentes dos aspectos biológicos, do comportamento e do ambiente e não apenas da maturação do Sistema Nervoso (PINTO, et al., 2008).
Quando o bebê apresenta um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor o acompanhamento multiprofissional é importante e a atuação da fisioterapia é responsável pela detecção de padrões anormais de desenvolvimento e no seu acompanhamento (CEOLIN, et al., 2016).  Bebês que não apresentam atrasos no desenvolvimento aparente também são estimulados para que seja feita uma prevenção de padrões anormais de postura e movimentos que podem ser ocasionados pelos estímulos insuficientes e/ou inadequados durante sua internação na UTI neonatal.
Para uma intervenção fisioterapeutica eficaz com neonatos prematuros, uma alvaliação criteriosa deve ser realizada, contando com a história gestacional e materna, além da idade gestacional, do peso, Apgar, tipo e condições do parto e a hipótese diagnóstica. Em posse destes dados, o profissional deverá avaliar as condições gerais em que se encontra o recém-nascido e quais serão as suas reais necessidades, o nível de desenvolvimento neuropsicomotor e observar também a ocorrência de afecções pulmonares, neurológicas, o posicionamento, alterações do sono e vigília, comportamento, tônus muscular e presença de reflexos inadequados (SILVA, 2011).
Os princípios da intervenção precoce devem estar baseados no entedimento no desenvolvimento cerebral e suas mudanças ao se aproximar do termo; noção de neuroplasticidade, respeitando a individualidade de cada prematuro, tendo em vista que eles reagem de formas diferenciadas à estimulação.
As intervenções devem atender às necessidades do recém-nascido, em termos de estado clínico, motor e de comportamento do recém-nascido pré-termo, o desenvolvimento motor e comportamental pode ser favorecido mediante posicionamentos e técnicas neuro sensoriais e motoras (ROSA, 2013).  
A estimulação sensório-motora, engloba recursos e técnicas compreendidas pelas estimulação motora (motricidade global) e sensoriais (visuais, auditivas, cinestésicas, táteis e vestibular), visando desenvolver o recém-nascido, facilitando, prevenindo ou corrigindo padrões anormais de movimentos e posturas, estimulando funções corticais e a neuroplasticidade, podendo ter efeitos de curto e longo prazos.
Dentre os objetivos da intervenção precoce, podemos destacar: modulação do tônus muscular de forma que estimule a postura flexora fisiológica do recém-nascido, a orientação na linha média e alinhamento postural; facilitar a auto-regulação;  inibir os padrões anormais de movimento e e facilitar os movimentos adequados; estimular respostas oro motoras, visuais e auditivas; favorecer o desenvolvimento precoce das capacidades funcionais; prevenir os problemas secundários de postura e movimento.
Ganhos sistêmicos também são observados, como menor tempo na ventilação invasiva e não invasiva e na oxigenoterapia; menor predisposição a apnéia; melhor organização e consciência corporal; menor tempo de dieta via sonda; aceitação da dieta e ganho de peso; conseqüente redução do tempo de internação hospitalar (DUARTE, et al., 2007).
Alguns critérios foram estabelecidos para a elegibilidade do recém-nascido no programa de estimulação precoce (CAISM/UNICAMP).  Para que tenha início, o recém-nascido deve estar clinicamente e hemodinamicamente estável , com mais de 72 horas de vida, peso acima de 1100 gramas, em curva de ganho ponderal ascendente, respeitando os sinais de estresse, sono profundo e dois terços do tempo após sua ultima alimentação (DUARTE, et al., 2007).


TÉCNICAS DE ESTIMULAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA

Várias são as manipulações que podemos realizar com o recém-nascido prematuro, desde que se enquadre nos pré-requisitos para sua inclusão na estimulação precoce.  Todas as manipulações devem obedecer o desenvolvimento motor normal e a resposta do recém-nascido àquele estímulo.  Caso ocorra uma postura ou movimento anormal, deve ser corrigido, de forma suave, mantendo o recém-nascido confortável e seguro durante a aplicação das técnicas.  Seguem abaixo as diversas estimulações que englobam a Estimulação sensório-motora:
Estimulação Motora (cinestésica): rolamentos laterais e ântero-posteriores e suas variações; dissociação de tronco; chutes; movimentação passiva segmentar, etc. Atividades mão-mão, mão-joelho e mão-pé são realizadas em supino com a pelve fletida, mesmo que surjam muitos meses após o nascimento do bebê a termo, são estimuladas no prematuro pois oferecem input à flexão, além de estimulação tátil.
Estimulação Tátil: Faz-se que o próprio bebê toque com as mãos seu próprio corpo, estimulando-se.  Também pode explorar o ambiente que o cerca, tocando sua roupa, o lençol, cueiros, etc. Sua pele é densamente envolvida por receptores de Meissner, o que confere ao recém-nascido prematuro uma alta sensibilidade a um toque suave.
estimulação visual e auditiva: A orientação visual do bebê é adquirida por volta de 33 e 34 semanas de gestação, incluindo fixação e desvios.  Realizada com figuras simples e em preto e branco.  Já a estimulação auditiva pode ser feita com musicoterapia.
Estimulação vestibular: Movimentos de balanços ântero-posteriores, com o neonato fora da incubadora em contato ventralmente com a superfície ventral do terapeuta.  O estímulo também pode ser dado dentro da incubadora, caso seja inviável a retirada do recém-nascido, com o balanceio feito com o bebê suspenso em uma fralda.  Exclui-se da estimulação, movimentos rotativos, pois não é adequado nesta fase de desenvolvimento.
Estimulação Proprioceptiva: Realizada com alongamentos e posicionamento terapêutico.


O POSICIONAMENTO DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

É de responsabilidade multidisciplinar o posicionamento e suas correções caso necessário, e o conhecimento a respeito de seus benefícios e malefícios no caso de um posicionamento inadequado.
O posicionamento inadequado do recém-nascido pode levar à diversas alterações maturacionais e sistêmicas.  Resultam em anormalidades transitórias no tônus muscular e deformidades no sistema musculoesquelético interferindo na performance funcional.  A hipotonia acentuada e a ação da gravidade, levam a uma postura inadequada do recém-nascido, causando deformidades articulares, padrões de posturas e movimentações anormais e encurtamentos musculares, diminuindo a sua capacidade de fortalecimento muscular e desenvolvimento de estruturas cartilaginosas, ósseas e musculares adequadas (ROSA, 2013).
Alguns componentes posturais anormais são: hiperextensão cervical e do tronco, rotação e abdução escapular, rotação externa dos ombros e elevação, extensão e rotação externa de membros inferiores, flexão platar e eversão dos pés (DUARTE, et al., 2007).
O posicionamento adequado no leito também possui suas influencias na estimulação sensório-motora do recém-nascido pé-termo.  O posicionamento deve promover a contenção que o ambiente uterino proporcionaria ao recém-nascido, levando a uma postura flexora, com estabilidade fisiológica e organização neurocomportamental.  Manter o alinhamento articular a fim de facilitar a colocação das mãos na linha média, prevenindo assimetrias e o desenvolvimento de padrões anormais de movimento e postura. Com a cabeça sendo posicionada na linha média, estimula no recém-nascido a exporação visual do ambiente, facilitando o desenvolvimento do controle de cabeça.  Para que ocorra o posicionamento adequado do recém-nascido, deve-se utilizar rolos para manter os membros apoiados e contidos.


CONCLUSÃO

A Estimulação Sensório-Motora é um grande recurso na promoção de saúde do recém-nascido prematuro, juntamente com a equipe multidisciplinar, de forma a proporcionar para o recém-nascido pré-termo vários benefícios em sua sobrevida e prognóstico.
A avaliação do recém-nascido prematuro em suas deficiências e necessidades, delimita a descoberta precoce das possíveis alterações e previne ou minimiza o aparecimento destas, buscando encaixar a maturação neurológica com a idade adequada.  A função motora no prematuro normalmente se apresenta ausente, anormal ou ineficaz podendo ser assimétrico.
A Estimulação Sensório-Motora na unidade de terapia intensiva neonatal mostra-se eficaz no tratamento global do recém-nascido prematuro, facilitando, prevenindo ou corrigindo o desenvolvimento neuropsicomotor normal do neonato, levando a benefícios de curto e longo prazos, tendo efeitos sistemicamente na sua recuperação, sobre o tempo de ventilação invasiva e não invasiva, diminuindo por sua vez, o tempo de internação hospitalar, prevenindo assim, desvios e anormalidades no desenvolvimento infantil.


Referências Bibliográficas:

CEOLIN, Tamara et al. Atuação Da Fisioterapia No Desenvolvimento Neuropsicomotor De Uma Criança Prematura Limítrofe: Estudo De Caso. Salão do Conhecimento, v. 2, n. 2, 2016.

DUARTE, D., Vanzo, L., Coppo, M. & Stopiglia, M. (2007). Estimulação Sensório-Motora no Recém-Nascido. In Sarmento, V., Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. (p.336-355). São Paulo: Editora Manole.

LOMBARDI, A. P., ARAÚJO, J. R. V., HIGA, M., LUIS, M. T. L., FONSECA, A. T., LENHARO, D. C. N. P. Guia de Introdução à neonatologia. Medcel.

MARTINS, Carolina Ferreira et al. Unidade de terapia intensiva neonatal: o papel da enfermagem na construção de um ambiente terapêutico. Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro, 2011.

MOREIRA, M. E. L; Braga, N. A; Morsch, D.S. Quando a Vida Começa Diferente - o bebê e sua família na UTI Neonatal. Rio de Janeiro. Ed Fiocruz. 2006.

PINTO, Maiana et al. Intervenção Motora Precoce Em Neonatos Prematuros. Revista da Graduação, v. 1, n. 2, 2008.

ROSA, Nisa Rubina Pereira Souto et al. Estimulação Sensório Motora A Neonatos Pré Termo Em Unidades De Cuidados Intensivos Neonatais: revisão de literatura. 2013. Tese de Doutorado. Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde de Viseu.

SILVA, Luiza Cristina Franco. Fisioterapia Motora Em Prematuros: uma revisão De literatura. 2011. Trabalho de Conclusão de Curso. Universidade Católica de Brasília.